Universidad Central del Ecuador Tema · 2018-10-31 · e UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD...

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Consejo de Posgrado

Postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Tema

Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con

sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital

Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo

y septiembre del 2017.

Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo de

titulación, para optar por el Título de:

Médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Autor:

Md. Daniel Gerardo Zhunio

Director y Asesor Metodológico:

Fabricio González Andrade. MD, PhD.

Quito, agosto – 2018.

e

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSEJO DE POSTGRADO

Anexo 2

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE

TRABAJOS DE TITULACIÓN

TITULO DEL TRABAJO

“Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con

sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital

Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre

marzo y septiembre del 2017”.

AUTOR/AUTORES Daniel Gerardo Zhunio Zhunio, MD

POSTGRADO Medicina Crítica y Terapia Intensiva

TUTOR Fabricio González Andrade, MD, PhD

ASESOR METODOLÓGICO Fabricio González Andrade, MD, PhD

ÍTEM CALIFICACIÓN

TITULO A

RESUMEN – PALABRAS CLAVES A

INTRODUCCIÓN - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A

MARCO TEÓRICO A

JUSTIFICACIÓN A

HIPÓTESIS (SI CORRESPONDE) A

OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECÍFICOS A

MATRIZ DE VARIABLES A

DISEÑO A

UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA (MUESTRA SI CORRESPONDE) A

CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN A

METODOLOGÍA O FLUJOGRAMA A

TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN A

NORMAS ÉTICAS A

PLAN DE ANÁLISIS A

RECURSOS HUMANOS A

RECURSOS TÉCNICOS A

RECURSOS ECONÓMICOS A

RESULTADOS A

ANÁLISIS A

DISCUSIÓN A

CONCLUSIONES A

RECOMENDACIONES A

BIBLIOGRAFÍA A

ANEXOS A

Cada uno de estos ítems deben ser aprobados con la calificación A, B, C o D

Si todos los ítems tienen valoración A (BIEN) el Trabajo de Titulación será aprobado

Si todos o alguno de los ítems son calificados con B (RECTIFICAR), C (CAMBIAR

TOTALMENTE) o D (NO EXISTE), el Trabajo de Titulación se negará y los autores deberán

actualizarlo para una nueva calificación.

ii

Derechos de autor

Yo/ Zhunio Zhunio Daniel Gerardo en calidad de autor (es) del trabajo de

investigación: “EOSINOPENIA COMO PREDICTOR TEMPRANO DE MORTALIDAD EN EL

PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL ÁREA DE CUIDADOS

INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL

PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL 2017”, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador, hacer uso de todos los contenidos que me

pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos

o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertenecientes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el Art de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma

Zhunio Zhunio Daniel Gerardo

C.C. N°: 0104107594

Teléfono 0992935209

Email: [email protected]

iii

Aprobación del trabajo de titulación

Yo, Fabricio González Andrade MD. PhD. En mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Daniel Gerardo Zhunio

Zhunio, cuyo título es: “EOSINOPENIA COMO PREDICTOR TEMPRANO DE

MORTALIDAD EN EL PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL

ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA

CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL

2017”, previo a la obtención del grado de Especialista en Medicina Crítica y Terapia

Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del

tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, Agosto del 2018.

iv

Aprobación del informe final/tribunal

El tribunal constituido por

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………. Luego de calificar el informe final de investigación del

trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de

Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor DANIEL

GERARDO ZHUNIO ZHUNIO.

Con el título:

EOSINOPENIA COMO FACTOR PREDICTOR TEMPRANO DE MORTALIDAD EN EL

PACIENTE CON SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO QUE INGRESAN AL ÁREA DE CUIDADOS

INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL

PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO Y SEPTIEMBRE DEL 2017.

Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)………………………….

Fecha:…………………………………………

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre Apellido Calificación Firma

Vocal 1 …………………………. …………………………. ………………………….

Vocal 2 …………………………. …………………………. ………………………….

Vocal 3 …………………………. …………………………. ………………………….

v

Dedicatoria

A Dios

Que con la luz de su espíritu me ha hecho compañía toda mi vida y me ha guiado

por el buen camino, para alcanzar mis metas y poder servir a mis semejantes.

A mi esposa

Por su amor, comprensión y esfuerzo de sobrellevar sola, los quehaceres del hogar

durante mis años de estudio.

A mi hija

Princesa Rafaela tus besos y abrazos en cada despedida han sido mi fortaleza

A mis padres

Por darme la vida, ser ejemplo, por sus consejos, sus valores, por la

motivación constante y por su amor, me han permitido ser una persona de bien.

A mis hermanos y sobrino

Nicolás, Andrés y Christian por estar siempre presentes en todos los momentos de

mi vida.

A mi familia

Tan grande, por el apoyo moral y la unidad que nos caracteriza.

vi

Agradecimientos

A la Universidad Central del Ecuador. Al Dr. Fernando Sampértegui Ontaneda Rector

de la Universidad Central del Ecuador. Al Econ. Marco Posso Zumárraga Vicerrector

Financiero. Al Dr. Washington Benítez Vicerrector Académico. Al Dr. Ramiro López

Pulles Decano de la Facultad de Ciencias Médicas. A la Magister Mariana Mena Jácome

Subdecana de la Facultad de Ciencias Médicas. Al Dr. Teodoro Barros López Ríos

Director del Instituto de Postgrado. Al Dr. Marcelo Chiriboga Director de la Unidad de

Titulación. Al Dr. Fabricio González Andrade Director Metodológico del Postgrado.

A los coordinadores del postgrado: Dr. Jean Raad, Leonardo Pazmiño (+), y Dr.

Fabricio Picoita.

Al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, por brindarme la beca de estudio.

A mis maestros: Dr. Manuel Jibaja, Dr. Gustavo Paredes, Dr. Ramiro Bucheli, Dr.

Fausto Guerrero, Dr. Cristian Cevallos, Dra. Ana Cárdenas, Dres. Jorge Vélez, Dr. Freddy

Maldonado, Dra. Fernanda García, Dr. Cristian Yugcha, Dr. Marcelo Ochoa, Dra. Soraya

Puertas y a todos los médicos intensivistas que participaron en mi formación

académica con sus sabias enseñanzas y su experiencia profesional.

vii

Índice General

Derechos de autor ii Aprobación del trabajo de titulación iii Aprobación del informe final/tribunal iv

Dedicatoria v

Agradecimientos vi Índice General vii Índice de tablas ix

Índice de gráficos x

Índice de anexos xi Resumen xii Abstract xiii Capítulo I 1

1. Planteamiento del problema 1

1.1 Introducción 1

1.2 Planteamiento del Problema 2

Capítulo II 3

2. Marco Teórico 3

2.1. Pronóstico de mortalidad en la sepsis y choque séptico 3

2.1.1. Eosinopenia 3

2.1.1.1. Definición 3

2.1.1.2. Causas 4

2.1.1.3. Eosinopenia en la sepsis 5

2.2. Justificación 6

2.3. Pregunta clínica de investigación (Pregunta PICO) 7

2.4. Hipótesis 7

2.5. Objetivos 8

2.5.1. Objetivo General 8

2.5.2. Objetivos Específicos 8

Capítulo III 9

3. Sujetos y Métodos 9

3.1. Diseño de la investigación 9

3.2. Población y muestra 9

3.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 9

3.3.1. Criterios de inclusión 9

3.3.2. Criterios de exclusión 9

3.3.3. Criterios de eliminación 9

3.4. Criterios éticos 9

Capítulo IV 11

4. Resultados 11

4.1. Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada 11

4.2 Relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución 14

4.3 Capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina 16

Capítulo V 20

viii

5. Discusión 20

5.1 De las características sociodemográficas de la población. Tabla 1 20

5.2 De la relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución. Tabla 2. 24

5.3 De la capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina 25

Capítulo VI 29

6. Conclusiones y Recomendaciones 29

6.1 Conclusiones 29

6.2 Recomendaciones 30

Cuadro de correlación metodológica 31

ix

Índice de tablas

Tabla 1 Distribución de las características sociodemográficas de la población

analizada 11

Tabla 2 Distribución de la relación entre eosinopenia al ingreso, sepsis, choque

séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y desenlace al

alta de UCI 14

Tabla 3 Resumen de la predicción de mortalidad precoz del conteo de eosinófilos, la

escala SOFA y la Procalcitonina. 16

x

Índice de gráficos

Gráfico 1 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la eosinopenia al ingreso

y a las 24 horas en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 17

Gráfico 2 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la escala SOFA al ingreso

y al alta de UCI en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 18

Gráfico 3 Curva ROC para la predicción de mortalidad de la procalcitonina al

ingreso, en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). 19

xi

Índice de anexos

Anexo A Instrumento de recolección de datos 42

Anexo B Puntuación APACHE II 44

Anexo C Escala SOFA sepsis 45

Anexo D Aprobación del tema de investigación 46

Anexo E Aprobación del comité de bioética 47

Anexo F Aprobación de la jefatura de área de cuidados intensivos H.C.A.M. 48

xii

Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas

Consejo de Posgrado Postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Tema: Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017.

Autor: Md Daniel Gerardo Zhunio Tutor: Dr. Fabricio González

Resumen

Introducción: Actualmente existen varias herramientas de predicción de mortalidad en los pacientes con sepsis y choque séptico, estos posibilitan predecir la probable evolución de la enfermedad y actuar en consecuencia con esto. Objetivo: Analizar el valor de la eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017. Sujetos y métodos: se realizó una investigación de tipo epidemiológica, descriptiva, transversal y analítica. Población y muestra: 202 casos con sepsis y choque séptico, 101 pacientes con choque séptico y 101 con sepsis. Resultados: hombres (n=118; 58,4%), edad: Me:68 años. El origen respiratorio (n=85; 42,1%); ventilación mecánica (n=150; 74,3%); eosinopenia al ingreso 73,3% (n=142), a las 24 horas (n=126; 62,4%). APACHE II al ingreso (Me=17), a las 24 h (Me=12,5); SOFA al ingreso (Me=8,0), a las 24 h (Me=5,0). Al egreso de UCI, el 69,3% de los pacientes estaba vivo (n=140) y el 30,7% (n=62) fallecido. Pronóstico de mortalidad eosinopenia al ingreso (sepsis=AUC=0,386; Sensibilidad=62,9%; Especificidad=80,6%; Corte: ≤45 cel/mm3; (p>0,05). Choque séptico= AUC=0,640; Sensibilidad=72,9%; Especificidad=54,8%; Corte: ≤45 cel/mm3; p=0,479 (p=0,025). Eosinopenia a las 24 h (sepsis=AUC=0,488; Sensibilidad=54,3%; Especificidad=54,8%; Corte: ≤45 cel/mm3; (p>0,05). Choque séptico: AUC=0,617; Sensibilidad=67,1%; Especificidad=58,1%; Corte: ≤45 cel/mm3. Conclusiones: El rendimiento de la eosinopenia al ingreso, para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre, mientras que para los casos con choque séptico es aceptable. La escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis y choque séptico.

Palabras clave: SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO, EOSINOPENIA, PRONÓSTICO DE

MORTALIDAD, SOFA, APACHE II.

xiii

Abstract

Central University of Ecuador Faculty of Medical Sciences

Postgraduate Council Critical Medicine and Intensive Care Postgraduate

Subject: Eosinopenia as an early predictor of mortality in patients with sepsis and septic shock who enter the intensive care area of the Carlos Andrade Marin Hospital in the city of Quito in the period between March and September 2017

Author: Md Daniel Gerardo Zhunio Thesis Director and Methodology Advisor: Dr. Fabricio Gonzalez

Abstract

Introduction: currently there are several tools for predicting mortality in patients with sepsis and septic shock, these make it possible to predict the probable evolution of the disease and proceed accordingly. Objective: to analyze the value of eosinopenia as an early predictor of mortality in patients with sepsis and / or septic shock treated in the intensive care area of the Carlos Andrade Marin Hospital from March to September 2017. Subjects and Methods: an epidemiological, descriptive, transversal and analytical research was carried out. Population and sample: 202 cases with sepsis and septic shock, 101 patients with septic shock and 101 with sepsis. Results: men (n = 118; 58.4%), age: Me: 68 years. The respiratory origin (n = 85; 42.1%); mechanical ventilation (n = 150, 74.3%); eosinopenia on admission 73.3% (n = 142), at 24 hours (n = 126, 62.4%). APACHE II on admission (Me = 17), at 24 h (Me = 12.5); SOFA on admission (Me = 8.0), at 24 h (Me = 5.0). At discharge from ICU, 69.3% of patients were alive (n = 140) and 30.7% (n = 62) deceased. Prognosis of mortality eosinopenia on admission (sepsis = AUC = 0.386; Sensitivity = 62.9%; Specificity = 80.6%; Cut: ≤45 cel / mm3; (p> 0.05) Septic shock = AUC = 0.640; Sensitivity = 72.9%, Specificity = 54.8%, Cut: ≤45 cel / mm3, p = 0.479 (p = 0.025), Eosinopenia at 24 h (sepsis = AUC = 0.488, Sensitivity = 54.3%; Specificity = 54.8%, Cut: ≤45 cel / mm3, (p> 0.05) Septic shock: AUC = 0.617, Sensitivity = 67.1%, Specificity = 58.1%, Cut: ≤45 cel / mm3. Conclusions: the performance of eosinopenia on admission, for the prediction of mortality in patients with sepsis is poor, while for cases with septic shock it is acceptable. The SOFA scale and procalcitonin obtained better performance for the early prediction of mortality in patients with sepsis and septic shock.

Keywords: SEPSIS, SEPTIC SHOCK, EOSINOPENIA, PROGNOSIS OF MORTALITY, SOFA,

APACHE II.

Pablo Alejandro Martínez Agreda TRANSLATOR I.D.: 1713101002/SENESCYT CODE: 1027-16-1457115 Phone: (593) 984705614/E-mail: [email protected]

1

Capítulo I

1. Planteamiento del problema

1.1 Introducción La sepsis es el resultado de un deterioro de la respuesta del hospedero a una

infección, en la que, de no ofrecerse un tratamiento oportuno, puede progresar a una

disfunción orgánica aguda, que se pone de manifiesto con un aumento en el valor de la

escala SOFA, debido a la disfunción cardiovascular, respiratoria, hepática, renal,

neurológica y de coagulación; o puede progresar a un choque séptico, que se define

como una vasodilatación que causa hipotensión por debajo de una tensión arterial

media menor a 65 mm Hg y un nivel de lactato >2 mmol/L a pesar de la adecuada

resucitación con fluidos 1.

En la actualidad existen varias herramientas de predicción de mortalidad en los

pacientes con sepsis y choque séptico, estos posibilitan predecir la probable evolución

de la enfermedad y actuar en consecuencia con esto. Dentro de los predictores de

mortalidad más conocidos se encuentran la escala APACHE II (Acute Physiology and

Chronic Health Disease Classification System), SOFA (Sequential Organ Failure

Assesment), MODS (Multiple Organ Disfunction Score), LIS (Lung Injury Score) y la

escala de Glasgow 2; además, la determinación de Procalcitonina ha sido reconocida

como un predictor útil de mortalidad en este tipo de pacientes.

En esta investigación se pretende estudiar el valor predictivo de la eosinopenia para

mortalidad temprana en pacientes con sepsis y choque séptico, ya que se ha

mencionado que pudiera ser útil en estos pacientes 3, aprovechando que se reporta

dentro de la biometría hemática el cuál es un examen realizado de rutina a todos los

pacientes que ingresan al área de cuidados intensivos por sepsis y choque séptico y

que se le presta muy poca atención en la medicina crítica, limitando su uso en los

pacientes con exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

o como un buen marcador de infecciones en los pacientes ingresados en las Unidades

de Cuidados Intensivos (UCI) 4.

2

1.2 Planteamiento del Problema

Tanto la sepsis como el choque séptico son considerados problemas de salud

mayores, que afectan a millones de personas a nivel internacional, con una mortalidad

de uno de cada cuatro pacientes afectados 1.

En los Estados Unidos de América, se reportan cerca de 750 000 casos de sepsis

anualmente, siendo causada mayoritariamente por gérmenes gram positivos. La

incidencia de sepsis es de aproximadamente 1 caso por cada mil pacientes, afectando

además al 10% de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, siendo

responsable de hasta el 34% de las muertes intrahospitalarias en ese país 5.

El descenso en el conteo de eosinófilos ha sido utilizado como predictor de

infecciones en los pacientes hospitalizados en terapia intensiva 6, incluso, Shaaban, et

al. 7, afirman que al ser un examen fácil de realizar, económico, rápido y que tiene una

sensibilidad y especificidad elevadas para predecir la presencia de infección, debería

ser considerado en la práctica médica diaria, para la predicción de sepsis.

En la práctica médica diaria se utilizan varios instrumentos para predecir el

pronóstico de los pacientes con sepsis y choque séptico, pero estos exámenes a veces

resultan costosos o poco sencillos de realizar, por este motivo, en este trabajo se

pretende determinar el valor predictivo de la eosinopenia para la mortalidad precoz de

los pacientes con sepsis y choque séptico, ya que este es un examen que se realiza

rutinariamente a todos los pacientes, y resulta económico, accesible y rápido.

Partiendo de esto, se plantea la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es el valor de la eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en

los pacientes con sepsis y /o choque séptico atendidos en el área de cuidados

intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, desde marzo hasta septiembre de

2017?

3

Capítulo II

2. Marco Teórico

2.1. Pronóstico de mortalidad en la sepsis y choque séptico

Existen varias formas de seguir la evolución o el pronóstico de las

enfermedades infecciosas, la sepsis y el choque séptico 8. De la misma manera que la

etiopatogenia de la sepsis y el choque séptico es compleja, los parámetros utilizados

para medir su magnitud son también diversos. Los casos de sepsis son monitoreados

por parámetros fisiológicos en el presente, estos parámetros son la frecuencia

cardíaca, frecuencia respiratoria y la tensión arterial, se usan además exámenes de

laboratorio, dentro de los que pueden mencionarse las concentraciones de proteína C

reactiva, de procalcitonina, el conteo de plaquetas o el estado de la natremia 8.

Para esto se utilizan además sistemas de puntuación como APACHE, SOFA

(evaluación secuencial del fracaso de órganos) e incluso el PIRO (predisposición,

infección, respuesta y disfunción de órganos) que son más específicos y tienen en

cuenta los parámetros fisiológicos mencionados anteriormente. Algunos de los

marcadores de laboratorio que han sido estudiados son el Pro- Péptido natriurético

cerebral (BNP) 9 que se ha asociado con la supervivencia y predicción de mortalidad 10

en pacientes con sepsis severa y choque séptico; sin embargo sus resultados son

inconsistentes y con especificidad limitada.

Bayarri, et al. 11, analizaron el valor predictivo de mortalidad de varios

parámetros en pacientes con sepsis y choque séptico, dentro de los que se encuentran

la interleuquina-6, la Procalcitonina, la proteína C reactiva, los niveles de lactato, el

conteo de leucocitos totales y de eosinófilos, la escala APACHE II, y SOFA, obteniendo

que la determinación de los niveles de interleuquina-6 supera al resto de los

marcadores en la predicción de mortalidad en los pacientes sépticos.

2.1.1. Eosinopenia

2.1.1.1. Definición

Es el nombre que se la ha dado en la práctica médica para hacer referencia a la

“disminución, con relación al valor mínimo esperado para la edad, en el recuento

absoluto de los polimorfonucleares eosinófilos” 12. Estas células tienen una

4

disminución fisiológica durante el embarazo, fundamentalmente en el trabajo de

parto, en el que se describen amplios fenómenos de degranulación eosinofílica 13.

Los eosinófilos normalmente forman parte de una pequeña porción de las

células blancas de la sangre (<5%) y se encuentran bajo la regulación de una serie de

mecanismos dentro de los que puede mencionarse las citoquinas, y la inflamación

aguda. Son células de la línea mieloide, que tienen un tamaño ligeramente superior al

de los neutrófilos, su diámetro oscila entre los 12 y los 17 µm estas células tienen

usualmente tiene entre dos y tres lobulaciones, además, cuentan con “gránulos

esféricos, consistentemente grandes, de color anaranjado, que llenan todo el

citoplasma de la célula y le dan su aspecto característico” 12.

Teniendo en cuenta el origen mieloide de estas células, resulta importante

destacar algunas de sus particularidades, que la diferencian de otros leucocitos como

los neutrófilos y los basófilos. Se pueden observar variaciones en la granulación de los

eosinófilos en casos de anemia perniciosa, hipersegmentación hereditaria de

eosinófilos, en la trisomía del par XXI (Síndrome de Down) y en los casos de

mielocatesis14. Por otra parte, pueden estar hiposegmentados en casos de anomalía de

Pelger-Huët 15, deficiencia de lactoferrina, síndrome mielodisplásico y en la

mielofibrosis idiopática 16. Los eosinófilos también pueden presentar cuerpos de Barr y

núcleos en forma de anillo, en situaciones y condiciones similares a las que se pueden

presentar en el caso de los neutrófilos.

2.1.1.2. Causas

La eosinopenia, por sí sola, es muy rara 17 y ha sido tradicionalmente asociada

con fiebre entérica 18,19. Una disminución rápida y persistente del número de

eosinófilos circulantes es un aspecto distintivo de la respuesta fisiológica a la

inflamación 20. Se ha especulado que la eosinopenia puede ser el resultado de la

migración de eosinófilos, debido a la liberación de pequeñas cantidades de los factores

quimiotácticos de la inflamación aguda en la circulación 21. La eosinopenia tiene lugar

en varias condiciones clínicas, dentro de las que se incluyen las bacteriemias, las

infecciones virales, el tratamiento con esteroides, las catecolaminas y también se ha

visto como una respuesta natural al estrés. De igual manera, se ha propuesto su valor

como marcador de sepsis y predictor de mortalidad.

5

2.1.1.3. Eosinopenia en la sepsis

Hernández, et al. 22, han mencionado que la disminución en la cuenta de

eosinófilos circulantes está presente mayormente en los cuadros de traumatismo

agudo, como una respuesta del organismo y ha sido tenida en cuenta como un

elemento útil en el diagnóstico de estos pacientes; ya que se ha comprobado que es

una reacción al estrés, y por tanto, se ha vinculado con la presencia de infecciones 22.

Diferentes estudios han demostrado que un bajo recuento de eosinófilos está

fuertemente relacionado con la presencia de infecciones bacterianas y se asocia con

un mal pronóstico 4. La eosinopenia persistente también se ha identificado como un

predictor independiente de la mortalidad en pacientes hospitalizados con

bacteriemia20. En un estudio que incluyó a 68 pacientes críticos, la precisión

diagnóstica del recuento de eosinófilos para la identificación de la sepsis fue similar a

la de la Proteína C Reactiva o Procalcitonina 7. Sin embargo, la Proteína C Reactiva fue

un marcador mejor que el recuento de eosinófilos para el diagnóstico de bacteriemia

en pacientes críticamente enfermos 23.

Desde hace varios años se sabe que la cifra total de eosinófilos tiene una

relación directa con la presencia de infecciones, que permite diferenciar los pacientes

que tienen sepsis de aquellos en los que no es así. Abidi, et al. 3, mencionan que un

conteo de eosinófilos menor a los 50 células / mm3, tiene una “sensibilidad del 80% y

una especificidad de 91%” para diferenciar los casos con sepsis de aquellos que no la

tienen. Estos mismos autores mencionan; sin embargo, que la eosinopenia es un buen

marcador de la presencia de sepsis, pero que no diferencia a los pacientes por la

severidad de esta.

Garnacho, et al. 24, por su parte, realizaron una comparación con los diferentes

marcadores biológico utilizados para la predicción de mortalidad en los casos de sepsis

en una Unidad de Cuidados Intensivos, dentro de los que se incluyeron la proteína C

reactiva, la procalcitonina y el conteo de eosinófilos, además se tuvieron en cuenta

escalas que evalúan parámetros biológicos como el APACHE II y la escala SOFA. En el

trabajo citado se obtuvo que el conteo de eosinófilos era inferior en los pacientes con

sepsis que en los que no la tenían, pero esta diferencia no resulto ser estadísticamente

significativa. También observaron que los pacientes que fallecieron a causa de la sepsis

tuvieron conteos de eosinófilos más elevados que los pacientes que sobrevivieron,

6

aunque esto tampoco fue significativo desde el punto de vista estadístico. Estos

autores no apoyan el uso de la eosinopenia como un marcador pronóstico o

diagnóstico en pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos 24.

Por su parte, Hernández, et al. 22, tampoco reconocen su utilidad como

marcador para predecir mortalidad en los casos de sepsis y choque séptico, ya que no

demostró ser superior a la determinación de los niveles de lactato ni a las escalas

APACHE II y SOFA. Sin embargo, en una investigación realizada con pacientes en edad

pediátrica, se obtuvo que la eosinopenia puede ser útil para predecir la muerte en

pacientes con sepsis, pero su exactitud no es elevada 25. También Lavoignet, et al. 26,

defienden la utilidad de la eosinopenia como marcador se sepsis y predictor de

mortalidad precoz en pacientes sépticos y agregan que su sensibilidad y especificidad

aumentan considerablemente cuando se adiciona el análisis de la proteína C reactiva.

Kumar y Gowtham 27 analizaron de forma comparativa el rol de los eosinófilos y

del conteo de neutrófilos como marcadores pronósticos en los pacientes con sepsis.

Obteniendo que la eosinopenia tenía 79,3% de sensibilidad, 76,2% de especificidad,

valor predictivo positivo 82,2% y valor predictivo negativo del 95,4% en la predicción

del diagnóstico y pronóstico de la sepsis, por lo que proponen su uso sistemático con

este fin, debido a su accesibilidad y bajos costos. Davido, et al.28, mencionan que la

eosinopenia es un marcador muy sensible pero poco específico de sepsis, pero que

muestra una recuperación rápida frente al tratamiento antibiótico adecuado. En los

pacientes con disminución en el conteo de eosinófilos, los cambios en esta cifra

pueden servir para monitorizar la evolución de la sepsis.

2.2. Justificación La predicción de mortalidad de los pacientes con sepsis es uno de los aspectos

más importantes para los médicos intensivistas, porque les permite identificar

precozmente los pacientes que tienen más probabilidad de morir a causa de la sepsis.

Existen varios predictores de mortalidad en la sepsis y el choque séptico.

Esta investigación aporta un elemento más que apoya la toma de decisiones

clínicas con los pacientes sépticos, ya que demuestra la utilidad de la Eosinopenia

como factor predictor de mortalidad en este tipo de pacientes, en comparación con

otros parámetros como el score SOFA y la procalcitonina. La biometría hemática se

realiza rutinariamente en todos los pacientes críticos, dentro de esta, consta el conteo

7

de eosinófilos, por lo que resulta económico y accesible a todos los niveles de

atención médica, por lo que sería de gran importancia tomarlo como predictor precoz

de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico.

Con este trabajo se beneficia el personal médico que labora en el área crítica,

porque permite optimizar los recursos y los esfuerzos para el manejo de los pacientes

con sepsis y /o choque séptico, ya que la determinación de eosinófilos forma parte de

la biometría hemática, que es un examen que se realiza de rutina en el área de

cuidados intensivos; además de tener una opción económica y rápida para realizar una

predicción de mortalidad en las primeras 24 horas de hospitalización. También se

benefician los pacientes que puedan ser atendidos en el área de cuidados intensivos

del Hospital Carlos Andrade Marín, porque se habrá comprobado la validez de la

eosinopenia como factor predictor precoz de mortalidad, lo que permitirá que a su

llegada al área de cuidados intensivos, se establezca su pronóstico en las próximas 24

horas y actuar en consonancia con eso.

2.3. Pregunta clínica de investigación (Pregunta PICO)

P: pacientes con sepsis y choque séptico atendidos en el área de cuidados

intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.

I: predicción precoz de mortalidad con la presencia de eosinopenia.

C: predicción de mortalidad con la escala SOFA.

O: predictor precoz de mortalidad (a las 24 horas), en los pacientes con sepsis y/o

choque séptico.

2.4. Hipótesis

H0: La Eosinopenia es un marcador pronóstico precoz de mortalidad en pacientes

con sepsis y/o choque séptico.

H1: La Eosinopenia no es un marcador pronóstico precoz de mortalidad en pacientes

con sepsis y/o choque séptico.

8

2.5. Objetivos

2.5.1. Objetivo general

Analizar el valor de la Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en

pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos

del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.

2.5.2. Objetivos específicos

2.5.2.1. Establecer la prevalencia de eosinopenia entre los pacientes con sepsis

y choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos

Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.

2.5.2.2. Determinar el rendimiento de la eosinopenia al ingreso y a las 24 horas

para la predicción de mortalidad al alta de UCI en pacientes con sepsis y choque

séptico.

2.5.2.3. Comparar la eosinopenia con la escala SOFA y procalcitonina para la

predicción precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.

9

Capítulo III

3. Sujetos y Métodos

3.1. Diseño de la investigación

Se realizó una investigación de tipo transversal, analítico y retrospectivo.

3.2. Población y muestra

Población: La población de esta investigación estuvo compuesta por todos los

pacientes que fueron atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos

Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017. Esto es, 202 pacientes.

Muestra: se tomó la totalidad de la población, la cual estuvo conformada por

101 pacientes con choque séptico y 101 con sepsis.

3.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación

3.3.1. Criterios de inclusión

1. Mayores de 18 años

2. Admitido por sepsis o choque séptico en el área de cuidados intensivos.

3.3.2. Criterios de exclusión

1. Fallecido antes de ser hospitalizado

2. Sepsis o choque séptico desarrollado después de estar hospitalizado.

3.3.3. Criterios de eliminación

1. Expediente clínico incompleto

3.4. Criterios éticos

Como los datos de esta investigación se obtuvieron de las historias clínicas de

los pacientes, no fue necesaria la solicitud de consentimiento informado personal,

solamente se solicitó la autorización del Hospital Carlos Andrade Marín, para tener

acceso a sus registros médicos. La información recolectada fue manejada con estricta

confidencialidad, asignando a cada caso un código alfa numérico con el que se

identificaron. Los resultados obtenidos en este trabajo serán divulgados solamente con

fines investigativos y académicos. Esta investigación no representó peligro para los

investigadores o las personas involucradas, ya que se tomaron datos del pasado, que

10

bajo ninguna circunstancia influyó sobre el tratamiento o el pronóstico de los

pacientes.

3.5. Análisis de datos

Los datos fueron recolectados por el autor, del sistema AS-400, mediante un

instrumento creado al efecto (Anexo A). Previamente se solicitó la autorización al

Hospital Carlos Andrade Marín para acceder a la información necesaria. Se elaboró una

matriz de datos en Excel (licencia 00201-10589-16196-AA537, año 2018), que sirvió

para organizar y completar la información, luego se exportó al programa estadístico

SPSS 22.0 (licencia Z125-3301-14), con el que se realizaron operaciones de estadística

descriptiva e inferencial. A las variables cualitativas se les determinaron frecuencias,

porcentajes y correlaciones (test de Chi cuadrado, p<0,05). A las variables cuantitativas

se les determinaron medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana,

moda, desviación estándar, IC=95%). Para determinar el valor predictivo de la

eosinopenia sobre la mortalidad a las 24 horas se determinó la sensibilidad,

especificidad y el valor de corte; para esto se usó una curva ROC y el área bajo la curva.

11

Capítulo IV

4. Resultados

4.1. Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada Tabla 1 Distribución de las características sociodemográficas de la población analizada n(%) X2 p (p<0,05)

Sexo 0,005 0,946 Masculino 118 (58,4) Femenino 84 (41,6) Procedencia 10,772 0,952 Sierra 180(89,1) Costa 18 (8,9) Amazonía 2 (0,9) Extranjero 2 (0,9) Residencia 20,400 0,060 Sierra 182(90,1) Costa 18 (8,9) Amazonia 2 (0,9) Etnia 0,445 0,505 Mestiza 201 (99,5) Afroecuatoriano 1 (0,5) Comorbilidades Gastrointestinales 32(15,8) 10,750 0,070 Enfermedad ulceropéptica 3 (1,5) Gastritis crónica 18 (8,9) Cirrosis hepática 7 (3,5) Otras 4 (2,0) Respiratorias 34 (16,8) 5,026 0,170 EPOC 28 (13,9) Hipertensión pulmonar 5 (2,5) Otras 1 (0,5) Cardiovasculares 111 (55,0) HTA 94 (46,5) 2,732 0,604 Valvulopatías 3 (1,5) Insuficiencia Cardíaca Congestiva 6 (3,0) Cardiopatía isquémica 8 (4,0) Endocrinometabólicas/renales 102 (50,5) 1,036 0,960 Diabetes mellitus tipo 2 38 (18,8) Hipotiroidismo 36(17,8) Obesidad 4 (2,0) Insuficiencia Renal Crónica 24 (11,9) Neurológicas 25 (12,3) 8,028 3,330 Enfermedad Cerebro Vascular 13 (6,4) Epilepsia 5 (2,5) Parkinson 2 (1,0) Otras 5(2,5) Diagnóstico Sepsis 101 (50,0) Choque séptico 101 (50,0) Origen de la sepsis 10,23 0,069

12

Respiratoria 85 (42,1) Digestiva/intraabdominal 44(21,8) Genitourinaria 41.(20,3) Músculo esquelético/partes blandas 16 (7,9) Sistema nervioso central 5 (2,5) Otra 11 (5,4) Ventilación mecánica 0,21 0,646 Sí 150 (74,3) No 52 (25,7) Eosinopenia al ingreso 4,951 0,799 Sí 142 (70,3) No 60 (29,7) Eosinopenia a las 24 horas 5,214 0,687 Sí 126 (62,4) No 76 (37,6) Desenlace del paciente 4,401 0,036 Vivo 140 (69,3) Fallecido 62 (30,7) Edad: M: 65,8; Me: 68,0; Mo: 79,0; Min: 21,0; Máx: 92,0; SD: 17, 13; IC: 95%=19,8-101,2. Días de ventilación mecánica: M: 5,3; Me: 4,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 30,0; SD: 5,8; IC: 95%=0,0-31,8. APACHE II al ingreso: M: 17,7; Me: 17,0; Mo: 15,0; Min: 0,0; Máx: 49,0; SD: 7,5; IC: 95%=0,0-50,6. APACHE II al alta: M: 16,5; Me: 12,5; Mo: 8,0; Min: 0,0; Máx: 50,0; SD: 11,1; IC: 95%=0,0-51,6. SOFA al ingreso: M: 8,2; Me: 8,0; Mo: 10,0; Min: 0,0; Máx: 20,0; SD: 3,8; IC: 95%=0,0-21,6. SOFA al alta: M: 6,7; Me: 5,0; Mo: 2,0; Min: 0,0; Máx: 24,0; SD: 5,3; IC: 95%=0,0-25,6. Conteo de eosinófilos inicial: M: 127,5; Me: 10,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 4200,0; SD: 448,1; IC: 95%=0,0-4500. Conteo de eosinófilos a las 24 h: M: 217,8; Me: 20,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 4500,0; SD: 650,1; IC: 95%=0,0-5000. Procalcitonina: M: 550,9; Me:42,0; Mo: 0,0; Min: 0,0; Máx: 7999,0; SD: 1460,5; IC: 95%=0,0-8500. Días de hospitalización: M: 8,9; Me: 7,0; Mo: 4,0; Min: 2,0; Máx: 48; SD: 7,34; IC: 95%=0,0-50,0. Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

En la tabla 1 se muestra la distribución de las características sociodemográficas

de la población analizada (n=202; 100%). Predominaron los hombres (n=118; 58,4%),

con una mediana de edad de 68,0 años. La región de procedencia (n=180; 89,1%) y

residencia actual (n=182; 90,1%) más frecuentes fueron de la Región Sierra. En cuanto

a la etnia, predominó la mestiza (n=201; 99,5%). Las comorbilidades más frecuentes

fueron las de tipo cardiovascular (n=111; 55,0%) y endocrinometabólicas (n=102;

50,5%); de las cuales, la Hipertensión arterial (n=94; 46,5%) y la Diabetes Mellitus tipo

13

2 (n=38; 18,8%) fueron las más frecuentes. La sepsis estuvo presente en 101 casos

analizados (50,0%); el choque séptico en 101 pacientes (50,0%).

Las infecciones de las vías respiratorias fueron la mayor causa de ingreso en el

42,1% de los casos (n=85). El 74,3% de los casos analizados necesitó de ventilación

mecánica (n=150), el promedio de duración de la ventilación mecánica fue de 5,3 días.

El conteo de eosinófilos al ingreso tuvo una mediana de 10,0 cel/mm3 y a las 24 horas

fue de 20,0 cel/mm3. El 70,3% de los pacientes tuvo eosinopenia al momento del

ingreso (n=142); y el 62,4% (n=126) a las 24 horas. Los scores utilizados fueron APACHE

II y SOFA, al momento del ingreso, se obtuvo una mediana de 17,0 puntos para

APACHE II y de 8,0 puntos para SOFA. Al momento del alta; se obtuvo una mediana de

12,5 puntos con la APACHE II y de 5,0 puntos para SOFA. Con la procalcitonina, se

obtuvo una mediana de 42,0 ng/ml al ingreso. La mediana de la estadía hospitalaria

fue de 7,0 días. En esta población, el 69,3% de los casos (n=140) estaba vivo al

momento del alta, mientras que el 30,7% (n=62) había fallecido. Ver tabla 1.

14

4.2 Relación entre valores de eosinófilos, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución Tabla 2 Distribución de la relación entre eosinopenia al ingreso, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y desenlace al alta de UCI

Sepsis 1 Choque séptico 1

Eosinopenia n (%) X2 p

Eosinopenia n (%) X2 p

Sí No Sí No

Origen de la sepsis 10,25 0,071 10,23 0,069 Genitourinario 17

(16,8) 3

(3,0) 17

(16,8) 4

(4,0)

Respiratorio 26 (25,7)

16 (15,8)

37 (36,7)

17 (16,8)

Digestivo 21 (20,8)

9 (8,9)

10 (9,9)

4 (4,0)

Músculos y partes blandas

5 (5,0)

1 (1,0)

4 (4,0)

6 (5,9)

Neurológico 3 (3,0)

0 (0,0)

2 (2,0)

0 (0,0)

Ventilación mecánica 0,058 0,82 0,21 0,646 Sí 48

(47,5) 20

(19,8) 56

(55,4) 26

(25,7)

No 24 (23,8)

9 (8,9)

14 (13,9)

5 (5,0)

APACHE II inicial (puntos) 0,019 0,919 0,058 0,810 <20 43

(42,6) 17

(16,8) 48

(47,5) 22

(21,8)

≥20 29 (28,7)

12 (11,9)

22 (21,8)

9 (8,9)

SOFA inicial (puntos) 1,863 0,173 0,700 0,403 <11 50

(49,5) 16

(15,8) 51

(50,5) 25

(24,8)

≥11 22 (21,8)

13 (12,9)

19 (18,8)

6 (5,9)

Procalcitonina 0,485 0,783 0,020 0,889 Normal 21

(10,4) 9

(8,9) 19

(18,8) 8 (7,9)

Elevada 51 (50,5)

20 (19,8)

51 (50,5)

23 (22,8)

Desenlace al alta de UCI 1,912 0,167 4,401 0,036 Vivo 47

(46,5) 23

(22,8) 53

(52,5) 17

(16,8)

Fallecido 25 (24,8)

6 (5,9)

17 (16,8)

14 (13,9)

Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

1. Los porcentajes fueron calculados para la columna

15

En la tabla 2 se muestra la relación entre la presencia de eosinopenia al

momento del ingreso y el origen de la sepsis, la ventilación mecánica, los scores

pronósticos, la procalcitonina y el desenlace de los pacientes al alta de la UCI, de forma

comparativa, en los pacientes con sepsis (n=101; 50,0%) y choque séptico (n=101;

50,0%). El origen de la sepsis más frecuente, para ambos grupos de pacientes, fue

respiratorio. De los pacientes con sepsis, el 25,7% (n=26) ingresó con eosinopenia,

mientras que en el grupo de pacientes con choque séptico, los casos con eosinopenia

representaron el 36,7% (n=37). En cuanto a la ventilación mecánica, esta fue más

frecuente, para ambos grupos de pacientes, entre los que cursaron con eosinopenia

(n=43; 42,6% en los casos de sepsis y n=48; 47,5% en los casos de choque séptico).

Con el score APACHE II, se obtuvo que en ambos grupos de pacientes (sepsis y

choque séptico), estuvieron por debajo de los 20 puntos y además tenían eosinopenia

43 (42,6%) para el primer grupo y 48 (47,5%) para el segundo. De forma similar sucedió

con la escala SOFA; n=50; 49,5% en el grupo de los pacientes con sepsis tenían menos

de 11 puntos y eosinopenia; mientras que en el grupo de los pacientes con choque

séptico, los casos con menos de 11 puntos y eosinopenia fueron n=51; 50,5%). Sin

embargo, la procalcitonina estuvo predominantemente elevada, en ambos grupos de

pacientes, en los casos con eosinopenia inicial (n=51; 50,5% en ambos grupos de

pacientes). Al momento del alta de UCI, la mayoría de los pacientes que sobrevivió, en

ambos grupos de estudio, tenía una eosinopenia inicial (n= 47; 46,5% en los casos de

sepsis y n=53; 52,5% en los casos de choque séptico), se obtuvo significancia

estadística para el choque séptico y el desenlace “fallecido” al alta de UCI (p=0,036;

p<0,05).

16

4.3 Capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina

Tabla 3 Resumen de la predicción de mortalidad precoz del conteo de eosinófilos, la escala SOFA y la Procalcitonina. AUC

total p

(<0,05) IC:95% Sensibilidad Especificidad Punto de

corte

Pacientes con sepsis Eosinófilos al ingreso

0,386 0,070 0,269-0,504 62,9% 80,6% ≤45 cel/mm3

Eosinófilos 24h 0,488 0,848 0,367-0,609 54,3% 54,8% ≤45 cel/mm3

SOFA al ingreso 0,810 <0,001 0,728-0,892 90,3% 41,2% ≥7,5 puntos

SOFA al alta 0,934 <0,001 0,869-0,999 96,8% 61,4% ≥2,5 puntos

Procalcitonina 0,506 0,959 0,386-0,621 88,5% 80,4% >0,49ng/ml

Pacientes con choque séptico

Eosinófilos al ingreso

0,640 0,025 0,521-0,759 72,9% 54,8% ≤45 cel/mm3

Eosinófilos 24h 0,617 0,061 0,503-0,731 67,1% 58,1% ≤45 cel/mm3

SOFA al ingreso 0,710 <0,001 0,715-0,992 92,3% 44,2% ≥7,5 puntos

SOFA al alta 0,954 <0,001 0,874-0,929 97,3% 63,4% ≥2,5 puntos

Procalcitonina 0,516 0,959 0,392-0,658 89,6% 82,4% >0,49ng/ml

Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

Para la determinación de eosinófilos a las 24 horas, el área bajo la curva fue de

0,488 para los pacientes con sepsis y de 0,617 para los casos de choque séptico; lo que

también indica bajo rendimiento (p=0,479 y p=0,848). Para esta medición, se obtuvo

una sensibilidad del 54,3%; especificidad del 54,8%, en los casos de sepsis y

sensibilidad del 67,1%, con una especificidad del 58,1% en los casos de choque séptico;

con un valor de corte menor o igual a 45,0 cel/mm3. Ver tabla 3 y gráfico 1.

17

A B Gráfico 1 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la eosinopenia al ingreso y a las 24 horas en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

En el gráfico 1 se muestran las curvas ROC para el conteo de eosinófilos al

ingreso (azul) y a las 24 horas (verde); para la predicción de mortalidad en pacientes

con sepsis (A) y choque séptico (B). Se observa que el área bajo la curva es de menos

del 50% en la medición inicial, para ambos grupos de pacientes, lo que indica, que no

es un parámetro confiable para predecir mortalidad (p=0,70 y p=0,025), para esta

medición, se obtuvo una sensibilidad del 62,9%; una especificidad del 80,6% en los

casos de sepsis; en los casos de choque séptico, la sensibilidad fue de 72,9% y la

especificidad fue de 54,8% para un valor de corte menor o igual a 45,0 cel/mm3; lo que

indica que la medición realizada en los casos de choque séptico tiene un rendimiento

aceptable para la mortalidad, aunque no llega a ser alto.

18

A B Gráfico 2 Curvas ROC para la predicción de mortalidad de la escala SOFA al ingreso y al alta de UCI en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

En el gráfico 2 se muestra el comportamiento predictivo de mortalidad de la

escala SOFA mediante las curvas ROC, al ingreso (azul) y al momento del alta (verde),

para los casos de sepsis (A) y choque séptico (B). Para ambos casos, el área bajo la

curva es mayor para la escala SOFA al momento del alta, aunque ambas mediciones se

encuentran por encima de la línea diagonal, lo que indica que es superior al 50% en

ambos casos. En la tabla 3 se muestra que el área bajo la curva es de 0,810 para el

momento del ingreso en los casos de sepsis, con una sensibilidad del 90,3% y una

especificidad del 41,2%; con un valor de corte superior a 5,5 puntos.

Para los casos de choque séptico al momento del ingreso, alcanzó un área bajo

la curva de 0,710; sensibilidad del 90,3% y especificidad del 58,1%. Para la escala SOFA

al momento del alta, el área bajo la curva para los casos de sepsis fue de 0,934;

sensibilidad del 96,8%; especificidad 61,4%, (p<0,001), con un valor de corte mayor

que 4,5 puntos. En los casos de choque séptico, al momento del alta, la escala SOFA

alcanzó un área bajo la curva de 0,934; sensibilidad del 97,3% y especificidad del 63,4%

(p<0,01) Ver tabla 3.

19

A B Gráfico 3 Curva ROC para la predicción de mortalidad de la procalcitonina al ingreso, en pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B). Fuente: Archivos del Hospital Carlos Andrade Marín, sistema AS 400 Elaborado por: Daniel Zhunio

En el gráfico 3 se muestra la curva ROC para el valor predictivo precoz de

mortalidad de la procalcitonina para los pacientes con sepsis (A) y choque séptico (B);

se observa que la curva está por encima de la línea diagonal, lo que indica que el área

bajo la curva es superior al 50%, aunque no demasiado elevada en los pacientes con

sepsis (AUC=0,506). En la tabla 3 se observa que la procalcitonina inicial tiene una

sensibilidad del 88,5% y una especificidad del 80,4%, en los pacientes con sepsis y en

los casos de choque séptico, tiene una sensibilidad del 89,6% y una especificidad del

82,4%, para un valor de corte superior a 0,49 ng/ml. Ver tabla 3.

20

Capítulo V

5. Discusión

5.1 De las características sociodemográficas de la población. Tabla 1

En esta investigación se incluyeron 202 pacientes ingresados en la UCI del

HCAM durante el periodo de estudio; 101 con diagnóstico se sepsis y el resto con

choque séptico (n=101; 50,0%). En la población analizada predominó el sexo masculino

(n=118; 58,4%); datos que coinciden con el informe de la campaña sobreviviendo a la

sepsis 1. Para Quenot, et al., 29 los hombres conforman hasta los dos tercios de los

pacientes con sepsis y choque séptico en Francia, aunque las razones pueden variar en

las diferentes poblaciones, la explicación más recurrente se relaciona con la negativa

de los hombres a demostrar dolor o debilidad, por lo que posponen lo más posible la

solicitud de asistencia médica29.

El promedio de edad en esta población fue de 65,8 años, lo que indica que se

trata de una población de adultos mayores, lo que se corrobora con la mediana de la

edad, que fue de 68 años. La población adulta mayor, se caracteriza por una

susceptibilidad incrementada a la sepsis y al choque séptico, debido, en primer lugar, a

la inmunosenescencia, propia de la edad, en segundo lugar, porque es más frecuente

en estos casos la presencia de varias enfermedades crónicas no trasmisibles y el

consumo de medicamentos, que pueden contribuir al mal funcionamiento de su

respuesta inmune, por lo que los hace una población de riesgo de ingreso en la UCI con

sepsis o choque séptico 30.

Los lugares de procedencia (n=180; 89,1%) y residencia (n=182; 90,1%) en esta

investigación, fueron, con mayor frecuencia, las provincias pertenecientes a la Región

Sierra del país, lo que se explica porque el Hospital Carlos Andrade Marín, es una

institución regional, por lo que atiende solamente a los pacientes que pertenecen a

esta región. El grupo étnico predominante fue el de los mestizos (n=201; 99,5%), lo

que puede justificarse por los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas

y Censos (INEC), en los que la mayoría de la población ecuatoriana se autodefine como

mestiza, de acuerdo al último censo de población realizado en el país 31.

En cuanto a las comorbilidades, predominaron las de origen cardiovascular

(n=111; 55,0%); dentro de las cuales, la hipertensión arterial fue la más frecuente

21

(n=94; 46,5%). Esto se justifica porque, la HTA es una de las enfermedades crónicas no

transmisibles más frecuentes a nivel mundial y nacional, siendo más frecuente entre

los hombres; con sobrepeso u obesidad. En el Ecuador, en la población de 18 a 59 años

la prevalencia de hipertensión arterial es 9.3%, la de prehipertensión arterial es 37.2%,

es más frecuente en hombres (11,2%) que en mujeres (7,5%), siendo mayor a medida

que avanza la edad, para ambos sexos 32. Con la última guía del Colegio Americano de

Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) 33, los valores para

establecer el diagnóstico de tensión arterial óptima descendieron, por lo que se ha

visto una tendencia al incremento en la prevalencia de esta enfermedad.

La segunda comorbilidad más frecuente en esta serie de casos fueron las de

origen endocrinometabólico (n=102; 50,5%), dentro de las cuales, al diabetes mellitus

tipo 2, estuvo presente en el 18,8% de los casos (n=38); lo que se explica porque en el

Ecuador, la diabetes mellitus tipo 2 afecta el 2,6% de los hombres adultos del Ecuador

y al 2,8% de las mujeres, además, afecta al 4,1% de las población ecuatoriana entre 30

y 59 años de edad 32. Sin embargo, a nivel internacional se reporta un discreto

predominio de esta enfermedad entre los hombres (9%) sobre las mujeres (7,9%) 34. La

diabetes mellitus tiene una estrecha relación con la presencia de sepsis y choque

séptico, ya que presupone una caída del sistema inmunológico, siendo un factor de

riesgo aceptado para el desarrollo de esta condición 35.

La sepsis fue originada a una infección de las vías respiratorias en el 42,1% de

los casos (n=85); esto se explica porque la neumonía adquirida en la comunidad o la

nosocomial, han sido reconocidas por varios investigadores como las principales

causas de la sepsis, seguidas por las de origen intraabdominal y genitourinario. En

teoría, cualquier infección puede desencadenar una respuesta inflamatoria, enfocada

en eliminar los gérmenes patógenos invasores; esta respuesta inflamatoria es

desarrollada por el hospedero para facilitar la recuperación tisular ante la injuria; que

lleva a la sepsis o al choque séptico, la magnitud de esta respuesta está sujeta a

variaciones, en dependencia de las comorbilidades del paciente, de su sistema inmune,

la edad o el germen colonizante 36.

La ventilación mecánica se utilizó en el 74,3% de los casos (n=150); lo que se

explica porque la población de esta investigación eran pacientes graves, con tendencia

a la inestabilidad hemodinámica, en los que es más frecuente el uso de soporte

22

ventilatorio; que tuvo una duración media de 5,3 días; esta cifra puede considerarse

inferior al promedio de días reportado por otros investigadores, que está entre 6,5 y

10 días en promedio, en dependencia de factores como el estado nutricional, la edad,

o la presencia de comorbilidades respiratorias en los antecedentes 37. Sin embargo,

autores como Añón, et al. 38 mencionan que hasta el 75% de los pacientes ventilados

son extubados antes de los siete días, asociando un puntaje de APACHE II y de SOFA

iniciales elevados con mayor duración de la ventilación mecánica.

En cuanto a los scores pronósticos utilizados, con el APACHE II se obtuvo una

mediana al ingreso de 17 puntos, y al alta de UCI, de 12,5 puntos, lo que indica una

disminución de la gravedad de los pacientes durante el periodo de hospitalización en

UCI, que puede ser justificada por el manejo integral de la sepsis y choque séptico. La

escala de APACHE II, ha sido ampliamente utilizada para el pronóstico de gravedad de

los pacientes en UCI, con una sensibilidad superior al 80% en varias series de casos,

aunque, para Rochetti, et al. 39 subestima la probabilidad de fallecer, en comparación

a otras escalas, como la SAPS II; además, de ser engorrosa su aplicación. En este

trabajo, la mediana obtenida es inferior al punto de corte para predecir mortalidad,

que es de 20 puntos 40.

El score SOFA medido al ingreso en UCI, obtuvo una mediana de 8 puntos, lo

que disminuyó al alta de UCI hasta 5 puntos, lo que confirma lo anteriormente

planteado de una mejora en el estado clínico de los pacientes durante su estancia en

UCI. Se trata de una escala para medir disfunción orgánica, que el tratarse de una

población con sepsis y choque séptico, se esperaría que fuera más elevado. El punto de

corte para predecir mortalidad con este score, para Desai y Lakhani 41 fue de 9 puntos,

cifra que es superior a la obtenida en ambas mediciones realizadas en esta

investigación, para estos autores, la medición seriada durante la primera semana en

UCI es de gran utilidad para predecir mortalidad en los pacientes con sepsis, que sitúan

superior al 78% cuando se obtiene más de 9 puntos, después de la primera semana de

ingreso.

La determinación de procalcitonina sérica en esa población obtuvo una

mediana de 42 ng/mL al momento del ingreso, estos se consideran valores elevados,

ya que el valor normal de procalcitonina del laboratorio del hospital Carlos Andrade

23

Marín es de 0,046 ng/mL, lo que se justifica porque la procalcitonina, al ser un

reactante de fase aguda, se incrementa notablemente en pacientes con sepsis y

choque séptico, que fueron la población analizada, por lo que ha sido ampliamente

validada para el diagnóstico de la sepsis en UCI aceptándose como elevados, los

valores por encima de 0,05 ng/mL; además, se acepta que la medición secuencial de la

misma, puede servir para establecer el pronóstico de mortalidad en estos pacientes 42.

En cuanto a la eosinopenia, esta se constató en 142 casos (70,3%) al momento

del ingreso, mientras que a las 24 horas en UCI, el número de pacientes con

eosinopenia fue de 126 (62,4%); observándose un incremento gradual de la cifra de

eosinófilos después del primer día en UCI, lo que también corrobora lo obtenido con

los scores mencionados anteriormente, en los que los pacientes mostraron una

tendencia a la estabilidad durante su estadía en UCI. El conteo absoluto de eosinófilos

se ha utilizado, no sin estar exento a controversias, como un marcador biológico de

sepsis, por su relación bien establecida con la respuesta inmunitaria, que explica el

descenso de la cifra de eosinófilos en sangre, por la acción de las citoquinas

inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, los corticoides endógenos, la

epinefrina y las citoquinas pro inflamatorias, en los casos de sepsis y choque séptico 43.

El promedio de estancia en UCI, en esta población, fue de 7 días, lo que es

superior a la cifra reportada por Ruiz, et al. 44 para quienes, en una población de 1075

pacientes de UCI, lo que es bastante mayor a la población de esta investigación, la

mediana de duración de la hospitalización fue de 5 días; las diferencias en cuanto a la

duración de la estadía en UCI, responden a varios aspectos, como pueden ser las

políticas institucionales, la gravedad de los pacientes, la disponibilidad para mantener

la hospitalización hasta el alta definitiva o la necesidad de trasladar a otro servicio

hasta la recuperación total.

Al momento del alta, la mortalidad absoluta fue de 30,7% (n=62) mientras que

la mortalidad atribuible a la UCI fue del 24,7%, lo que es una cifra ligeramente elevada,

en comparación con los datos en los Estados Unidos, en que la mortalidad atribuible

por sepsis y choque séptico es de 19,5% 45. En países como Nueva Zelanda y Australia,

la mortalidad por sepsis y choque séptico también es menor a la obtenida en este

trabajo (18,4%) 46; estas diferencias pudieran explicarse en relación a que la población

estudiada corresponde en un porcentaje importante a adultos mayores y con múltiples

24

comorbilidad por lo que no es totalmente comparables con los estudios mencionados

los cuáles además son multicéntricos.

5.2 De la relación entre eosinopenia, sepsis, choque séptico, origen de la sepsis, ventilación mecánica, scores pronósticos y evolución. Tabla 2.

En la población analizada, se obtuvo que la eosinopenia al ingreso se comportó

de forma similar en ambos grupos de pacientes, con sepsis y choque séptico, sin

embargo, a las 24 horas, fue más frecuente en los casos con choque séptico que en los

casos de sepsis, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Esto puede

justificarse porque, en los pacientes con choque séptico, la intensidad de la respuesta

inflamatoria, que da origen a la disminución de los eosinófilos en sangre periférica es

mayor, debido a la mayor intensidad en la producción de citoquinas proinflamatorias,

de factor de necrosis tumoral y de los reactantes de fase aguda; además, se acepta que

la eosinopenia, junto a la disminución concomitante de CRTH2 (molécula homóloga del

receptor expresada en los linfocitos Th2) y CCR3 (receptor de quimiocinas CC tipo 3)

son hallazgos característicos durante la aparición y mantenimiento del choque séptico

47.

La eosinopenia el ingreso, al estar presente en la mayoría de los pacientes

(n=142; 70,3%); también predominó en todos los cruces de variables realizados; siendo

este el hallazgo de laboratorio más frecuente entre los pacientes con ventilación

mecánica y con niveles elevados de procalcitonina sérica, lo que pudiera establecer la

relación entre la gravedad de los pacientes y la eosinopenia, aunque no se obtuvo

significancia estadística para esto (p>0,05). En el caso de los scores pronósticos

aplicados, tanto para el APACHE II como para SOFA, la mayoría de los pacientes con

eosinopenia estuvieron por debajo del punto de corte para predecir normalidad; lo

que se justifica, como se ha explicado anteriormente, porque para ambas escalas, la

mediana obtenida estuvo por debajo de los puntos de corte, o sea, que la mayoría de

los pacientes, obtuvieron puntuaciones de bajo riesgo de mortalidad.

Es conocido que la eosinopenia, ticamente forma parte de la respuesta ante

una infección aguda, esta disminución marcada del número de eosinófilos circulantes

durante un proceso infeccioso, ha sido ampliamente utilizada como un biomarcador

para el diagnóstico de infecciones, además, se ha asumido que, al ser parte de la

25

respuesta del organismo al estrés que representa una infección bacteriana, puede ser

tomada en cuenta para la predicción del pronóstico de estos pacientes 4. Para

investigadores como Tinoco, et al. 43 existe una relación directa entre la eosinopenia y

el estado clínico de los pacientes, por lo que cabría esperarse que en el grupo de

pacientes con eosinopenia, sea mayor el grado de hipoperfusión tisular o de disfunción

orgánica, por lo que se esperaría que estos pacientes tangan mayores puntajes SOFA;

sin embargo, en esta investigación, esto no pudo constatarse, ya que la mayoría de los

pacientes tuvieron menos de 11 puntos en la escala SOFA, a pesar de tener

eosinopenia.

5.3 De la capacidad predictiva precoz de mortalidad de la eosinopenia, SOFA y procalcitonina

El rendimiento de la eosinopenia para predecir mortalidad en los pacientes con

sepsis o choque séptico, fue pobre, especialmente la medición realizada al momento

del ingreso en UCI, en el que se obtuvo un área bajo la curva menor al 50%, con una

sensibilidad del 67,7% y una especificidad de 67,9%; la presencia de eosinopenia a las

24 horas del ingreso en UCI obtuvo un área bajo la curva discretamente mayor

(AUC=0,531), sin embargo, sigue siendo pobre su rendimiento. Esto pudiera estar

relacionado con que, la eosinopenia en la sepsis es un proceso regulado por la

interleuquina -3 y la interleuquina 5; así como por el factor estimulante de colonias de

granulocitos 48, todos estos mediadores se liberan en respuesta a un proceso

inflamatorio grave.

Sin embargo, en este trabajo, la gravedad de la sepsis y choque séptico no fue

extremo, porque los scores aplicados obtuvieron puntuaciones bajas, en promedio,

por debajo del punto de corte, lo que pudiera estar relacionado con el bajo

rendimiento de la eosinopenia en esta serie de casos. Lo anterior coincide con los

hallazgos de Smithson, et al. 49 para quienes, si bien es cierto que los pacientes con

sepsis y choque séptico presentan cifras más bajas en el conteo absoluto de

eosinófilos, esto no alcanzó significancia estadística para la predicción de mortalidad

en estos pacientes, además, tampoco logró discriminar con éxito la presencia de

sepsis o no, en pacientes críticamente enfermos, por lo que no apoyan el criterio de

utilizar la eosinopenia como predictor de mortalidad en este tipo de pacientes.

26

A pesar de que existe evidencia, desde hace muchos años, de que en pacientes

con dos o más hemocultivos seriados positivos, es poco probable que el conteo

absoluto de eosinófilos sea mayor al 1%; Setterberg, et al. 50 han puesto de manifiesto

la inutilidad de la eosinopenia como predictor de bacteriemia, concluyendo que la

ausencia de eosinófilos en sangre periférica no debe ser utilizada como un marcador

confiable para la bacteriemia. Los eosinófilos constituyen del 1% al 3% de las células

blancas en sangre periférica. Se han desarrollado hipótesis en las cuales, una variedad

de mecanismos, regulan la disminución de los eosinófilos en caso de estrés, mediados

por glucocorticoides adrenales o por epinefrina 7.

La eosinopenia inicial, en casos de sepsis, se cree que sea secundaria a un

secuestro periférico rápido, y a la migración de los eosinófilos circulantes hacia el sitio

de la infección, esta migración es mediada por citoquinas y otras sustancias

quimiostáticas, sobre todo, la fracción 5A del complemento (C5A) y por fragmentos de

fibrina, que son liberadas al torrente sanguíneo en las primaras etapas de la injuria

inflamatoria; esto explicaría por qué, para algunos autores ha sido imposible

diferenciar la presencia de SRIS sin sepsis, en los que hay cifras más bajas de

eosinófilos, debido a la acción de los mediadores químicos mencionados 7.

Para Merino, et al. 51 la capacidad predictiva de la eosinopenia al momento del

ingreso en UCI, o durante los primeros días, es baja, sin embargo, después de las 96

horas de ingreso en UCI, el área bajo la curva para el conteo de eosinófilos aumentó de

forma significativa, por lo que estos autores concluyen que el rendimiento de la

eosinopenia en la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis se incrementa con

los días de hospitalización, llegando a ser óptima después del quinto día de estancia en

UCI; Esto pudiera justificar el hecho de que, en esta serie de casos, el conteo de

eosinófilos a las 24 horas de ingreso alcanzó un área bajo la curva mayor que la

obtenida con el conteo absoluto de eosinófilos al momento del ingreso, sin llegar a

obtener un gran rendimiento en el pronóstico de mortalidad, sin embargo, no se

hicieron determinaciones posteriores, para corroborar lo planteado por los autores

mencionados.

Los resultados obtenidos en este trabajo, no coinciden con los de Abidi, et al. 4

quienes obtuvieron que, para un punto de corte menor o igual a 40 cel/mm3, la

eosinopenia es un predictor independiente de mortalidad a los 28 días en UCI; sin

27

embargo, de esta investigación se concluyó que la eosinopenia es un buen marcador

biológico para distinguir la inflamación derivada de un proceso infeccioso de un

proceso no infeccioso, sin embargo, su rendimiento para discriminar la presencia del

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de un proceso infeccioso, en un

paciente que recién ingresa a la UCI.

En esta investigación, el mejor rendimiento para la predicción de mortalidad se

obtuvo para el score SOFA, en comparación a la determinación de eosinófilos en

sangre periférica o de procalcitonina. Con un punto de corte mayor a 4,5; este score

obtuvo una sensibilidad de 96,2%, especificidad del 30,4%; y una significancia

estadística p<0,001. Ver tabla y gráfico 3; coincidiendo con otras investigaciones, en las

que esta escala ha probado ser de gran utilidad en la predicción de mortalidad en

pacientes con sepsis o choque séptico. En cuanto a la procalcitonina, obtuvo mejor

rendimiento que la eosinopenia, pero menor que la escala SOFA. Con un valor de corte

>0,49 ng/mL, la procalcitonina obtuvo una sensibilidad del 88,5% y una especificidad

del 80,4% (p=0,084), indicando que su rendimiento es mejor que el de la eosinopenia.

Lo anterior, coincide con los hallazgos de Shaaban, et al. 7 para quienes la

eosinopenia no es mejor, en la predicción de mortalidad en pacientes sépticos, que la

procalcitonina, que ha demostrado ser superior, sin embargo, no está disponible en

todas las UCI, y puede tardar sus resultados. Para Rowland, et al. 52 la procalcitonina, si

bien ha demostrado disminuir el uso innecesario de antibióticos, la resistencia, en la

predicción de infecciones respiratorias nosocomiales, no debe ser utilizada como único

predictor en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis, en ausencia de criterios clínicos,

sino que debe formar parte de un algoritmo de trabajo, ya que no demostró, para

estos investigadores, un rendimiento adecuado para el diagnóstico o pronóstico de la

sepsis.

A pesar de algunas limitaciones de esta investigación, como que se realizó de

forma retrospectiva, y no se contó con un grupo control (sin sepsis o choque séptico),

puede afirmarse, que en esta serie de casos, la eosinopenia, tanto al momento del

ingreso, como a las 24 horas, obtuvo un rendimiento pobre para el pronóstico de

mortalidad, en comparación al score SOFA y la procalcitonina, que mostraron ser

superiores, aunque la escala SOFA obtuvo el mejor rendimiento. La superioridad de la

escala SOFA puede explicarse porque incluye varios parámetros que miden el

28

funcionamiento de varios sistemas de órganos, por lo que ha llegado a ser el gold

standard en la valoración de los pacientes con sepsis y choque séptico. La

procalcitonina, que es un reactante de fase aguda, si bien no alcanzó un rendimiento

elevado, también fue superior al de la eosinopenia, sin embargo, es inespecífica, por lo

que baja su rendimiento.

29

Capítulo VI

6. Conclusiones y Recomendaciones

6.1 Conclusiones Primera: Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia medida al ingreso,

para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre (AUC=0,386;

p>0,05), mientras que para los casos con choque séptico es aceptable (AUC=0,640;

p<0,05).

Segunda: Se concluye que la prevalencia de eosinopenia fue discretamente

menor en los pacientes con choque séptico (69,3%) en comparación a los pacientes

con sepsis (70,3%).

Tercera: Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia para predicción

precoz de mortalidad, a las 24 horas, es pobre en los pacientes con sepsis (AUC=0,488;

p>0,05), mientras que en los pacientes con choque séptico es algo mejor, aunque no

alcanzó significancia estadística (AUC=0,617; p>0,05).

Cuarta: Se concluye que la escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor

rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis

(AUC=0,818 para SOFA y AUC=0,506 para Procalcitonina) y choque séptico (AUC=0,710

para SOFA y AUC=0,516 para Procalcitonina).

30

6.2 Recomendaciones Primera: Se recomienda utilizar otros predictores de mortalidad precoz en los

pacientes con sepsis, ya que la eosinopenia no demostró utilidad en estos casos.

Segunda: Se recomienda no incluir el conteo de eosinófilos en la valoración de

los pacientes con sepsis y choque séptico al momento del ingreso en el área de

cuidados intensivos.

Tercera: Se recomienda no utilizar la eosinopenia a las 24 horas como predictor

precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis o choque séptico.

Cuarta: Se recomienda priorizar el uso de la escala SOFA y de Procalcitonina

como predictores precoces de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.

31

Cuadro de correlación metodológica

Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación

Analizar el valor de la Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.

Eosinopenia como predictor precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y/o choque séptico Pacientes con sepsis AUC=0,386 Sensibilidad=62,9% Especificidad=80,6% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,269-0,504

(p>0,05) Pacientes con choque séptico:

AUC=0,640 Sensibilidad=72,9% Especificidad=54,8% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,521-0,759

p=0,479 (p=0,025)

Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia medida al ingreso, para la predicción de mortalidad en pacientes con sepsis es pobre (AUC=0,386; p>0,05), mientras que para los casos con choque séptico es aceptable (AUC=0,640; p<0,05).

Se recomienda utilizar otros predictores de mortalidad precoz en los pacientes con sepsis, ya que la eosinopenia no demostró utilidad en estos casos.

Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación

Establecer la prevalencia de Eosinopenia entre los pacientes con sepsis y choque séptico atendidos en el área de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín desde marzo hasta septiembre de 2017.

Prevalencia de eosinopenia: Pacientes con Sepsis: 71,3% Pacientes con Choque séptico: 69,3%

Se concluye que la prevalencia de eosinopenia fue discretamente menor en los pacientes con choque séptico (69,3%) en comparación a los pacientes con sepsis (70,3%).

Se recomienda no incluir el conteo de eosinófilos en la valoración de los pacientes con sepsis y choque séptico al momento del ingreso en el área de cuidados intensivos.


Determinar el rendimiento de la Eosinopenia a las 24 horas para la predicción de mortalidad al alta de UCI en pacientes con sepsis y choque séptico.

Rendimiento de la eosinopenia en la predicción de mortalidad a las 24 horas: Pacientes con sepsis AUC=0,488 Sensibilidad=54,3% Especificidad=54,8%

Se concluye que el rendimiento de la eosinopenia para predicción precoz de mortalidad, a las 24 horas, es pobre en los pacientes con sepsis (AUC=0,488; p>0,05), mientras

Se recomienda no utilizar la eosinopenia a las 24 horas como predictor precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis o choque séptico.

32

Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,269-0,504

(p>0,05) Pacientes con choque séptico:

AUC=0,617 Sensibilidad=67,1% Especificidad=58,1% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,521-0,759

p=0,479 (p>0,05)

que en los pacientes con choque séptico es algo mejor, aunque no alcanzó significancia estadística (AUC=0,617; p>0,05).


Comparar la Eosinopenia con la escala SOFA y la Procalcitonina para la predicción precoz de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.

Escala SOFA al ingreso Pacientes con sepsis: AUC=0,810 Sensibilidad=90,3% Especificidad=41,2% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,728-0,892

(p<0,01)

Pacientes con choque séptico: AUC=0,710 Sensibilidad=92,3% Especificidad=44,2% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,715-0,992

(p<0,01)

Escala SOFA al alta Pacientes con sepsis: AUC=0,934 Sensibilidad=96,8% Especificidad=61,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,869-0,999

(p<0,01)

Pacientes con choque séptico: AUC=0,954 Sensibilidad=97,3% Especificidad=63,4%

Se concluye que la escala SOFA y la Procalcitonina obtuvieron mejor rendimiento para la predicción precoz de mortalidad en los pacientes con sepsis (AUC=0,818 para SOFA y AUC=0,506 para Procalcitonina) y choque séptico (AUC=0,710 para SOFA y AUC=0,516 para Procalcitonina).

Se recomienda priorizar el uso de la escala SOFA y de Procalcitonina como predictores precoces de mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico.

33

Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,874-0,929

(p<0,01)

Procalcitonina al ingreso: Pacientes con sepsis: AUC=0,506 Sensibilidad=88,5% Especificidad=80,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,386-0,621

(p>0,05)

Pacientes con choque séptico: AUC=0,516 Sensibilidad=89,6% Especificidad=82,4% Punto de corte:≤45 cel/mm3 IC:95%=0,392-0,658

(p<0,01)

Elaborado por: Autor

34

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42

Anexos

Anexo A: Instrumento de recolección de datos

Tema: Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017.

Bloque 1.- Datos Generales

Código:

Historia clínica

Fecha:

Bloque 2.- Datos demográficos (marque con una x)

Edad ( años cumplidos )

Sexo Masculino: Femenino:

Lugar de nacimiento

Lugar de residencia

Etnia Mestizo: Afroecuatoriano: Blanco: Otro:

Bloque 3.- Ingreso

Diagnóstico de Ingreso: CIE-10:

Días de estancia UCI: <7 días ____ 8-14 días____ 15-21 días____ ≥22 días____

Ventilación Mecánica : SI: NO: Días VM:

Ingreso UCI Alta UCI

APACHE II:

SOFA SCORE:

Procalcitonina al ingreso en UCI

Bloque 4.- Comorbilidades Gastrointestinal Úlcera

péptica Gastritis

crónica Cirrosis

hepática Otra

Respiratorio EPOC Fibrosis Asma Otra

Cardiovascular HTA ICC Cardiopatía isquémica

Otra

Renal/metabólic IRC DM Hipotiroidismo Otra

Neurológico Ictus Demencia Parkinson Otra

Inmunodepresión Si No

Otras

Bloque 5.- Origen de la Sepsis

SÍ NO

Origen de la sepsis

Respiratorio

Genitourinario

Sistema Nervioso Central

Digestivo/abdominal

Musculo esquelético y partes blandas

Otro

Desconocido

Choque séptico

43

Bloque 6.- Conteo Absoluto de Eosinófilos al ingreso en UCI

Eosinófilos al ingreso en UCI ______

Eosinófilos a las 24 h________

Eosinopenia ingreso Sí : No:

Eosinopenia 24 h Sí : No:

Bloque 7.- Desenlace al Alta de la UCI

Vivo Muerto <7 días ____ 8-14 días____ 15-21 días____ ≥22 días ______

44

Anexo B: Puntuación APACHE II

https://pseudomonas.jimdo.com/medicina-interna/unidad-de-cuidados-intensivos-uci/escala-de-apache-ii/

45

Anexo C: Escala SOFA sepsis

46

Anexo D: Aprobación del tema de investigación

47

Anexo E: Aprobación de la coordinación general de investigación y del comité de bioética del hospital Carlos Andrade Marín

48

Anexo F: Carta de aprobación de la jefatura de área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín

“Eosinopenia como factor predictor temprano de mortalidad en el paciente

con sepsis y choque séptico que ingresan al área de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el período comprendido entre marzo y septiembre del 2017”.

Universidad Central del Ecuador Tema · 2018-10-31 · e UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD...

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