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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES Y COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA, PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL 2013 Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico AUTOR LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA DIRECTOR MD. KARLA CUMBE GUERRERO CUENCA - ECUADOR 2012 - 2013
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE
LA SALUD
INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES Y COMPLICACIONES QUE SE
PRESENTAN EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA,
PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL 2013
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico
AUTOR
LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA
DIRECTOR
MD. KARLA CUMBE GUERRERO
CUENCA - ECUADOR
2012 - 2013
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE
LA SALUD
INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES Y COMPLICACIONES QUE SE
PRESENTAN EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA,
PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL 2013
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico
AUTOR
LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA
DIRECTOR
MD. KARLA CUMBE GUERRERO
CUENCA - ECUADOR
2012 - 2013
MD. KARLA CUMBE GUERRERO
DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: LILIANA
PATRICIA CONTRERAS VEGA, ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad
Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
f)…………………………
DIRECTOR (A)
AUTORIA
Yo, LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA, como autor(a) del
presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos,
procedimientos y resultados vertidos en el mismo.
f)………………………
AUTOR
C.I. 0105774012
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA, declaro ser autora del
presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de
Cuenca, sus representantes legales y Director de Trabajo de
investigación de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013
______________________
AUTOR
C.I. 0105774012
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo investigativo me gustaría en primer lugar agradecerle a Dios por
todas sus bendiciones y por permitirme hacer realidad este sueño anhelado.
Agradezco a la Universidad Católica de Cuenca, Facultad de Medicina por la
acogida en sus instalaciones, en donde he tenido la oportunidad de formarme como
profesional.
A mi tutora de la presente Dra. Karla Cumbe por brindarme su tiempo,
conocimientos, dedicación y amistad, quien supo guiarme en el desarrollo de este
trabajo investigativo.
A mis compañeros y a todas las personas que han formado parte de mi vida
profesional a las cuales agradezco por su apoyo, amistad, consejos, conocimientos y
ayuda.
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico principalmente a Dios y a la Virgen María, por haberme dado
la vida y salud, por permitirme salir adelante y llegar hasta este momento tan
importante de mi formación profesional.
A mi Madre por brindarme todo su amor y su apoyo incondicional y por estar siempre
a mi lado en los buenos y malos momentos.
A mi padre, que a pesar de la distancia que nos ha impedido compartir momentos
juntos y de nuestras diferencias siempre ha estado apoyándome.
A mis abuelos quienes han sido como mis padres por compartir momentos
significativos conmigo, por su confianza y apoyo brindado.
A mis tíos, primos y demás familiares que han sido un gran apoyo para continuar
luchando por este sueño a pesar de todas las dificultades que se han presentado
durante este largo trajín de la vida.
ÍNDICE
I. RESUMEN………………………………………………………………………..1
II. ABSTRACT…………………………………………………………………….....3
III. INTRODUCCION………………………………………………………..……….5
IV. MARCO TEORICO…………………………………………………………..…..7
A. EMBARAZO EN ADOLESCENTES…………………………………………………7
B. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES.…………...…….7
1. ANEMIA…………………………………………………………………………….9
Manifestaciones clínicas de la anemia…………...…………………..…………9
Etiología…………………………………………………………………………….9
Clasificación de la anemia…...…………………………………………..…......10
Anemia Ferropénica……………………………………………………...……...10
- Requerimientos de hierro en el embarazo normal…………………....10
- Etiología de la anemia ferropénica……………………………………..11
Diagnóstico…………………………………………………………………….....11
Tratamiento………………………………………………………………...…..…12
- Ferroterapia oral……………………………………………………….…...12
- Ferroterapia parenteral………………………………………………….…13
2. INFECCIONES URINARIAS……………………………………………….…...14
Definición…………………………………………………………………….……14
Factores de riesgo………………………………………………………….……15
Patogenia…………………………………………………………………………15
Clasificación………………………………………………………….………...…16
- Según la gravedad de la infección………………………………..………16
- Según la frecuencia de aparición de la infección……………………….16
- Según el grado de compromiso clínico anatómico………….…….…... 17
- Según su localización……………………………………………..............17
Síntomas de infección urinaria………………………………………………….19
Diagnóstico…………………………………………………………………..…...19
Tratamiento………………………………………………………………............19
3. PREECLAMPSIA …………………………………………………...………......20
Definición………………………………………………………………………….20
Etiología……………………………………………………………….……...…..20
Factores de riesgo……………………………………………………………….21
Clasificación………………………………………………………………………21
- Preeclampsia leve………………………………………………………….22
- Preeclampsia grave……………………………………………………......22
Síntomas………………………………………………………………............... 22
Tratamiento………………………………………………………………............23
4. PARTO PRETÉRMINO………………………………………………………....24
Definición……………………………………………………………………..…..24
Factores de riesgo de parto pretérmino ………...…………………………….24
Cuadro clínico…………………………………………………………………….25
Diagnóstico………………………………………………………………..…......26
Tratamiento……………………………………………………………….………26
V. METODOLOGÍA………………………………………………………………..28
a. Localización y Temporalización……...………………………………...……..28
b. Variables ………………………………………………………………...……...28
Definición de variables…………………………………………………......….29
Operacionalización de variables...……………………………………………30
c. Tipo y diseño de la investigación …………………………………...………31
Tipo de estudio…………………………………………………………..…......31
Universo y muestra……………………………………………………...…......31
d. Descripción de procedimientos………...……………………………………..31
Técnicas e instrumentos de recolección de datos…………….…………..31
Recursos empleados………………………………….……………………..32
VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………..33
VII. CONCLUSIONES ………………………...………………………………...... 53
VIII. RECOMENDACIONES ...…………………………………………………..... 55
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………….56
X. ANEXOS…………………………………………………………………………58
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA Y GRÁFICO 1…………………………………………………………..………....33
Pacientes adultas y adolescentes atendidas en el hospital Teófilo Dávila en el
periodo agosto 2012 – abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 2………………………………………………………………….….35
Incidencia de pacientes adolescentes gestantes distribuido en meses. Hospital
Teófilo Dávila. Período agosto 2012 – abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 3……………………………………………………………………...37
Incidencia de pacientes adolescentes y adultas ingresadas a hospitalización de
Gineco-obstetricia en el hospital Teófilo Dávila en el periodo agosto 2012 – abril
2013.
TABLA Y GRÁFICO 4…………………………………………………………………......39
Incidencia de embarazo en adolescentes según grupos de edad Hospital Teófilo
Dávila, agosto 2012 - abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 5……………………………………………………………………...41
Incidencia de pacientes adolescentes gestantes según nivel de instrucción. Hospital
Teófilo Dávila, Machala agosto 2012 - abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 6……………………………………………………………………...43
Incidencia de pacientes adolescentes según estado civil. Hospital Teófilo Dávila,
Machala agosto 2012 - abril 2013
TABLA Y GRÁFICO 7…………………………………………………………………......45
Incidencia de pacientes adolescentes gestantes según procedencia. Hospital Teófilo
Dávila, Machala agosto 2012 - abril 2013
TABLA Y GRÁFICO 8..…………………………………………………………………….47
Incidencia de pacientes adolescentes según tipo de embarazo. Hospital Teófilo
Dávila, Machala agosto 2012 - abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 9……………………………………………………………………...49
Incidencia de primigestas y multigestas adolescentes ingresadas al Hospital Teófilo
Dávila, agosto 2012 - abril 2013.
TABLA Y GRÁFICO 10…………………………………………………………………….51
Incidencia de complicaciones mas frecuentes en gestantes adolescentes ingresadas
al Hospital Teófilo Dávila, agosto 2012 - abril 2013.
1
I. RESUMEN
El presente estudio es de tipo descriptivo retrospectivo, el mismo que se realizó con
el objetivo de investigar la incidencia de embarazo en adolescentes de 14 a 19 años
de edad y las complicaciones más frecuentes que presentan las pacientes que
ingresan al área de Gineco-obstetricia del Hospital Teófilo Dávila durante el periodo
Agosto 2012 – Abril 2013.
El universo está conformado por 1028 adolescentes embarazadas que fueron
hospitalizadas en este establecimiento y la recolección de datos fue realizada
mediante revisión de datos estadísticos e historias clínicas.
Como resultado se concluyó que las adolescentes embarazadas constituyen el 25%
del total de pacientes gestantes ingresadas al establecimiento, siendo más frecuente
en edades comprendidas entre 18 y 19 años de edad, la mayor parte de las cuales
proviene de zonas urbanas de la provincia de El Oro.
Según datos obtenidos la tendencia de la sociedad ecuatoriana a vivir en estado de
unión libre es evidente. El analfabetismo representa solamente un 1% de todas las
adolescentes ya que la mayoría de ellas cursan la secundaria.
Las complicaciones maternas se presentan en un 45% de la totalidad de
adolescentes y la mayor parte de ellas cursaron un embarazo con normalidad;
dentro de las complicaciones se hallan anemia, infección de vías urinarias, parto
pretérmino y preeclampsia las cuales se produjeron en un 30%; además existieron
otras complicaciones menos frecuentes como amenazas de aborto, distocias de
2
presentación, embarazos ectópicos, oligoamnios y neumonía, las cuales representan
un 14%.
La incidencia de embarazos adolescentes es considerable según lo investigado, por
lo cual es necesario corregir esta problemática ya que es probable que estas cifras
aumenten en las próximas generaciones, lo cual tendrá gran repercusión tanto en el
ámbito social como económico del país.
PALABRAS CLAVE: Embarazo, Adolescencia, Complicaciones.
3
II. ABSTRACT
The present study is of retrospective descriptive type, the same that it realised with
the aim to investigate the incidence of pregnancy in teenagers of 14 to 19 years of
age and the most frequent complications that present the patients that ingress to the
area of Gineco-obstetrics of the Hospital Teófilo Dávila during the period August
2012 – April 2013.
The universe is conformed by 1028 pregnant teenagers that were hospital in this
establishment. The recolection of data was realised by means of review of statistical
data which were processed to obtain the results and to his time allow us formulate
the conclusions and recommendations.
Like result concluded that the pregnant teenagers constitute 25% of the total of
patients pregnant ingress to the establishment, being more frequent in ages
comprised between 18 and 19 years of age, the greater part of which comes from of
urban zones of the province of The Gold.
According to data the tendency of the ecuadorian society to live in state of free union
is evident. The illiteracy represents only 1% of all the teenagers since the majority of
them curse the secondary.
The maternal complications represent 45% of the whole of teenagers and the greater
part of them curse a pregnancy with normality; inside the complications find anemia,
infection of urinary roads, childbirth pretermint and preeclampsia which produced in
30%; besides they existed other less frequent complications like threats of abortion,
4
distocias of presentation, pregnancies ectópics, oligoamnios and pneumonia, which
represent 14%.
The incidence of teenage pregnancies is considerable as the investigated, by which
is necessary to correct this problematic since it is likely that these figures increase in
the next generations, which will have big repercussion so much in the social field like
economic of the country.
KEY WORDS: Pregnancy, Adolescence, Complications.
5
III. INTRODUCCIÓN
El embarazo o gravidez es el período de tiempo comprendido desde la fecundación
del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto. Es el proceso
mediante el cual crece y se desarrolla el feto en el interior del útero.
Este periodo implica cambios significativos fisiológicos, morfológicos y metabólicos
que se producen en la mujer. El embarazo en la adolescencia se conoce como aquel
que se produce entre los 11 y los 19 años de edad.
Según la organización Save the Children cada año nacen 13 millones de niños de
mujeres menores de 20 años de edad en todo el mundo, más del 90% (11,7
millones) en los países denominados en desarrollo y en los países desarrollados el
restante 10% (1,3 millones). Las complicaciones del embarazo y el parto son la
principal causa de mortalidad de las mujeres entre 15 y 19 años en dichas zonas.
El embarazo en adolescentes es un problema de salud pública relevante con una
alta tasa de complicaciones maternas y fetales. Aunque el embarazo es una
condición fisiológica, cuando se presenta en la adolescencia se convierte en un
problema complejo, como un alto costo social y personal, que además tiene un
efecto sinérgico, ya que magnífica los cambios de maduración, tanto en la
adolescente como en su hijo.
El Ecuador registra el índice más elevado de adolescentes embarazadas de
Latinoamérica con una tasa del 17% y en la última década se ha registrado un
incremento del 74% de estos casos.
6
Actualmente, según las cifras que maneja el Ministerio Coordinador de Desarrollo
Social una de cada cinco adolescentes ya son madres. Es por eso que he
considerado importante investigar sobre la incidencia de embarazos que se dan en
pacientes menores de edad en el Hospital Teófilo Dávila ubicado en la provincia de
El Oro, cantón Machala ya que como se menciona anteriormente nuestro país
registra los índices más altos de embarazos en adolescentes, y por ende este es un
gran factor de riesgo tanto para la madre como para el niño y puede haber
complicaciones durante o después del parto.
7
IV. MARCO TEÓRICO
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo es una etapa comprendida desde el momento en que el óvulo se une
con el espermatozoide dando así origen a un nuevo ser, hasta el momento del parto.
Es decir es el periodo de tiempo en el cual se dan cambios anatómicos y fisiológicos
maternos para permitir el desarrollo del feto en el interior del útero.
La adolescencia es una etapa de la vida ubicada entre la niñez y la adultez,
comprende aproximadamente desde los 13 o 14 años hasta los 19 años.
Embarazo adolescente es aquel que se produce en una mujer que inicia su edad
fértil. Pudiendo considerarse como no deseados a gran parte de ellos ya que la
mayoría de las jóvenes no planifica su embarazo.
Estos embarazos tienen mayor probabilidad de complicaciones de salud, sociales y
económicas tanto para la madre como para el producto. Estas se deben
principalmente a la falta de controles prenatales, deficiencia nutricional, y en general
por desconocimiento de la adolescente a cerca del mismo. (1)
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo durante la adolescencia puede traer consigo múltiples complicaciones
tanto para la madre como para el producto, ya sea durante el periodo de gestación,
8
durante el parto e inclusive puede causar problemas en el postparto. Es decir, que
este está asociado a una mayor morbilidad y mortalidad.
Además muchas de las madres adolescentes quedan nuevamente embarazadas
antes de los dos años siguientes al nacimiento de su primer hijo, lo que conllevaría a
problemas tanto sociales como económicos ya que la mayor parte de ellas son de
bajos recursos; por ende esto aumentaría aún más el riesgo de sufrir alguna
complicación.
Entre las múltiples complicaciones de las adolescentes se hallan las
socioeconómicas como el abandono de los estudios lo que conlleva a una mayor
pobreza, complicaciones psicológicas, y complicaciones médicas en las cuales nos
enfocaremos principalmente en la realización de este trabajo.
Las complicaciones médicas pueden afectar a la paciente adolescente como al
producto de la gestación. Para comprender mejor las complicaciones maternas las
analizaremos las principales que hemos encontrado en el desarrollo del siguiente
proyecto investigativo. (1) (2).
9
1. ANEMIA
Es la más frecuente, se da especialmente en mujeres de bajo nivel social y cultural.
El tipo de anemia más frecuente es aquella que ocurre por déficit de hierro, la cual
corresponde al 50% de todas las anemias.
Se define como anemia cuando los valores de hemoglobina se hallan por debajo de
dos desviaciones estándares de la media de una población normal. Pero en el caso
de embarazo se considera como anemia a la existencia de hemoglobina en un nivel
inferior a 110 gramos/ litro (g/L) y un hematocrito de 33% o menos.
La definición más acertada es aquélla que considera que existe una anemia
cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 11 gramos/decilitro (g/dL) en el
primer y tercer trimestre, y por debajo de 10,5 g/dL en el segundo trimestre. (3) (4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fatiga, mareos o sensación de vértigo, y debilidad.
Palidez cutánea, evidenciándose más en la zona de los labios, las uñas y en
la zona que se encuentra por debajo de los párpados.
Dificultad para respirar con normalidad.
Dificultad para poder concentrarse.
Palpitaciones.
Arritmias Cardíacas.
ETIOLOGÍA
Entre las posibles causas tenemos enfermedades genéticas (anemia falciforme),
pérdidas sanguíneas, deficiencia de vitaminas o nutrientes en el organismo, anemia
10
nutricional, ocasionada por la falta de hierro, ácido fólico o de vitamina B12.
Normalmente, la dosis diaria recomendada de hierro para una mujer adulta es de 18
miligramos (mg) por día. Durante el transcurso del embarazo, esta dosis deberá
incrementarse hasta llegar aproximadamente 30 mg por día; debido a que se
produce un aumento del volumen sanguíneo materno, además, el producto estará
tomando el hierro necesario a fin de poder abastecerse y desarrollar niveles
necesarios de hierro para que su organismo se forme y funcione correctamente. (5).
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA
Existen diferentes clasificaciones de la anemia, las cuales son producidas por
diferentes causas, pero la más frecuente en las adolescentes embarazadas es la
ferropénica, motivo por el cual nos enfocaremos en este tipo de anemia. (6).
ANEMIA FERROPÉNICA
Representa aproximadamente el 95% de anemias en la gestante. El embarazo y el
parto representan una disminución de 1-1,3 g de hierro que se extrae,
fundamentalmente de las reservas maternas. Se origina cuando las pérdidas o los
requerimientos superan el aporte de hierro obtenido con la dieta.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO EN EL EMBARAZO
Requerimiento total 1.000 mg
Transferidos activamente al feto y la placenta 300 mg.
Eliminados a través de las vías de excreción 200 mg.
11
Hierro requerido por el aumento de la masa eritrocitaria (aproximadamente de
450 mililitros (ml)) 500 mg.
Debiendo existir, para ello, hierro disponible, ya que 1 ml de eritrocitos
normales contiene 1,1 mg de hierro, siendo esto, más marcado en el segundo
trimestre donde el requerimiento promedio es de 6-7 mg al día.
ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
Ingesta dietética inadecuada, malabsorción intestinal, alteraciones en la motilidad
gastrointestinal, interacciones de fármacos con el hierro de la dieta son las posibles
causas de esta, además de un aumento fisiológico de las necesidades en el
embarazo, o pérdidas sanguíneas que pudiesen producirse antes de este o durante
el transcurso del mismo.
DIAGNÓSTICO
1. Hemograma. Hb, Hcto, VCM, HCM, CHCM: en los que vamos a encontrar
disminución en sus valores normales.
2. Hierro Sérico: Cuando las reservas de hierro corporal disminuyen
significativamente y el aporte es insuficiente, el hierro sérico desciende.
3. Capacidad Total de Fijación del Hierro o Captación (TIBC): La TIBC por la
transferrina se eleva a cifras mayores a 350-400 mcg/100 mL.
4. Índice de Saturación de Transferrina: Disminuido.
5. Recuento de Reticulocitos: Disminuido.
CONSECUENCIAS DEL DÉFICIT DE HIERRO
12
Estudios han evaluado que la anemia ferropriva se asocia a un riesgo relativo 2,66
veces mayor de parto prematuro y 3,1 veces de bajo peso al nacer. Por otra parte
los hijos de madres con anemia ferropriva tienen una mayor prevalencia de anemia
ferropriva durante el primer año de vida.
TRATAMIENTO
A. Profiláctico.
Una ingestión de 60 mg vía oral de hierro elemental es una profilaxis diaria
adecuada en las pacientes con feto único, diversificación y fortificación de los
alimentos, suplementación con preparados farmacéuticos, medidas de higiene y
control de ciertas enfermedades. Si la hemoglobina resulta inferior a 10 g, debe
indicarse la dosificación de hierro sérico.
B. Patogénico.
Tratar la causa (parasitismo, sangramientos digestivos, gastritis, aclorhidria, etc.).
C. Específico.
El tratamiento de elección son las sales ferrosas por vía oral, el sulfato ferroso es la
sal de hierro más utilizada, entre 50-100 mg por dosis, ya que cantidades mayores
aumentan los efectos secundarios. La máxima absorción se produce cuando se
ingiere en ayunas.
Ferroterapia Oral.
a) Dosis: 600-1.200 mg/día VO ½h antes de las comidas.
13
Efectos adversos más frecuentes son:
1. Gastrointestinales: Nausea, vómito, dolor epigástrico, anorexia, pirosis,
diarrea o estreñimiento.
2. Hemosiderosis y hemocromatosis.
b) Respuesta al tratamiento: Estará dada por una reticulocitosis dentro de las dos
semanas de iniciado el tratamiento.
c) Falta de respuesta al tratamiento vía oral: se debe pensar en varias
probabilidades como las siguientes: La paciente no cumple con el tratamiento, las
pérdidas son superiores al hierro aportado; el diagnóstico inicial era erróneo o
multifactorial (por ejemplo, déficit de ácido fólico en niños), o en definitiva que la
paciente padece de malabsorción.
Ferroterapia Parenteral.
a) Circunstancias (Indicaciones) que hacen necesario el uso del hierro parenteral IM.
Se debe usar intramuscular cuando existe intolerancia gastrointestinal, síndrome de
malabsorción intestinal, plazo corto con respecto a la fecha del parto, no hay
respuesta al tratamiento oral, contraindicación de la vía oral.
b) Condiciones indispensables para la utilización del hierro parenteral.
1. Cifra baja de hierro sérico.
2. Cálculo de las necesidades de hierro.
3. No exceder la dosis total de 2.000 mg. (7) (8).
14
2. INFECCIONES URINARIAS
La infección de vías urinarias (IVU o ITU) es una de las más frecuentes durante el
embarazo. Al parecer su frecuencia aumenta entre las gestantes de 14 años
pudiendo alcanzar un 23,1%. Se caracteriza por la presencia de bacterias a lo largo
del tracto urinario debido principalmente a que durante la gestación se producen
cambios tanto anatómicos como funcionales que aumentan el riesgo de padecer la
misma. Entre los cambios mencionamos los siguientes:
- Aumento del volumen urinario en los uréteres.
- Disminución del tono muscular de la uretra y vejiga.
- Obstrucción parcial del uréter por el útero grávido.
- Cambio del ph de la orina.
- Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter.
- Aumento de la filtración glomerular lo que favorece la aparición de
gérmenes.
- Reflujo vesicoureteral aumentado.
- Disminución de la capacidad de defensa del epitelio de las vías
urinarias.
Esta enfermedad aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacidos de bajo
peso al nacer; la mortalidad fetal más alta se presenta si la infección ocurre durante
los 15 días anteriores al parto.
Dentro de los microorganismos implicados se hallan principalmente las
enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp,
Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Además de otros agentes que siguen en
15
frecuencia, como por ejemplo Streptococcus del grupo B y Staphylococcus
coagulasa negativo. (9).
FACTORES DE RIESGO
Bacteriuria asintomática.
Historia de ITU de repetición.
Litiasis renal.
Malformaciones uroginecológicas.
Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena).
Reflujo vesico-ureteral.
Insuficiencia renal.
Diabetes mellitus.
Infección por Chlamydia Trachomatis.
Multiparidad.
Nivel socioeconómico bajo.
PATOGENIA
La infección urinaria puede originarse y propagarse a través de tres vías:
Vía hematógena. Una infección proveniente de cualquier parte del organismo podría
propagarse hacia los riñones y las vías urinarias cuando los microorganismos
sobreviven a los diferentes mecanismos de defensa pudiendo causar infección.
Vía linfática. Los vasos linfáticos podrían permitir el paso de bacterias desde las
vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.
16
Vía ascendente. Es la más frecuente. Se debe a que la longitud de la uretra
femenina es de menor tamaño que la del hombre, a la estrecha relación con el
introito vaginal, a su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación
bacteriana al urotelio.
El riñón es un órgano sensible a la infección puesto a que es relativamente pobre en
células fagocitarias. La médula renal es la zona más propicia para la instalación de
las infecciones.
Por contigüidad o vecindad. Esta ocurre cuando por ejemplo un plastrón
apendicular o algún tipo de afección pueden contaminar el riñón, los uréteres o la
vejiga.
CLASIFICACIÓN:
1. Según la gravedad de la infección:
a) No complicada:
Es aquella que afecta a personas que tienen un aparato urinario estructuralmente
normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Los síntomas
pueden ser leves o moderados.
b) Complicada:
Son aquellas que se producen en individuos que presentan alguna anormalidad
estructural o funcional de su tracto urinario, o una enfermedad de base que
predisponga a sufrir este tipo de infecciones como por ejemplo diabetes mellitus,
litiasis renal o alguna inmunosupresión.
2. Según la frecuencia de aparición de la infección:
17
Primo infección: Cuando una persona presenta infección de vías urinarias por
primera vez.
Reinfección y recidiva:
Recidiva: Es la recurrencia de la infección urinaria producida por el mismo
microorganismo con un intervalo de tiempo inferior a seis semanas.
Reinfección: es aquella infección urinaria recurrente producida por un
microorganismo diferente o el mismo pero en un tiempo superior a seis semanas.
3. Según el grado de compromiso clínico anatómico:
Bacteriuria Asintomática (BA):
Es la presencia de bacterias de más de 100.000 unidades formadoras de colonias
(UFC) / ml de orina cultivada, sin que existan síntomas clínicos de infección del
tracto urinario.
Sintomática:
Se caracteriza por la presencia de bacterias en la orina mayores a 100.000 UFC/ml,
y sumado a esto la presencia de síntomas.
4. Según su localización:
- Infecciones de vías urinarias bajas:
Uretritis: La uretritis es una infección de la uretra, el conducto encargado de
transportar la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. Los
18
microorganismos generalmente se desplazan a la uretra a través de la
vagina.
Cistitis: Es la infección de la vejiga urinaria. Se produce debido a que las
bacterias de la vagina pueden desplazarse hacia la uretra y al interior de la
vejiga.
Ureteritis: Es la infección de uno o ambos uréteres. La causa más frecuente
son bacterias provenientes desde los riñones o de la vejiga.
- Infección de vías urinarias altas:
Pielonefritis
Infección de la pelvis renal y del tejido intersticial del riñón. Generalmente se halla
implicado un solo riñón, principalmente se debe a una cistitis mal tratada, se da con
frecuencia durante la gestación, produciéndose sobre todo en el tercer trimestre. Es
una afección grave, se la puede distinguir en aguda y crónica.
Pielonefritis Aguda
Caracterizada por la presencia de microfocos purulentos o supurados corticales,
medulares o en ambas localizaciones, que pueden extenderse hacia el tejido de la
celda renal y desarrollar abscesos perirrenales.
Pielonefritis Crónica
Es una inflamación predominantemente intersticial con destrucción del tejido renal y
signos de organización, con fibrosis, retracción, deformación pielocalicilar y
depresiones corticales irregulares. En un comienzo existe infiltración celular
19
linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos con
material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. (9) (10).
SÍNTOMAS
Los más frecuentes son urgencia miccional, tenesmo vesical, disuria, poliaquiuria,
odinuria.
DIAGNOSTICO
Se basa principalmente en la anamnesis, examen físico, el examen microscópico del
sedimento urinario y el urocultivo.
TRATAMIENTO:
Se realiza con distintos esquemas antibióticos. En pacientes gestantes se pueden
utilizar sin mayor riesgo los antibióticos de la categoría B, dentro de los cuales se
hallan: inhibidores de las betalactamasas como amoxicilina-ácido clavulánico,
cefalosporinas, nitrofurantoína y analgésicos.
Amoxicilina: 500 miligramos (mg) vía oral cada 8 horas.
Amoxicilina-ácido clavulánico 250 mg vía oral cada 6 horas.
Ampicilina 250-500 mg vía oral cada 6 horas.
Nitrofurantoína 50-100 mg cada 6 horas (no en el tercer trimestre de
embarazo).
Cualquiera que sea el esquema antibiótico este debe ser administrado por un tiempo
mínimo de 7 días. (6).
20
3. PREECLAMPSIA
A nivel mundial la preeclampsia oscila entre el 10% de los embarazos. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia de preeclampsia
es siete veces mayor en los países en desarrollo (2,8% y 0,4% de los nacidos vivos
respectivamente). El 85% de los casos ocurren en primigestas, en Latinoamérica la
morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%.
El riesgo es mayor para mujeres que ya han sufrido de la misma en un embarazo
anterior, pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedades autoinmunes como
lupus eritematoso, trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con historia familiar de
preeclampsia, obesidad y embarazos múltiples. Las adolescentes corren mayor
riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo. (11) (12).
DEFINICIÓN
La preeclampsia llamada también toxemia del embarazo, es una enfermedad
caracterizada por una presión arterial sistólica igual o mayor a 140 milímetros de
mercurio (mmHg), una presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg en una
mujer previamente normotensa y con un embarazo igual o mayor a 20 semanas de
gestación asociado a proteinuria en 24 horas superior a 300 mg, o una tirilla reactiva
positiva ++. (6).
ETIOLOGÍA
Se le considera multifactorial incluyendo alteraciones placentarias, vasculares,
genéticas, hematológicas, inmunológicas o mixtas, sumados a estos factores
económicos, sociales, culturales, etc.
21
FACTORES DE RIESGO
Historia previa de preeclampsia en embarazos anteriores.
Embarazos múltiples.
Primigesta.
Deficiencias nutricionales durante el embarazo.
Obesidad.
La genética.
Edad materna (mujeres menores de 15 años, mayores de 40 años).
Intervalo entre embarazos: el riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 años de
intervalo entre embarazos.
Historia familiar.
Diabetes e hipertensión arterial antes del embarazo.
Síndrome de ovario poliquístico.
Desórdenes inmunológicos.
Raza: se presenta con más frecuencia en mujeres de origen africana,
americana e hispana.
Factores exógenos.
Anormalidades congénitas estructurales.
Hydrops fetal.
Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploidía).
Mola hidatidiforme.
Infección de vías urinarias (12) (13).
CLASIFICACIÓN
22
Preeclampsia leve: caracterizada por una tensión arterial sistólica (TAS)
mayor o igual a 140 mmHg pero menor a 160 mmHg; o una tensión arterial
diastólica (TAD) mayor o igual a 90mmHg y menor a 110 mmHg en un
embarazo mayor a 20 semana s de gestación. Además proteinuria ≥ a 300
mg/24h. o proteinuria en tirilla reactiva positiva ++; y ausencia de signos y
síntomas que indiquen severidad. (6)
Preeclampsia grave: esta se caracteriza por una TAS mayor o igual a
160mmHg, una TAD mayor a 110 mmHg en un embarazo superior a 20
semanas. Proteinuria mayor o igual a 3 g/24h o proteinuria en tirilla reactiva
++ / +++, acompañado además de signos y síntomas como cefalea, tinitus,
acúfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho y otros síntomas
neurológicos. (6).
SÍNTOMAS
Edema de manos, cara y ojos (aunque en un embarazo normal puede haber
edema de miembros inferiores).
Aumento repentino de peso (más de 1 kg por semana).
Cefalea que no desaparece.
Dolor abdominal a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. Que puede
irradiarse hacia el hombro derecho, y puede ser confundido con acidez
gástrica, dolor en la vesícula biliar, o inclusive con movimientos del bebé.
Irritabilidad.
Disminución del gasto urinario.
Náuseas y vómitos.
Alteraciones en la visión.
23
Dificultad para respirar, jadeo, o falta de respiración.
Hiperreflexia.
TRATAMIENTO
Sulfato de Magnesio: como dosis de impregnación pasar 4 gramos (g.) por vía
intravenosa en 20 minutos y continuar con dosis de mantenimiento a 1g por hora por
vía intravenosa en bomba de infusión.
Hidralazina: dosis de 5-10 mg intravenoso en bolo, repetir en 20 minutos si no cede
la crisis. Dosis máxima 40 mg IV.
Nifedipino: dosis inicial 10 mg cada 20 minutos por tres dosis. Luego 10-20 mg
cada 6-8 horas como dosis de mantenimiento.
Betametasona: 12 mg cada 24 horas, 2 dosis intramuscular; la segunda dosis
puede administrarse a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto.
Es el corticoide de elección. (6).
24
4. PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino o prematuro es la causa más importante de morbilidad y
mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos.
El 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas son
atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema.
Las adolescentes embarazadas tienen mayor riesgo de presentar un parto
prematuro debido a que en ellas su desarrollo aún no está completo y su estado
nutricional es, por lo general, más deficiente que el de las embarazadas mayores de
20 años. (14).
DEFINICIÓN
Se define como el nacimiento de un producto mayor de 28 semanas de gestación,
pero con menos de 37 semanas según la fecha de última menstruación y que tenga
un peso inferior a 2500 gramos. (6).
FACTORES DE RIESGO
Enfermedades maternas:
1. infecciones de las vías urinarias.
2. Infecciones vaginales o sistémicas.
3. Enfermedades renales.
4. Enfermedades cardiacas.
5. Alteraciones metabólicas: diabetes mellitus
6. Anemias
25
Enfermedades producidas durante el embarazo: Preeclampsia, Diabetes
gestacional
Abortos o partos pretérmino previos.
Anomalías uterinas: miomatosis, incompetencia cervical.
Edad materna inferior a 18 años o superior a 35.
Hemorragia, placenta previa, desprendimiento de placenta.
Embarazo múltiple.
Malformaciones fetales
Tabaquismo, alcohol o drogas
Obesidad o estado nutricional deficiente.
Nivel socioeconómico bajo.
Violencia de género (abuso físico, sexual o emocional).
Exceso de actividad física.
Intervalo intergésico corto
Factores genéticos
El embarazo múltiple constituye uno de los factores de riesgo más altos de
prematurez, siendo su duración más corta cuanto mayor es el número de fetos.
CUADRO CLÍNICO
El inicio de un trabajo de parto pretérmino puede ser confundido con las
contracciones fisiológicas normales (contracciones de Braxton Hicks) que se
caracterizan por ser algo intensas, pero no dolorosas, estas pueden presentarse
hasta 10 veces diarias, pudiendo incluso llegar a notarse hasta una contracción cada
hora, pero si existen más de tres contracciones por hora no es normal. Es
26
importante mencionar también que las contracciones fisiológicas carecen por
completo de ritmo.
El cuadro clínico que señala un probable parto pretérmino se caracteriza por la
presencia de por lo menos tres contracciones uterinas en un lapso de treinta
minutos desde la semana 28 hasta antes de la semana 37 de gestación (259 días
desde la FUM); acompañadas de cambios cervicales como el acortamiento o
ablandamiento del cuello uterino. Además pueden sumarse sangrado vaginal,
sensación de presión fuerte sobre la pelvis y/o dolor abdominal o de región lumbar.
(14) (15).
DIAGNÓSTICO
Los principales métodos diagnósticos son el monitoreo fetal, ecografía obstétrica y
determinación de fibronectina fetal.
TRATAMIENTO
Existen dos opciones de tratamiento del parto prematuro que consisten en: demorar
el nacimiento el mayor tiempo que sea posible o preparar la llegada del feto
prematuro.
De estas dos opciones la más recomendada es retardar el nacimiento del prematuro,
esto le dará al producto más tiempo para su maduración.
Dentro de las medidas generales de prevención se halla el reposo absoluto en cama
en decúbito lateral izquierdo, una hidratación adecuada, nutrición balanceada,
monitorización domiciliaria de la actividad uterina. Hay que tomar en cuenta además
27
que a pesar de las medidas generales aplicadas el nacimiento prematuro no siempre
puede ser prevenido.
En cuanto al tratamiento farmacológico se pueden utilizar los siguientes
medicamentos:
Progesterona: dosis de 200 a 400 mg al día.
Bloqueadores de los canales de calcio (Nifedipino): dosis inicial 10 mg cada 20
minutos por tres dosis. Luego 10-20 mg cada 6-8 horas como dosis de
mantenimiento.
Sulfato de Magnesio: como dosis de impregnación pasar 4 gramos (g.) por vía
intravenosa en 20 minutos y continuar con dosis de mantenimiento a 1g por hora por
vía intravenosa en bomba de infusión.
Inhibidores de la Síntesis de Prostaglandinas (Indometacina): dosis de 100 mg
por vía rectal como dosis de carga y luego 25 mg cada 4-6 horas (rectal u oral).
Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5 días). Su
principal efecto adverso es el cierre precoz del ductus arterioso y puede producir
oligohidroamnios.
CORTICOIDES:
- Betametasona: 12 mg cada 24 horas, 2 dosis intramuscular; la segunda dosis
puede administrarse a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto.
Es el corticoide de elección.
- Dexametasona: 6 mg cada 12 horas, 4 dosis intramuscular. (6) (15).
28
V. METODOLOGÍA
a. Localización y Temporalización
Localización: Servicio de Hospitalización de Gineco-Obstetricia del Hospital Teófilo
Dávila de la cuidad de Machala, Provincia de El Oro.
Temporalización: Periodo comprendido entre los meses, Agosto 2012 – Abril 2013.
b. VARIABLES
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
Incidencia y Complicaciones más frecuentes que se presentan en
embarazadas adolescentes en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital
Teófilo Dávila.
Edad
Escolaridad
Estado civil
Residencia
Tipo de embarazo
Numero de gestas
Complicaciones producidas en el segundo y tercer trimestre de
embarazo.
29
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Edad: Es el tiempo de existencia de alguna persona, o cualquier otro ser
animado o inanimado, desde su creación o nacimiento, hasta la actualidad.
Dentro de la vida humana reconocemos la edad de la niñez, de la juventud,
de la adultez o de la vejez, que comprenden grupos de edades.
Nivel de instrucción: Es el grado más elevado de estudios realizados o en
curso, sin tener en cuenta si se han terminado o están provisional o
definitivamente incompletos.
Adolescente: se refiere a una persona que se encuentra en una etapa entre
la pubertad y el completo desarrollo del cuerpo; deriva del verbo latino
adolescere: crecer, desarrollarse.
Complicación: Asunto de difícil solución o complejo de entender. Fenómeno
que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto a las manifestaciones
habituales de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las
complicaciones generalmente agravan el pronóstico.
30
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLE ESCALA SUBINDICE
Edad 1. 14 – 15
2. 16 – 17
3. 18 - 19
Observación Documental
Nivel de
Instrucción
1. Analfabeta
2. Primaria
3. Secundaria
4. Superior
Observación Documental
Estado civil 1. Soltera
2. Casada
3. Unión Libre
Observación Documental
Procedencia
1. Urbana
2. Rural
Observación Documental
Tipo de embarazo 1. Único
2. Múltiple
Observación Documental
Numero de gestas 1. Primigesta
2. Multigesta
Observación Documental
31
Complicaciones
más frecuentes en
el segundo y tercer
trimestre de
embarazo
1. Anemia
2. Infección de vías
urinarias
3. Preeclampsia
4. Parto pretérmino
Observación Documental
c. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
TIPO DE ESTUDIO:
La presente es una investigación descriptiva, retrospectiva, la cual consiste en
identificar la incidencia y complicaciones más frecuentes que se producen en el
embarazo en pacientes adolescentes ingresadas al área de Hospitalización de
Gineco-obstetricia del hospital Teófilo Dávila.
UNIVERSO Y MUESTRA:
El universo está conformado por 1028 adolescentes embarazadas que recibieron
atención en el servicio de hospitalización del Hospital Teófilo Dávila (HTD) en el
periodo Agosto 2012 – Abril 2013.
d. DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Con el objetivo de dar respuestas a la presente investigación, se han usado fichas
diseñadas para la recolección de datos necesarios de las historias clínicas del grupo
de pacientes en estudio durante el tiempo ya determinado.
32
Como técnica se utilizó la observación de los expedientes clínicos de cada una de
las pacientes adolescentes embarazadas ingresadas al área de hospitalización
atendidas, documentos que constan en el departamento de estadísticas en este
establecimiento.
RECURSOS EMPLEADOS.
Datos estadísticos de adolescentes atendidas en este establecimiento.
Historias clínicas.
Revisión de la información recopilada.
Análisis de indicadores y variables.
Análisis de datos.
Tabulación de datos.
Presentación de datos resultantes mediante la realización de tablas y gráficos
estadísticos tipo pasteles.
33
VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA Y GRÁFICO 1. PACIENTES ADULTAS Y ADOLESCENTES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA EN EL PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL
2013.
PACIENTES ADULTAS Y ADOLESCENTES ATENDIDAS
PACIENTES NÚMERO TOTAL
ADULTAS 3036
4064
ADOLESCENTES 1028
Tabla 1. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Grafico 1. Fuente de información datos estadisticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
ADULTAS
ADOLESCENTES
PACIENTES ADULTAS Y ADOLESCENTES ATENDIDAS
ADULTAS ADOLESCENTES
34
Análisis e Interpretación
En el periodo investigativo agosto 2012 – abril 2013 ingresaron al área de
hospitalización de Gineco-obstetricia 4064 pacientes, de las cuales 3036 fueron
adultas, es decir mayores a 20 años de edad y 1028 fueron adolescentes. Tomando
en cuenta que para el presente trabajo de investigación solo se considera a
adolescentes.
35
TABLA Y GRÁFICO 2. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES
GESTANTES DISTRIBUIDO EN MESES. HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA. PERIODO
AGOSTO 2012 – ABRIL 2013.
INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES DISTRIBUIDO POR
MESES
AÑO MES NUMERO DE
PACIENTES
TOTAL
2012
AGOSTO 119
595
SEPTIEMBRE 139
OCTUBRE 104
NOVIEMBRE 118
DICIEMBRE 115
2013
ENERO 87
433
FEBRERO 111
MARZO 108
ABRIL 127
1028
Tabla 2. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
36
Gráfico 2. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Análisis e Interpretación
La tabla y gráfico No.2 representa el total de pacientes adolescentes por mes que
han ingresado al área de Obstetricia del Hospital Teófilo Dávila en el periodo agosto
2012 - abril 2013. Obteniéndose así los siguientes datos: en agosto 119 pacientes,
septiembre 139, octubre 104, noviembre 118, diciembre 115, enero 87, febrero 111,
marzo 108 y finalmente 127 pacientes en el mes de abril.
Dándonos como resultado 595 pacientes que han ingresado en los meses de
evaluación del año 2012 y 433 pacientes que han ingresado en los meses
correspondientes del año 2013 lo que equivale a un total de 1028 pacientes
adolescentes ingresadas al área de Hospitalización en el periodo de tiempo que se
ha realizado este proyecto investigativo.
agosto 12%
septiembre 14%
octubre 10%
noviembre 11% diciembre
11%
enero 8%
febrero 11%
marzo 11%
abril 12%
INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES GESTANTES DISTRIBUIDO EN MESES
agosto septiembre octubre noviembre diciembre enero febrero marzo abril
37
TABLA Y GRÁFICO 3. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES Y
ADULTAS INGRESADAS A HOSPITALIZACIÓN DE GINECO-OBTETRICIA EN EL
HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA EN EL PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL 2013
AÑO 2012 2013 TOTAL
TOTAL
PACIENTES
HOSPITALIZADAS
2269 1795 4064
ADULTAS 1674 1362 3036
ADOLESCENTES 595 433 1028
PORCENTAJE
ADULTAS
74% 76% 75%
PORCENTAJE
ADOLESCENTES
26% 24%
25 %
100% 100% 100%
Tabla 3. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
38
Grafico 3. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Análisis e Interpretación
La tabla N3. Nos indica que en el periodo agosto 2012 – abril 2013 ingresaron al
área de Hospitalización de Gineco – obstetricia del Hospital Teófilo Dávila 4064
pacientes, de las cuales 1028 son adolescentes en edades comprendidas entre 14 y
19 años y 3036 son pacientes adultas mayores de 20 años de edad. Con estos
datos obtenidos, y luego de tabularlos obtuvimos un resultado de 25% de pacientes
adolescentes gestantes en este periodo de tiempo investigado.
Actualmente Ecuador cuenta con la tasa más alta de embarazos en adolescentes en
América Latina, después de Venezuela. Según el último Censo de Población y
Vivienda más de 121 mil jóvenes entre 15 y 19 años, lo que representa un total de
17.2%, dieron a luz al menos una vez en el país.
25%
75%
INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES Y ADULTAS
ADOLESCENTES
ADULTAS
39
TABLA Y GRÁFICO 4. INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES
SEGÚN GRUPOS DE EDAD. HTD, MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL 2013
EDAD NÚMERO PORCENTAJE
14 – 15 175 17
16 – 17 352 34
18 – 19 501 49
TOTAL 1020 100
Tabla 4. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila. Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 4. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
17%
34%
49%
INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD
14 - 15 años
16 - 17 años
18 - 19 años
40
Análisis e Interpretación
Del total de pacientes que han sido investigadas se puede observar según el grupo
etáreo que la mayor incidencia de adolescentes embarazadas, es decir, el 49% se
encontraban en el rango de 18 a 19 años de edad, le siguen en frecuencia las
jovenes en edades comprendidas entre 16 y 17 años con el 34%, y de 14 a 15 años
con un 17 %, esto evidencia que la mayor parte de gestantes adolescentes se hallan
entre los 18 y 19 años de edad, es decir en la adolescencia tardía.
Estos estudios demuestran una realidad presente en nuestra sociedad, la misma
que evidencia que cada vez son mas frecuentes los embarazos en adolescentes, las
cuales por su misma condición no estan preparadas fisiológica, anatómica o
psicologicamente para asumir esta nueva etapa de sus vidas.
41
TABLA Y GRÁFICO 5. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES
GESTANTES SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN. HTD, MACHALA AGOSTO 2012 -
ABRIL 2013.
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN
NÚMERO PORCENTAJE
ANALFABETA 11 1
PRIMARIA 275 27
SECUNDARIA 698 68
SUPERIOR 44 4
Total 1028 100
Tabla 5. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 5. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila. Responsable: Liliana Contreras.
1%
27%
68%
4%
INCIDENCIA DE ADOLESCENTES SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN
ANALFABETA
PRIMARIA
SECUNDARA
SUPERIOR
42
Análisis e Interpretación
Dentro de la variable escolaridad en este estudio investigativo encontramos que 698
pacientes cursan la educación secundaria lo que equivale a 68%, 275 pacientes
solamente tienen la educación primaria esto da como resultado un 27%. El nivel
superior de estudios está representado solamente por el 4% de pacientes. Y el
analfabetismo en 1%.
Es decir que la mayor parte de pacientes se encuentran cursando la educación
media o bachillerato y debido a su embarazo que generalmente se debe a la falta de
información gran parte de ellas abandona sus estudios por falta de recursos
económicos empobreciendo así aún más a nuestro país.
43
TABLA Y GRÁFICO 6. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES SEGÚN
ESTADO CIVIL. MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL 2013
ESTADO CIVIL NÚMERO PORCENTAJE
SOLTERA 87 8
CASADA 236 23
UNIÓN LIBRE 705 69
TOTAL 1028 100
Tabla 6. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 6. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
8%
23%
69%
INCIDENCIA DE ADOLESCENTES SEGÚN ESTADO CIVIL
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
44
Análisis e Interpretación
El 69% de las adolescentes ingresadas al area de hospitalizacion de Gineco-
obstetricia del Hospital Teofilo Davila conviven junto con sus parejas en unión libre,
un 23% de ellas estan casadas y un 8% solteras, lo cual evidencia la tendencia de
vivir en unión libre de la sociedad ecuatoriana y una mayor tolerancia a la
maternidad en mujeres adolescentes.
45
TABLA Y GRÁFICO 7. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES
GESTANTES SEGÚN PROCEDENCIA. HTD, MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL
2013.
PROCEDENCIA NUMERO PORCENTAJE
URBANO 648 63
RURAL 380 37
TOTAL 1028 100
Tabla 7. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 7. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
63%
37%
INCIDENCIA DE ADOLESCENTES GESTANTES SEGÚN PROCEDENCIA
URBANO
RURAL
46
Análisis e Interpretación
Dentro de la variable lugar de residencia en este estudio investigativo encontramos
que 648 pacientes proceden del sector urbano lo que equivale a un 63%; y 380
pacientes adolescentes provienen de sectores rurales lo cual da como resultado un
37%.
Esto podría explicarse debido a que en la actualidad en los sectores lejanos existen
centros y subcentros de salud y la mayor parte de pacientes acuden a estos lugares
de atención médica por su cercanía.
47
TABLA Y GRAFICO 8. INCIDENCIA DE PACIENTES ADOLESCENTES SEGÚN
TIPO DE EMBARAZO. HTD, MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL 2013
TIPO DE EMBARAZO NÚMERO PORCENTAJE
ÚNICO 1023 99.5
MÚLTIPLE 5 0.5
TOTAL 1028 100
Tabla 8. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 8. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
UNICO
MULTIPLE
INCIDENCIA DE ADOLESCENTES SEGÚN TIPO DE EMBARAZO
48
Análisis e Interpretación
En la mayor parte de pacientes adolescentes las gestaciones son unicas, es decir
con un producto unico en un porcentaje de 99.5%, y los embarazos gemelares se
dan en un 0.5%.
Cabe recalcar que un embarazo multiple trae consigo mayor probabilidad de sufrir
complicaciones tanto maternas como fetales.
49
TABLA Y GRÁFICO 9. INCIDENCIA DE PRIMIGESTAS Y MULTIGESTAS
ADOLESCENTES INGRESADAS AL HTD, MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL
2013.
NÚMERO DE GESTAS NÚMERO PORCENTAJE
PRIMIGESTA 843 82
MULTIGESTA 185 18
TOTAL 1028 100
Tabla 9. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Gráfico 9. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
82%
18%
INCIDENCIA DE PRIMIGESTAS Y MULTIGESTAS ADOLESCENTES
PRIMIGESTA
MULTIGESTA
50
Análisis e Interpretación
Dentro de la variable número de gestas se puede evidenciar que 843 pacientes
adolescentes cursaron con su primer embarazo, lo que equivale a un 82% y 185
pacientes han tenido dos o mas gestaciones dandonos como resultado un 18% de
pacientes adolescentes multiparas.
51
TABLA Y GRÁFICO 10. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN GESTANTES
ADOLESCENTES INGRESADAS AL HTD, MACHALA AGOSTO 2012 - ABRIL 2013
COMPLICACIONES
MATERNAS
NUMERO
DE
PACIENTES
TOTAL PORCENTAJE
SEGÚN
COMPLICACION
PORCENTAJE
TOTAL
ANEMIA 92
314
10
45
INFECCIÓN DE
VÍAS URINARIAS
85 8
PREECLAMPSIA 61 6
PARTO
PRETÉRMINO
76 7
OTRAS
COMPLICACIONES
143 143 14
NINGUNA
COMPLICACIÓN
571 571 55 55
TOTAL 1028 1028 100 100
Tabla y Gráfico 10. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
52
Gráfico 10. Fuente de información datos estadísticos Hospital Teófilo Dávila.
Responsable: Liliana Contreras.
Analisis e Interpretación
De las 1028 adolescentes embarazadas se observo que 571 cursaron su embarazo
sin ninguna complicación durante el transcurso del mismo, mientras que 457 de ellas
presentaron diferentes tipos de complicaciones. Es decir, un 45% de las pacientes
presentaron complicaciones; mientras que un 55% de ellas no las presentaron.
Dentro de las principales complicaciones se hallan la anemia la cual la presentaron
92 pacientes lo que da igual a un 10% de total. Seguido de la misma se hallan las
infecciones de vias urinarias que la presentaron 85 pacientes es decir un 8%. El
parto pretermino se presento en un 7% (76 pacientes); y la preeclampsia en un 6%.
Dentro de ´´otras complicaciones´´ las que mas se presentaron son amenazas de
aborto, distocias de presentación,embarazos ectópicos, oligoamnios y neumonía.
10%
8%
6%
7%
14%
55%
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN GESTANTES ADOLESCENTES
ANEMIA
INFECCION URINARIA
PREECLAMPSIA
PARTO PRETERMINO
OTRAS
NINGUNA
53
VII. CONCLUSIONES
Del presente estudio investigativo “Incidencia de embarazos en adolescentes y
complicaciones que se presentan en pacientes atendidas en el Hospital Teófilo
Dávila periodo Agosto 2012 – Abril 2013”, de acuerdo a las variables estudiadas se
obtuvieron las siguientes conclusiones:
1. Según la incidencia de embarazos adolescentes estos representaron un 26%
del total de pacientes atendidas en el área de Hospitalización en el periodo
2012; el periodo 2013 está representado por un 24%, lo cual nos equivale a un
25% de adolescentes gestantes que fueron atendidas durante la duración de
la investigación. Esto indica que la hipótesis propuesta se ha cumplido ya que
existe un porcentaje elevado de adolescentes gestantes.
2. En cuanto al grupo etáreo las pacientes atendidas en el Hospital Teófilo Dávila
tienen edades comprendidas entre 14 a19 años de edad siendo más frecuente
el índice de gestas en edades comprendidas entre 18 y 19 años de edad,
representando este rango de edad un 49% del total de adolescentes
gestantes.
3. La escolaridad de las pacientes está representada en un 68% por la educación
secundaria ya que la mayoría de pacientes se embarazan durante el
transcurso de estos estudios. Gran parte de las gestantes también tiene
predominio de vivir en estado de unión libre ya que un 69% de ellas viven en
esta condición con sus parejas.
54
4. Un 82% de las adolescentes cursaba con su primer embarazo, mientras que
un 18% de ellas ya tenía una o más gestas anteriores. De estos embarazos el
99.5% de ellos fueron únicos, es decir con un solo feto y un 0.5% fueron
gemelares.
5. De las 1028 embarazadas 45% de ellas presentaron complicaciones como
anemia en un 10%, infección de vías urinarias 8%, parto pretérmino 7% y
preeclampsia 6%. En cambio, un 55% de las adolescentes cursaron con un
embarazo normal.
55
VIII. RECOMENDACIONES
En todos los centros educativos públicos y privados, ya sean estos colegios,
escuelas y universidades deben impartirse charlas y material informativo a
todos los estudiantes para así aumentar su nivel de conocimientos sobre
sexualidad y acerca de los problemas que puede acarrear si esta no es
llevada con responsabilidad.
Es necesario que los padres de familia también sean capacitados sobre
educación sexual para que así puedan orientar de manera correcta a sus
hijos ya que la principal educación de los adolescentes proviene desde los
hogares y si esta no es impartida de manera adecuada conllevara a
problemas familiares y sociales.
En las unidades de salud se deben promover programas con el fin de prevenir
los embarazos adolescentes y mejorar la calidad de controles prenatales ya
que de esta manera se pueden evitar futuras complicaciones en los
embarazos adolescentes que se pudieran presentar.
56
IX. BIBLIOGRAFÍA
1. García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjón Sánchez
A.: "Embarazo y adolescencia" - Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Clínica
Universidad de Salamanca. Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva
Nº 2, año 2, junio 2.000, pág. 10-12. Asociación Argentina por la Salud
Sexual y Reproductiva (AASSER).
2. Chio Naranjo J, Pouymiro Beltrán T, Pérez Felpeto R, Echevarría
Puente A, Vargas Torres J. Mortalidad perinatal en embarazadas
adolescentes. Rev Cubana Obst Ginecol 1998;14(2):31-8.
3. Nelson JK, Jensen MD, Gastineau CF. Dietética y nutrición. En: Nelson
JK, Jensen MD, eds Manual de la Clínica Mayo. Madrid: Mosby-
Doyma, 2001:37-46.
4. Dallman PR, Yip R, Johnson C. Prevalence and causes of anemia in
the United States 2000-2002. Am J Clin Nutr 2003; 39:437-45.
5. Baker, Chichester C, Cook, Darby J, Demaeyer Em, Hallberg and
Kahn. Guidelines for eradication of iron deficiency anemia. A Report of
the International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG) 1977.
6. Componente Normativo Materno del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador. 2008.
7. Williams MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Medical Clinics of
North America 1992;76:631-47. 1992252444.
8. Toro, Merlo J.O.: "Embarazo en la adolescente”. Ginecología, Fertilidad
y Salud Reproductiva, Vol. 1, Cap. 32 – Edit. 2000 Ateproca, Caracas,
Venezuela.
57
9. Álvarez, G. Echeverría, J. Garau, A. 1. Lens,V. Infección Urinaria y
embarazo. Diagnóstico y Terapéutica. Revista de Posgrado de la VIa.
Cátedra de Medicina. No 155. Marzo 2006Bass,
10. Jiménez Cruz JF. Infección urinaria. Monografías clínicas en
Enfermedades Infecciosas. 1991. Ed. Doyma.
11. Ginecología y obstetricia Celsus, capítulo 19, Trastornos hipertensivos
asociados al embarazo.
12. Committee on Terminology of the American College of Obstetricians
and Gynecologists and National High Blood Pressure Education
Program.
13. Pacheco J, Wagner P, Williams N, Sánchez S. Enfermedades
hipertensivas de la gestación. En: Pacheco J (Editor). Ginecología y
Obstetricia. Segunda edición. Lima: MAD Corp SA, 2006.
14. J. Botero, A Júbiz, G. Henao, obstetricia y ginecología, complicaciones
obstétricas, parto pretérmino, p 231-237, 8 edición, 2008.
15. Hernán Cortés Yepes, trabajo de parto pretérmino, Universidad de
Antioquia, XIX curso de actualización en ginecología y obstetricia,
2011.
58
X. ANEXOS
ANEXO 1. UBICACIÓN GEOGRAFICA PROVINCIA DE EL ORO CAPITAL
MACHALA.
Realizado por: Liliana Contreras.
59
ANEXO 2. HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA. EL ORO - ECUADOR
Fotografía realizada por: Liliana Contreras.
60
ANEXO 3. RECIÉN NACIDOS DE SEXO FEMENINO POR EMBARAZO GEMELAR
DE 37 SEMANAS DE GESTACIÓN EN PACIENTE DE 17 AÑOS DE EDAD EN EL
HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA.
Fotografía realizada por: Liliana Contreras.
1
ANEXO 4. ANTEPROYECTO DE TESIS
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES Y COMPLICACIONES QUE SE
PRESENTAN EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA EN
EL PERIODO AGOSTO 2012 – ABRIL 2013
AUTOR
LILIANA PATRICIA CONTRERAS VEGA
Director:
MD. KARLA CUMBE GUERRERO
2012 - 2013
2
INTRODUCCÍON
El embarazo; también llamado gestación, preñez o gravidez es el período de tiempo
comprendido que va, desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el
momento del parto. Es el proceso mediante el cual crece y se desarrolla el feto en el
interior del útero.
Este periodo implica cambios significativos fisiológicos, morfológicos y metabólicos
que se producen en la mujer. El embarazo en la adolescencia se conoce como aquel
que se produce entre los 11 y los 19 años.
Según la organización Save the Children cada año nacen 13 millones de niños de
mujeres menores de 20 años de edad en todo el mundo, más del 90% (11,7
millones) en los países denominados en desarrollo y en los países desarrollados el
restante 10% (1,3 millones). Las complicaciones del embarazo y el parto son la
principal causa de mortalidad entre las mujeres entre las edades de 15 y 19 en
dichas zonas.
El embarazo adolescente es un problema de salud pública relevante con una alta
tasa de complicaciones maternas y fetales. Aunque el embarazo es una condición
fisiológica, cuando se presenta en la adolescencia se convierte en un problema
complejo, como un alto costo social y personal, que además tiene un efecto
sinérgico, ya que magnífica los cambios de maduración, tanto en la adolescente
como en su hijo.
El Ecuador registra el índice más elevado de adolescentes embarazadas de
Latinoamérica con una tasa del 17% y en la última década se ha registrado un
incremento del 74% de estos casos.
3
Actualmente, según las cifras que maneja el Ministerio Coordinador de Desarrollo
Social una de cada cinco adolescentes ya son madres. Es por eso que he
considerado importante investigar sobre la incidencia de embarazos y tipos de parto
que se dan en pacientes embarazadas menores de edad en el Hospital Teófilo
Dávila ya que como se menciona anteriormente nuestro país registra los índices más
altos de embarazos en adolescentes, y por ende este es un gran factor de riesgo
tanto para la madre como para el niño y puede haber complicaciones durante o
después del parto.
4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Ecuador registra un alto índice de embarazos en adolescentes que cada vez ha
ido aumentando progresivamente debido a múltiples causas, y que no disminuirá si
no se toman las medidas correspondientes. En el Hospital Teófilo Dávila, ubicado
en la provincia de El Oro, en la ciudad de Machala; como en la mayor parte de
hospitales del país, gran parte de las pacientes que ingresan al área de Obstetricia
son menores de 20 años de edad, siendo ellas más susceptibles a sufrir
complicaciones ya sea durante la gestación o el parto; es decir, cuanto menor sea la
edad de la paciente embarazada más riesgo tiene de sufrir algunas complicaciones
durante y después del parto tanto en la madre como en el recién nacido.
5
HIPÓTESIS
La incidencia de embarazo en adolescentes y complicaciones que se presentan en
pacientes atendidas en el hospital Teófilo Dávila en el periodo agosto 2012 – abril
2013 es de 40%.
6
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Conocer la incidencia de embarazo en adolescentes mediante el análisis de datos
estadísticos obtenidos en el hospital Teófilo Dávila.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar las complicaciones más frecuentes que se producen en las
adolescentes gestantes.
Determinar en qué grupos de edad es más frecuente el embarazo
adolescente.
7
JUSTIFICACIÓN
Los embarazos durante la adolescencia, son uno de los principales riesgos de
partos pretérminos, niños de bajo peso al nacer y de problemas maternos como
preeclampsia, eclampsia, e incluso pueden llegar a producir muertes materno
fetales.
En la actualidad las cifras de embarazo en adolescentes se han ido incrementando
paulatinamente, sobre todo en nuestro país, el cual registra los más altos índices de
embarazos en adolescentes en Latinoamérica.
Esto se debe tanto a problemas psicológicos, sociales como económicos ya que se
ha demostrado que gran parte de los embarazos en estas pacientes se dan en las
clases sociales menos favorecidas, deficiente conocimiento sobre sexualidad y
métodos anticonceptivos.
La mayoría de estos embarazos no son planificados o deseados incluso muchos de
ellos han terminado en aborto.
Por lo antes expuesto es que hemos decidido investigar este tema de gran
importancia para nuestro país y para que las autoridades y población en general
tomen conciencia de la realidad que nos rodea para así poder tomar medidas
preventivas con el propósito de disminuir el número de embarazos en adolescentes
y de igual manera evitar posibles complicaciones en este grupo vulnerable de
edad.
8
METODOLOGÍA
JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL MÉTODO
METODO PROSPECTIVO
Se ha elegido este método de estudio ya que nos permitirá obtener resultados
esperados dentro de los siguientes meses.
METODO ANALÍTICO
Se ha elegido la realización de un estudio observacional, transversal debido a que el
estudio se efectuará a partir de la revisión de la base de datos estadísticos de la
institución.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA O
PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
La población estará conformada por pacientes obstétricas entre 14 a 19 años, cuyo
parto fue atendido en el hospital Teófilo Dávila, la población de estudio estará
integrada por aquellas pacientes que cumplan con los siguientes criterios de
selección:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes adolescentes obstétricas atendidas en el periodo 1 de agosto de
2012 a 30 de abril de 2013 que presentaron complicaciones
9
• Pacientes adolescentes en su segundo trimestre de embarazo que presentaron
complicaciones.
Pacientes adolescentes en edades comprendidas entre 14 y 19 años de edad.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Paciente mayor a 20 años de edad
- Pacientes obstétricas adolescentes que no presentaron complicaciones
- Debido a la estimación del tamaño de la muestra se elegirá de manera no
aleatoria todas las pacientes consideradas como población de estudio.
VARIABLES:
Para la realización de este proyecto investigativo se ha seleccionado las siguientes
variables:
- Edad
- Nivel de instrucción
- Estado civil
- Residencia
- Numero de gesta
- Tipo de embarazo
- Complicaciones más frecuentes.
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OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:
- Edad: pacientes en edades comprendidas entre 14 a 19 años.
- Nivel de instrucción: pacientes analfabetas, de instrucción primaria,
secundaria y superior.
- Estado civil: soltera, casada, unión libre.
- Numero de gestas: primigesta, multigesta.
- Tipo de embarazo: embarazo único, embarazo múltiple.
- Residencia: urbano, rural.
- Complicaciones más frecuentes: anemia, infección de vías urinarias,
preeclampsia y parto pretérmino.
11
CRONOGRAMA
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
Tiempo Mes
Actividad Enero Febrero Marzo Abril Junio-
Julio
Septiem-
bre
Trámites de
aprobación
x
Objetivo
específico 1
X
Objetivo
específico 2
X
Revisión y
correcciones
X
Informe final x
PRESUPUESTO
Trabajo investigativo autofinanciado
12
BIBLIOGRAFÍA
I. Williams Obstetrics. 14ª edición. Appleton Century-Crofts, New York, 1971,
páginas 1163-1190.
II. The American College of Obstetricians and Gynecologists (internet).
III. Molina R., Sandoval J., Luengo X.: "Salud sexual y reproductiva del
adolescente" - Ruoti, A. M. y col.: Obstetricia y Perinatología, Cap. 8, 2ª
Edición, 2.000 – EFACIM-EDUNA, Asunción, Paraguay
