Módulo 4Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto

Dr. Eloy Espín Basany

Board Europeo en Coloproctología (EBSQC).

Jefe de Sección. Unidad de Coloproctología. Departamento de Cirugía.

Hospital Valle de Hebrón. Barcelona.

Profesor asociado de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Módulo 4.

Índice

1. Introducción2. Epidemiología3. Fisiopatología4. Clasificación5. Metodología diagnóstica

5.1. Clínica5.2. Pruebas radiológicas y funcionales5.3. Diagnóstico diferencial

6. Tratamiento6.1. Técnicas perineales

6.1.1. Rectosigmoidectomía perineal (técnica de Altemeier)6.1.2. Procedimiento de Delorme6.1.3. Procedimiento de Thiersch

6.2. Técnicas abdominales6.2.1. Rectopexia abdominal con sigmoidectomía (procedimiento de

Frykman-Goldberg)6.2.2. Rectopexia abdominal6.2.3. Colporrectosacropexia. Rectopexia ventral

Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto

7. Resultados8. Otras condiciones patológicas relacionadas

8.1. Descenso perineal8.2. Úlcera rectal solitaria. Colitis quística profunda

ResumenBibliografía

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1. INTRODUCCIÓN

El prolapso rectal (PR) es la protrusión de la pared completa del recto a través del ano. Esta condición ya fue descrita en el año 1800 AC en el papiro de Ebers. Se trata de una patología más común en mujeres de edad avanzada, que rara vez constituye una urgencia quirúrgica pero que ocasiona vergüenza al paciente. El tratamiento consiste en su reparación quirúrgica, que se puede realizar tanto por vía perineal como abdominal. Es importante que el cirujano conozca la fisiopatología del prolapso así como las diferentes técnicas, para poder decidir cuál de ellas es la más idónea para cada paciente y poder llevarla a cabo con la máxima eficacia.

2. EPIDEMIOLOGÍA

El 90% de las pacientes con PR son mujeres en la 8ª ó 9ª décadas de la vida. En los hombres afectados no se observa un incremento de la incidencia con la edad, y suele existir un factor predisponente fehaciente, como el antecedente de atresia ano-rectal.

3. FISIOPATOLOGÍA

El origen del PR es desconocido. Se ha atribuido tanto a una herniación del recto por un defecto de la fascia pélvica (teoría de Moschcowitz) como a una evolución progresiva de una intususcepción rectal (teoría de Broden y Snellman). Esta última teoría es actualmente la más aceptada, ya que explica los hallazgos que se observan mediante la videodefecografía1.

La fisiopatología es probablemente multifactorial e implica tanto la alteración de la motilidad colónica y ano-rectal, como una desestructuración anatómica pelvi-perineal con la presencia de prolapsos pélvicos complejos.

El PR se puede presentar en diversas situaciones clínicas: en su variante más obvia −el PR externo completo−, como prolapso parcial, o en su forma interna o intususcepción rectal. Tiene una importante repercusión en la vida social de las pacientes al

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acompañarse en un gran número de casos de discomfort perineal, sensación de protrusión de una masa por el ano, incontinencia urinaria o constipación.

Generalmente está asociado a otras condiciones complejas del suelo pélvico como son:

• La diástasis de los músculos elevadores del ano.• Un fondo de saco de Douglas muy profundo.• Un ano abierto y con poco tono muscular, secundario al traumatismo

crónico causado por el mismo prolapso.• Un dólico-colon.

4. CLASIFICACIÓN

Actualmente no existe una única clasificación del PR. Las dos clasificaciones más difundidas son la de Altemeier y la de Beahrs2.

La clasificación de Altemeier es meramente anatómica y divide a los pacientes en tres tipos:

• Tipo 1: prolapso mucoso o falso prolapso.• Tipo 2: intususcepción rectal con hernia del saco de Douglas.• Tipo 3: hernia del saco de Douglas sin intususcepción.

Por otra parte, la clasificación de Beahrs utiliza la clínica como su fundamento, dividiendo a los pacientes en dos grandes grupos:

• Grupo 1: prolapso incompleto o parcial (prolapso mucoso).• Grupo 2: prolapso completo (de pared completa).

- 1er grado: interno (intususcepción rectal).- 2º grado: externo, al hacer Valsalva.- 3er grado: externo.

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5. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

5.1. Clínica

La clínica que presenta el paciente con PR es progresiva y está causada tanto por la masa que protruye por el ano, como por la incontinencia que le suele acompañar y que afecta a más del 50% de los pacientes con procedencia rectal. En un inicio, el prolapso puede dar una sintomatología inespecífica en forma de vagas molestias perineales, tenesmo rectal y/o síntomas de obstrucción defecatoria. La evolución del prolapso anatómico motiva, a su vez, una evolución de su sintomatología en forma de manchado y sangrado de la mucosa exteriorizada, constipación y estreñimiento, así como incontinencia, causada tanto por la masa rectal exteriorizada como por el traumatismo crónico del prolapso a nivel del aparato esfinteriano, el cual, en algunos casos, puede producir una lesión de los nervios pudendos3.

El PR se suele acompañar de otras patologías complejas del suelo pélvico, y se manifiesta con incontinencia urinaria o prolapsos vesicales, uterinos y/o vaginales. Los síntomas pueden ser tan acuciantes y pueden provocar tanta vergüenza en los pacientes, que la repercusión en su vida social, y por consiguiente en su calidad de vida, es en ocasiones dramática.

La historia clínica del paciente, con la correcta y completa recolección de los síntomas y una exploración física detallada, permitirá diagnosticar la gran mayoría de los casos. La exploración perineal mostrará un ano dilatado por el traumatismo repetido del prolapso, con un tono disminuido y de una forma característica, sin dolor durante la exploración. Si el prolapso no es evidente en el momento de la exploración se puede forzar su extrusión pidiendo a la paciente que realice una maniobra de Valsalva, al simular una deposición en posición de cuclillas.

La mucosa del recto prolapsado puede mostrar alguna ulceración o granuloma causados por el trauma repetido. Los pliegues que se pueden observar en el PR son circunferenciales (Figura 4.1), a diferencia de los pliegues radiales que se observan en el prolapso mucoso (Figura 4.2); este hecho es el más característico y diferencial entre

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ambas patologías. La pared rectal completa es fácilmente palpable cuando el PR está exteriorizado.

5.2. Pruebas radiológicas y funcionales

Por lo general no es necesaria la realización de ninguna prueba de imagen o endoscopia para el diagnóstico del PR, sin embargo, es aconsejable realizar algunas pruebas complementarias para la correcta evaluación, clasifi cación y gradación del prolapso y de las posibles patologías asociadas:

• Endoscopia. Es útil para descartar patologías acompañantes, como la presencia de pólipos, neoplasias o enfermedad infl amatoria intestinal, que sin duda modifi carían la estrategia de tratamiento.

• Enema opaco. Ayuda a visualizar la longitud y el aspecto del recto y el colon distal, lo cual es útil en algunos tipos de pacientes y en la elección de la técnica sobre todo en presencia de un estreñimiento acompañante, ya que puede orientar hacia tratamientos quirúrgicos que contemplen la resección del dólico-colon.

• Ecografía rectal. En caso de que el paciente presente una incontinencia fecal, se recomienda la realización de una ecografía rectal con objeto de visualizar la morfología del aparato esfi nteriano. También se puede realizar en estos casos una latencia de nervios pudendos, que no modifi cará de ninguna forma el tratamiento a seguir, pero se puede utilizar para determinar un pronóstico del tratamiento quirúrgico, ya que

Figura 4.2. Prolapso mucoso. Los pliegues que se observan en la mucosa son radiales.

Figura 4.1. Prolapso rectal completo. Los pliegues que se observan en la mucosa son circulares.

Figura 4.2.mucoso. Los pliegues que se observan en la mucosa son radiales.

Figura 4.1.rectal completo. Los pliegues que se observan en la mucosa son circulares.

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los pacientes con una latencia normal presentan una resolución mejor de la incontinencia fecal que los que muestran una latencia alargada.

• Manometría anal. Su uso en pacientes con incontinencia anal y prolapso es fuente de controversia; sin embargo, es útil para valorar los cambios obtenidos después de la cirugía del PR y, posteriormente, los pacientes que requieren o se podrían beneficiar de biofeedback. También se puede utilizar en el contexto de estudio de pacientes con sospecha de otras patologías acompañantes como el anismo.

• Tiempo de tránsito colónico. Aquellos pacientes que refieran un estreñimiento o constipación deben ser valorados además con un tiempo de tránsito colónico, que permitirá descartar una inercia colónica acompañante, y con un enema opaco, que, como se ha mencionado anteriormente, puede mostrar un dólico-colon y orientar hacia la realización de una terapia quirúrgica resectiva del colon al tiempo que se trata el PR.

• Videodefecografía y resonancia magnética pélvica dinámica. Se recomiendan en aquellos pacientes en los se sospecha un PR pero éste no es visible con las maniobras de exploración, ya que pueden mostrar una intususcepción rectal o PR interno. La resonancia magnética pélvica dinámica puede servir además para descartar otras patologías acompañantes del suelo pélvico, como el cistocele, el enterocele, el sigmoidocele o el uterocele.

La realización de otras pruebas diagnósticas está sujeta a la sospecha de otras patologías menos frecuentes (como la radiografía lumbar para descartar una espina bífida oculta) o en el contexto de ensayos o situaciones muy especiales (peritoneografía, electromiografía, etc.).

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5.3. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del PR completo se debe realizar básicamente con el prolapso mucoso. Para diferenciar estas dos condiciones se deben recordar tres conceptos claves:

• En el PR completo los pliegues son circunferenciales; en el mucoso son radiales.

• En el PR completo el ano se encuentra en su posición anatómica normal; en el mucoso se encuentra evertido.

• En el PR completo se puede encontrar una hendidura entre el ano y el prolapso, ya que el ano y el canal anal no están prolapsados; en el mucoso la hendidura no existe, al estar el ano y la mucosa del canal anal incluidas en el propio prolapso.

Existen algunos casos excepcionales de grandes tumoraciones del recto inferior o medio que exteriorizan a través del ano y pueden simular un PR; sin embargo, tanto los datos de la historia clínica como los hallazgos encontrados en el estudio endoscópico o radiográfi co (enema opaco) del recto servirán de orientación al cirujano y mostrarán la tumoración.

Las complicaciones que pueden suceder en el contexto de un PR son: la incarceración (Figura 4.3), la ulceración, una hemorragia o la ruptura del prolapso. Estas complicaciones son poco frecuentes y, por lo general, obligan a un tratamiento quirúrgico urgente.

Figura 4.3. Prolapso rectal con necrosis mucosa.

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6. TRATAMIENTO

El tratamiento ideal del PR debería consistir en una técnica quirúrgica que lo elimine por completo sin recidiva y sin morbilidad o mortalidad perioperatoria. A lo largo de la historia se han descrito más de 100 técnicas diferentes, sin que exista actualmente un consenso sobre cuál es la más adecuada, probablemente debido a las diferentes formas de presentación y a los distintos síntomas y parámetros fisiológicos alterados que se pueden observar en los pacientes con PR.

Aunque existe una revisión sistemática realizada por el Grupo de Estudio de Colon y Recto de la Cochrane4, las conclusiones de la misma siguen dejando a criterio del cirujano la decisión de la técnica a elegir, que aconsejan que sea individualizada, ya que los estudios publicados hasta la fecha se han efectuado con una muestra poblacional pequeña o tienen unas limitaciones serias en la metodología.

Las dos vías de abordaje quirúrgico del PR son la perineal y la abdominal. La decisión de la técnica a realizar se basa, por lo general, en la valoración de los siguientes aspectos:

• El estado general del paciente (edad, sexo, comorbilidad, etc.).• La presencia de estreñimiento o incontinencia acompañantes.• Si se trata de un prolapso primario o una recidiva del mismo.

A continuación se presentan las técnicas más ampliamente utilizadas, así como algunos consejos sobre su elección.

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6.1. Técnicas perineales

6.1.1. Rectosigmoidectomía perineal (técnica de Altemeier)

Ver vídeo 4.1

Ver vídeo 4.2

Esta técnica fue descrita por Mickulicz en 1889 y popularizada en el continente americano por Altemeier en la década de los setenta. Se puede realizar con anestesia general o regional y tanto en posición de navaja (decúbito prono) como en litotomía.

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Tema 4. Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto

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Consiste en la resección del recto y sigma prolapsados a través de una incisión circular realizada 1 cm distal a la línea dentada. Por lo general el peritoneo se abre en la disección anterior del prolapso, al tratarse de pacientes con un saco de Douglas muy descendido. Se continua con la disección, incluyendo tanto al recto y al sigma como a su meso, hasta que se supera la redundancia del prolapso. Después de la resección, se realiza la sutura, por lo general de forma manual aunque hay cirujanos que utilizan las grapadoras mecánicas. En caso de incontinencia severa se puede asociar a la sutura colo-anal una levatorplastia previa, ya que este gesto mejora la incontinencia fecal hasta en dos tercios de los pacientes.

La cifra de morbilidad descrita se sitúa entre el 5 y el 25%, la de mortalidad es prácticamente anecdótica y la de recidiva en alrededor del 10% en los pacientes con seguimiento a 5 años y algo mayor en seguimientos superiores5.

Recientemente se ha descrito la realización de una modifi cación de esta técnica mediante el uso de grapadoras mecánicas (Contour Trans-Star® ).

Ver vídeo 4.3

Sin embargo, se debe esperar a que haya más experiencia para poder evaluar su efi cacia y seguridad.

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6.1.2. Procedimiento de Delorme

Ver vídeo 4.4

Se describió hace más de un siglo y es una técnica ideal especialmente en los casos de prolapsos de pequeño tamaño. Es un procedimiento poco invasivo, que se puede realizar con facilidad tanto con anestesia local como regional.

La intervención consiste en la resección de la mucosa del recto prolapsado, plicatura de la capa muscular del recto y sutura de los bordes proximal y distal de la mucosa remanente.

Las cifras de recidiva se sitúan entre el 7 y el 23%. La morbilidad reportada puede llegar al 30%, pero, por lo general, no tiene repercusiones importantes (hemorragia, estenosis o dehiscencia de la sutura mucosa). La incontinencia suele mejorar en el 50% de los pacientes tratados con este procedimiento6.

6.1.3. Procedimiento de Thiersch

Prácticamente abandonado por las complicaciones asociadas, sólo se debe considerar como un último recurso en pacientes muy seleccionados y en los que no sea viable otra técnica.

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La intervención consiste en el cerclaje del ano con un material protésico (alambre de plata en un inicio, actualmente polipropileno o silicona), por lo que no resuelve el prolapso sino que estrecha el ano de tal manera que impide la salida del recto prolapsado.

Las complicaciones pueden ser: impactación fecal, sepsis, extrusión del material, o fístulas perineales o rectovaginales7. Su única ventaja es la sencillez técnica y la posibilidad de realizarse con anestesia local, lo que permite su uso potencial en pacientes de riesgo anestésico-quirúrgico extremo.

6.2. Técnicas abdominales

Todas las técnicas abdominales pueden realizarse tanto por vía abierta como laparoscópica, dado que presentan unas cifras similares de recidiva y morbilidad, si bien hay que tener presentes los benefi cios de la laparoscopia (menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgésicos y menor índice de infección de herida y de eventraciones).

6.2.1. Rectopexia abdominal con sigmoidectomía (procedimiento de Frykman-Goldberg)

Ver vídeo 4.5

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La rectopexia se puede realizar con puntos de sutura o con una malla. No se ha demostrado la superioridad de ninguna de las dos opciones frente a la otra, si bien se desaconseja la rectopexia con malla en caso de realizar la sigmoidectomía, por la posibilidad de dehiscencia de sutura y las complicaciones sépticas añadidas al material protésico. Es la técnica considerada pacientes con un buen estado general que se acompaña de constipación.

La intervención consiste en la movilización completa del recto hasta el nivel de los elevadores (con la excepción del plano lateral, en el que se respetan las aletas), la fi jación del recto al espacio presacro con el uso de puntos de sutura y la sigmoidectomía con anastomosis colorrectal (Figura 4.4).

La cifra de recidiva es menor del 9% y la de morbilidad menor del 12%, que consiste básicamente en dehiscencia de la sutura, hemorragia, oclusión intestinal y lesiones del plexo nervioso pélvico (genito-urinario)8. Mejora la incontinencia en cerca del 75% de los pacientes.

Figura 4.4. Procedimiento de Frykman-Goldberg.

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6.2.2. Rectopexia abdominal

Ver vídeo 4.6

La rectopexia abdominal se puede realizar con diferentes técnicas. Todas ellas requieren una movilización completa del recto hasta el nivel de los elevadores del ano, para posteriormente optar para realizar la pexia por distintos procedimientos: (Figura 4.5) aplicando puntos de sutura, mediante una prótesis (malla) que rodea el recto y se fi ja al sacro (procedimiento de Ripstein)9 o una malla que fi ja el recto al sacro pero manteniendo la cara anterior de recto libre (procedimiento de Wells), rodeando el recto en 120 grados (procedimiento de Keighley) o con dos prótesis laterales (procedimiento de Orr-Loygue)10 u otros materiales protésicos (como la malla de Ivalon)11.

Figura 4.5. Rectopexia con malla.

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Las complicaciones que pueden suceder en la rectopexia son: el sangrado (por el plexo presacro), la estenosis del recto, la constipación o las complicaciones sépticas como el absceso o la fístula. El procedimiento de Ripstein se asocia a un empeoramiento de la constipación y cuadros de oclusión intestinal. La recidiva del prolapso se sitúa alrededor del 10%, la morbilidad sobre el 20% y el estreñimiento aparece o empeora en cerca del 40% de los pacientes.

Por lo general los pacientes con buen estado general y sin comorbilidad se tratan por vía abdominal. En los casos en los que existe constipación, se suele añadir una resección a la rectopexia (Frykman-Goldberg). En aquellos en los que hay una incontinencia severa secundaria a alteración del aparato esfi nteriano, se opta en un inicio por técnicas perineales, añadiendo una levatorplastia en el mismo acto operatorio (Tabla 4.1).

Tabla 4.1. Algoritmo de tratamiento del prolapso rectal externo.

PROLAPSO RECTAL EXTERNO

Tránsito colónico

Sí No Sí No

Acumulación demarcadores en el recto

NormalAlterado

Estudio (ecografíay enema opaco)

MegarrectoPaciente con malestado general

Paciente con buenestado general

Paciente con malestado general

Paciente con buenestado general

Estudio (ecografía y manometría)

Esfínter normalDefecto esfintéricoPaciente con mal

estado generalPaciente con buen

estado general

Rectoplastia dereducción y fijación

Técnica de AltemeierTécnica de Frykman-Goldberg

Abordaje perineal o abdominal previa valoración de las posibilidades de

aunar otras técnicas para el tratamiento de la inconinencia (neuroestimulacion

de raíces sacras, implantes, estoma,

etc.)Técnica de Altemeier-

levatorplastiaAbordaje perinealRectopexia abdominal Abordaje perineal

Rectopexia abdominal

CONSTIPACIÓN INCONTINENCIA

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6.2.3 Colporrectosacropexia. Rectopexia ventral

Ver vídeo 4.7

En ocasiones, el recto es solo uno de los órganos prolapsados. De hecho, hay estudios, como el de Mellgren12, en los que se observa que hasta un 42% de los pacientes con prolapso rectal tienen un enterocele grado III. En algunos pacientes en los que conviven varios prolapsos (enterocele, colpocele, cistocele, etc.) se debe valorar una técnica que permita solucionar o mejorar los síntomas de dichos celes. La técnica recomendada en la actualidad para algunos de estos pacientes es la colporrectosacropexia. A su vez, basándose en los hallazgos publicados por Roscoe Graham13 en los que refi ere que la cara anterior del recto es la parte del mismo que se prolapsa más a menudo, en los últimos años, la rectopexia ventral (fi jación del recto con la colocación de una prótesis en la cara anterior del recto) ha ganado adeptos y parece mostrar unos resultados más que aceptables14,15. Los grupos defensores de esta técnica argumentan que evitando la disección de la cara posterior de recto, se limitan las posibilidades de daño a la innervación autonómica y se evita, e incluso mejora, la constipación.

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La colporrectosacropexia supone la realización de una rectopexia ventral, así como la fi jación de la cúpula vaginal a la prótesis (Figura 4.6) que a su vez refuerza el tabique rectovaginal y oblitera el fondo de saco de Douglas. El primer paso de esta técnica, que puede realizarse de forma segura y efi caz por vía laparoscópica, es la disección del recto en su cara posterior y del tabique recto-vaginal, lo cual obliga en ocasiones a resecar un saco de Douglas redundante. Posteriormente se debe disecar el promontorio sacro lo sufi ciente para permitir la fi jación de la prótesis. La prótesis inicial fi ja la cara anterior del recto con el promontorio sacro. En esta misma prótesis se fi ja la cara posterior de la cúpula vaginal y los ligamentos uterosacros, y se cubre la prótesis con peritoneo para evitar lesiones de la misma con el contenido abdominal.

Los resultados publicados hasta la fecha son de una recidiva menor al 5% y una morbilidad menor al 10%, sin complicaciones graves. Estos resultados han sido series de dos hospitales, por lo que requieren refrendarse por series de estudios prospectivos y multicéntricos para evitar el bias de las series personales, aunque representa actualmente una opción más que aceptable.

7. RESULTADOS

La vía perineal se relaciona con un mayor índice de recidiva del prolapso, pero también con una morbi-mortalidad menor, por lo que está indicada en los pacientes que por su condición general no son candidatos a una vía abdominal o a una anestesia general, ya que los procedimientos perineales pueden ser realizados en su gran mayoría con anestesia regional.

Figura 4.6. Colporrectosacropexia. Colocación de las prótesis.

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En cuanto a las técnicas de Altemeier y Delorme se asocian con unas cifras de recidiva similares, sin que haya ninguna evidencia de superioridad de una de ellas sobre la otra:

• La técnica de Delorme es preferida por algunos autores que abogan que, puesto que no requiere seccionar la pared del recto, el riesgo de fallo de sutura es nulo, además de ser una técnica sencilla especialmente en los prolapsos de pequeño tamaño.

• Los defensores de la técnica de Altemeier se apoyan en el criterio de poder añadir una reparación del aparato esfinteriano (levatorplastia) en el mismo acto operatorio. Además, la aparición de algunas innovaciones técnicas de sutura mecánica ha aumentado el número de cirujanos que prefieren esta técnica resectiva perineal a la propuesta por Delorme. Sin embargo, hay que recordar que aunque el riesgo de fallo de sutura se presenta en cifras muy discretas, siempre existe, al tratarse de una resección completa de la pared del recto.

La vía abdominal, con menor índice de recidiva pero un mayor índice de disfunción genito-urinaria postoperatoria, se puede realizar tanto por la vía clásica de laparotomía, como con un abordaje laparoscópico:

• La laparoscopia se relaciona con un menor consumo de analgésicos, una menor estancia hospitalaria y un mejor efecto cosmético, y probablemente, con un menor índice de otras complicaciones como son las relacionadas con la pared abdominal (eventraciones, infección de herida, etc.) o cuadros de oclusión intestinal por adherencias intraperitoneales. En la actualidad es la vía de abordaje más utilizada en las técnicas abdominales.

• En los distintos ensayos realizados hasta la fecha, la rectopexia con puntos de sutura ha sido por lo menos similar a la realizada con la ayuda de una prótesis (malla), por lo que una gran mayoría de cirujanos evitan el uso de las mallas, especialmente en los casos de estreñimiento crónico, cuando se añade a la rectopexia una resección del recto o del sigma con objeto de solucionar, o al menos no empeorar, dicho estreñimiento.

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La recidiva del prolapso no es infrecuente; de hecho, entre el 10 y el 30% de los pacientes pueden recidivar dependiendo de la técnica utilizada como primer tratamiento.

El primer paso ante una recidiva es repasar y evaluar el tratamiento inicial, para descartar complicaciones técnicas que puedan explicar de forma sencilla esta recidiva. En segundo lugar, habrá que realizar una nueva exploración colónica completa y una exploración pélvica para descartar tanto la presencia de patología colónica como rectal, que podría simular, o incluso provocar, una recidiva de los síntomas de prolapso rectal. Una vez realizadas la anamnesis y la exploración física y de imagen completas, se puede valorar cuál es la técnica idónea para dicho paciente.

En muchas ocasiones la técnica considerada ideal para un paciente está condicionada por los mismos motivos que en su tratamiento primario condicionaron la elección de la técnica, es decir, las condiciones generales de salud y comorbilidad del paciente.

En los pacientes en los que en la primera intervención se optó por la vía perineal debido a sus condiciones generales, se deberá optar de nuevo por esta misma vía en la recidiva. Tanto la técnica de Delorme como la de Altemeier pueden repetirse sin grandes complicaciones ni dificultad técnica.

En los pacientes en los que en la primera intervención se optó por la vía abdominal, se puede optar en la reintervención tanto por la vía perineal como por la abdominal:

• En los casos en los que se ha colocado una prótesis por vía abdominal, la mayoría de cirujanos intentará evitar la realización de una resección, para así no incluir una anastomosis en contacto con la malla existente, optando bien por una nueva rectopexia por vía abdominal o por una técnica perineal.

• En los casos en los que la cirugía inicial consistió en un procedimiento de Frykman-Goldberg (rectopexia con resección y anastomosis) es aconsejable evitar una nueva resección por vía perineal, ya que podría dejarse un segmento de colon desvascularizado entre las dos anastomosis, lo que podría conducir a la presencia de complicaciones postoperatorias importantes.

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8. OTRAS CONDICIONES PATOLÓGICAS RELACIONADAS

8.1. Descenso perineal

El síndrome de descenso perineal es la presencia de prolapso de los órganos pélvicos (PR interno o externo con cistocele, colpocele y uterocele con o sin sigmoide o enterocele). Se trata de un síndrome frecuente especialmente en pacientes de edad avanzada, que debe ser evaluado en el seno de las Unidades de Manejo de Suelo Pélvico por personal experimentado en dicho campo, tanto desde el punto de vista de la cirugía coloproctológica como de la urología y la ginecología.

El manejo de las pacientes sintomáticas conlleva la intervención, con la realización de una colpo-recto-sacropexia y obliteración del tabique rectovaginal del saco de Douglas.

8.2. Ulcera rectal solitaria. Colitis quística profunda

La úlcera rectal solitaria (URS) y la colitis quística profunda (CQP) son dos entidades poco frecuentes pero muy relacionadas con el PR externo, cuya etiología no se conoce y que algunos autores consideran una misma patología.

Los síntomas y signos que se observan en la URS son: la rectorragia, la expulsión de moco por el recto, la proctalgia y la dificultad evacuatoria. Por lo general estos pacientes presentan una úlcera en la cara anterior de recto, cerca del anillo ano-rectal, aunque pueden no presentar ninguna o múltiples.

La CQP es una condición benigna que se caracteriza por la presencia de múltiples quistes de mucina en la capa muscular de la mucosa del colon y el recto. Por lo general es una condición asintomática, aunque se pueden presentar los mismos síntomas que en los pacientes con URS.

Para el diagnóstico se requiere la realización de una endoscopia, que confirmará las lesiones descritas. Los estudios dinámicos mostrarán una intususcepción en el 80% de los casos. Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades

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Módulo 4. Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto

y otras patologías como el adenocarcinoma, la endometriosis y la proctitis, o las colitis infecciosas o granulomatosas. Para un diagnóstico correcto es necesaria la realización de biopsias y cultivos de las lesiones.

El tratamiento debe ser inicialmente conservador, con modificación de la dieta y biofeedback para intentar mejorar los síntomas de obstrucción defecatoria. Si no es efectivo se puede optar por el tratamiento quirúrgico. En los pacientes con prolapso se puede optar por un procedimiento de rectopexia y resección segmentaria por vía abdominal o por uno por vía perineal (Altemeier o Delorme). Los pacientes sin prolapso pueden ser tratados con la exéresis tanto por vía transanal (incluyendo la microcirugía endoscópica transanal o TEM) o por vía abdominal con una anastomosis colo-anal. Los resultados publicados en diferentes series son muy variables, por lo que hay grupos de cirujanos que dudan de la eficacia del tratamiento quirúrgico en estas patologías y otros que lo defienden.

Módulo 4.

• Los pacientes con prolapso rectal, tanto interno como externo, deben ser evaluados por cirujanos con experiencia en el manejo de este tipo de patologías.

• Se debe valorar tanto el estado general del paciente como la presencia de alteraciones acompañantes, como la incontinencia o la constipación, ya que todas las variables son básicas en la decisión del tipo de tratamiento que ofrecer al paciente.

• La elección del tratamiento quirúrgico se balanceará entre las posibilidades de recidiva y el riesgo quirúrgico.

• Por lo general, si las condiciones del paciente lo permiten, se debe optar por la rectopexia por vía abdominal, añadiendo la resección segmentaria en los casos de pacientes con constipación severa.

• En los casos en los que el riego quirúrgico es elevado, se debe elegir la vía perineal, sin que al comparar las técnicas de Delorme o Altemeier se haya demostrado, hasta la fecha, mejores resultados de una u otra.

• En los casos en los que se diagnostica la presencia de colitis quística profunda o úlcera rectal solitaria, en primer lugar se debe corroborar el diagnóstico, evaluar la presencia del prolapso y tratar en un inicio con medidas conservadoras, y sólo se debe realizar el tratamiento quirúrgico si persisten los síntomas severos a pesar del tratamiento médico.

ReSUMen

Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto

Módulo 4.

bibliogRAfÍA

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Aspectos técnicos de la cirugía del prolapso de recto