ARMADA DEL ECUADOR UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL

“CMDTE. RAFAEL ANDRADE LALAMA” GUAYAQUIL

Av. Pedro Menéndez Gilbert - Junto al Puente de la Unidad Nacional

Telefax (04)2285399-Pág. Web: www.liceonaval.mil.ec

El Ecuador ha sido, es y será País Amazónico

REPUBLICA DEL ECUADOR

Guayaquil, ………..de………………..de 2015

Señor

Capitán de Navío-EM. Carlos Recalde Morillo

RECTOR DE LA UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL

Presente.

De mis consideraciones:

Yo: ________________________________________________________representante legal del (la)

Cadete_________________________________________________________ de _______________ Año

Básico/Bachillerato, Paralelo____________Jornada __________. Informo que mi representado presenta / no

presenta (Detallar la complicación médica y su tratamiento, caso contrario informar que no existe complicación

alguna)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

ENFERMEDAD ALERGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Y que en caso de alguna eventualidad o emergencia mis números telefónicos son: celular:

____________________ casa: ____________________ trabajo: _______________________ dirección

domiciliaria:______________________________________________________________________________

Y además un contacto adicional, el sr(a): _______________________________________

_________________________________________________________________________________ celular:

________________________casa:______________________trabajo:_______________________ dirección

domiciliaria: ____________________________________________________________________________.

_____________________________________ FIRMA

NOMBRE:_____________________________________

No. CÉDULA:____________________________________

INSGRAL/EBZ/.

REPUBLICA DEL ECUADOR

ARMADA DEL ECUADOR UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL

"CMDTE. RAFAEL ANDRADE LALAMA"

E 3 E M ? L 0 E! EcuSuor nfí sido, 0S y será País Anazónico

Guayaquil, .P.^ de..P.P.':"^..'.9. de 2015

Señor Capitán de Navío-EM. Carlos Recaíde Morillo RECTOR DE LA UNIDAD EDUCATIVA LICEO N A V A L Presente.

De mis consideraciones: Yo: LO PER C A i ^ g C i V i representante lega! del (la)

Cadete JüAi^ LQPéZ A ^ A ' ^ C A de 5TO Año

Básico/Bachillerato, Paralelo A Jornada YIATOTIMÁ . Informo que mi representado presenta / no presenta (Detallar la eemplísaelén médiea y su tratamiente; eas© eentrarie infermar qye n© eraste eemplleaeién alguna)

E N F E R M E D A D A L E R G I A TRATAMIENTO O B S E R V A C I O N E S

- ccLoi¿A'J r e s - IÑHALAOOi-l NO Pu€¿>c

- ALEícer D CO/^ l)£MÁSiA2>o pOi-i/O

SuDAJX) AL AULA CO/J A/A £UC<E'/JD/'I>0

Y que en caso de alguna eventualidad o emergencia mis números telefónicos son: celular: 093^S53 5S5 casa: Q'^Z'^OO^OÜ trabajo; OH2 55S 331>(ÍI2) awe&Am

domiciliaria: ?ORT€re V ^lol^^g^6A (^30?) (T\i¡^UTE T^^M/iCíA (Xúl AéOL Y .además un contacto .adicional, el sr(a): 3U¿>fJ L Q P £ ¿ 'Rg;/JQSO

( "ABOO-Q T)£L CÍÍOerrE:) celular;

QÍMM^d^K^ casa: 0^2^00 trabajo: _ ' dirección domiciíiaria: ?g.i ^/Av/g'gA 3 (^VZAi-^) ^2. s/\^u\<¡)5 ,

NOMBRE; "3--̂ ^̂ ^^'^^^^ GA^'^£B^

No. CÉDULA: 0^2135 3 >9 " i

INSGRAL/EBZ/.

Av. Pedi'o Menéndez Gilbert - Jun to a l Puente de l a Un idad Nacional Telefají (04j2285399-Pág, Web: wmw.iiceonaval .miLec