Un Modelo Integral de Atención en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Dr. Josep Comín ColetpJefe de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiologia,

Hospital del Mar, Parc de Salut Mar (Barcelona)Programa de IC Integrado, AIS Litoral-Mar (Barcelona)

Valencia, 1 de Diciembre de 2011

NECESIDADES NO CUBIERTAS

Insuficiencia Cardíaca: Año 2000

Evolución de los Pacientes Tras 1 ingreso por IC

Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

Mortalidad 1 año Tras Ingreso ≈ 50%

X X

Alto Coste Para el Paciente y Para el Sistema

Tasa Urgencias Tasa Reingreso

1 año Post-Alta

Mortalidad 1 año Mortalidad 10 años

8

Uso de

“CARE GAP”Falta de Traslación de la Evidencia

Científica a la Práctica del Mundo Real

BetabloqueantesSólo 36%

Deficiencias del Sistema y Barreras para el Éxito

“La Tirania de lo Urgente”

Subestimación de la carga Económica y

Personal de las Patologias Crónicas

Pobre Adherencia a las GPC

Ausencia de Planificación de las

Visitas Breves Dirigidas al Problema

Agudo

Sistema Diseñado para Patología

Aguda

Atención Fragmentada sin

Coordinación Especialistas-Atención

Primaria

Concentración de las Actividades en los

Facultativos y No en Personal No-

Facultativo (cercano)

Nula Dedicación a Potenciar el

Autocuidado del Paciente y a Implicarlo

en Su Proceso

Intervenciones

Chronic Care Model

Marco Conceptual para las Enfermedades Crónicas

Disease Management ProgramsIntegrated Disease Management Programs

JAMA 2002;288(14):1775

Perfiles Profesionales CLAVE para el ÉXITO

Complejidad

Cardiólogo

Cuidado & Coordinación

Enfermeras IC

Abordaje Holístico

Atención PrimariaGestoras de Casos

Servicios de Soporte Multidisciplinar

¿Es aplicable un Modelo de Coordinación Territorial para Programas de Insuficiencia Cardiaca?

AREA DE ATENCION INTEGRAL de la SALUD LITORAL MAR (CATSALUT)

Hospital del Mar (Parc de Salut Mar) & Atención Primaria ( ICS, PAMEM) & Otros Proveedores

El Marco Institucional y Territorial de Actuación

Aplicación del Chronic Care Model

CaseManagement

Disease ManagementACC/AHA

Estadios C y DPacientes

Alto Riesgo

Pacientes Alta Complejidad

Autocuidado y Sistematización CuidadosACC/AHA Estadios A y B

Promoción del Bienestar y la Salud

Prevención 1aria y 2aria

Nuestro Modelo Deberia Cubrir TODO el Continuum de la Enfermedad Cardiovascular

Programa Multidisciplinar Integrado de IC AIS Litoral-Mar

Area Urbana de 400.000 habitantes

“Vertiente de Atención Primaria14 Centros de AP

Gestoras de Casos

Enfermera de Enlace con APComité

Ejecutivo

Enfermeras de IC

“Vertiente” Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)

Organización del Programa

ENFERMERASIC CARDIOLOGOS

EQUIPOCARDIOLOGIA

MF & ENFERMERAATENCION PRIMARIA

Geriatria

abordajeMULTIDISCIPLINAR

QUIEN?

INTRAHOSPITAL

EXTRAHOSPITAL- HDIA

ATENCION PRIMARIA

DONDE?

SELF CARE SUPPORTIVESTRATEGY – EDUCACION

PROGRAMA DE EJERCICIO

ESC GUIDELINES

COMO?

PIC M-LB

GeriatriaServicios SoporteCamas Agudos

Enf. EnlaceGestoras Casos

Trabajo Social Psicólogos

Cuidados paliativos Medico RHBFisioterapeutas

Terap. Ocupacionales

Servicios SoporteUIC Hospital Mar

PROGRAMA DE EJERCICIOFISICO

EVALUACION PSICOSOCIAL /SOPORTE

TTO OPTIMOREG. FLEX DIURETICOS

ACCESO RAPIDO

SEGUIMIENTO ACTIVOFIS & TEL

FARMACEUTICOS

INTERNISTA: telemed

TELEMEDICINA

Abordaje Multidisciplinar: Continuidad Asistencial

Primary CareLiaison Nurse Geriatrician

Social WorkerStaff Nurse & HF NurseClinical Pathway

Physical Therapist

Psychologist?

Pharmacist

Nutritionist

Wednesday MeetingsTransition Period

“Which is the best scenario for follow-up?”DISCHARGE PLANNINGTRANSITION TO HOME

Palliative Care Team

HF patientHF Specialist (Cardiologist)

“HIGH TECH WORK”

Clinical Pathway

Dispositivos Compartidos del Programa Integrado FUNCIONALES

IH PC CAR

Home Care Team

Case ManagersTelemedicineTeam

Liason Nurse

HFU

OP

HF nurse

Day H

PCGP & N

CALLCENTER

Expert PatientProgramme

PalliativeCareTeam

Proceso de Creación

Sumando Esfuerzos

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

DescripciónTemporal Proceso del Programa Integrado

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

2000 2002 2003 200520042001

HMARProceso RAE

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Proceso RAE

2000 2002 2003 200520042001

HMARCreación UIC

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Presentación Resultados AHA

SURVIVAL

1-YEAR FOLLOW UP

Kaplan-Meier Cumulative Survival Curve

Days After Randomization

4003002001000

CU

MU

LATI

VE

SU

RV

IVA

L

1,11,0

,9,8,7,6,5,4,3,2,1

0,0

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Taxa UCIES Taxa Reingrés Mortalitat Betablocadors

Convencional UIC

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Ampliación HDIAControl camas agudos

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Protocolo Conjunto IC Ciutat Vella

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Inicio RehabilitaciónInicio Grupo Interdisciplinar

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

APGuia Practica Clínica

Papel

Intento de Proceso Conjunto

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Equipo MultidisciplinarCoordinación Enfermeria IC

NeuroPsicologiaFarmacia

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP Talleres Formación Médicos Familia

Taller Formación Enfermeria APParticipación en la GPC

Rotaciones

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Coordinación con AP = Prealt

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

GPC InformatizadaCall Center

Paciente Experto

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Coordinació con AP = Enfermera EnlaceProyecto Estrella Pacientes ATDOM

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Creación Grupo de Referentes

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Inicio Gestión de Casos con AP

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Proceso Conjunto Paciente Paliativo

Inicio desarrollo Proyecto Telemedicina

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Proceso Telemedicina

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Extensión Call Center a pacientes UIC

2000 2002 2003 200520042001

HMAR

Reactivació Grup ReferentsRevisió Circuits

1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011

20052004

AP

Resultats Gestió de Casos

Resultats CatSalut

RESULTADOS

MSIQ 2011. Registre del conjunt mínim bàsic de dades d'atenció hospitalària d'aguts (CMBD-HA). Divisió de Registres de Demanda i

d'Activitat. Servei Català de la Salut. Departament de Salut

Análisis de Datos Procedentes de las Hospitalizaciones entre 2004-2010105.000 Hospitalizaciones

Mortalidad Hospitalaria

Mortalidad Extra-Hospitalaria

Datos Prospectivos Pacientes Registro DamoclesPerfil Hospital de Dia

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

Mortalidad 1 año Tras el Ingreso ≈ 50%

X X

Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

XXXXX

Mortalidad 1 año Tras el Ingreso ≈ 50% al 5%

Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

Re-Hospitalitzación

Prevención del Reingreso

Reingreso 12 meses

Impacto en Reingreso CV y Por todas las Causas

No Ajustado

Evolución en el Tiempo Tasa de Reingreso a los 6 Meses

Ajustado

B h kHospitales de Alta Resolución

Reingreso 6 meses

BenchmarkOtras UP

Reingreso 6 meses

Hospitalització por IC Prevenible/Evitable

Ingreso Por IC desde la Perspectiva PoblacionalÍndice Estandarizado de Hospitalización en base a la Población

Evolución en el Tiempo Hospitalización Estandarizada

No Ajustado

Ajustado

¿Somos Poco Eficientes?

¿Menos Eficientes?

-3700

0

10

20

30

40

50

60

DeterioramentCognitiu

Dependència DisfuncióFamiliar

Depressió Pobre SuportSocial

Pacients IC (Pre-alta)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Estades 2009-2010

Esperades Reals

Los Resultados en Contexto

Ineficientes?

60708090

100Mejoria Eventos en Pacientes Hospital de Dia

0102030405060

Exitus 1 any Reingres 1 any

Ucies 1 any Us Betablocs

Abans UIC UIC 2000-2002 PIC 2005-2010

5060708090

P<0,001

Pacientes No Candidatos a Hospital de Dia: 30%¿Soluciones para el Paciente Complejo/Frágil?

01020304050

Exitus Reingrés IC Reingres total EdatHDIA ATDOM

5060708090

P<0,05

Evaluación de la Gestión de Casos Coordinando UIC-AP Para la gestión del Paciente con IC de Alto Riesgo Complejo No tributario de HDIA

01020304050

Exitus Reingrés IC

Reingrés QC

Titulació Tx

Educació IC

Activació GPC Tx

Activació GPC Edu

Gestió Casos No Gestió Casos

RETOS

ConsolidarMejorar

DesarrollarInnovarDifundir

TEAM WORK!