Un caso de acidosis láctica en Un caso de acidosis láctica en urgencias.urgencias.

Tomás González Losada.Tomás González Losada.Residente Endocrinología y Nutrición. Residente Endocrinología y Nutrición.

Hospital Severo Ochoa Hospital Severo Ochoa -- LeganésLeganés..

CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:•• MC: Mujer de 53 años con vómitos, diarrea, y confusión.MC: Mujer de 53 años con vómitos, diarrea, y confusión.•• AF: Un hermano con DM tipo 2 y otros dos con glucemia AF: Un hermano con DM tipo 2 y otros dos con glucemia

alterada en ayunas. Abuelo materno con DM tipo 1. alterada en ayunas. Abuelo materno con DM tipo 1. Padre intervenido por Padre intervenido por CaCa laríngeo.laríngeo.

•• Antecedentes personales:Antecedentes personales:-- No RAMC. No RAMC. -- Fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 14 años. No Fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 14 años. No

consumidora habitual de alcohol.consumidora habitual de alcohol.-- HTA diagnosticada en el 2003, y en tratamiento HTA diagnosticada en el 2003, y en tratamiento

desde entonces con desde entonces con atenololatenolol, que fue sustituido por , que fue sustituido por enalaprilenalapril en Abril del 2005.en Abril del 2005.

-- DM tipo 2 diagnosticada en 1990 por clínica cardinal, DM tipo 2 diagnosticada en 1990 por clínica cardinal, tratada inicialmente con tratada inicialmente con glibenclamidaglibenclamida, añadiéndose , añadiéndose en 1995 en 1995 metforminametformina, con buena tolerancia. , con buena tolerancia. Seguimiento por MAP. Última Seguimiento por MAP. Última HbA1cHbA1c: 8,0 %. : 8,0 %.

–– Último fondo de ojo, hace 6 meses, en Último fondo de ojo, hace 6 meses, en consulta privada, con consulta privada, con retinopatiaretinopatia diabética no diabética no proliferativaproliferativa en ojo en ojo izdoizdo que no ha requerido que no ha requerido laserterapialaserterapia. Hasta la fecha del ingreso, no . Hasta la fecha del ingreso, no evidencia de otras complicaciones micro o evidencia de otras complicaciones micro o macrovascularesmacrovasculares de su DM. Función renal de su DM. Función renal normal.normal.

-- Parálisis facial izquierda desde el año 1981, Parálisis facial izquierda desde el año 1981, coincidiendo con el parto de su 2º hijo. coincidiendo con el parto de su 2º hijo.

•• Hernia de hiato diagnosticada por endoscopia en Hernia de hiato diagnosticada por endoscopia en 1988.1988.

•• ITUS de repetición (último episodio en el 2004). ITUS de repetición (último episodio en el 2004). No episodios de cólicos No episodios de cólicos renoureteralesrenoureterales ni ni hematuria.hematuria.

•• Menarquia a los 13 años. G3A0V3. Baches Menarquia a los 13 años. G3A0V3. Baches amenorreicosamenorreicos desde hace 1 año (con reglas cada desde hace 1 año (con reglas cada 22--3 meses cuantiosas. Última regla hace 6 3 meses cuantiosas. Última regla hace 6 meses).meses).

•• No antecedentes quirúrgicos.No antecedentes quirúrgicos.•• Tratamiento actual: Tratamiento actual: MetforminaMetformina 850 0850 0--11--1; 1;

GlibenclamidaGlibenclamida 5 5 mgmg 1,51,5--00--0; 0; EnalaprilEnalapril 20 20 mgmg: : 11--00--0.0.

•• La familia refiere desde hace 5 días cuadro de 5 La familia refiere desde hace 5 días cuadro de 5 vómitos al día en principio alimentarios y vómitos al día en principio alimentarios y posteriormente biliosos, con 3 posteriormente biliosos, con 3 –– 4 4 deposiciones/día blandas, con dolor abdominal deposiciones/día blandas, con dolor abdominal tipo retortijón, que se alivia con la deposición. tipo retortijón, que se alivia con la deposición. Escasa tolerancia oral. Por iniciativa propia Escasa tolerancia oral. Por iniciativa propia añade aspirina 500 mg/día. Niegan consumo de añade aspirina 500 mg/día. Niegan consumo de tóxicos.tóxicos.

•• Ante el empeoramiento progresivo, con Ante el empeoramiento progresivo, con desorientación desorientación temporotemporo –– espacial acude a espacial acude a urgencias. Oligoanuria. No refiere aparición de urgencias. Oligoanuria. No refiere aparición de fiebre, ni otra sintomatología. fiebre, ni otra sintomatología.

Exploración física:Exploración física:•• Mal estado generalMal estado general. . Sequedad cutáneoSequedad cutáneo--mucosamucosa. .

Sudorosa. Sudorosa. TaquipneicaTaquipneica a 38 a 38 rpmrpm; TA 159/75; TA 159/75; FC 72 ; FC 72 lpmlpm; ; TªTª 36,336,3ºCºC. . BMtestBMtest: 45mg/: 45mg/dldl.. CetonemiaCetonemia normal. normal. SatSat O2: O2: 95 % basal.95 % basal.

•• CyCy C: sin alteraciones.C: sin alteraciones.•• ACP: normal.ACP: normal.•• ABDOMEN: blando, ABDOMEN: blando, depresibledepresible, , doloroso a la palpación doloroso a la palpación

superficial y profunda de forma generalizadasuperficial y profunda de forma generalizada. . Ruidos Ruidos hidroaéreoshidroaéreos aumentadosaumentados. No signos de irritación . No signos de irritación peritoneal.peritoneal.

•• EEII: sin alteraciones.EEII: sin alteraciones.•• EXPL. NEUROLÓGICA: Consciente. Agitación y EXPL. NEUROLÓGICA: Consciente. Agitación y

desorientación desorientación temporoespacialtemporoespacial. Pares craneales . Pares craneales normales, salvo normales, salvo paresia facial izquierdaparesia facial izquierda. Fuerza, . Fuerza, sensibilidad y tonos normales. No rigidez de nuca.sensibilidad y tonos normales. No rigidez de nuca.

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

•• BQ: BQ: GluGlu 41 41 mgmg/dL./dL. Urea 202 Urea 202 mgmg/dL. /dL. CreatininaCreatinina 9,06 9,06 mgmg//dLdL (0,50(0,50--1,10).1,10). NaNa 140 140 meqmeq/L. /L. K 6,8 K 6,8 meqmeq/L (3,5/L (3,5--5).5).Cloro 93 Cloro 93 meqmeq/l (95/l (95--106). 106). OsmolaridadOsmolaridad: 336 : 336 mOsmmOsm//kg.kg.Amilasa, AST, ALT, CK y PCR dentro de la normalidad. Amilasa, AST, ALT, CK y PCR dentro de la normalidad.

•• GVB: GVB: pHpH 6,966,96. . pCO2pCO2 24,5 24,5 mmHgmmHg. . HCO3 5,3 HCO3 5,3 mmolmmol/l/l. . EB EB --25,9 25,9 mmolmmol/l./l. AnionAnion GAP calculado: 41,7.GAP calculado: 41,7.

•• UrianálisisUrianálisis: : –– Sistemático: Leucocitos: neg. Nitritos: neg. Glucosa 50 Sistemático: Leucocitos: neg. Nitritos: neg. Glucosa 50 mgmg/dL. /dL.

CC: 50 CC: 50 mgmg/dL. /dL. –– Sedimento: hematíes: 3Sedimento: hematíes: 3--4 campo. Leucocitos: 14 campo. Leucocitos: 1--4/ campo. 4/ campo. NaNa

micción 125 micción 125 mmolmmol/L. /L. EFNaEFNa 43,62 UNIDADES.43,62 UNIDADES.

•• HemogramaHemograma, hemostasia, EKG, , hemostasia, EKG, RxRx tórax y abdomen: sin tórax y abdomen: sin alteraciones.alteraciones.

•• Acido láctico: 15,40 Acido láctico: 15,40 mmolmmol/L (0,5/L (0,5--2,2).2,2).

•• Insuficiencia renal aguda secundaria a Insuficiencia renal aguda secundaria a deshidratación por GEA. (IECAS y AAS).deshidratación por GEA. (IECAS y AAS).

•• HiperpotasemiaHiperpotasemia secundaria a FRA.secundaria a FRA.•• Acidosis láctica secundaria a FRA, en paciente en Acidosis láctica secundaria a FRA, en paciente en

tratamiento con tratamiento con metforminametformina..•• Se inicia tratamiento con:Se inicia tratamiento con:

–– Reposición Reposición hidroelectrolíticahidroelectrolítica..–– Bicarbonato sódico Bicarbonato sódico iviv (déficit calculado de 420 (déficit calculado de 420 mEqmEq).).

•• Ingresa en UCI.Ingresa en UCI.

De 14:30 y 19:30.De 14:30 y 19:30.•• No mejoría clínica.No mejoría clínica.•• BQ: BQ: GluGlu 187 187 mgmg/dL. Urea 198 /dL. Urea 198 mgmg/dL. /dL.

CreatininaCreatinina 9,70 9,70 mgmg/dL./dL. NaNa 139 139 meqmeq/L. K /L. K 5,9 5,9 meqmeq/L. /L.

•• GVB: GVB: pHpH 6,79.6,79. pCO2pCO2 29,5 29,5 mmHgmmHg. . HCO3 HCO3 4,2 4,2 mmolmmol/l. EB /l. EB --29,7 29,7 mmolmmol/l./l.

•• AST: 13 U/L. ALT 13 U/L. LDH: 230 U/L. AST: 13 U/L. ALT 13 U/L. LDH: 230 U/L. GGT 8 U/L. FA: 68 U/L. GGT 8 U/L. FA: 68 U/L. CaCa 9,1 9,1 mgmg/dL. /dL. P 16,2 P 16,2 mgmg//dLdL (2,7(2,7--4,5). Magnesio 2,80 4,5). Magnesio 2,80 mgmg/dL. /dL.

5,35,36,966,966,86,81401409,069,0614:3014:30

3,803,8027,427,47,487,484,04,01401403,733,7316:0016:00(+1 d)(+1 d)

9,009,0017,217,27,317,314,64,61421424,404,4007:3007:30

11,811,87,197,193,53,51441444,564,5622:3022:30(post)(post)

15,4015,404,24,26,796,795,95,91391399,709,7017:30 17:30 ((predpred))

LactatLactatoo

HCO3HCO3pHpHKKNaNaCreatiCreatininanina

PostdiálisisPostdiálisis::

•• Diuresis Diuresis expontáneaexpontánea..•• GluGlu 151 151 mgmg//dL.dL. Urea 109 Urea 109 mgmg//dL.dL.

CreatininaCreatinina 4,65 4,65 mgmg//dLdL.. NaNa 144 144 meqmeq/L. K /L. K 3,5 3,5 meqmeq/L. /L.

•• GVB: GVB: pHpH 7,1967,196. . pCO2pCO2 31,7 31,7 mmHgmmHg. HCO3 . HCO3 11,8 11,8 mmolmmol/l. EB /l. EB --14,8 14,8 mmolmmol/l./l.

•• Precisó agentes Precisó agentes ionotrópicosionotrópicos por por hipotensión.hipotensión.

Al día siguiente: 16:15 horas.Al día siguiente: 16:15 horas.

•• Consciente y orientada.Consciente y orientada.•• Mantiene diuresis.Mantiene diuresis.•• GluGlu 156 156 mgmg/dL. Urea 77 /dL. Urea 77 mgmg/dL. /dL. CreatininaCreatinina 3,733,73

mgmg/dL. /dL. NaNa 140 140 meqmeq/L. K 4,0 /L. K 4,0 meqmeq/L. /L. ClCl 94 94 meqmeq/L. /L. OsmolaridadOsmolaridad: 312 : 312 mOsmmOsm/kg. /kg. Acido Acido láctico: 3,80 láctico: 3,80 mmolmmol/L/L. Magnesio: 2,20 . Magnesio: 2,20 mgmg/dL./dL.

•• GVB: GVB: pHpH 7,48.7,48. pCO2pCO2 37 37 mmHgmmHg. . HCO3 27,4HCO3 27,4mmolmmol/l. EB 4,2 /l. EB 4,2 mmolmmol/l./l.

Otras pruebas complementarias:Otras pruebas complementarias:

•• CoprocultivoCoprocultivo: Negativo.: Negativo.•• HemocultivoHemocultivo: estéril a los 5 días.: estéril a los 5 días.•• Ecografía renal: sin alteraciones.Ecografía renal: sin alteraciones.•• Patrón Patrón electroforéticoelectroforético: sin hallazgos.: sin hallazgos.

En planta:En planta:

•• Fase poliúrica con 4 litros de diuresis/día.Fase poliúrica con 4 litros de diuresis/día.•• Al alta:Al alta:

–– CreatCreat 1,75 1,75 mgmg/dL/dL. . AclaramientoAclaramiento creatininacreatinina: : 32 32 mlml/min./min.

–– 0,65 U/0,65 U/kgkg/día de insulina./día de insulina.–– AmlodipinoAmlodipino 5 5 mgmg/12 horas./12 horas.–– DoxazosinaDoxazosina 4 4 mgmg/día./día.

A los 3 meses:A los 3 meses:

•• CreatininaCreatinina 1,48 1,48 mgmg/dL. /dL. AclaramientoAclaramiento de de creatininacreatinina 31 31 mlml/min. /min.

•• Insulina y Insulina y repaglinidarepaglinida..

DIAGNÓSTICOS:DIAGNÓSTICOS:

•• Fracaso renal agudo:Fracaso renal agudo:–– Deshidratación severa por GEA.Deshidratación severa por GEA.–– Fármacos: Fármacos: IECAsIECAs, AAS?., AAS?.

•• Acidosis láctica:Acidosis láctica:–– Fracaso renal agudo.Fracaso renal agudo.–– MetforminaMetformina..

FISIOLOGÍA DEL LACTATO:FISIOLOGÍA DEL LACTATO:

•• Producción diaria 15 Producción diaria 15 –– 20 mmol/Kgxdía.20 mmol/Kgxdía.•• Acido láctico: 0,5Acido láctico: 0,5--1,5 1,5 mEqmEq/L. /L. •• Acidosis láctica: Acido láctico > 4 Acidosis láctica: Acido láctico > 4 -- 5 5 mEqmEq/L. /L. •• Aumento de los niveles de lactato:Aumento de los niveles de lactato:

–– Aumento de la producción de lactato en el músculo Aumento de la producción de lactato en el músculo esquelético.esquelético.

–– Reducción de la eliminación de lactato (320 Reducción de la eliminación de lactato (320 mEqmEq/hora). /hora). •• A nivel hepático (50%) y renal (20 %), músculo estriado, A nivel hepático (50%) y renal (20 %), músculo estriado,

corazón y encéfalo.corazón y encéfalo.

–– Alteración del metabolismo celular, el Alteración del metabolismo celular, el piruvatopiruvato es es transformado preferentemente a lactato.transformado preferentemente a lactato.

–– Proceso combinado.Proceso combinado.

GLUCOLISIS AEROBIA:GLUCOLISIS AEROBIA:Glucosa Glucosa G6P G6P F6PF6PF1F1--6 BP6 BPGliceraldehidoGliceraldehido 3 P3 P11--3 3 BPGliceratoBPGlicerato11--3 3 BifosfogliceratoBifosfoglicerato3 3 FosfogliceratoFosfoglicerato2 2 FosfogliceratoFosfogliceratoFosfoenolFosfoenol pirivatopirivatoPiruvatoPiruvato AcetilAcetil CoACoA Ciclo de Ciclo de KrebsKrebs

ATPATP

FOSFOFRUCTOQUINASA

GLUCOLISIS ANAEROBIA:GLUCOLISIS ANAEROBIA:

HCO3HCO3--

CO2 + H20CO2 + H20

Glucosa Acido Glucosa Acido pirúvicopirúvico Acido Láctico Lactato Acido Láctico Lactato

NADH + HNADH + H

PiruvatoCarbox(20%)

Lactato desh HCO3-

Hígado, riñón

Piruvato desh (80%)

HIPERLACTATEMIA

Aumento producciónde lactato

Disminución de aclaramiento

Situación anaeróbica Situación aeróbica

- Función hepática alterada.- Flujo hepático disminuido.

- Hipoxia tisular - Inhibición del metabolismo aerobio.- Hipoperfusión de tejidos no demostrable.- Mediación inflamatoria:

Aceleración de la glucolisis.Inhibición de la piruvato deshidrogenasa.

Acidosis láctica:Acidosis láctica:

•• Lactato > 5 Lactato > 5 mEqmEq/L y /L y pHpH< 7,35. Anión GAP < 7,35. Anión GAP elevado. elevado.

•• Signos y síntomas no específicos: Signos y síntomas no específicos: náuseas, vómitos, diarrea, somnolencia, náuseas, vómitos, diarrea, somnolencia, epigastralgiaepigastralgia, anorexia y , anorexia y taquipneataquipnea..

•• Tipo A: suministro reducido de O2.Tipo A: suministro reducido de O2.•• Tipo B: no hay pruebas clínicas que Tipo B: no hay pruebas clínicas que

demuestren la reducción del suministro de demuestren la reducción del suministro de O2 a los tejidos. O2 a los tejidos.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO A:ACIDOSIS LÁCTICA TIPO A:•• Más frecuente que la tipo B.Más frecuente que la tipo B.•• Suministro de O2 es inadecuado.Suministro de O2 es inadecuado.

–– HipoxemiaHipoxemia hísticahística y y glucolisisglucolisis anaerobia.anaerobia.•• Causas:Causas:

–– ShockShock sistémico: sistémico: hipovolemiahipovolemia, insuficiencia cardiaca, , insuficiencia cardiaca, ó sepsis.ó sepsis.

–– HipoperfusiónHipoperfusión regionalregional–– HipoxemiaHipoxemia. . –– Anemia grave.Anemia grave.–– Intoxicación por CO.Intoxicación por CO.–– Ejercicio físico.Ejercicio físico.–– Convulsiones. Convulsiones. –– Asma grave. Asma grave.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1:ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1:•• Asociado a enfermedad subyacente por estimulación de Asociado a enfermedad subyacente por estimulación de

la producción metabólica de lactato.la producción metabólica de lactato.•• Diabetes Diabetes mellitusmellitus..

–– Metabolismo del lactato anómalo.Metabolismo del lactato anómalo.–– Acidosis láctica rara.Acidosis láctica rara.–– Causa subyacente.Causa subyacente.

•• Enfermedad hepática.Enfermedad hepática.–– Disminuida la eliminación hepática.Disminuida la eliminación hepática.–– Niveles Niveles basalesbasales normales.normales.–– AclaramientoAclaramiento del lactato disminuido el 20%.del lactato disminuido el 20%.–– Descompensación si aumenta la producción de lactato.Descompensación si aumenta la producción de lactato.

•• Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1::

•• Neoplasia maligna.Neoplasia maligna.–– Leucemia, linfoma, tumores sólidos.Leucemia, linfoma, tumores sólidos.–– Sobreproducción por Sobreproducción por glucolisisglucolisis de las células de las células

tumorales, y tumorales, y aclaramientoaclaramiento reducido.reducido.•• Sepsis: Sepsis:

–– Tipo A y tipo B.Tipo A y tipo B.•• Sida:Sida:

–– Suele ser leve.Suele ser leve.–– Inhibidores de la Inhibidores de la transcriptasatranscriptasa inversa.inversa.–– Toxicidad Toxicidad mitocondrialmitocondrial..

•• FeocromocitomaFeocromocitoma, déficit de tiamina, , déficit de tiamina, hipoglucemia.hipoglucemia.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B2:ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B2:•• Asociada a fármacos ó toxinas.Asociada a fármacos ó toxinas.•• BiguanidasBiguanidas..•• Etanol/Metanol.Etanol/Metanol.•• Inhibidores Inhibidores nucleósidosnucleósidos de la de la transcriptasatranscriptasa

inversa.inversa.•• Etileno/Etileno/PropilenglicolPropilenglicol..•• AcetaminofenoAcetaminofeno..•• Salicilatos.Salicilatos.•• Cianuro.Cianuro.•• NitroprusiatoNitroprusiato..•• Epinefrina, Epinefrina, norepinefrinanorepinefrina..

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B3:ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B3:

•• Defectos congénitos de la glucogénesis ó Defectos congénitos de la glucogénesis ó de la oxidación del de la oxidación del piruvatopiruvato..

•• Deficiencia de:Deficiencia de:–– Glucosa 6 Glucosa 6 fosfatasafosfatasa..–– PiruvatoPiruvato carboxilasacarboxilasa..–– Fructosa 1,6 Fructosa 1,6 difosfatasadifosfatasa..–– PiruvatoPiruvato deshidrogenasadeshidrogenasa..–– Fosforilación oxidativa.Fosforilación oxidativa.

ACIDOSIS DACIDOSIS D--LÁCTICA:LÁCTICA:•• Pacientes sometidos a resección de intestino Pacientes sometidos a resección de intestino

delgado ó derivación delgado ó derivación yeyunoilealyeyunoileal. . •• SobrecrecimientoSobrecrecimiento de bacterias en el intestino de bacterias en el intestino

restante, metaboliza restante, metaboliza carbohidratocarbohidrato en ácido Den ácido D--láctico.láctico.

•• Clínica:Clínica:–– Estado mental alterado. Estado mental alterado. –– Acidosis metabólica con Acidosis metabólica con anionanion gapgap elevado. elevado. –– Valor normal de lactato. Valor normal de lactato. –– Mejoría tras interrumpir la ingesta oral de alimentos. Mejoría tras interrumpir la ingesta oral de alimentos. –– Niveles elevados de DNiveles elevados de D--lactato en orina ó suero.lactato en orina ó suero.

•• Tratamiento: Antibióticos orales, dieta pobre en Tratamiento: Antibióticos orales, dieta pobre en carbohidratos, bicarbonato sódico.carbohidratos, bicarbonato sódico.

ACIDOSIS LÁCTICA Y BIGUANIDAS:ACIDOSIS LÁCTICA Y BIGUANIDAS:

•• FenforminaFenformina::

–– Primer caso de acidosis láctica comunicado en Primer caso de acidosis láctica comunicado en 1962. 1962.

–– 306 casos de acidosis láctica en los 70.306 casos de acidosis láctica en los 70.–– 40 40 –– 64 casos/100.000 pacientes64 casos/100.000 pacientes--año de AL.año de AL.–– Retirada en 1977.Retirada en 1977.

•• MetforminaMetformina::–– Introducida en EEUU en 1995. Empleada en Europa desde Introducida en EEUU en 1995. Empleada en Europa desde

principios de los 60.principios de los 60.–– Contrarresta la resistencia a la insulina:Contrarresta la resistencia a la insulina:

•• Supresión de la producción hepática de glucosa.Supresión de la producción hepática de glucosa.•• Aumento de la absorción muscular de la glucosa mediada por Aumento de la absorción muscular de la glucosa mediada por

insulina.insulina.•• Reducción de la oxidación de los ácidos grasos.Reducción de la oxidación de los ácidos grasos.•• Aumento de la utilización intestinal de la glucosa.Aumento de la utilización intestinal de la glucosa.

–– No causa hipoglucemia en No causa hipoglucemia en monoterapiamonoterapia. Modesta pérdida . Modesta pérdida de peso.de peso.

–– Contrarresta el estado de Contrarresta el estado de procoagulaciónprocoagulación de la DM tipo 2.de la DM tipo 2.–– Disminución de eventos cardiovasculares en pacientes Disminución de eventos cardiovasculares en pacientes

obesos ó con sobrepeso, y de la mortalidad total en obesos ó con sobrepeso, y de la mortalidad total en comparación con otros tratamientos (UKPDS).comparación con otros tratamientos (UKPDS).

–– No se metaboliza de forma cuantificable.No se metaboliza de forma cuantificable.–– 90 % del fármaco se elimina en orina en 24 horas, 90 % del fármaco se elimina en orina en 24 horas,

mediante filtración mediante filtración glomerularglomerular y y secrecciónsecrección tubular.tubular.–– Unión menospreciable a proteínas plasmáticas.Unión menospreciable a proteínas plasmáticas.–– Durante el primer año de uso:Durante el primer año de uso:

•• 47 casos de acidosis láctica. Incidencia 5/100000 pacientes47 casos de acidosis láctica. Incidencia 5/100000 pacientes--año. 43% de mortalidad.año. 43% de mortalidad.

•• 91% de esos casos, en pacientes con alto riesgo de acidosis 91% de esos casos, en pacientes con alto riesgo de acidosis láctica, principalmente insuficiencia renal.láctica, principalmente insuficiencia renal.

–– Aumenta la producción intestinal de lactato.Aumenta la producción intestinal de lactato.–– Las Las biguanidasbiguanidas se unen a las membranas se unen a las membranas

mitocondrialesmitocondriales e inhiben el metabolismo aeróbico, e inhiben el metabolismo aeróbico, produciendo un aumento del lactato.produciendo un aumento del lactato.

–– No hay evidencia clara de que la No hay evidencia clara de que la metforminametforminacontribuya a la acidosis láctica por sí sola. La contribuya a la acidosis láctica por sí sola. La asociación de acidosis láctica y uso de asociación de acidosis láctica y uso de metforminametforminapodría ser más coincidencia que la causa.podría ser más coincidencia que la causa.

–– Acidosis láctica: 3Acidosis láctica: 3--9/100.000 pacientes9/100.000 pacientes--año.año.

¿La ¿La metforminametformina, por sí sola, , por sí sola, teniendo en cuenta las teniendo en cuenta las contraindicaciones en su uso, contraindicaciones en su uso, provoca acidosis láctica?provoca acidosis láctica?

•• 176 estudios prospectivos comparativos y 176 estudios prospectivos comparativos y observacionalesobservacionales de cohortes. de cohortes.

•• No casos de acidosis láctica mortal ó no mortal, No casos de acidosis láctica mortal ó no mortal, en 35.619 pacientesen 35.619 pacientes--año tratados con año tratados con metforminametformina, ni en los 30.002 del grupo no , ni en los 30.002 del grupo no tratado con tratado con metforminametformina..

•• Incidencia real de AL en el grupo de pacientes Incidencia real de AL en el grupo de pacientes con con metforminametformina: 8,4 casos/100.000 pacientes : 8,4 casos/100.000 pacientes año.año.

•• Incidencia de AL en el grupo de pacientes sin Incidencia de AL en el grupo de pacientes sin metforminametformina: 9 casos/100.000 pacientes año.: 9 casos/100.000 pacientes año.

•• Tampoco se encontró diferencia en los niveles Tampoco se encontró diferencia en los niveles de lactato entre los grupos de pacientes con de lactato entre los grupos de pacientes con placebo, placebo, metforminametformina, otros antidiabéticos orales., otros antidiabéticos orales.

S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

•• Conclusión: No hay evidencia de que la Conclusión: No hay evidencia de que la metforminametformina aumente el riesgo de acidosis aumente el riesgo de acidosis láctica, ó aumente los niveles de lactato, en láctica, ó aumente los niveles de lactato, en comparación con otros tratamientos comparación con otros tratamientos hipoglucemianteshipoglucemiantes, respetando las , respetando las contraindicaciones para su uso.contraindicaciones para su uso.

•• Hoy en día la única evidencia que indica que el Hoy en día la única evidencia que indica que el uso de uso de metforminametformina se asocia con AL, es la se asocia con AL, es la declaración de 330 casos de AL en pacientes en declaración de 330 casos de AL en pacientes en tratamiento con tratamiento con metforminametformina. La mayoría de los . La mayoría de los casos eran pacientes con otras patologías casos eran pacientes con otras patologías severas asociadas, que por sí mismas podrían severas asociadas, que por sí mismas podrían producir AL.producir AL.

•• Son necesarios estudios prospectivos, Son necesarios estudios prospectivos, comparativos, en diabéticos tipo 2 para definir comparativos, en diabéticos tipo 2 para definir las contraindicaciones de su uso.las contraindicaciones de su uso.

S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Contraindicaciones Contraindicaciones metforminametformina::•• CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:ABSOLUTAS:–– IRC: IRC: creatininacreatinina > 1,5 > 1,5

mgmg//dLdL en varones, > 1,4 en varones, > 1,4 en mujeres.en mujeres.

–– ICC que requiera ICC que requiera tratamiento tratamiento farmacológico.farmacológico.

–– Acidosis metabólica Acidosis metabólica aguda/crónica.aguda/crónica.

–– Antes y 48 horas después Antes y 48 horas después de procedimientos con de procedimientos con contraste yodado contraste yodado iviv..

–– Gestación.Gestación.–– Antecedentes de acidosis Antecedentes de acidosis

láctica.láctica.

•• CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:RELATIVAS:–– Edad > 80 años hasta que Edad > 80 años hasta que

se demuestre se demuestre ClcreatininaClcreatininanormal.normal.

–– Enfermedad hepática.Enfermedad hepática.–– Drogas Drogas catiónicascatiónicas..–– Situación de Situación de hipoxemiahipoxemia

grave (EPOC, IAM) grave (EPOC, IAM) deshidratación ó sepsis.deshidratación ó sepsis.

–– Alcoholismo.Alcoholismo.–– Tras cirugía, hasta Tras cirugía, hasta

asegurar tolerancia oral y asegurar tolerancia oral y función renal.función renal.

MetforminaMetformina e insuficiencia cardiaca:e insuficiencia cardiaca:

Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005

•• 10% de diabéticos con insuficiencia cardiaca son 10% de diabéticos con insuficiencia cardiaca son tratados con tratados con metforminametformina en EEUU.en EEUU.

•• Estudio Estudio observacionalobservacional..•• 12272 diabéticos tipo 2 en tratamiento con 12272 diabéticos tipo 2 en tratamiento con

ADOsADOs..•• 1833 con insuficiencia cardiaca, con edad media 1833 con insuficiencia cardiaca, con edad media

de 72 años. Seguimiento de dos años y medio.de 72 años. Seguimiento de dos años y medio.•• 773 773 sulfonilureasulfonilurea en en monoterapiamonoterapia..•• 208 208 metforminametformina en en monoterapiamonoterapia..•• 852 terapia combinada. 852 terapia combinada.

•• Diabéticos tipo 2 con insuficiencia cardiaca en Diabéticos tipo 2 con insuficiencia cardiaca en tratamiento con tratamiento con metforminametformina::–– Menor mortalidad.Menor mortalidad.

•• Mortalidad 52% Mortalidad 52% sulfonilureassulfonilureas en en monoterapiamonoterapia..•• Mortalidad 33% Mortalidad 33% metforminametformina en en monoterapiamonoterapia..•• Mortalidad 31% combinación.Mortalidad 31% combinación.

–– No aumento de hospitalizaciones.No aumento de hospitalizaciones.–– Ningún caso de muerte asociada a acidosis láctica.Ningún caso de muerte asociada a acidosis láctica.

•• Hay escasa evidencia concluyente, que Hay escasa evidencia concluyente, que contraindique el uso de contraindique el uso de metforminametformina en pacientes en pacientes con DM tipo 2 con ICC. Se precisa de estudios con DM tipo 2 con ICC. Se precisa de estudios comparativos, que delimiten sus comparativos, que delimiten sus contraindicaciones con mayor exactitud.contraindicaciones con mayor exactitud.

Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005

¿Cuál es el tratamiento de ¿Cuál es el tratamiento de la acidosis láctica?la acidosis láctica?

TRATAMIENTO GENERAL DE LA TRATAMIENTO GENERAL DE LA ACIDOSIS LACTICA:ACIDOSIS LACTICA:

•• Corregir la Corregir la hipoperfusiónhipoperfusión..•• Aumentar al máximo el suministro de O2 a Aumentar al máximo el suministro de O2 a

los tejidos.los tejidos.•• Tratamiento de la posible sepsis Tratamiento de la posible sepsis

subyacente.subyacente.•• Valorar tratamiento con bicarbonato.Valorar tratamiento con bicarbonato.•• Diálisis si la AL es debida a un fármaco.Diálisis si la AL es debida a un fármaco.•• Mortalidad en torno al 50%.Mortalidad en torno al 50%.

¿Por qué es importante un ¿Por qué es importante un tratamiento temprano?tratamiento temprano?•• ACIDOSIS:ACIDOSIS:

–– Efectos adversos significativos sobre el Efectos adversos significativos sobre el sistema cardiovascular.sistema cardiovascular.

–– Reducción de la contractilidad Reducción de la contractilidad cardíacacardíaca, el , el gasto cardíaco, la tensión arterial, y la gasto cardíaco, la tensión arterial, y la frecuencia frecuencia cardíacacardíaca..

–– Reducción del flujo sanguíneo hepático y Reducción del flujo sanguíneo hepático y renal. renal.

–– Reducción de la capacidad de respuesta a Reducción de la capacidad de respuesta a catecolaminascatecolaminas endógenas y endógenas y exógenasexógenas..

–– Aumento de la susceptibilidad a las arritmias Aumento de la susceptibilidad a las arritmias ventriculares.ventriculares.

Tratamiento con bicarbonato sódico:Tratamiento con bicarbonato sódico:•• Uso discutido.Uso discutido.•• Se precisan grandes cantidades.Se precisan grandes cantidades.•• Produce:Produce:

–– HipernatremiaHipernatremia, , hiperosmolaridadhiperosmolaridad y sobrecarga y sobrecarga de volumen, especialmente si la perfusión de volumen, especialmente si la perfusión renal es deficiente y se ha reducido la renal es deficiente y se ha reducido la secrecciónsecrección renal de sodio y agua.renal de sodio y agua.

–– Aumento de la producción de CO2, Aumento de la producción de CO2, difundiendo a las células del miocardio, difundiendo a las células del miocardio, disminuye el disminuye el pHpH intracelular, empeorando la intracelular, empeorando la contractilidad miocárdica y el gasto contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco.cardíaco.

Efecto del bicarbonato sobre la Efecto del bicarbonato sobre la producción del lactato:producción del lactato:

•• Al aumentar el Al aumentar el pHpH parece estimular la parece estimular la actividad de la actividad de la fosfofructoquinasafosfofructoquinasa, , estimulando la producción de lactato.estimulando la producción de lactato.

•• Posiblemente se anula cualquier efecto Posiblemente se anula cualquier efecto beneficioso. beneficioso.

CARBICARB:CARBICARB:

•• Mezcla de Mezcla de equimolarequimolar de carbonato sódico de carbonato sódico y bicarbonato sódico.y bicarbonato sódico.

•• Amortigua de forma similar al bicarbonato.Amortigua de forma similar al bicarbonato.•• Sin la generación neta de CO2.Sin la generación neta de CO2.•• Se han realizado estudios en animales, Se han realizado estudios en animales,

pero no se dispone de estudios en pero no se dispone de estudios en humanos. humanos.

DicloroacetatoDicloroacetato::

•• Fármaco experimental.Fármaco experimental.•• Estimula la Estimula la piruvatopiruvato deshidrogenasadeshidrogenasa..•• No ha demostrado ventajas.No ha demostrado ventajas.•• No está recomendado para el tratamiento No está recomendado para el tratamiento

de la AL.de la AL.

Hemodiálisis:Hemodiálisis:•• Tratamiento indicado para la acidosis láctica Tratamiento indicado para la acidosis láctica

causada por alguno fármacos ó toxinas.causada por alguno fármacos ó toxinas.•• “Para la acidosis láctica por metformina se “Para la acidosis láctica por metformina se

recomienda la hemodiálisis inmediata para recomienda la hemodiálisis inmediata para corregir la acidosis, y eliminar tanto la corregir la acidosis, y eliminar tanto la metformina como el lactato acumulado. Este metformina como el lactato acumulado. Este tratamiento suele conllevar la desaparición tratamiento suele conllevar la desaparición rápida de los síntomas”. rápida de los síntomas”.

•• La La metforminametformina debido a su escasa unión a debido a su escasa unión a proteínas se dializa con un proteínas se dializa con un aclaramientoaclaramiento de 170 de 170 mLmL//minmin en pacientes sin compromiso en pacientes sin compromiso hemodinámicohemodinámico..

(Recomendaciones para el tratamiento de la DM y sus complicacion(Recomendaciones para el tratamiento de la DM y sus complicaciones ADA 2004)es ADA 2004)

Conclusiones:Conclusiones:

•• La prescripción de La prescripción de metforminametformina, respetando sus , respetando sus contraindicaciones no ha demostrado aumento contraindicaciones no ha demostrado aumento del riesgo de AL.del riesgo de AL.

•• Se precisan estudios que puedan delimitar estas Se precisan estudios que puedan delimitar estas contraindicaciones.contraindicaciones.

•• Se debe suspender el uso de Se debe suspender el uso de metforminametformina cuando cuando se prevea una situación de disfunción renal.se prevea una situación de disfunción renal.

•• La diálisis es un tratamiento efectivo en los La diálisis es un tratamiento efectivo en los casos de acidosis láctica asociada a tratamiento casos de acidosis láctica asociada a tratamiento con fármacos y toxinas. con fármacos y toxinas.

““GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN”VUESTRA ATENCIÓN”