UDIAT-CD, Institut Universitari Parc Taulí

Sabadell

UROSONOGRAFÍA PARA LA VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA

OBSTRUCTIVA URETRAL EN EDAD PEDIÁTRICA

C.Durán, L.Riera, A.Zugazaga, A.Torremadé, D.Rodriguez, C. Martín

OBJETIVO

Demostrar que la Urosonografía miccional (USM) permite valorar los hallazgos específicos para el diagnóstico y caracterización de las válvulas de uretra

Material y Métodos

Levovist 5% vol= (edad+2)x30 Sonda hidrofílica CH06-08 20 cm

C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131

•Imagen específica para el realce del contraste ecográfico (Inversión de pulsos e IM bajo)

•Codificación en color de la señal en modo B

•Imagen dual

•Sonda convex de 6-4 MHz

ABORDAJE SUPRAPÚBICO

VEJIGAUP

UA

VEJIGA

UP

UA

Sonda convex 6-4 MHz

C TRANSPERINEAL C TRANSPÉLVICO

ABORDAJE TRANSPERINEAL INTERESCROTAL

La uretra es considerada normal cuando se observa una correcta distensión y un calibre homogéneo así como existe una progresión continua del contraste al exterior

ABORDAJE INTERESCROTAL TRANSPERINEAL

Abordaje de estudio de la uretra : CORTE TRANSPERINEAL

Calibre de la uretra durante la micción:

Uretra Posterior (media): 6.4 mm

Uretra Anterior (media ): 6.3 mm

B

PU

AU

CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL

Para el estudio de la uretra durante la micción, el catéter se retira. Usando la sonda convex 6-4 MHz

T Berrocal Radiology (2005): 234-241

Abordaje de estudio de la uretra: CORTE TRANSPÉLVICO

ABORDAJE SUPRAPUBICO CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO

B

C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131

CUMS UROSONOGRAFIA

CORTE TRANSPERINEAL

1

2

3

4

B

B

B

B

PUUA

ABORDAJE SUPRAPÚBICO

CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO

Valoración de un micción a tiempo real

• Variables estudiadas en la Urosonografía • Reflujo• Morfología pared vesical• Morfología y medida de la uretra

posterior y anterior• Estudio de la micción a tiempo real

• Estudio observacional transversal

• 10-2005 a 04-2009: 742 urosonografías de todo el tracto urinario en 614

pacientes

• 331 ♂ (54%)

• Indicaciones de la exploración: Oligohidramnios e hidronefrosis

prenatal, infección urinária de repetición, PNA, malformación renal

• Estudio ecográfico renal y pélvico en modo B (incluyendo la uretra)

Resultados

•6 casos (1.81%) de obstrucción uretral en niños

• El caso 1 fue un niño sin estudios prenatales, que fue finalmente diagnosticado de Sd de Prune-Belly

• Los casos 2 - 5 fueron niños de 2 días de edad estudiados por oligohidramnios e hidronefrosis

• El caso 6 fue un chico de 7 años de edad con dificultad miccional

Urosonografía

CASO Reflujo Morfología pared vesical

Uretra posterior

Distensión área valvular

1 IV-V bilateral

MegavejigaDivertículo uracal

11 mm No distensión

2 IV-V bilateral

DivertículosEngrosamiento

11 mm No distensión

3 IV izquierdo

DivertículosEngrosamiento

12 mm No distensión

4 No DivertículosEngrosamiento

12 mm No distensión

5 IV-V derecho

DiscretoEngrosamiento

14 mm Transitória

PU

B

PU

B

PU

Sd de Prune Belly grupo I con VUP, con displásia renal quística bilateral

TRANSPERINEAL SAGITAL CUMS

AU

Caso 1

Dilatación de la UP y del cuello vesical. No se observa distensión del área valvular durante la micción, y la UA es de calibre pequeño

Casos 2, 3 y 4

Imágenes longitudinal (A) y transversal (B) de los riñones, apreciándose marcada dilatación del sistema pielocalicilar (flechas) con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima con pequeños quistes corticomedulares (cabeza de flecha) : estos son los hallazgos característicos de displasia renal

A B

Imágen transversal de la pelvis que demuestra dilatación ureteral (flecha) y engrosamiento de la pared vesical. El grosor de la pared es de 9 mm (el grosor normal de la vejiga no repleccionada es 5mm)

Casos 2, 3 y 4

USM normalUSM Casos 2, 3 y 4

Cambios morfológicos evidentes entre la uretra normal y los casos 2-3-4

VUP

DIAGNÓSTICO DE VUP

UP

B

UA 10 mm

D

V

- Engrosamiento e irregularidad de la pared vesical (*) con divertículos (D).

- Dilatación de la uretra posterior (UP) >7 mm.

- Pobre distensión del área válvular (v).

- Disminución del calibre de la uretra anterior (UA).

- Dificultad en la progresión del contraste a través del área válvular (V).

Casos 2, 3 y 4: Hallazgos USM clásicos de VUP tipo I

Video de la fase de replección vesical

Incluso con el catéter colocado, no se aprecia distensión del área valvular

USM casos 2, 3 y 4

VER VIDEO 1 adjunto

Una vez retirado el catéter, se aprecia dificultad de la progresión del contraste a través de la zona valvular uretral

USM casos 2, 3 y 4

VER VIDEO 2 adjunto

Video de la fase miccional

UP

B

UA

USM

UP

CUMS

URETROCISTOSCOPIA confirmó las válvulas como unos repliegues que se fijan por debajo del verum montanum, a nivel la uretra menbranosa

De la clasificación clásica de Young (1919), corresponde a VUP tipo I

En 1990s Dewan sugiere que las VUP son el resultado de una membrana congénita obstructiva de la uretra posterior o COPUM , no siendo aún adoptado en la practica clínica

Los hallazgos típicos de las VUP en la CUMS : Dilatación ventral y lateral de la UP con elongación hacia la uretra membranosa. La zona de transición entre la uretra posterior dilatada y la normal más distal a la uretra posterior es abrupta. Las valvas pueden ser vistas como una linea radiolucente (flecha). Reflujo grado V bilateral

Las manifestaciones de las Válvulas de Uretra Posterior van desde un engrosamiento significativo de la pared de la vejigaasí como una gran dilatación de la vía urinaria superior conun empeoramiento de la función renal a una escasa alteración de la pared vesical y del tracto urinario superior

La edad del diagnóstico tiene una gran variabilidad

Caso 5 USM

En este paciente se aprecia (a diferencia de los casos previos) una discreta alteración de la pared vesical y una dilatación transitoria del área valvular

VER VIDEO 3 adjunto

Membrana lineal hiperecóica, transversal a nivel del esfínter externo (uretra membranosa) con una dilatación de la UP proximal

Abordaje transperineal de la uretra con sonda lineal de 14 MHz en modo B

URETROCISTOSCOPIA mostró un remanente de la membrana urogenital

Los hallazgos en la CUMS eran compatibles con válvulas de uretra posterior: vejiga discretamente trabeculada , valva transversal en la uretra membranosa y dilatación de la uretra posterior. Reflujo grado IV derecho

De la clasificación clásica de Young (1919), puede corresponder a VUP tipo III que se describe como un diafragma con un agujero central

VUP Tipo I VUP Tipo IIICasos 2, 3 y 4 Caso 5

Así, la USM permite diagnosticar las distintas entidades dentro del espectro de afectación de la VUP

VUS

CASO Reflujo Morfología de la pared vesical

Dilatación uretra posterior (≥ 7 mm)

Distensión del área valvular

6 No Normal UP: 7 mmUA: 7 mm

No

•Niño de 7 años con dificultad miccional

Caso 6

Divertículo uretral anterior o válvulas en un varón de 7 años

V

UP

UA

CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL CUMS

La uretra aparece dilatada proximalmente a la válvula y disminuida de calibre distal a la misma

8 MHz TRANSDUCTOR LINEAL

Usando el transductor lineal , la valva puede ser vista como una línea hiperecoica (flecha) localizada en la cara ventral

Conclusión

• La USM puede reemplazar la CUMS para el diagnóstico, caracterización y seguimiento de la patología uretral obstructiva y evitar así la irradiación en la pelvis y gónadas del niño

• Usada conjuntamente con la ecografía prenatal y con los datos clínicos, la USM permite un diagnóstico precoz de la patología uretral obstructiva facilitando así un tratamiento inmediato, que es esencial para esta patología