Ud3

UD3: DISSENY DOCUMENTALNA1: LA NORMALITZACIÓ DELS DOCUMENTS

• Encara que les noves tecnologies ens portin a una HC sense paper, el present i el futur immediat, continua regit per la HC en documents escrits, amb resultat i exploracions en paper, en registres gràfics, plaques radiològiques... I tot això amb la necessitat d’estar inclòs en una carpeta de manera ordenada fàcilment manejable i consultable.

3.1 Normalització dels formats de la HC

UD3. DISSENY DOCUMENTAL

• HC compendi tots

documents escrits, gràfics,

pel.lícules, RX, etc...d’un

pacient.

• Norma per recollir de

manera ordenada,

consultable, de fàcil accés

la informació.

• Estandarització. Normes en

quant a format i contingut.



Objectius:

• Estandarització d’estructura externa.

• Simplificació contingut informatiu.

• Organització unificada de l’ordre i estructura dels documents.



• És el conjunt d’activitats encaminades a la confecció estructurada dels suports d’informació, tant en paper com en suport informatitzat.

• El disseny és conformat pels Tècnics en Documentació Sanitària.

3.2 Disseny Documental


És necessari que el tècnic conegui:

- Perfectament les bases que s’estableixen en la política documental de la institució i a on es realitza.

- Conèixer els elements que han estat normalitzats per les autoritats, la Comissió d’històries clíniques i control de qualitat, i per la Unitat de Documentació.



Per aconseguir un màxim d’eficiència en la comunicació

l’emmagatzemament de la informació:

- S’ha de normalitzar l’estructura externa.

- Els documents dissenyats han d’estar ben estructurats.

- Documents dissenyats de manera que requereixin el mínim esforç per a la seva complimentació i ús.

- S’ha de simplificar el contingut de la informació.

- Simplificació de dissenys. No utilització de múltiples formats.


3.2 DISSENY DOCUMENTAL

- Revisió contínua per la Comissió d’HC.

- Implicació dels professionals. Consens

- Política hospitalària sobre documents a utilitzar.

- La introducció d’un nou format solament ha de fer-se quan sigui estrictament necessari i les dades que conté no estan ja recollides en altre document. Assegurar que tots els factors rellevants han estat considerats a l’hora de dissenyar.



• S’ha de mantenir un sistema de revisió contínua de tots els documents tenint en compte que les necessitats i circumstàncies canvien amb el pas del temps.

• L’hospital no ha de relegar aquesta funció, ja que, té molta més rellevància del que pot semblar en un principi.



• Acord de solucions: Professionals; Direcció, caps de serveis mèdics, infermeria i personal administratiu.

• Recol·lecció de dades: Requereix imaginació i inventiva per a transformar en un disseny pràctic totes les necessitats d’informació.

• S’han de considerar:

3.3 Etapes del Disseny Documental


1. Pot eliminar-se quelcom?2. Hi ha dades importants

que no s’enregistren?3. Pot obtenir-se la

informació d’altra manera o en altre ordre que resulti més útil?

4. Hi ha duplicitat de dades?



Un cop elaborat aquest anàlisi es realitza el disseny. En ell hem de tenir en compte dos aspectes:

a) Format extern: segons característiques normalitzades (hospital-comunitat autònoma).

b) Format intern: es considera; la redacció, la terminologia, la seqüència de les dades. Evitar paraules ambigües, precisar les dades. I deixar suficient espai per la seva complimentació. Revisar marges, justificacions, característiques lletra...



• Un cop dissenyat, el que l’utilitzarà haurà de revisar-lo.

Quan s’està en disposició de presentar-lo s’han de fer les següents consideracions:

1. La prova d’impremta ha sol.licitar-se solament quan s’estigui segur del contingut del document, considerant tres aspectes:

Mesura exacta dels marges, grandària de justificació, etc.



2. Un document amb tot el text mecanografiat (sense sigles!!). En aquest text s’indicaran el tipus de lletra grandària que es desitgi, textos que es subratllen, majúscules, caràcters, negreta...

3. S’especificarà per escrit la grandària i el tipus de paper que es necessita, si s’imprimeix en 1 o 2 cares, en 1 o més colors, la composició de les còpies...



• Un cop rebuda la prova d’impremta i revisada, s’ha de repartir a tots els implicats per a obtenir la seva conformitat. Posteriorment podem autoritzar la impressió.



Estructura externa del components de la HC

• Les CARPETES han de ser de cartó suficientment resistent i poc gruixut. Capacitat de “trasiego” durant anys.

• Grandària major que DINA4 dels

documents que conté. El metge

documentalista decidirà la seva

grandària.

• Externament recull nom pacient,

nºHC (visible) codis de barres, i

claus de colors, identificació

centre.



• Sistema d’enquadernament que permeti recollir ordenadament els documents i ha de permetre intercalar fulls quan sigui convenient.

• A l’interior de la carpeta no es permet marques o senyals que identifiquin característiques especials del pacient, com VIH+ o situacions similars. La informació sobre al·lèrgies medicamentoses ha d’incloure’s en un document visible, però mai a la carpeta!!!.



• Els SOBRES variaran segons el sistema d’arxiu escollit. Si són usats per a contenir HC i radiologia, el material ha de ser resistent.

• Com ja hem vist, el contingut de la HC està constituït pels DOCUMENTS que tenen unes característiques que es defineixen per a cada hospital en els processos de disseny.



La seva extructura externa està

normalitzada:

• Tamany DINA4 (210X297

mm).

• Gruix 70 a 80 gr.

• Document dividit en dos

zones clarament

identificables: capçalera i

contingut.



• Capçalera: S’identifiquen tres àrees en les que s’enregistren sempre en la mateixa posició

• Identificació de l’hosptial• Identificació del pacient• Identificació del tipus de

document

Al marge s’hi afegeix• El nº d’història que ajuda a

ordenar els documents a la HC i codis de barres que permetin identificar el document per a una possible digitalització.



• El contingut: de cada

document és específic

segons la seva utilització.

Seran blancs i d’impremta.

• Colors únicament per a

volants.

• Llegible, terminologia

normalitzada i universal,

sense abreviatures,

signada i datada.



• Hem vist que quan es produeix l’assistència a un pacient, en atenció especialtizada o assistència primària, és necessari complimentar una sèrie de documents que ja els coneixeu (documents sanitaris, administratius).



Ud3

Documents

Transcript of Ud3