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ATAQUE CEREBROVASCULAR E INFECCIONES

GUÍA NEUROLÓGICA 8ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CAPÍTULO 15

MARIA ISABEL MEDINA DE BEDOUT

NEURÓLOGA HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR. DOCENTE MEDICINA, UNIVERSIDAD DEL BOSQUE. UNIVERSIDAD DE LA SABANA.

JAIRO ALONSO QUIÑONES BAUTISTA

RESIDENTE DE NEUROLOGÍA CLÍNICA IV AÑO

UNIVERSIDAD EL BOSQUE. SECCIÓN DE NEUROLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA

CORRESPONDENCIA

e-mail: [email protected]

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L as enfermedades infecciosas del SNC causan una gran variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo meningitis, encefalitis, abscesos, empiemas, mielopatía y ataques cerebrovasculares (ACV). Esta última complicación puede ocurrir de forma primaria (como manifestación de la enfermedad infecciosa) o puede presentarse como

parte de una encefalopatía difusa caracterizada por fiebre, cambios comportamentales, crisis convulsivas e hipertensión intracraneana. Algunas infecciones se asocian más con complicaciones cerebrovasculares que otras, y la patogénesis de las lesiones vasculares varía de una enfermedad a otra. La mayoría de estas condiciones infecciosas causa infartos cerebrales a través de un mecanismo de angeítis, que es una reacción inflamatoria de las paredes de los vasos secundaria a la presencia de microorganismos en el SNC. Los ACV relacionados con infección pueden ser isquémicos o hemorrágicos y varían de severidad desde asintomáticos hasta letales. En algunos pacientes con ACV la presencia de la infección puede ser el único agente causal, en otros casos la infección solo puede ser diagnosticada después de haber excluido otras causas potenciales.

PRINCIPIOS GENERALES EN LA ASOCIACIÓN DE INFECCIÓN Y ACVEntender la asociación de la infección con la ateroesclerosis y el ACV requiere el

reconocimiento de varios aspectos importantes (Tabla 1). Primero, las causas etiológicas de los ataques cerebrovasculares son más diversas que las etiologías encontradas en los infartos de miocardio y comúnmente incluyen el embolismo, los procesos isquémicos de pequeño vaso como la lipohialinosis, los estados hipercoagulables y la disección arterial. En segundo lugar, las infecciones agudas o crónicas pueden causar ataques cerebrovasculares. Las infecciones agudas pueden causar un ACV al promover un efecto proinflamatorio o procoagulante. Una bronquitis crónica puede alterar los parámetros inflamatorios y la coagulación, causando una ruptura súbita de una placa ateroesclerótica o trombosis. Las infecciones crónicas, subclínicas, con ciertos organismos, pueden ser una causa potencial de ACV al generar un proceso inflamatorio crónico. En tercer lugar, las infecciones pueden causar ateroesclerosis a través de un efecto sistémico o local. La presencia de una infección crónica en cualquier parte del cuerpo puede provocar

Tabla 1. Mecanismos postulados de aterogénesis asociada a las infecciones crónicas.

1. Inducción de monocitos sanguíneos periféricos para producir citoquínas (FNT-α, interleuquina-1ß, interleuquina-6 e interferon-γ)

2. Inducción de lipolisacaridos de las citoquínas

3. Activación de células T citotóxicas

4. Incremento del metabolismo oxidativo de los macrófagos

5. Activación y conversión de macrófagos

6. Incremento de la proteína C reactiva

7. Inducción del factor tisular producido por los monocitos

8. Reacciones de hipersensibilidad por re-exposición a los agentes infecciosos

9. Mecanismos autoinmunes

10. Activación del factor de necrosis Kappa B

11. Inducción de la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno

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cambios proinflamatorios sistémicos, que incluyen la activación de monocitos y macrófagos, liberación de citocinas, hipercoagulabilidad o cambios sistémicos que puedan generar aterogénesis como el metabolismo lipídico. En cuarto lugar las infecciones pueden jugar un papel en la ateroesclerosis y en el ACV por efectos inespecíficos como los efectos proinflamatorios y la hipercoagulabilidad de algunos tipos de infecciones.

INFECCIONES SISTÉMICAS

La asociación entre infecciones sistémicas e infartos cerebrales debe discutirse antes de considerar el papel de las enfermedades infecciosas del SNC que causan ACV (Ver capítulo 14).

Muchas de las infecciones están localizadas en el tracto respiratorio, y comienzan antes de que se presenten los síntomas vasculares cerebrales. Los mecanismos por los cuales las infecciones sistémicas causan ACV no están completamente aclarados, pero se ha sugerido que un estado procoagulante relacionado puede incrementar los niveles de citocinas, de fibrinógeno y de otros reactantes de fase aguda o pueden disminuir la actividad de las proteínas C y S. También existe gran evidencia de que algunos microorganismos como la Chlamydia pneumoniae, el Helicobacter pylori, y citomegalovirus, pueden ser responsables de la formación, progresión y ruptura de placas ateroescleróticas, ocasionando un mecanismo patogénico en el ACV isquémico. La relación entre infección y ateroesclerosis está bien soportada al encontrar que los pacientes con elevación de la proteína C reactiva o de otros marcadores de inflamación tienen un riesgo incrementado de enfermedad coronaria y ACV isquémico y cerca del 25 por ciento de estos pacientes con ACV isquémico tienen evidencia de una infección sistémica reciente. Por lo tanto medicamentos como la aspirina, las estatinas, los antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina actúan previniendo el ACV por sus mecanismos anti-inflamatorios.

INFECCIONES BACTERIANAS

MENINGITIS PIOGENAS AGUDAS

Los patógenos más comunes que causan meningitis piógena son: Haemophilus influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, los cuales producen una reacción inflamatoria en el espacio subaracnoideo con la formación de un exudado purulento que se presenta por la migración de neutrofilos y otras células inmunes. Así como estos exudados, los efectos de las toxinas bacterianas pueden inducir cambios en los vasos sanguíneos subaracnoideos con el subsiguiente desarrollo de un infarto cerebral. La meningitis piógena aguda puede causar ACV isquémico por diferentes mecanismos patogénicos, que incluyen: el compromiso de grandes arterias de la base del cerebro por exudados purulentos; el compromiso de arterias subaracnoideas de pequeño y mediano calibre por infiltración de células inflamatorias a la adventicia, necrosis de la pared del vaso y disrupción del endotelio; espasmo arterial como una respuesta a la infección; invasión directa de venas corticales por bacterias que causan trombosis de los senos durales.

Otros pacientes pueden desarrollar aneurismas intracraneales ocasionados por la fragilidad de la pared arterial, secundarios a la extensión del proceso infeccioso a través de la adventicia. Del 7-30 por ciento de los pacientes con meningitis piógenas complicadas desarrollan un infarto cerebral que usualmente ocurre durante la primera semana de la enfermedad. Los déficit focales

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varían de acuerdo a la localización del infarto y se asocian con signos y síntomas comunes de una meningitis aguda, incluyendo fiebre, rigidez nucal y alteración del estado mental. La TAC o la RM cerebral debe realizarse en todos los pacientes para encontrar abscesos cerebrales o empiemas subdurales. Las características del LCR pueden incluir pleocitosis, hipoglucorraquia, e incremento de las proteínas. La angiografía puede mostrar compromiso de la arteria carótida interna supraclinoidea o de sus ramas principales en pacientes con infartos extensos, otros hallazgos incluyen compromiso de los vasos intracraneales, y la evidencia de segmentos ectásicos en territorios arteriales. La trombosis séptica de los senos intracraneales también puede ocurrir. Esta condición se caracteriza por hipertensión endocraneana, crisis convulsivas y déficit focales que están asociados con infartos cerebrales por la oclusión de venas corticales. El diagnóstico puede sospecharse por una TAC de cráneo que muestre un infarto cerebral hemorrágico o “el signo delta vacío” y su confirmación, se realiza con RM cerebral y venografía por resonancia (Figura 1).

FIGURA 1. TAC DE CRÁNEO DE EN UN PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA POR S. PNEUMONIAE Y TROMBOSIS DEL SENO RECTO Y DEL SENO LONGITUDINAL SUPERIOR.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Las mayores causas de endocarditis infecciosas ocurren por la colonización del endocardio y las válvulas cardíacas por el S. viridans y S. aureus. Sin embargo otras bacterias, las ricketsias, los hongos y las clamidias también pueden causar endocarditis infecciosa. Esta enfermedad también puede ocurrir en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Algunas condiciones pueden predisponer a la endocarditis en algunos individuos, como las enfermedades cardíacas congénitas y reumáticas, la cirugía de corazón abierto, el prolapso de válvula mitral, la hemodiálisis, el abuso de drogas endovenosas.


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Los mecanismos patogénicos involucrados en el desarrollo de la endocarditis infecciosa incluyen daño endotelial, agregación plaquetaria y formación de trombos. La formación de vegetaciones nodulares puede generar trombos, los cuales a su vez pueden embolizar. Estas vegetaciones infecciosas inducen la formación de complejos inmunes, que generan las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo los nódulos de Osler, glomerulonefrítis y vasculitis sistémica. Otros mecanismos que explican las manifestaciones clínicas de la endocarditis son la bacteriemia recurrente, la embolización y el daño tisular local. La endocarditis puede tener un curso clínico agudo o subagudo. También son presentaciones comunes la falla cardíaca congestiva, la meningitis, los abscesos cerebrales y de ACV isquémico o hemorrágico. Los infartos cerebrales se relacionan con la oclusión de arterias intracraneales secundarios al material embolico derivado de las vegetaciones endocárdicas, la mayoría se localizan en el territorio de la arteria cerebral media y pueden tener un componente hemorrágico. Los pacientes con grandes vegetaciones de la válvula mitral tienen un riesgo mayor de desarrollar ACV isquémico. El material embólico está contaminado con microorganismos, siendo este un factor de riesgo para el desarrollo de abscesos cerebrales que necrosan el tejido cerebral. Las hemorragias intracraneales ocurren en algunos pacientes con endocarditis infecciosa y pueden ser ocasionadas por arteritis necrotizante aguda o por la ruptura de un aneurisma micótico. Este se forma por la disrupción de la pared arterial debido a un embolismo séptico se asocia con hemorragia subaracnoidea o del parénquima cerebral. Los aneurismas micóticos pueden ser saculares o fusiformes, son usualmente múltiples y se localizan en las ramas periféricas de las arterias cerebrales anterior o media, como resultado de la embolización séptica de vasa vasorum o de la pared arterial.

La endocarditis infecciosa puede sospecharse en pacientes con un soplo cardíaco y fiebre, particularmente en paciente con condiciones predisponentes. La mayoría de los pacientes tiene leucocitosis, anemia y elevación de la VSG. Los hemocultivos revelan el agentes etiológico en 80 por ciento de los casos. El ecocardiograma permite la visualización de las vegetaciones y otras lesiones cardíacas. Las complicaciones neurológicas pueden ser evaluadas por estudios neuroimagenológicos, incluyendo la angiografía.

Los antibióticos deben administrarse para erradicar el agente causal. Existen controversias sobre el uso de drogas antiplaquetarias para prevenir eventos cerebrovasculares en estos casos. El reemplazo valvular también puede jugar un papel importante en el manejo de la endocarditis por la erradicación local del agente etiológico. No existe una terapia específica para la arteritis necrotizante aguda y la tasa de mortalidad de esta complicación es alta.

TUBERCULOSIS

Esta condición causa más de tres millones de muertes por año. Su agente etiológico es el Mycobacterium tuberculosis el cual ingresa al organismo a través del tracto respiratorio comprometiendo los pulmones y diseminándose por vía hematógena. El compromiso del SNC también ocurre por esta vía, ingresando al parénquima cerebral e induciendo la formación de pequeños tuberculomas llamados focos de Rich. Los tubérculos se localizan cerca de la superficie cerebral o en el espacio subaracnoideo causando meningoencefalítis, también pueden localizarse en el parénquima cerebral profundo causando tuberculomas. La meningoencefalítis es caracterizada por la formación de un exudado leptomeníngeo que puede diseminarse a través de los nervios craneales y de los vasos sanguíneos localizados en la base del cerebro. Estos cambios


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inflamatorios causan daño arterial e infartos cerebrales. Los cambios histológicos en la angeítis tuberculosa incluyen la inflamación de la pared de arterias de pequeño y mediano calibre, la degeneración hialina y fibrinoide de la intima, la proliferación celular subendotelial con estrechez u oclusión del lumen y la infiltración linfocitaria perivascular. Los vasos sanguíneos pequeños y los tuberculomas que se encuentran alrededor del cerebro pueden también ser infiltrados por células inflamatorias. Este proceso degenerativo puede causar una hemorragia debido a la ruptura de los vasos involucrados. Ocurren infartos cerebrales en el 40 por ciento de los pacientes con meningitis tuberculosa y la mayoría se localizan en el territorio de las ramas lenticuloestriadas de las arterias cerebral media y anterior. El compromiso de la arteria cerebral media pueden ocasionarse infartos extensos. Los infartos del tallo cerebral, son debido a la oclusión de ramas de la arteria basilar. Algunas veces el exudado leptomeníngeo induce cambios en la pared de las arterias cerebrales formando aneurismas micóticos que pueden romperse. Las hemorragias cerebrales parenquimatosas pueden ocurrir también en pacientes con tuberculomas como resultado de la ruptura de los vasos sanguíneos necróticos localizados en el centro caseoso de la lesión.

Las anormalidades del LCR con meningoencefalítis tuberculosa incluyen pleocitosis linfocitaria, incremento de las proteínas e hipoglucorraquia. La baciloscopia en LCR es positiva en menos del 30 por ciento de los casos. La detección de antígenos micobacterianos por PCR tiene un muy buen valor diagnóstico. La TAC y la RM cerebral usualmente muestran hidrocefalia, realce anormal de las leptomenínges e infartos cerebrales localizados en el territorio de las ramas lenticuloestriadas de las arterias cerebral anterior o media. La angiografía puede mostrar estrechez segmentaria de las arterias cerebrales afectadas.

Las drogas antituberculosas, pueden administrarse ante la sospecha de la infección, ya que cualquier retraso en el inicio de la terapia se asocia con aumento de la morbimortalidad. Los corticoides deben administrarse en pacientes con angeitis para disminuir la reacción inflamatoria subaracnoidea. Los pacientes con ACV tienen una alta tasa de mortalidad y los supervivientes suelen tener secuelas permanentes.

CHLAMIDIA Existe una gran evidencia de la asociación de infección por Chlamydia pneumoniae y

ateroesclerosis. La C. pneumoniaea es un organismo intracelular obligado, el cual es transmitido por la vía aérea y causa neumonía adquirida en la comunidad, bronquitis, faringitis y sinusitis. Todas las especies de Chlamydia pueden causar enfermedades inflamatorias crónicas. La Chlamydia trachomatis causa una infección crónica de la conjuntiva, ocasionando varias complicaciones oculares hasta ceguera.

Varios estudios que incluyen métodos de microscopía electrónica, inmunohistoquímica y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han demostrado la presencia de la C. pneumoniae en algunas enfermedades vasculares, sugiriendo que cumple una función como mediador del daño endotelial, causando aterogenesis. Los organismos se han identificado en las coronarias, la aorta y en los ateromas carotídeos. Por PCR se ha evidenciado la presencia de C. pneumoniae en la arteria cerebral media y en otros vasos cerebrales. Igualmente, la C. pneumoniae se encuentra más comúnmente en los tejidos ateroescleróticos que en los no ateroescleróticos. En estudios in


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vitro se ha encontrado que la C. pneumoniae puede infectar y reproducirse en humanos en las células del músculo liso, en las células endoteliales y en los macrófagos, los tres tipos celulares involucrados en la patogénesis de la eteroesclerosis.

Los mecanismos potenciales por los cuales la C. pneumoniae pueden mediar los efectos proaterogénicos en los vasos sanguíneos incluyendo la inducción de los monocitos que secretan citocinas proinflamatorias, asociado con las células T citotóxicas (CD8+) y la producción de complejos inmunes. También existen datos que sugieren que la C. pneumoniae facilita la conversión de los macrófagos para incrementar el metabolismo oxidativo y potenciar el daño endotelial. Las reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por la Chlamydia pueden causar inflamación crónica. También se ha sugerido que la respuesta inmune por la infección aguda por Chlamydia puede inducir reacciones de hipersensibilidad que pueden ocasionar lesión tisular y vascular.

Existen pocos estudios que muestran el papel que cumple la C. pneumoniae en ACV. Se han descrito casos de AITs y ACVs asociados a la infección por Chlamydia, identificando factores de riesgo asociados, como la edad, el sexo, la HTA y la migraña. Los títulos elevados de IgA para C. pneumoniae se asocian con ACV isquémico en pacientes con otros factores de riesgo para ACV. No se ha documentado que el aumento de los títulos de IgG para C. pneumoniae aumenten el riesgo de ACV. Esto se puede explicar porque los anticuerpos IgA son un marcador de persistencia o de infección crónica, constituyendo un factor de riesgo para desarrollar efectos proinflamatorios vasculares. Los anticuerpos IgG permanecen elevados varios años después de la infección y son un marcador de infección remota, la cual rara vez se asocia con efectos pro-inflamatorios a vasculares.

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS

Las infecciones de los oídos, órbitas, senos paranasales y enfermedades dentarias pueden ocasionar lesiones intracraneales, incluyendo empiemas extradurales asociados con la oclusión de senos venosos durales y de las venas corticales. Las infecciones de los senos etmoides y esfenoides pueden comprometer el seno cavernoso por contigüidad a través de las venas emisarias y producir trombosis séptica del seno cavernoso. Esta enfermedad cursa con quemosis, exoftalmos y oftalmoplejia. La arteria carótida interna intracavernosa puede ser ocluida con el consiguiente desarrollo de un infarto cerebral en el territorio carotídeo u oclusión embólica de la arteria central de la retina. La otitis media crónica puede causar trombosis del seno transverso debido a la infección de las células de la mastoide. Esta enfermedad es caracterizada por hipertensión encocraneana sin signos focales, pero puede complicase por un absceso cerebeloso o un infarto venoso cerebeloso o del lóbulo temporal. El diagnóstico se confirma por una RM cerebral que muestra imágenes hiperintensas en los senos durales trombosados e infartos hemorrágicos. El tratamiento incluye antibióticos y anticoagulantes.

INFECCIONES POR ESPIROQUETAS

LEPTOSPIROSIS. La leptospirosis es común en Asia y Latinoamérica. Es causada por la Leptospira interrogans. El humano adquiere la leptospirosis por exposición de la piel o las


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membranas mucosas al agua o suelo contaminados con estas espiroquetas, o por contacto directo con orina de animales infectados. Una endotoxina elaborada por la L. interrogans es la principal responsable de las manifestaciones de la enfermedad. Los efectos tóxicos pueden causar necrosis tubular aguda, discrasias sanguíneas, vasculitis, miocarditis, meningitis y uveítis.

El síndrome de Weil es una condición severa caracterizada por fiebre, anasarca, falla renal aguda y hemorragias en diferentes órganos. El compromiso del SNC está caracterizado por una meningitis aséptica que puede progresar a una encefalitis. Algunos pacientes desarrollan hemorragias intracraneales como resultado de las discrasias sanguíneas. La leptospirosis puede causar también angeitis de los vasos intracraneales, ocasionando estrechez de las arterias cerebrales.

El diagnóstico se confirma al aislar la L. interrogans en urocultivos y hemocultivos, o al detectar títulos de anticuerpos específicos para este microorganismo. La TAC y la RM cerebral muestran hemorragias intracraneales o infartos cerebrales.

La penicilina o la doxiciclina son efectivas contra la L. interrogans, sin embargo, los antibióticos no tienen efecto sobre las complicaciones vasculares de la enfermedad. Los pacientes con angeitis pueden recibir corticoesteroides.

SÍFILIS. Esta enfermedad de transmisión sexual es causada por el T. pallidum. La manifestación primaria se limita al chancro genital. Las lesiones sifilíticas secundarias aparecen el la piel y en las membranas mucosas. Meses o años después, los pacientes sin tratamiento, tienen manifestaciones terciarias con compromiso cerebral y cardiovascular. No obstante, en ocasiones es posible observar sífilis cerebrovascular seis meses después de la infección primaria (Tabla 2). Las complicaciones neurológicas de la sífilis se relacionan con inflamación meníngea, angeitis y degeneración neuronal. La angeitis sifilítica está caracterizada por una endarterítis proliferativa con infiltración perivascular y transmural de linfocitos y células plasmáticas, proliferación fibroblástica subintimal y daño irreversible de las fibras elásticas y musculares arteriales. Las manifestaciones comunes de la neurosífilis incluyen meningitis aguda, demencia progresiva, tabes dorsal y déficit focales que son resultado de infartos cerebrales y lesiones gumatosas. Los infartos cerebrales ocurren en pacientes con sífilis meningovascular y se asocian con pérdida de la memoria, apatía o irritabilidad. La arteria cerebral media se afecta con mayor frecuencia, pero otras arterias intracraneales, así como también la arteria espinal anterior, pueden lesionarse. Los déficit neurológicos focales dependen del tamaño y localización del infarto y usualmente incluyen hemiplejia, pérdida sensitiva, anormalidades oculomotoras o paraparesia espástica. Algunos pacientes presentan hemorragia subaracnoidea secundaria a una angeítis difusa del SNC. En los estudios de patología se documenta la presencia de una panarteritis obliterante de los grandes vasos con dilatación de las arterias pequeñas. También se ha visto que los pacientes sifilíticos coinfectados con VIH desarrollan una vasculopatía más severa que los pacientes VIH negativos.

Las anormalidades en el LCR y los hallazgos imagenológicos son inespecíficos para neurosífilis. El diagnóstico, debe realizarse de acuerdo a la interpretación de las pruebas serológicas en el contexto de un cuadro clínico sugestivo. Tanto el VDRL y la FTA-ABS tienen limitantes cuando se realizan en LCR. Un VDRL positivo en LCR debe considerarse como diagnóstico de neurosífilis,


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sin embargo a pesar de que la VDRL es altamente especifica puede ser negativa en el 50 por ciento de los pacientes con neurosífilis. En contraste, la FTA-ABS se asocia con resultados falsos positivos y por lo tanto no se usa para el diagnóstico de neurosífilis. Para el diagnóstico el paciente debe tener anormalidades serológicas y cambios en LCR. La confirmación de neurosífilis requiere el cumplimiento de tres criterios. La presencia de signos y síntomas clínicos asociados a sífilis terciaria, serología treponémica reactiva en sangre: FTA-ABS y al menos un hallazgo anormal en LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia o presencia de un VDRL reactivo.

La penicilina es la droga de elección en el tratamiento de la sífilis, la cual también disminuye el daño neuronal y vascular progresivo, pero tiene pequeños efectos en déficit preexistentes. En la mayoría de los pacientes con sífilis el VDRL en el LCR, al igual que otros parámetros, se normalizan a los seis meses de terminar el tratamiento, sin embargo en algunos pacientes este lapso puede durar de 2-5 años.

INFECCIONES MICÓTICAS

La mayoría de las infecciones micóticas del SNC puede inducir un ACV isquémico debido a una meningitis difusa que ocluye los pequeños vasos sanguíneos subaracnoideos. Esta condición puede también asociarse con aneurismas micóticos intracraneales como resultado de la diseminación hematógena. Sin embargo, solo la aspergilosis, la criptococosis y la mucormicosis se asocian con síndromes cerebrovasculares específicos.

ASPERGILOSIS. Esta infección fúngica sistémica puede ser causada por diferentes especies Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus) y usualmente ocurre en huéspedes inmunosuprimidos, particularmente en pacientes con transplantes cardíacos. El compromiso del SNC ocurre en pacientes con aspergilosis diseminada que desarrollan una meningoencefalitis necrotizante asociada con masas parenquimatosas o ACV isquémico. El aspergillus compromete los vasos sanguíneos intracraneales de pequeño y mediano calibre y causa necrosis de las paredes sanguíneas. La necrosis puede inducir trombosis arterial con el desarrollo secundario de

Tabla 2. Clasificación de la neurosífilis.

Forma de neurosífilis Característica

1. Sífilis asintomática LCR serológicamente reactivo en un paciente asintomático

2. Meningitis sifilítica aguda Aparece en los primeros 2 años después de la infección aguda. Neuropatía craneal

3. Meningitis sifilítica crónica Después de los 2 años de la infección aguda. Hidrocefalia. Neuropatía craneal

4. Sífilis cerebrovascular ACV isquémicos, principalmente en la ACM, con o sin meningoencefalítis. HSA. Endarterítis obliterante.

5. Neurosífilis parenquimatosa

a. Parética

b. Tabes dorsal

c. Atrofia óptica

Meningoencefalítis. Demencia progresiva, compromiso de lóbulos frontoparietales.

Afección mielorradicular especialmente de los cordones posteriores.

Neuritis y atrofia óptica


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sin embargo a pesar de que la VDRL es altamente especifica puede ser negativa en el 50 por ciento de los pacientes con neurosífilis. En contraste, la FTA-ABS se asocia con resultados falsos positivos y por lo tanto no se usa para el diagnóstico de neurosífilis. Para el diagnóstico el paciente debe tener anormalidades serológicas y cambios en LCR. La confirmación de neurosífilis requiere el cumplimiento de tres criterios. La presencia de signos y síntomas clínicos asociados a sífilis terciaria, serología treponémica reactiva en sangre: FTA-ABS y al menos un hallazgo anormal en LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia o presencia de un VDRL reactivo.

La penicilina es la droga de elección en el tratamiento de la sífilis, la cual también disminuye el daño neuronal y vascular progresivo, pero tiene pequeños efectos en déficit preexistentes. En la mayoría de los pacientes con sífilis el VDRL en el LCR, al igual que otros parámetros, se normalizan a los seis meses de terminar el tratamiento, sin embargo en algunos pacientes este lapso puede durar de 2-5 años.

INFECCIONES MICÓTICAS

La mayoría de las infecciones micóticas del SNC puede inducir un ACV isquémico debido a una meningitis difusa que ocluye los pequeños vasos sanguíneos subaracnoideos. Esta condición puede también asociarse con aneurismas micóticos intracraneales como resultado de la diseminación hematógena. Sin embargo, solo la aspergilosis, la criptococosis y la mucormicosis se asocian con síndromes cerebrovasculares específicos.

ASPERGILOSIS. Esta infección fúngica sistémica puede ser causada por diferentes especies Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus) y usualmente ocurre en huéspedes inmunosuprimidos, particularmente en pacientes con transplantes cardíacos. El compromiso del SNC ocurre en pacientes con aspergilosis diseminada que desarrollan una meningoencefalitis necrotizante asociada con masas parenquimatosas o ACV isquémico. El aspergillus compromete los vasos sanguíneos intracraneales de pequeño y mediano calibre y causa necrosis de las paredes sanguíneas. La necrosis puede inducir trombosis arterial con el desarrollo secundario de

infartos cerebrales hemorrágicos o puede causar debilidad de las paredes vasculares con la formación de aneurismas micóticos. En adición, puede ocurrir una extensión directa del proceso inflamatorio a la órbita y a los senos paranasales, resultando en trombosis de la arteria carótida interna.

La aspergilosis puede sospecharse en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan meningoencefalítis e infartos cerebrales hemorrágicos asociados con lesiones pulmonares o infección de los senos paranasales. La identificación del agente causal es posible por medio de cultivos de los tejidos comprometidos. La mortalidad de la aspergilosis del SNC es alta. Algunos pacientes mejoran después del tratamiento con antimicóticos.

CRIPTOCOCOSIS. Esta condición es causada por el Cryptococus neoformans, el cual entra al cuerpo a través del tracto respiratorio. Esta infección se presenta principalmente en individuos inmunocomprometidos, y tiene predilección por pacientes VIH positivos. La meningitis por criptococo se caracteriza por fiebre, cefalea, cambios comportamentales y alteración en el estado de conciencia. Algunos pacientes desarrollan signos focales relacionados con la formación de masas intracraneales (criptococomas) o el desarrollo de infartos cerebrales secundarios a la oclusión inflamatoria de pequeños vasos leptomeníngeos por una aracnoiditis. Estos infartos pueden estar localizados en los territorios carotideos o vertebrobasilares. En algunas estudios histopatológicos se han encontrado espacios Virchow Robins perivasculares dilatados como consecuencia de la invasión por el criptococo (Figuras 2 y 3).

El diagnóstico de una meningitis por criptococo puede hacerse por visualización directa del hongo o en cultivos del LCR o al demostrar títulos de antígenos elevados para criptococo en suero o en LCR. La TAC y la RM pueden mostrar hidrocefalia, realces anormales de las leptomenínges, masas granulomatosas e infartos lacunares. El patrón más común de la RM cerebral es la dilatación de los espacios de Virchow Robins, dilatación ventricular y realce leptomeníngeo, menos comúnmente se observan criptococomas, infartos hemorrágicos y abscesos pónticos.

La terapia con anfotericina B sola o asociada con fluconazol es efectiva en la mayoría de los pacientes, aunque el porcentaje de falla terapéutica es alto.

MUCORMICOSIS. Esta enfermedad es causada por hongos de la clase Phycomycetes (Mucor,

Rhizopus, Absidia). Los pacientes con cetoacidosis diabética son especialmente susceptibles al desarrollo de mucormicosis, aunque esta también puede ocurrir en otras condiciones asociadas con inmunosupresión o acidosis. La forma más común de la enfermedad es la rinocerebral, en la cual el compromiso del SNC es secundario a la extensión de la infección de los senos paranasales y la órbita. En esta forma, el seno cavernoso se trombosa con la consiguiente oclusión de la arteria carótida interna intracavernosa. Estos pacientes desarrollan infartos cerebrales que pueden ser bilaterales cuando se afectan ambas carótidas. La infección puede también comprometer el SNC por vía hematógena causando abscesos cerebrales parenquimatosos sin enfermedad rinorbitaria. Estas lesiones usualmente tienen un componente hemorrágico por la tendencia de los Phycomicetes a invadir los vasos sanguíneos cerebrales.


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La mucormicosis puede tener múltiples manifestaciones clínicas y hallazgos imagenológicos, por lo cual el clínico debe tener un alto índice de sospecha para iniciar la terapia con anfotericina B de forma temprana, la cual mejora el pronostico.

INFECCIONES PARASITARIAS

AMEBIASIS. La infección del SNC por la ameba (Acanthamoeba, Naegleria y Balamuthia) puede estar asociada con complicaciones cerebrovasculares. La Naegleria entra al cuerpo a través de la cavidad nasal y afecta niños inmunocompetentes y adultos jóvenes. En contraste, la Acanthamoeba y la Balamuthia ingresa al organismo a través de los pulmones y son patógenos oportunistas, que forman abscesos cerebrales. También, invaden la pared de las leptomenínges y de las arterias parenquimatosas, causando una vasculitis necrotizante responsable de infartos cerebrales múltiples. Esta respuesta inflamatoria puede causar también una las paredes vasculares ocasionando la formación de aneurismas micóticos.

Figura 2. Corte hsitológico de encéfalo y menínges donde se observa

infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso abundante que rodean

vasos sanguíneos.

Tomado de: Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans, presentación de un caso en un paciente africano HIV

positivo y revisión de la literatura.

Figura 3. Se observa la presencia de inflamación granulomatosa con múltiples microorganismos intra y extracelulares pálidos de contornos sobresalientes.




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La mucormicosis puede tener múltiples manifestaciones clínicas y hallazgos imagenológicos, por lo cual el clínico debe tener un alto índice de sospecha para iniciar la terapia con anfotericina B de forma temprana, la cual mejora el pronostico.

INFECCIONES PARASITARIAS

AMEBIASIS. La infección del SNC por la ameba (Acanthamoeba, Naegleria y Balamuthia) puede estar asociada con complicaciones cerebrovasculares. La Naegleria entra al cuerpo a través de la cavidad nasal y afecta niños inmunocompetentes y adultos jóvenes. En contraste, la Acanthamoeba y la Balamuthia ingresa al organismo a través de los pulmones y son patógenos oportunistas, que forman abscesos cerebrales. También, invaden la pared de las leptomenínges y de las arterias parenquimatosas, causando una vasculitis necrotizante responsable de infartos cerebrales múltiples. Esta respuesta inflamatoria puede causar también una las paredes vasculares ocasionando la formación de aneurismas micóticos.

La Naegleria causa la meningoencefalítis amébica primaria, una enfermedad de rápida evolución y curso fulminante. Estos pacientes desarrollan necrosis hemorrágica del parénquima cerebral, la cual se presenta predominantemente en los lóbulos frontal y temporal. Esta es una severa respuesta neutrofílica con áreas necróticas y múltiples trofozoitos que son encontrados en espacios perivasculares, sugiriendo que el daño cerebral en este desorden se relaciona con un daño mediado inmunológicamente de los vasos cerebrales inducido por esto parásitos.

El LCR puede mostrar trofozoitos móviles en pacientes con encefalitis por Naegleria. En contraste, el LCR de la infección por Acanthamoeba y Balamuthia no aporta mayor información y el diagnóstico se realiza al encontrar los parásitos en las muestras tisulares. La infección por Naegleria se trata con anfotericina B y las lesiones cerebrales focales por Acanthamoeba pueden ser resecadas quirúrgicamente. La mayoría de los pacientes muere a pesar de la terapia.

TRIPANOSOMIASIS. La enfermedad de Chagas, afecta millones de personas en sur América y es una infección emergente en USA. Es causada por el protozoario Tripanosoma cruzi y transmitida a los humanos por la picadura del insecto del género Triatoma. Las transfusiones sanguínea y el abuso de drogas endovenosas representan otra forma común de transmisión.

Esta enfermedad tiene tres estados evolutivos: agudo, indeterminado y crónico. La fase aguda está caracterizada por la inoculación o signo de Romaña, típicamente localizado en la región orbitaria; así mismo por una miocarditis y una encefalitis. Durantes las fases indeterminada y crónica, los cambios patológicos de la enfermedad de Chagas se relacionan con le daño de varios órganos, incluyendo megaesófago, megacólon y una cardiomiopatía dilatada crónica. Esta fase tardía es la principal responsable del desarrollo de las complicaciones cerebrovasculares de la enfermedad. El ACV relacionado con la enfermedad de Chagas ocurre durante la fase crónica y tiene origen cardioembólico casi siempre en personas con falla cardíaca congestiva, arritmias cardíacas o aneurismas ventriculares. El territorio de la arteria cerebral medial es el más afectado y los infartos pueden experimentar transformación hemorrágica. La prevalencia de las complicaciones cerebrovasculares en la enfermedad de Chagas no se conoce; se ha estimado que pueden ocurrir en una tercera parte de los pacientes con miocardiopatía chagásica. Estudios recientes han mostrado que la coexistencia de la enfermedad de Chagas y ACV es independiente de la presencia de anormalidades cardíacas, sugiriendo que la patogénesis de la enfermedad de Chagas relacionada con ACV es muy compleja.

El diagnóstico se realiza al demostrar el T. cruzi en las muestras sanguíneas o el LCR o por pruebas serológicas especificas. El ecocardiograma muestra hipertrofia auricular izquierda, disfunción ventricular sistólica, aneurismas apicales y trombos ventriculares izquierdo. La TAC y la RM demuestran la localización del infarto cerebral.

El tratamiento es útil para los pacientes con enfermedad aguda y para reactivaciones de la enfermedad crónica, sin embargo no existe una terapia específica para la enfermedad crónica. Se recomienda el uso de anticoagulantes como prevención secundaria de ACV en pacientes que han cursado con infartos cerebrales y presentan falla cardíaca, arritmias o aneurismas apicales. La prevención primaria de ACV debe considerarse en pacientes con falla cardíaca severa o fibrilación auricular y se recomienda el uso de antiagregantes o anticoagulantes en casos seleccionados.

Figura 2. Corte hsitológico de encéfalo y menínges donde se observa

infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso abundante que rodean

vasos sanguíneos.



Figura 3. Se observa la presencia de inflamación granulomatosa con múltiples microorganismos intra y extracelulares pálidos de contornos sobresalientes.




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MALARIA. Esta enfermedad es causada por la infección con el Plasmodium falciparum y representa uno de los mayores problemas de salud pública en los países en desarrollo, pues afecta más de tres millones de personas cada año. La infección se adquiere cuando el agente inoculado a través de la piel durante una picadura del mosquito Anopheles. El parásito se localiza en el hígado del huésped, donde se madura y entra al torrente sanguíneo para invadir los glóbulos rojos. Los pacientes que mueren con malaria cerebral tienen un edema cerebral difuso, pequeñas hemorragias en forma de anillo en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, por compromiso de los capilares y venulas cerebrales por los glóbulos rojos parasitados. Las hemorragias en anillo resultan de la extravasación de los glóbulos rojos debido al daño endotelial. Los eritrocitos que forman las hemorragias en anillo no están parasitados, es posible que la lesión endotelial obedezca a la liberación de sustancias vasoactivas. También se ha descrito la obstrucción de los vasos sanguíneos intracraneales como resultado de la gran adherencia de los eritrocitos parasitados al endotelio. Este último mecanismo compromete la microvasculatura cerebral (hipótesis mecánica). Ninguna de las dos hipótesis explica completamente la patogénesis del daño cerebral en la malaria cerebral. Una combinación de factores humorales y mecánicos junto con varios efectos sistémicos de la enfermedad probablemente expliquen más satisfactoriamente la patogénesis de la malaria cerebral que los mecanismos patogénicos aislados.

La malaria cerebral se presenta con cefalea, crisis convulsivas, déficit neurológicos focales y somnolencia o agitación con un rápido deterioro del estado de conciencia hasta llegar al coma. El curso de la enfermedad se puede complicar por edema pulmonar, falla renal aguda, hipoglicemia, hemólisis intravascular y coagulación intravascular diseminada (que puede causar hemorragias intracraneales). Los signos focales están usualmente relacionados con infartos cerebrales debido a la trombosis arterial que ocurre durante la fase aguda de la enfermedad.

La hipoglicemia, la anemia hemolítica, el incremento de los productos de degradación del fibrinógeno y la alteración en las pruebas de función hepática, son comunes en malaria cerebral. El LCR es normal en pacientes con malaria, los estudios neuroimagenológicos pueden mostrar edema cerebral, infartos cerebrales o pequeñas hemorragias en casos severos.

La quinina es la droga de elección en malaria cerebral. La quinidina puede ser usada cuando la quinina no esta disponible. Los corticoesteroides pueden ser lesivos en pacientes con malaria cerebral y deben evitarse. A pesar de la terapia, cerca del 25 por ciento de los pacientes mueren. Los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como hemiplejia, ceguera, síntomas psiquiátricos, signos extrapiramidales o epilepsia.

NEUROCISTICERCOSIS. Esta es la enfermedad helmíntica mas común del SNC y ocurre en humanos que son los huéspedes intermedios de la Taenia solium al ingerir los huevos en agua o comida contaminadas. Cuando estos huevos son ingeridos, llegan al intestino y posteriormente migran al torrente sanguíneo desde donde pueden alcanzar varios tejidos del huésped. Los cisticercos pueden encontrarse en el parénquima cerebral, el espacio subaracnoideo, el sistema ventricular y el cordón espinal. La inflamación que generan los cisticercos induce edema cerebral, gliosis y la formación de un denso exudado en el espacio subaracnoideo compuesto de fibras de colágeno, células gigantes multinucleadas y membranas parasitarias. Esto causa edema leptomeníngeo con atrapamiento de los nervios craneales y de los vasos sanguíneos que se encuentran cerca al polígono de Willis. Los infartos cerebrales ocurren como resultado de la


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oclusión inflamatoria de las arterias perforantes de la base del cerebro, o por la formación de depósitos de ateroma resultantes de la disrupción del endotelio secundario a la reacción inflamatoria inducida por los quistes localizados cerca de los vasos.

La neurocisticercosis es pleomórfica debido a las diferencias individuales en el número y localización de las lesiones. La epilepsia, los déficit neurológicos focales, la hipertensión endocraneana, la demencia y el ACV son formas comunes de presentación de la enfermedad. La cisticercosis relacionada con el ACV incluye síndromes lacunares causados por infartos cerebrales pequeños, profundos, localizados en la cápsula interna o en la sustancia blanca subcortical. Los infartos cerebrales más extensos son secundarios a la oclusión de vasos intracraneales de mediano calibre, los infartos del tallo cerebral se asocian con la oclusión inflamatoria de pequeñas ramas de la artera basilar y los ACV hemorrágicos se presentan por la formación y posterior ruptura de aneurismas micóticos localizados en la vecindad de los quistes subaracnoideos.

El diagnóstico del episodio agudo es posible después de la interpretación de los datos clínicos junto con las características de los estudios neuroimagenológicos y el resultado de las pruebas inmunológicas. El pacientes con cisticercosis asociada con ACV, la TAC y la RM cerebral muestran los infartos, así como también realce leptomeníngeo en la neurocisticercosis subaracnoidea, hidrocefalia y lesiones quisticas localizadas en el surco de Silvio o en las cisternas basales. La angiografía puede mostrar estrechez u oclusión de las arterias intracraneales. El LCR puede mostrar pleocitosis linfocitaria, incremento del contenido de proteínas y niveles normales de glucosa. Las pruebas inmunológicas (inmunoblot sérico y ELISA en LCR) son pruebas complementarias a las neuroimágenes, pero estas no pueden ser usadas de forma aislada para excluir o confirmar el diagnóstico. La terapia depende de la localización de los parásitos y el grado de actividad de la enfermedad. El albendazol destruye la mayoría de los quistes subaracnoideos. Debido a la proximidad de estos quistes a los vasos sanguíneos intracraneales, la reacción inflamatoria que ocurre durante la destrucción de los quistes puede agudizar el proceso de endarterítis. La dexametasona puede administrarse para reducir el riesgo de esta complicación. Para los pacientes con hidrocefalia, puede considerarse la derivación quirúrgica.

ESTRONGILOIDIASIS. El Strongyloides stercoralis habita en el tracto intestinal del humano. En circunstancias normales este nematodo no invade el SNC, sin embargo, la estrongiloidiasis diseminada puede ocurrir cuando los mecanismos inmunes del huésped fallan en el control del ciclo normal de autoinfección (síndrome de hiperinfección). Pueden ocurrir infartos cerebrales en estos casos y pueden ser debidos a la obstrucción parasitaria de pequeñas arteriolas y capilares, o por la oclusión embólica de arteriolas debido a la migración larvaria. El diagnóstico requiere la identificación del S. stercoralis en el LCR o en las muestras tisulares. La enfermedad puede sospecharse en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan meningitis, signos neurológicos focales o encefalopatía aguda. La mortalidad relacionada con el compromiso del SNC es alta, y el tratamiento es con tiabendazol o ivermectina.

INFECCIONES VIRALES

Un gran número de infecciones virales pueden causar lesiones vasculares intracraneales. En la mayoría de los casos estas condiciones no se asocian con síndromes vasculares específicos pero


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si con encefalitis. Los virus pueden causar ACV al inducir cambios inflamatorios en las paredes de las arterias intracraneanas pequeñas o a través de un efecto pro-trombótico directo. La infección por el VIH es reconocido como un factor de riesgo para ACV.

VIRUS DEL HERPES. En la década de los setenta, se demostró que el virus del herpes inducía ateroesclerosis en varios modelos animales. Desde entonces también se ha encontrado que el virus del herpes induce lesiones ateroescleróticas tempranas en los humanos. El herpes tipo 1 tiene predilección por el sistema limbico y puede causar, hemorragia necrotizante que usualmente no es detectada en la tomografía cerebral. El virus puede inducir coagulopatía ocasionando eventos trombóticos o hemorragia venosa secundaria a la trombosis de los senos durales.

Más recientemente, el citomegalovirus (CMV) se ha reconocido como un participante de la vasculopatía post-transplante cardíaco. Existe evidencia serológica de que la infección por CMV es también más común en pacientes con enfermedad arterial coronaria que en los controles normales. Recientes informes también han evidenciado que los títulos elevados de CMV se asocian con cambios ateroescleróticos tempranos en las carótidas, por cambios en la intima y en la media de la pared vascular; y por cambios ateroescleróticos tardíos por estenosis carotídea. Varios estudios han documentado que es más frecuente la reestenosis después de una angioplastia coronaria en pacientes con títulos positivos de CMV.

Existen mecanismos potenciales de aterogenesis asociada al CMV, incluída la expresión de factores de crecimiento derivados de las plaquetas y la expresión del factor de crecimiento transformante; todos estos factores inducen la expresión de citoquinas, incluyendo la interleuquina 2 y su receptor, el factor de necrosis tumoral (FNT) el factor nuclear (FN) kappa ß, un factor de transcripción proinflamatoria. Además el CMV induce la proliferación y migración celular hacia los vasos, induciendo cambios proinflamatorios.

VIRUS DE VARICELA ZOSTER. Este miembro de la familia de los herpes virus puede causar dos diferentes enfermedades, varicela y herpes zoster. La varicela resulta de la infección primaria con el virus de varicela zoster. Al permanecer latente y estable en los ganglios sensoriales tiene la habilidad de causar la infección por herpes zoster. Las complicaciones neurológicas, incluyen ataxia cerebelosa aguda, meningitis, encefalitis, mielitis transversa, síndrome de Reye, síndrome de Ramsay Hunt y ACV. Los infartos cerebrales resultan de una vasculopatía focal o difusa, que afecta los vasos de pequeño o mediano calibre. La angiografía cerebral en algunos de estos pacientes puede mostrar estrechez segmentaria de las arterias intracraneales mayores, sugiriendo que el mecanismo de daño arterial ocurre por una invasión directa del virus a la pared del vaso.

Un síndrome de zoster oftálmico con hemiplejia contralateral puede ocurrir como una complicación tardía en algunos pacientes con herpes zoster en la rama oftálmica del nervio trigémino. Estos pacientes desarrollan infartos cerebrales semanas o meses después de tener el herpes zoster oftálmico. En la mayoría de los pacientes tanto el infarto cerebral como la infección por herpes zoster ocurre en el mismo lado, esto aclara que el mecanismo por el cual se producen los infartos cerebrales es una angeitis secundaria a la diseminación directa del virus de varicela zoster del nervio trigémino a la arteria carótida ipsilateral y sus ramas mayores. Otros pacientes


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desarrollan oclusión de vasos sanguíneos intracraneales contra laterales o infartos bihemisféricos. Es posible que la coexistencia de inmunosupresión predisponga al desarrollo de vasculopatía en los pacientes con herpes zoster oftálmico.

Los infartos cerebrales asociados con herpes zoster pueden estar relacionados con el compromiso tanto de los nervios trigeminales como de otros nervios craneales. En algunos casos se ha encontrado una relación directa entre la localización de las lesiones herpéticas y los vasos intracraneales afectados; en otros casos. En adición el virus de varicela zoster puede ser responsable del desarrollo de hemorragias intracraneales por ruptura de aneurismas micóticos que ocurren como resultado de una necrosis inflamatoria inducida por el virus en las paredes de los vasos .

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Los ataques cerebrovasculares se han reportado como complicación de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, es difícil atribuir un ACV aislado a la infección por VIH en ausencia de complicaciones médicas relacionadas al síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) y a otras etiologías concomitantes. Varias investigaciones en esta área han encontrado algunas características, incluyendo la duración y la severidad de la infección, el recuento de CD4 y la carga viral, el cambio y duración del tratamiento y otras comorbilidades asociadas, que pueden inducir eventos cerebrovasculares asociados a la infección por VIH.

Los pacientes con VIH varían de espectro en la severidad de la enfermedad lo cual hace pensar por qué algunos pacientes desarrollan vasculopatía temprana inducida por el VIH y otros no. Definitivamente la duración de la infección es un factor de riesgo para el desarrollo de ACV. De tal forma, un individuo con una seroconversión reciente del VIH tiene un bajo riesgo, comparado con una infección por VIH de larga duración o en un paciente que no ha recibido tratamiento antirretroviral. Por lo tanto, los mecanismos vasculares que predisponen a un ACV en un paciente con VIH, se relacionan con el tiempo de la infección y con la terapia antirretroviral. Existen pocos estudios que asocien el VIH o el SIDA con el ACV, aunque se han informado casos de ACV isquémicos, hemorrágicos y accidentes isquémicos transitorios. La incidencia de ACV isquémico y hemorragia intracerebral en los pacientes con SIDA es cercana al 0,2 por ciento por año.

Entre las causas más frecuentemente reportadas que asocian el VIH con el ACV isquémico se encuentra el cardioembolismo y las enfermedades oportunistas del SNC, seguidas por las anormalidades hemostáticas, especialmente la deficiencia de la proteína S (Tabla 3). El ACV isquémico secundario al abuso de drogas intravenosas también se ha informado, especialmente asociado con endocarditis. Otras posibilidades son la vasculitis y el vasoespasmo. En muchas series el ACV isquémico se ha clasificado como criptogénico. La enfermedad cardíaca es frecuente en los pacientes con VIH/SIDA y usualmente se ha considerado como la causa principal de ACV embólico. Las lesiones cardíacas más comunes son por endocarditis trombótica no bacteriana y por endocarditis infecciosa con o sin abuso a drogas intravenosas. La miocardiopatía dilatada, los trombos murales, la degeneración mixomatosa de las válvulas y la miocarditis también se han descrito.

Varias infecciones oportunistas se han relacionado con ACV en pacientes infectados con VIH/SIDA. Estas infecciones se presentan en estados avanzados de la enfermedad, cuando los


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pacientes no reciben terapias profilácticas y por el uso de los antirretrovirales, secundario al proceso de reconstitución inmunológica que ocasiona fenómenos vasculopáticos del SNC en pacientes que inician la terapia HAART.

Se han reportado anormalidades hemostáticas. Los estados protrombóticos son los más frecuentes, como la deficiencia de la proteína S y los anticuerpos antifosfolípidos.

La hemorragia intracraneal es una complicación tardía de la infección, generalmente con recuentos de CD4 menores a 200 mm3. Las causas de hemorragia intracraneal en pacientes con VIH se mencionan en la tabla 4. Hasta ahora no se ha encontrado que las hemorragias intracraneales sean más frecuentes en los pacientes con VIH que en la población general.

El VIH puede inducir la liberación del FNT-α, una citocina pro-inflamatoria que incrementa la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno en las células endoteliales, contribuyendo potencialmente a un estado protrombótico. Adicionalmente, la glicoproteína gp 120 asociada a la membrana del VIH activa las células del músculo liso arterial, causando la liberación del factor tisular, una proteína que puede inducir la coagulación. Se han informado en los pacientes con VIH, títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos y de anticoagulante lúpico; así también se ha encontrado deficiencia de la proteínas C y S de la coagulación del cofactor II de la heparina y la antitrombina; e incrementos de los niveles del factor de von Willebrand y del dímero D (Tabla 5).

Tabla 3. Causas potenciales de ACV isquémico en pacientes con VIH/SIDA.

• Coccidioidomicosis

• Tripanosomiasis

Neoplasias oportunistas

• Linfoma

Estados protrombóticos

• Deficiencia de proteína S

• Anticuerpos antifosfolípidos

• Coagulación intravascular diseminada

Abuso de drogas intravenosas

• Cocaína

• Heroína

Vasculitis / vasculopatía asociada al VIH

• Alteración de la vasorreactividad

• Alteración de la homeostasis vascular

Ateroesclerosis acelerada con los inhibidores de proteasa

• Dislipidemia, resistencia a la insulina

• Disfunción endotelial

Vasculopatía del SNC asociada a los antirretrovirales

• Síndrome de reconstitución inmunológica

Criptogénica

Cardioembólicas

• Endocarditis trombótica no bacteriana (con o sin abuso de drogas intravenosas)

• Endocarditis infecciosa (por abuso de drogas intravenosas)

• Miocarditis con trombos intracavitarios causada por el VIH

• Degeneración valvular mixoide

• Trombos murales

• Cardiomiopatía dilatada

Vasculopatía oportunista cerebral / Vasculopatía

Infecciones oportunistas

• Citomegalovirus

• Tuberculosis

• Virus de la Varicela zoster

• Sífilis

• Criptococosis

• Mucormicosis

• Aspergilosis

• Candida albicans

• Toxoplasmosis


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La vasculitis encontrada en los pacientes con VIH es probablemente multifactorial. Se ha encontrado vasculitis de pequeño, mediano y gran vaso, sin embargo, la vasculitis es considerada como una complicación rara de la infección por VIH y probablemente sea uno de los mecanismos que rara vez explique la asociación entre ACV y VIH. Muchos de los casos descritos de vasculitis son coincidenciales, secundarios a otras infecciones o secundarios al abuso de cocaína. La angeitis primaria de SNC, es una condición rara asociada con ACV y de alta mortalidad que puede ser inducida por varios virus, incluyendo el VIH. La angeitis primaria del SNC se caracteriza por un infiltrado inflamatorio granulomatoso, con células gigantes multinucleadas y típicamente involucra las pequeñas arterias y venas de las leptomenínges.

El VIH puede inducir una vasculopatía no inflamatoria. Se ha encontrado en estudios histopatológicos, estenosis de las arterias de pequeño calibre, dilatación de los espacios perivasculares, y depósito de pigmentos con mineralización de las paredes vasculares, e infiltrados celulares perivasculares pero sin evidencia de vasculitis. Se ha sugerido que estos pacientes tienen una disminución en la capacidad de reserva cerebrovascular y bajo flujo sanguíneo cerebral, probablemente por una respuesta vasoactiva ocasionada por la vasculopatía.

Adicionalmente, los medicamentos usados para el tratamiento del VIH, incluyendo los inhibidores de la proteasa, puede influir como factor de riesgo adicional para desarrollar ACV en los pacientes con VIH, a través de un mecanismo protrombótico o por la inducción del síndrome de lipodistrofia, en el cual, ocurre una acumulación central de los lípidos y una depleción de los lípidos subcutáneos, secundario a cambios metabólicos, que incluyen resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y dislipidemia. El síndrome de lipodistrofia / lipoatrofia se comporta como un síndrome metabólico, a su vez factor de riesgo para enfermedad vascular, incluyendo el ACV.

Tabla 3. Causas potenciales de ACV isquémico en pacientes con VIH/SIDA.

• Coccidioidomicosis

• Tripanosomiasis


• Linfoma


• Deficiencia de proteína S

• Anticuerpos antifosfolípidos


Abuso de drogas intravenosas

• Cocaína

• Heroína

Vasculitis / vasculopatía asociada al VIH

• Alteración de la vasorreactividad

• Alteración de la homeostasis vascular

Ateroesclerosis acelerada con los inhibidores de proteasa

• Dislipidemia, resistencia a la insulina

• Disfunción endotelial

Vasculopatía del SNC asociada a los antirretrovirales

• Síndrome de reconstitución inmunológica

Criptogénica

Tabla 4. Causas potenciales de hemorragia intracerebral en pacientes con VIH/SIDA.

Infecciones oportunistas

• Tuberculosis

• Toxoplasmosis


• Linfoma

• Sarcoma de Kaposi metastásico



• Trombocitopenia

Vasculares

• Aneurisma micótico (en abuso de drogas intravenosas)

Tabla 5. Estudios de coagulación sugeridos en ACV isquémico asociados con el VIH.

Hemograma completo

Frotis de sangre periférica

PT, PTT

LDH

Dimero D

Fibrinógeno

Anticoagulante lúpico

Anticuerpos antifosfatidilserina

Anticuerpos para la glicoproteína beta 2

Actividad de la proteína C

Proteína S

Mutación del factor V de Leiden

Mutación del gen de la protrombina

Homocisteína


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La incidencia de las complicaciones neurológicas del SIDA varía de acuerdo al estadio de la enfermedad. La disfunción neurológica como la primera manifestación del SIDA se ha encontrado en el 10-20 por ciento de los pacientes con VIH. Sin embargo, el ACV se ha reportado raras veces en los pacientes con SIDA. Las causas más comunes de infarto cerebral en SIDA son las infecciones del SNC, como la toxoplasmosis cerebral, la meningitis por criptococo y la meningitis tuberculosa.

LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B. Aunque los virus de la hepatitis comprometen principalmente el hígado y causan una inflamación característica, los virus de la hepatitis A, B y C se han relacionados con posibles efectos aterogenéticos. El virus de la hepatitis A se asocia con enfermedad coronaria y los virus de la hepatitis B y C se asocian con vasculopatía inflamatoria crónica. Se ha sugerido que la infección por virus B y C es un factor de riesgo independiente para ateroesclerosis. También hay reportes acerca de la asociación entre la ateroesclerosis carotídea y la infección por los virus de las hepatitis B y C, sin embargo no hay estudios que sustenten que la duración de la infección incrementen el proceso inflamatorio y ateroesclerótico.

LECTURAS RECOMENDADAS• Batista LA, Vidal J, Bonasser F, et al. Cerebral infarction related to cryptococcal meningitis in an HIV-infected

patient: case report and literature review. Braz J Infect Dis 2004; 8: 449-452.• Del Bruto O. Infections and Stroke. Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2005; 5: 28-39.• Elkind M. Inflammation, Atherosclerosis, and Stroke. The Neurologist 2006; 12: 140-148.• Elkind M, Cole J. Do Comun Infections Cause Stroke? Seminars in Neurology 2006; 26: 88-99.• Hankey G. Potential New Risk factors for ischemic Stroke. What Is Their Potential?. Stroke 2006;

37: 2181-2188.• Lindsberg P, Grau A. Inflammation and Infections as Risk Factors for Ischemic Stroke. Stroke 2003;

34: 2518-2532.• Nogueira A. AIDS/HIV Infection and Cerebrovascular Disease. Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2005;

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