tumores_mandibulares

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

Guía para convertirse en un radiólogo aventajado

C. Reynés, C Nieto, MJ Picado, A.Moll, M. Jofre, A. Mas

Guión

Recuerdo anatómico Describir las lesiones en 4 pasos Revisión de lesiones Conclusiones Bibliografía

Anatomía Visión anterior Cóndilo

Cuerpo mandíbular

Protrusión mentoniana

Porción alveolar

Rama mandibular

Orificio mentoniano

Apófisis coronoides

Línea oblicua

Anatomía: Visión lateral

Cuerpo mandibularOrificio

mentoniano

Ángulo mandibular

Cóndilo

Apófisis coroniodes

Protrusión mentoniana

Arco alveolar

Escotadura mandibular

Rama mandibular

Anatomía: Visión posterior

Sínfisis mandibular

Fosa digástrica

Ángulo mandibular

Cóndilo

Surco milohioideo

Fosita sublingual

Fosita submandibular

El TC multicorte permite realizar imágenes parecidas a las ortopantomografía mediante las reconstrucciones curvas…

=

Se traza una línea curva siguiendo el trayecto mandibular

Como resultado obtenemos una reconstrucción que, aumentando el grosor de corte, nos da una imagen muy similar a la ortopantomografía.

Cóndilo mandibular

Agujero mentonianoÁngulo mandibular Canal del nervio dentario

Apófisis coronoides

Seno maxilar izquierdo

Hueso hioides

11

41

21

314443 42

45

4647

481

4 3

2

Esquema para numerar las piezas dentarias…

DERECHA

IZQUIERDA

Anatomía dental

Esmalte

PulpaUnión amelo-

cemental

Dentina

Cemento Ligamento periodontal

Guión


1)¿ Está relacionada la lesión con un diente?

NO(No

odontogénica):Propias del

hueso

SÍ(Odontogénica):

Derivan de estructuras del

diente

2)¿Dónde se localiza la lesión con respecto al diente?

3)¿ Cómo actúa sobre los dientes vecinos?

•Rizólisis (reabsorción de raíces)

•Desplazamiento y divergencia (separación) de las raíces

4)¿ Qué densidad tiene?

Lítica BlásticaMixta

Guión


1. LOCALIZACIÓN CON RESPECTO AL DIENTE

2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:

•Rizólisis (reabsorción de raíces)•Divergencia radicular (separación de las raíces)•Desplazamiento de las raíces

4. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN:

Periapical Pericoronaria Interradicular

3. OTRAS CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Quistes Inflamatorio/ del desarrollo•Hombres/ Mujeres•Edad de aparición•Dolor: si, no•Crecimiento: lento, rápido•Localización

Densidad:Lítica, mixta, blásticaUnilocular, multilocularMargenes: bien/mal definidosRotura de la cortical: si/noReacción perióstica: si/ noTamañoForma

Principales lesiones de los maxilares

Odontogénicas

No Odontogénicas

Líticas

Blásticas/ Mixtas

Líticas

Blásticas/ Mixtas

Multiloculares

Uniloculares

Quiste radicular

Quiste residual

Quiste folicular

Queratoquiste odontogénico

Ameloblastoma

Mixoma odontogénico

Cementoma

Odontoma, etc…

Osteorradionecrosis

Histiocitosis X

Lesiones fibroóseas, etc…

Tumores de células gigantes

Osteomielitis

Neoplasias malignas, M1

Lesiones fibroóseas

Etc…

Etc…

Neoplasias malignas, M1 Etc…


2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:•Rizólisis: poco frecuente•Divergencia radicular : los quistes grandes•Desplazamiento de las raíces: los quistes grandes


Periapical

3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Inflamatorio•Hombres/ Mujeres•Edad de aparición: 30-40 años.•Frecuencia: Muy alta: 70% de quistes•Dolor: no•Crecimiento: lento•Localización frecuente: Región anterior del maxilar

Densidad:LíticaUnilocularMargenes: bien definidosRotura de la cortical: noReacción perióstica: noTamaño: Suelen medir < 3cm.Forma: Redonda

Quiste Radicular Sinónimo: Quiste periapical, quiste

apical periodontal

Se asienta en los residuos epiteliales en el ligamento periodontal, por la degeneración de la pulpa del diente (caries). El diente no es vital.


apical periodontal

Lesión quística expansiva unilocular en maxilar superior izquierdo, de 3 cm. Está en contacto con las raíces 21 y 22.


apical periodontal

Quiste radicular en maxilar superior que fistuliza a fosas nasales.(La fístula se señala con una flecha)


2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:•Rizólisis: poco frecuente•Divergencia radicular : los quistes grandes•Desplazamiento de las raíces: los quistes grandes


Interrradicular

3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:

•Inflamatorio•Hombres/ Mujeres•Edad de aparición: 30-40 años.•Dolor: no•Crecimiento: lento•Localización frecuente: Región anterior del maxilar

Densidad:LíticaUnilocularMargenes: bien definidosRotura de la cortical: noReacción perióstica: noTamaño: Suelen medir < 3cm.Forma: Redonda

Quiste Residual

Son lesiones quísticas que permanecen en los maxilares una vez se ha extraído el diente que la ocasionó ( equivaldría a una versión modificada de un quiste radicular). Son las lesiones interradiculares más frecuentes.

Piezas extraídas

Quiste residual


2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:•Rizólisis•Divergencia radicular: los quistes grandes•Desplazamiento de las raíces: los quistes grandes


Pericoronaria

3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Quiste del desarrollo•Hombres/ Mujeres•Edad de aparición: 20-40 años.•Frecuencia: Representa el 20% de todos los quistes.•Dolor: no•Crecimiento: lento•Localización frecuente: Ángulo mandibular3er molar y caninos

Densidad:LíticaUnilocular, multilocularMargenes: bien definidosRotura de la cortical: noReacción perióstica: noTamaño: Variable, expansivos si>2cmForma: Redondeada

Quiste Folicular Sinónimo: Quiste dentígero

Se originan alrededor de una corona no erupcionada. Se desarrolla a partir del epitelio del esmalte. La distancia entre la pared del quiste y la corona debe ser >3mm. (superior a un espacio folicular normal).Es la lesión pericoronaria más frecuente.

Quiste folicular

Corona no erupcionada

Quiste Folicular Sinónimo: Quiste dentígero,

Imagen de ortopantomografía en la que se observa una lesión lítica relacionada con un diente, que produce desplazamiento de las raíces adyacentes (flechas)

En los cortes axiales de la TC se observa un quiste uniloculado, relacionado con una corona no erupcionada.


Es un quiste revestido por epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado.


3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Del desarrollo. Asociado a otros tumores: Sde. Gorlin: Costilla bífida +Ca basocelulares+ calcificaciones durales.•Hombres > Mujeres•Edad de aparición: 20-40 a.•Dolor: no•Frecuencia: <5%•Crecimiento: lento•Recurrencia: 50%•Localización: Cuerpo posterior y ángulo de la mandíbula

Queratoquiste odontogénico

2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:•Rizólisis (reabsorción de raíces)•Divergencia radicular (separación de las raíces)•Desplazamiento de las raíces


Densidad:LíticaUnilocular, multilocularMargenes: bien definidosRotura de la cortical: puedeReacción perióstica: noTamaño: grandeForma: ovalPotencialmente agresivo: puedeComportamiento infiltrativo: puede

Queratoquiste odontogénico Sinónimo:

Quiste primordial

Se observan dos imágenes osteolíticas redondeadas y bien definidas, una en el ángulo mandibular derecho y otra en maxilar superior izquierdo. Provocan adelgazamiento de hueso cortical e hiperinsuflación y presenta cordales incluidos en su interior (28 y48).Ambos correspondían a queratoquistes odontogénicos. Aunque las características radiológicas los hacian indistinguibles de quistes foliculares.

28

48





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Tumor odontogénico•Hombres/ Mujeres•Edad: 40 a.•Frecuencia: raro•Dolor: si se infecta.•Crecimiento: lento.•Localización:Cuerpo posterior, ángulo y rama mandibular

•Densidad: Lítica•Unilocular, multilocular•Margenes bien definidos•Rotura de la cortical: a veces•Reacción perióstica: a veces•Tamaño: puede crecer mucho, provocando deformación facial.•Forma: Presenta septos en suInterior . Patrón en “burbujas de jabón” (quistes > 2 cm) o en “panal de abeja” (quistes pequeños) con expansión del hueso.•Comportamiento localmente agresivo : algunos infiltran tejidos vecinos

Ameloblastoma

Tumor epitelial odontogénico más frecuente (proviene de los ameloblastos), localmente invasivo, pero no metastatiza

Ameloblastoma

Lesión lítica en rama mandibular derecha, multiloculada. Expande y destruye de forma parcheada la cortical (flechas) con afectación del canal dentario. La reconstrucción curva gruesa nos da una imagen muy similar a la ortopantomografía.El diagnóstico diferencial, incluye el ameloblastoma ( que se demostró histologicamente) y el queratoquiste odontogénico.

Reconstrucción curva fina

Reconstrucción curva gruesa





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres/ Mujeres•Edad: 30 a.•Frecuencia: muy raro•Dolor: si se infecta.•Crecimiento: lento.•Localización:Mandíbula molar.

•Densidad: Lítica•Unilocular, multilocular•Margenes bien/ mal definidos•Rotura de la cortical: a veces•Reacción perióstica: a veces•Tamaño: puede crecer mucho, provocando deformación facial.•Forma: Múltiples quistes separados por septos óseos, rectos y curvos (apariencia en “raqueta de tenis”), con expansión del hueso.•Comportamiento localmente agresivo : algunos infiltran tejidos vecinos


Tumor epitelial odontogénico , que se origina de la pulpa dental. Las células están rodeadas de un estroma mixoide.


Lesión expansiva y multilocular localizada en rama y ángulo mandibular izquierdos.No se identifican piezas dentales incluidas en la lesión.El diagnóstico diferencial incluiría el ameloblastoma y el queratoquiste odontogénico.


2. ACTUACIÓN SOBRE DIENTES VECINOS:•Rizólisis: poco frecuente•Divergencia radicular•Desplazamiento de las raíces


Periapical

3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres = Mujeres•Edad de aparición: 20-40 años.•Dolor: no•Crecimiento: lento•Diagnóstico diferencial: osteoblastoma/osteosarcoma•Localización frecuente: Región anterior del maxilar

Densidad: blásticaUnilocularMargenes: bien definidosRotura de la cortical: no

Cementoma

Tumor odontogénico derivado del ligamento periodontal




No odontogénica: propia del hueso

3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres =Mujeres•Edad: 20- 40 a.•Frecuencia: Raras (la más común es la displasia fibrosa)•Dolor: No, hinchazón.•Crecimiento: lento.•Localización:Maxilar superior lateral

•Densidad: Depende del estado de desarrollo:-Lítica: estadios precoces-Mixta- blástica: estadios tardíos (“vidrio deslustrado”)•Unilocular, multilocular•Márgenes poco definidos•Rotura de la cortical: no•Reacción perióstica: no•Tamaño: puede crecer mucho, provocando deformación facial.•Forma: expansión del hueso.

Lesiones fibroóseas

Se producen porque el tejido óseo es sustituido por tejido fibroóseo (trabéculas de hueso metaplásico). Puede ser monostótica (70- 80% femur, costillas) o poliostótica.

Displasia Fibrosa

Gran deformidad del maxilar superior derecho. El hueso aparece esclerosado de forma difusa con un patrón en “vidrio deslustrado”. La lesión afecta al receso alveolar del antro con deformidad de la arcada dentaria, así como de las piezas dentarias, a las que engloba.





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres - Mujeres•Edad: 10- 40 a. Comportamiento agresivo en jóvenes•Frecuencia: Raro•Dolor: No, hinchazón: sí.•Crecimiento: lento.•Localización:Mandibula anterior

•Densidad: Lítica•Unilocular, multilocular•Márgenes poco definidos, bordes a veces escleróticos. Expansión ósea.•Rotura de la cortical: raro•Reacción perióstica: no•Tamaño: Puede ser grande y cruzar la línea media provocando deformación facial.

Lesiones de células gigantes

Proliferación osteolítica, benigna pero a veces agresiva. Se forma tejido fibroso con hemorragia y depósitos de hemosiderina, con células gigantes y osteoclastos.

Granuloma reparativo de células gigantes

Lesión lítica en hemicuerpo mandibular derecho, multilocular, expansiva, de bordes bien definidos y con presencia de algún septo hiperdenso en su interior. Presenta captación homogénea tras la administración de contraste yodado ev.Presentaba divergencia y rizólisis de las raíces dentales adyacentes.Dichos hallazgos son compatibles con lesión de células gigantes.

TC con contrasteTC sin contraste





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres = Mujeres•Edad: 10- 40 a.•Frecuencia•No dolor•Localización: Antro maxilar y mandibular.

•Densidad: Lítica, mixta , blástica. Destrucción de hueso.•Unilocular, multilocular•Márgenes poco definidos, bordes irregulares.•Rotura de la cortical: frecuente.•Reacción perióstica: si •Tamaño: Puede ser grande y producir asimetría.

TUMORES ÓSEOS MALIGNOS

Pueden ser:PrimariosInvasión de tumor adyacente: los más frecuentes.Metástasis: mama, pulmón, próstata, colon, renal…

Carcinoma escamoso

Tumoración que afecta a hemilengua y suelo de la boca izquierdos, con extensión a rama mandibular , en relación a carcinoma escamoso.

Condrosarcoma

Lesión ósea en relación con el margen inferomedial del paladar duro que deforma la arcada maxilar superior y afecta tanto a hueso cortical como trabecular. Adopta un aspecto polipoideo, sobresaliendo por la cavidad oral por debajo de la mucosa, pero la mayor parte esta formada por hueso denso.Entre las posibilidades diagnósticas se incluyeron el “torus palatino”, encondroma y lesión fibroósea.El diagnóstico histológico fue de condrosarcoma de bajo grado (infrecuente en esta localización).





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres = Mujeres•Edad: 10- 40 a.•Frecuencia:•Dolor: Si, en la aguda. También fiebre y adenopatías.•Parestesias, fístulas y trismus ( si afecta masticadores)•Crecimiento: lento.•Localización:Mandibula

•Densidad: Lítica, mixta , blástica.Áreas osteolíticas, con región de hueso respetado (“patrón apolillado”).•Unilocular, multilocular•Márgenes poco definidos, bordes a veces escleróticos, expansión ósea.•Secuestros óseos•Reacción perióstica (en “capas de cebolla”), más frecuente en la crónica•Tamaño: Puede ser grande y producir asimetría.

Osteomielitis

Proceso inflamtorio causado por una infección acompañada de destrucción ósea.La infección puede estar limitada al hueso o afectar a la cortical, periostio y tejidos blandos.

Osteomielitis

En la rama mandibular izquierda se observa una lesión lítica expansiva con una matriz ósea central e imágenes de aire en su interior, con destrucción de la cortical.Incluye las raíces de las piezas 33, 34, 35 y 36, sin provocar destrucción ni desplazamiento de las mismas.La AP demostró la etiología infecciosa (osteomielitis crónica).

Osteomielitis

Paciente con dolor y tumefacción tras extraccion de implantes dentales.Lesión osteolítica en sínfisis mandibular con erosión de la cortical posterior y desplazamiento de la misma.Lesiones líticas bilaterales en cuerpos de ambas hemimandíbulas con erosión cortical que parecen estar en relación con alveolos dentarios.Se demostró la etiología infecciosa.





3. CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS:•Hombres = Mujeres•Suele aparecer al año de tratamiento con RT.•Amplio espectro: agudo/ crónico, supurativo/no supurativo•Dolor: a veces. En estadios avanzados hay trismus, fístulas y fracturas patológicas.•Crecimiento: lento.•Localización:Cuerpo de la mandíbula Menos frecuente el ángulo.

•Densidad: Mixta (lítica y blastica)•Unilocular, multilocular•Márgenes poco definidos, patrón destructivo•Rotura de la cortical: si•Reacción perióstica: no•A veces se ven burbujas de gas en el hueso.•Estadios avanzados: secuestro óseo y fracturas patológicas.

Osteorradionecrosis

Lesión ósea > 1 cm en hueso expuesto a radioterapia que no demuestra crecimiento pasados 6 meses.Se puede comportar como necrosis ósea en el contexto de radiación, una vez descartada la recidiva.También se produce tras tratamiento con bifosfonatos.

OSTEORRADIONECROSIS

Paciente con antecedente de tumor maligno en suelo de la boca tratado con RT.Se observa una lesión lítica en el mentón, que rompe la cortical y presenta alguna burbuja aérea en su interior.La ausencia de masa de partes blandas adyacente, el antecedente de RT y la ausencia de crecimiento en los últimos meses ayuda a descartar la recidiva y apoya el diagnóstico de radionecrosis.

aire

Rotura cortical

Guión


Trucos para diferenciar lesiones benignas de malignas…

Crecimiento lento No dolorosas Expansivas Forma ovalada Márgenes bien definidos Anillo esclerótico En contacto con corona o

ápex dental Rizólisis y desplazamiento de

raíces por compresión

• Crecimiento rápido, dientes móviles en poco tiempo.

• Dolor sin causa inflamatoria- infecciosa que lo explique

• Lesiones ulceradas, bordes indurados y exposición de hueso.

• Déficit sensorial o motor, hemorragia.

• Invasión de maxilares desde estructuras adyacentes

• Márgenes irregulares, mal definidos, con destrucción de la cortical

• Desprendimiento de dientes.

BENIGNAS MALIGNAS

Conclusiones

La mayoría de las lesiones de los maxilares son benignas y de apariencia lítica, bordes lisos y crecimiento expansivo.

Las lesiones líticas de bordes mal definidos suelen corresponder a tumores malignos o infección.

Las lesiones blásticas o mixtas suelen representar a lesiones fibroóseas, inflamatorias, cementomas , odontomas, y en menor medida tumores malignos.

Cuando las lesiones son grandes es difícil el diagnostico diferencial entre tumores odontogénicos y no odontogénicos.

El TC es muy útil en la valoración de la erosión cortical y destrucción ósea.

Conclusiones

En el diagnóstico diferencial de las lesiones odontogénicas ayuda mucho la localización de la lesión con respecto al diente.

La mayoría de lesiones multiloculares corresponden a queratoquistes odontogénicos, ameloblastomas, mixomas o lesiones de células gigantes.

Los quistes odontogénicos suelen ser menos expansivos y afectan menos a los dientes adyacentes que los tumores odontogénicos.

Los tumores primarios y las metástasis en los maxilares son raros. El tumor maligno más frecuente es el carcinoma escamoso de

cavidad oral que invade a los maxilares por contigüidad.

Guión


Bibliografía

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