TUMORES RETROPERITONEALES

18/12/2008

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Programa 5º Curso

Departamento de CirugíaCurso 2008-09

Prof. Dr.Prof. Dr.

M GarcíaM García‐‐CaballeroCaballero

Tema 34.

Patología del retroperitoneo

M GarcíaM García CaballeroCaballero

DefiniciónDefinición

Espacio anatómico situado entre el

Por delante: Por delante: Por delante: Por delante: peritoneo posterior

Por detrás: Por detrás: columna vertebral, psoas, cuadrados lumbares y transverso

Anatomía Anatomía RetroperitoneoRetroperitoneo Contenido del Contenido del RetroperitoneoRetroperitoneo

Contenido del Contenido del RetroperitoneoRetroperitoneo

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Porción anterior Porción posteriorContenido del Contenido del RetroperitoneoRetroperitoneo

Anatomía Anatomía RetroperitoneoRetroperitoneo Anatomía Anatomía RetroperitoneoRetroperitoneo

PATOLOGÍA DEL RETROPERITONEOHEMATOMA

RETROPERITONEAL

– Traumático

– Rotura aneurisma

– Espontáneo en anti-coagulados

INFLAMATORIA – Abscesos retro-peritoneales

– Fibrosis retro-peritoneal

TUMORAL Sarcomas

HEMATOMA RETROPERITONEAL

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• Mas frecuentes de forma secundaria a

traumatismos abdominales cerrados o

bi t1

1

2

3

2

abiertos

• Secundarios a cirugía espacio retro-

peritoneal: aneurisma aorta o necrosis tumor

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HEMATOMA RETROPERITONEAL

• Zona 1: Cava, aorta, pancreas y duodeno 20%

• Zona 2: Riñón y tejido peri-renal (70%)

Z 3 L ió ó l1• Zona 3: Lesión ósea o vascular (v iliacos 10%)

• Pueden extenderse al mesocolon,

mesenterio,...

• Pueden romperse al espacio Intraperitoneal

1

1

2

3

2

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clínica

• Dolor abdominal de intensidad variable referido a espalda o flancos ó referido a MM II.• Si pérdida sangre rápida, signos hemodinámicos y anemia• EXPLORACIÓN abdominal: dolor palpación, contractura muscular, masa pulsátil, equimosis en flancos, íleo paralítico, signos compresión estructuras vecinas

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clínica

• Diagnóstico-Rx simple abdomen, borramiento psoas, fracturas-TAC, arteriografía, urografía endovenosa, -Laparotomía si hemodinámicamente inestable y no responde tratamiento

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento

• TRATAMIENTOSi trauma abierto, CIRUGÍA siempre

• Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamaño.• Zona 2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se expande, observar

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento

• TRATAMIENTO• Zona 3: -Explorar si es trauma penetrante

-En trauma cerrado suele deberse a F. pelvis y la cirugía conlleva mayor transfusion sanguínea y mortalidad. -Estabilizar fractura, arteriografia y embolización

ABSCESOS RETROPERITONEALES

• Poco comunes

• Complicación traumática o yatrogénica órganos retro-

peritoneales

• Infección hematomas

• Diseminación hemática

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• Secundarios a patología de órganos retroperitoneales

(apendicitis aguda, duodeno, páncreas, ...)

• Abscesos peri-renales

• Abscesos del psoas: peri-renales, infecciones vertebrales,

idiopáticos


• Clínica: Fiebre, dolor lumbar o flanco que puede

irradiarse a muslo. Íleo paralítico, escoliosis

• Diagnóstico: TAC

• Tratamiento: Drenaje percutáneo ó

Quirúrgico extra-peritoneal

FIBROSIS RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEAL

•Proliferación tejido conjuntivo en ERP que comprime estructuras retro-peritoneales•Puede presentarse aislada o asociada Fibrosis Idiopática Sistémica (mediastinitis, tiroiditis, colangitis, fibrosis retro-orbitaria, E. Leperonie, desmoides mesentéricos, …)

FIBROSIS RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEAL• Inflamación crónica de tejidos retroperitoneales secundaria a neoplasia, RTx, infección previa; o idiopática (E. de Ormond)en relación con auto-inmunidad o fármacos (tramadol, paracetamol)

•Típicamente se extiende entre vasos renales y promontorio, aunque puede sobrepasar estos límites

FIBROSIS RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEALMECANISMOS DESENCADENATES

-Hemorragia ERP-Extavasación orina-Infección, neoplasia (Hodgkin)-Respuesta auto-inmune-Ingesta crónica fármacos:

METISERGIDA (migraña)HIDRALAZIDAANALGÉSICOSANTI-HISTAMÍNICOSANFETAMINASBETA-BLOQUEANTES, …

Secundario ingesta de Tramadol y Paracetamol

FIBROSIS RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEALANATOMÍA PATOLÓGICA

-Macroscópica: placa de tejido fibroso duro que rodea aorta, cava y uréteres desde vasos renales a promontorio-Microscópica: Infiltración linfocitos, c. plasmáticas y monocitos en

un intersticio fibroso. Dilatación de vasos linfáticos y venas trombosadas. Proliferación de fibroblastos y colágena, con neo-f ió d ilformación de capilares

Tejido conectivo fibroso con infiltrado inflamatorio mixto, englobando tejido adiposo

Haces colagenizadas e infiltrado inflamatorio mixto

Infiltrado inflamatorio mixto , tejido conectivo englobando

vaso de calibre pequeño

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CLÍNICA•Mas frecuente en varones entre 40 y 60 años•Síntomas poco precisos de inicio-Dolor sordo en flancos o columna


-Irradiado a región inguinal y cara internamuslos-Anorexia, pérdida peso-Náuseas, diarrea-Fiebre moderada-Leucocitosis, anemia, VSG y RFA

ESTADIOS AVANZADOS• Clínica: obstrucción uréteres, cava y/o de aorta. Dolor cólico en ambos flancos. Oligoanuria• Diagnóstico: TAC: Masa retro-


peritoneal, hidronefrosis

• Clínica: obstrucción uréteres, cava y/o de aorta. Dolor cólico en ambos flancos. Oligoanuria• Diagnóstico: TAC: Masa retro-peritoneal,


hidronefrosis

Urografía IV , Hoffmann-Hidronefrosis-Desviación dilatación-Compresión ureter

Tratamiento• Supresión fármacos relacionados•Corticoides pueden dar resultados favorables en estadios iniciales•Stent retrogrado como 1º paso


•Ureterolisis y colgajo epiplón•Nefrostomia bilateral, derivación urinaria•Auto-trasplante renal

•Obstrucción venosa: Tratamiento postural y vendaje elástico

•Inmunosupresores en recidivas post-cirugía

.

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales (0.2(0.2--0.3%)0.3%) Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales

• • Más frecuentes T. del Más frecuentes T. del mesodermomesodermo

lipoblastos.estroma mixoide.

.

•• Benignos Benignos (25%) ó Malignos (75%)(25%) ó Malignos (75%)

•Los •Los sarcomas representan entre el 50 y sarcomas representan entre el 50 y

75%75%

•• LiposarcomaLiposarcoma, , LeiomiosarcomaLeiomiosarcoma y y

fibrosarcomafibrosarcoma

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Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: Clínica: Clínica• • Adultos > 40 años. Asintomáticos Adultos > 40 años. Asintomáticos hasta que alcanzan hasta que alcanzan gran tamañogran tamaño• Sintomas vagos e • Sintomas vagos e inespecíficos: inespecíficos: dolordolor abdominalabdominal, , pérdida de peso, saciedad pérdida de peso, saciedad precoz, nauseasprecoz, nauseas, , vómitos. vómitos. Hidronefrosis, disuria, Hidronefrosis, disuria, polaquiuriapolaquiuria.. Edema MM II, trombosis Edema MM II, trombosis

D D l l ítiíti i di d MM IIi di d MM II HTAHTA di di venosavenosa. D. Dolor olor neuríticoneurítico irradiado MM IIirradiado MM II. . HTAHTA, diarrea, , diarrea, hipoglucemiahipoglucemia..

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: Clínica: Clínica

• • ExploraciónExploración--Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal?Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal?

--Circulación colateral paredes abdomen?Circulación colateral paredes abdomen?

--Varicocele, edema MM II, ascitis???Varicocele, edema MM II, ascitis???

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico•• CatecolaminasCatecolaminas, A , A VanilmandélicoVanilmandélico, , GonadotropinaGonadotropina coriónicacoriónica••TAC/RNMTAC/RNM= lesión 1ria y relación con vasos y órganos próximos. = lesión 1ria y relación con vasos y órganos próximos. ••BIOPSIA: BIOPSIA: punción aguja gruesa punción aguja gruesa

biopsia quirúrgicabiopsia quirúrgica• PET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamiento• PET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamiento

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico• • PET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamientoPET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamiento

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : EstadiajeEstadiaje• El tipo histológico no es importante para el • El tipo histológico no es importante para el

pronostico y el tratamientopronostico y el tratamiento• • EstadiajeEstadiaje por tamaño y grado histológico (atipiapor tamaño y grado histológico (atipiacelular, número de mitosis, presencia de necrosis)celular, número de mitosis, presencia de necrosis)•• TNMTNM

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : EstadiajeEstadiajeTNM-M. linfáticas raras (M1 estadio IV)-Metas hematógenas: 1 pulmón, 2 hígado, 3 hueso,SNC

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TNM

-M. linfáticas raras, suponen como M1 estadio IV

-Metas hematógenas: 1 pulmón, 2 hígado, 3 hueso,SNC

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : EstadiajeEstadiaje Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : TratamientoTratamiento• Los sarcomas retro-peritoneales condicionan su trata-

miento por la proximidad a grandes vasos u órganos, no

susceptibles de ser resecados.

P P t t l ió li á d t jid t t l ió li á d t jid •• Por Por tanto la resección amplia con márgenes de tejido tanto la resección amplia con márgenes de tejido

sano no es posible, siendo frecuente la recidiva localsano no es posible, siendo frecuente la recidiva local

• La base del tratamiento es la cirugía; asociado a RT con /

sin QT

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : TratamientoTratamientoCirugía Cirugía --excisiónexcisión completa es el factor pronóstico más importante completa es el factor pronóstico más importante --suele precisar de resección de órganos adyacentessuele precisar de resección de órganos adyacentes--laparotomialaparotomia media para control vascular y acceso a otros media para control vascular y acceso a otros órganosórganos

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : TratamientoTratamientoCirugía Cirugía

Tumores Tumores retroperitonealesretroperitoneales: : TratamientoTratamiento••RT: 4500RT: 4500--5000 5000 cGycGy dosis máxima por dosis limitante en ID, dosis máxima por dosis limitante en ID, hígado y riñón. RIO ofrece intensificación de dosis en lecho hígado y riñón. RIO ofrece intensificación de dosis en lecho tumoral y aumento del control tumoral y aumento del control locallocal

••QTQT: no está establecido su uso en : no está establecido su uso en adyuvanciaadyuvancia de sarcomas de sarcomas retroretro--peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de adriamicinaadriamicina + RT externa + RT externa preoppreop con resultados alentadorescon resultados alentadores

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