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TUMOR DE OVARIO Y

MIOMATOSIS UTERINA

JESUS EDUARDO VERGELA VILA

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TUMOR DE OVARIO

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DEFINICIÓN

El cáncer ovárico es aquel que se origina en los ovarios.

Los ovarios son glándulas reproductoras encontradas en las mujeres que producen los óvulos para la reproducción

Tamaño aproximado a los 3 cm Son la fuente principal de las hormonas

femeninas, el estrógeno y la progesterona.

Un ovario está en cada lado del útero en la pelvis.

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Constitución anatómica

Esta constituido por una envoltura (el epitelio ovárico) que encierra un estroma conjuntivo, donde están contenidos los folículos ováricos.

El epitelio ovárico se haya formado por un epitelio cilcilíndrico que a nivel del mesovario se continúa bruscamente con el peritoneo, formando la línea (Farré).

El estroma conjuntivo esta formado por tejido conjuntivo, que en la periferia se condensan formando una delgada capa denominada Falsa Albugíneo.

Los folículos ováricos son vesículas más o menos redondeadas que contienen los óvulos y estos van desde folículos primordiales a folículos maduros.

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IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LOS OVARIOS

La arteria ovárica que es rama de la aorta abdominal termina bifurcándose en las ramas ováricas y tubárica, anastomosándose con las ramas correspondientes de la arteria uterino.

Drenaje venoso. La venas que drenan el ovario forman un plexo pampiniforme en el ligamento

ancho. Las venas se unen para crear una vena ovárica. La vena ovárica derecha desemboca en la vena cava inferior, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda.

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INERVACIÓN DE LOS OVARIOS: Los nervios descienden a lo largo de los vasos ováricos del plexo ovárico que se comunica con el plexo uterino.

Las células intersticiales del ovario se encuentran diseminadas en la zona medular y desempeñan una doble función: de secreción interna y de nutrición del óvulo.

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Medio de FijaciónPosee como medio de fijación: El ligamento suspensorio del ovario (Iumboovárico) que conduce los

vasos ováricos, los vasos linfáticos y los nervios, y se extiende desde los procesos transversos de las últimas vértebras lumbares al polo superior del ovario.

El ligamento propio del ovario (útero ovárico). Que comunica el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral del útero.

El mesovario constituido por un corto repliegue peritoneal que contiene vasos para el ovario y esta formado por la aleta posterior del ligamento ancho.

El ligamento tuboovárico que fija el ovario a la franja ovárica de la trompa.

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Los ovarios están compuestos por tres tipos principales de células: 1. Células epiteliales, la cuales cubren el ovario. Donde se originan los tumores epiteliales.

2.Células germinales, se encuentran en el interior del ovario. Se originan los tumores de células germinales

3. Las células estromales, las cuales forman el tejido de soporte o estructural que sostienen el ovario y que producen principalmente las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. Se originan los tumores estromales.

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El intervalo del riesgo de cáncer ovárico en algún momento de la vida entre las portadoras de la mutación BRCA1 se calculó entre 40 y 60%, y es de 15 a 45% entre las portadoras de BCRA2.

Cerca de 90% de los casos de cáncer ovárico es esporádico

75% de los cánceres ováricos hereditarios se atribuye a mutaciones en genes BRCA1 y BCRA2,

7% al síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis

El resto a cáncer familiar de origen genético indefinido

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1.TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES

a) Tumores Serosos Benignos: Constituyen el 20% de los tumores benignos del

ovario y en el 10% de los casos son bilaterales. Se presentan como una formación quística, un cistoadenoma.

Pueden alcanzar gran tamaño, más de 20 cm de diámetro, y tener múltiples cavidades a modo de compartimientos

Las formaciones quísticas serosas benignas de más de 1 cm hoy se consideran cistoadenomas serosos.

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TAC

ECORM

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Malignos: Corresponden al carcinoma

(adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces quístico (cistoadenocarcinoma)

Es el tumor maligno más frecuente del ovario, representa el 40% de los tumores epiteliales. En el 50% de los casos es bilateral. Estos tumores dan metástasis.

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ECO

RM

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TUMOR CON BAJO POTENCIAL MALIGNO

OMS : Tumores LMP como aquellos que se caracterizan por proliferación epitelial mayor a la que se ve en tumores benignos, y falta de invasión estromal destructiva (ovárica).

También conocido como tumor limítrofe Representa cerca de 15% de las neoplasias ováricas. Esta entidad tiene una mediana más baja de edad al momento del inicio,

hasta 20 años más temprano que los tumores epiteliales malignos.

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b)Tumores mucinosos: Compuestos de proteínas y mucopolisacáridos (glicosaminoglicanos). Benignos Representan el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 5% de

los casos son bilaterales. Se presentan como una formación quística unilocular o multilocular.

Los de gran tamaño (se ha descrito de hasta 40 Kg) generalmente son multiloculares.

La superficie interna está revestida de células neoplásticas epiteliales cilíndricas, normotípicas, mucoides.

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CISTOADENOMA

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c) Carcinoma endometrioide

En el grupo de los tumores endometrioides del ovario son excepcionales los benignos.El 30-50% de los carcinomas endometrioides son bilaterales.

Son tumores en partes sólidos, en partes quísticos, de arquitectura cribiforme y tubular, con formaciones glanduliformes similares a las del carcinoma endometrial. Más del 50% son bien diferenciados. Puede originarse de focos de endometriosis (en el 20% de los casos se asocia a endometriosis).

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d) Tumor de células clarasConstituyen el 5 a 10% de los tumores ováricos.Frecuentemente hay áreas sólidas, quísticas y papilares en el mismo tumor.

Es el tumor epitelial más frecuentemente asociado a endometriosis. Está formado por células de citoplasma claro y núcleos que con frecuencia ensanchan la célula hacia el ápice celular (núcleos en tachuela).

Por lo general, es de alto grado de malignidad, existen variantes limítrofes.

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e) Tumor de Brenner

Constituye el 1,5% de los tumores del ovario. Son las mayoría de las veces unilaterales, sólidos, fasciculados. Histológicamente está formado por brotes de epitelio de tipo

transicional y un estroma fibroso denso, frecuentemente con calcificaciones distróficas.

Los núcleos de las células epiteliales con frecuencia son hendidos (en granos de café).

Por lo común son benignos, hay variedades malignas y limítrofes.

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ECO

RM

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2. TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES

Constituyen el 20% de los tumores ováricos. Son el segundo grupo de tumores más frecuentes, después de los

epiteliales. Se dan a cualquier edad. 60% de los tumores ováricos en la infancia y adolescencia son de

células germinales y 1/3 de éstos, malignos.

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Teratoma. Es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias Macroscópicamente pueden ser quísticos o

sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (benigno) o inmaduros (maligno).

El teratoma quístico maduro es el más frecuente

Ocurren a cualquier edad. En la cavidad se reconoce un espolón del

que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias.

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Fibroma Es el tumor de tejido conjuntivo ovárico más

frecuente, representa el 3 a 5% de los tumores ováricos. La mayoría ocurre en mujeres perimenopáusicas.

Es un tumor unilateral, bien delimitado, blanquecino, de regla de más de 3 cm y benigno, hecho de células fusadas sin acúmulo de lípidos .

No es funcionante y puede asociarse a hidrotórax (en el 1% de los casos, síndrome de Meigs) y ascitis, que desaparecen al extirpar el tumor.

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PoliembriomaTumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciación en los cuerpos embrioides. Estos están constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amniótica y saco vitelino. Es un tumor muy agresivo

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DisgerminomaTambién llamado seminoma ovárico. Constituye el 3 a 5% de los tumores malignos del ovario. Ocurre en pacientes adultas jóvenes. En el 85% de los casos es unilateral. Es un tumor sólido, de contornos lobulados, blanquecino amarillento

y blando. Histológicamente es similar al seminoma del testículo. Es un tumor maligno.

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Coriocarcinoma: Es poco frecuente en el ovario. La mayoría de las veces corresponde a un componente dentro de un tumor de células germinales.

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Tumor del seno endodérmico Tumor derivado de célula multipotencial primitiva El tumor es unilateral, sólido o quístico, muy agresivo y se da en mujeres

jóvenes. Histológicamente presenta estructuras conectivas perivasculares revestidas por epitelio cuboideo, similares a las que se hallan en el divertículo endodérmico del saco vitelino (seno de Duval o seno endodérmico).

Produce a-feto-proteína. Es poco frecuente.

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3. TUMORES ESTROMALESTecomaConstituye sólo el 0,5% de los tumores ováricos.La mayoría ocurre en mujeres posmenopáusicasEn el 97% de los casos es unilateral y benigno, es bien delimitado, sólido, amarillento. Está hecho de células fusadas con lípidos dentro del citoplasma. El tumor puede ser funcionante y producir hiperestrogenismo Los luteinizados pueden secretar andrógenos.

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Tumores de SértoliTambién llamados androblastomas porque simulan tejido testicular. Presentan variable proporción de células de tipo Sértoli, que forman

túbulos, y entre éstos células de tipo Leydig, incluso con cristales de Reinke.

Son infrecuentes, benignos o de bajo potencial maligno. Ocurren en mujeres jóvenes con promedio de edad de 25 años. Son funcionantes, productores de andrógenos, que producen

virilización (en 1/3 de los casos).

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TUMOR METASTATIZANTE

Las metástasis ováricas de cáncer gástrico, conocidas como tumor de KRUKENBERGDX:a) Metástasis ovárica caracterizada por la presencia de células malignas de

estirpe epitelial mucosecretoras en «anillo de sello» b) Existencia de proliferación pseudo-sarcomatosa del estroma ováricoRepresenta el 1 a 2% del total de neoplasias ováricas.Pronóstico: viven de 3 a 10 meses

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FACTORES DE RIESGO

Antecedente de embarazo Uso de anticonceptivos orales Antecedente familiar Antecedentes personales de

cáncer de seno Síndrome Peutz-Jeghers

Edad: poco comunes en menores de 40 años, la mayoría de los cánceres ováricos se origina después de la menopausia. La mitad de todos los cánceres de ovario se encuentran en mujeres de 63 años o más.

Obesidad: índice de masa corporal de al menos 30

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FACTORES DE RIESGO

No se han identificado factores de riesgo comunes para la mayoría de las tumoraciones benignas ováricas con bajo potencial maligno (LMP [low malignant potential] o limítrofes).

El antecedente familiar de cáncer mamario cáncer ovárico epitelial en algún momento de la vida.

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CUADRO CLÍNICO Malestar abdominal Dolor en la pelvis Distensión abdominal Náuseas Dispepsias Saciedad precoz Constipación Metrorragia Síntomas compresivos Cansancio Dolor de espalda Pérdida de peso Estreñimiento

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DIAGNÓSTICO

Exámen físico ECO ,TAC, RM Laparoscopía Análisis de sangre:  prueba CA-125, las pacientes que

presentan un alto nivel de CA-125 a menudo son dirigidas a un oncólogo especializado en ginecología )

(En caso de endometriosis, CA-125 no puede diferenciar en forma confiable entre la enfermedad benigna y la maligna)

Interrelación ecográfica e histopatológica Enema de bario por rayos X Radiografía de tórax (metástasis pulmón) Biopsia

Ca 125. Es el marcador más importante para el cáncer de ovario

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Algunos cánceres de las células germinales pueden ocasionar niveles sanguíneos elevados de los marcadores tumorales de la gonadotropina coriónica humana (HCG) y/o de la alfafetoproteína (AFP) y/o lactato deshidrogenasa (LDH). Estos niveles se pueden verificar si se sospecha que el tumor ovárico podría ser un tumor de células germinales.

Tumores estromales de ovario causan un aumento en los niveles sanguíneos de una sustancia llamada inhibina y de hormonas, como el estrógeno y la testosterona.

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Vías de las metástasis ováricas

1. Linfática. Es la más frecuente, especialmente a partir de un cáncer del tubo digestivo, tracto urinario o de la mama.2. Hematógena. Ocurre generalmente en tumores extensamente diseminados.3. Transcelómica. En tumores de otros órganos pelvianos.4. Transluminal. En tumores uterinos a través del lumen tubario.5. Contigüidad. Extensión directa al ovario.

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ESTADIFICACIÓN DE LA INTERNACIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

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TRATAMIENTO Depende de la etapa del cáncer y la salud general del

paciente Por lo general requiere cirugía para extirpar el cáncer

La citorreducción de intervalo es una intervención quirúrgica que se hace después de varios ciclos de quimioterapia. Por lo general se realiza en situaciones en las que el ginecólogo oncólogo no puede reducir el volumen de células en forma segura.

• Estadificación inicial y citorreducción (cuadros 41-12 y 41-13)

• Citorreducción de intervalo• Procedimientos de segunda vista

• Citorreducción secundaria• Paliación de complicaciones

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Cirugía citorreductora primariaDisección completa y extirpación de los implantes primario y metastásicos de carcinoma ovárico.La citorreducción primaria estándar del cáncer ovárico epitelial incluye extracción del útero, trompas de Falopio, ovarios y epiplón.

Colocación de un puerto intraperitoneal para quimioterapia intraperitoneal

Si la resección quirúrgica logró la reducción completa de volumen y no existen adherencias residuales significativas que impidan la diseminación intraabdominal de líquido, y si la paciente recibió asesoría y acepta el tratamiento intraperitoneal, es adecuada la colocación de un puerto intraperitoneal.

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TRATAMIENTO POSOPERATORIO DE ENFERMEDAD EN ETAPA TEMPRANARECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES

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TRATAMIENTO ADYUVANTE (COMPLEMENTARIO) DE CÁNCERESTUBÁRICOS Y OVÁRICOS EN ETAPA AVANZADA

Quimioterapia

Estrategias basadas en la sensibilidad del

platino

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COMPLICACIONES DE LOS TUMORES OVÁRICOS

Torsión.

Es más frecuente en el embara

zo, mujere

s jóvenes

y niñas.

Infección.

Frecuentemen

te se debe a Escheri

chia coli y

Salmonella .

Rotura.

Shok, peritonitis

Diseminación en el caso del

cáncer ováric

o.

Hemorragia

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MIOMATOSIS UTERINA

DEFINICIÓN E INCIDENCIA

La miomatosis uterina es la causa más común de tumores pélvicos sólidos en mujeres, y ocurre en 20 a 40% de mujeres en edad reproductiva.

Puede ser clínicamente evidentes en el 20 a 25% de los casos; el pico mayor de presentación tiene lugar en la cuarta a quinta décadas, presentándose hasta en 80% de los especímenes de patología de los úteros resecados de manera quirúrgica, independiente del diagnóstico preoperatorio.

También se le conoce como leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas y fibroleiomiomas.

Están compuestas por grande cantidades de colágeno, fibronectina y proteoglicanos.

ETIOLOGÍA

Es de etiología desconocido.

Usualmente son de origen monoclonal y su crecimiento está relacionado con expansión clonal de una sola celular.

60% de los miomas son cromosómicas normales, con cariotipo 46XX

CROMOSOMAS ASOCIADOS Translocaciones entre los cromosomas 12 y 14 Deleciones del comosoma 7q, 3q y 1 q Rearreglo de los cromosomas 6q, 10q y 13 q

Genes implicados: HMA2 disregulado por la traslocación 12:14 Otro gen implicado: HMGA1, desarrollador de miomas, se relaciona

con los rearreglos del cromosoma 6.

Se asocia a la exposición de estrógenos y progesterona circulante

FACTORES DE RIESGO Edad Etnicidad Uso de anticonceptivos

orales Terapia de reemplazo

hormonal Factores hormonal

endógenos Peso Dieta Ejercicio Historia familia

Embarazo Lesión del tejido Tabaquismo

CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS Puede crecer en cualquier posición dentro del miometrio.

A los que están en la pared miometrial se les denomina miomas intramurales.

Cuando se presenta en forma múltiple, puede haber distrosión considerable de la arquitectura y tamaño del útero.

Los que crecen proximal a la mucosa endometrial o la serosa se denominan submucosos o subserosos, respectivamente, y desde esa posiciones pueden prorrumpir, ya sea hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad peritoneal.

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TIPOS DE MIOMAS SEGÚN SU UBICACIÓN

1. SUBSEROSOS

Estos de desarrollan dentro de la cobertura del útero y se expanden hacia el exterior a través de la pared uterina dándole al útero una apariencia nodosaPor lo general no afectan el flujo menstrual pero pueden causar dolor pélvido, de espalda y presión generalizada en los órganos de la parte baja abdominalCausando complicaciones al comprimir órganos como la vejiga y los intestinos

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Constituyen el 35% de los casos de miomatosis uterina y pueden alcanzar un tamaño importante sin producir síntomas

En la mayoría de los casos su presencia se revela cuando causan complicaciones en los órganos adyacentes

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2. INTRAMURALES Este tipo de miomas se desarrolla dentro de la pared uterina y crece

hacia adentro del útero, lo que trae como consecuencia un aumento considerable en el tamaño

Se presentan con más frecuencia, con una tasa del 60% También pueden causar flujo menstrual abundante Ganas frecuentes de orinar Dolor pélvico y de espalda

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3. SUBMUCOSOS Este tipo de mioma se desarrolla bajo el revestimiento del útero

(endometrio) y en algunos casos llega a sobresalir de la pared uterina.

Son los menos frecuentes, pero por lo general son los que causan más problemas

Son los que más probabilidades tienen de malignizarse, están más relacionados con problemas de fertilidad

Muy pequeños pueden generar sangrado abundante y periodos menstruales

anormalmente largos, ORIGINANDO ANEMIA

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3. PEDINCULADOS

Los miomas subserosos y submucosos pueden volverse miomas pedinculados al crecer y quedar sujetos a la pared del útero a través de un fino cordón denominado pedículo

Puede crecer hacia adentro del útero o hacia afuera Este alargamiento causa la necrotización del mioma y de acuerdo a su

ubicación frecuentemente es expulsado a través del cuello uterino

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TIPOS DE MIOMAS SEGÚN SU UBICACIÓN

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

Los miomas se componen de fascículos entrelazados de células musculares lisas.

Las células musculares son alongadas, con citoplasma eosinófilo y núcleo uniformes en forma de puro y las figuras mitóticas son prácticamente inexistentes.

SÍNTOMAS

Sangrado uterino anormal (más común) Dolor pélvico Presión pélvica Capacidad reducida de la vejiga Constipación Disfunción reproductiva. Se estima que sólo 20 a 50%

de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido.

El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas. Ésta es la modalidad más ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y costo/efectividad.

La pielografía intravenosa ocasionalmente es necesaria para definir la anatomía renal y ureteral cuando se sospecha fuertemente distorsión ureteral.

La resonancia magnética da mejor información del origen del mioma.

Se indica histerosalpingografía para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad.

Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia.

Si la localización del mioma no es clara en pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de elección.

TRATAMIENTO Terapia médica: El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Tiene como ventaja

evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero.

Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento.

Estrógenos y progestinas Inhibidores de la síntesis esteroidea Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas Inhibidores de la aromatasa Mofepristona Asoprisnil. El danazol , La gestrinona, Levonogestrel

LAS INDICACIONES PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO, INCLUYEN:

Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador. Alto nivel de sospecha de malignidad. Crecimiento posterior a la menopausia. Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u

obstrucción de la trompa uterina. Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial. Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida. Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción. Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica.

HISTERECTOMÍA

La histerectomía continúa siendo el tratamiento más común para la miomatosis uterina debido a que es el único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia.

Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad en 1-2 por 1,000 histerectomías.

La tasa de complicaciones, incluyendo complicaciones menores, se ha estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de casos.

MIOMECTOMÍA ABDOMINAL

La miomectomía es el tratamiento preferido cuando se desea la preservación del útero. La evidencia sugiere que este procedimiento resuelve en 81% la menorragia.

Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición a pérdidas gestacionales recurrentes, debido a la naturaleza y/o localización de los miomas.

Complicaciones: Edema pulmonar Muerte Formación de fístulas uteroperitoneales Ruptura uterina en el siguiente embarazo

MIÓLISIS

La miólisis es una alternativa conservadora a la miomectomía en mujeres que desean preservar la fertilidad.

Esta técnica se basa en la coagulación del aporte sanguíneo del mioma y subsecuente disminución de su tamaño.

Esto puede ser por desnaturalización de proteínas mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad con aguja bipolar, con una densidad de 50 a 70 W.34

ULTRASONIDO CON RESONANCIA MAGNÉTICA

Esta técnica termoablativa no invasiva consiste en hacer converger múltiples ondas de energía ultrasónica en un pequeño volumen de tejido, la cual permite su destrucción térmica y puede realizarse como procedimiento ambulatorio.

EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA

Esta técnica limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamaño.

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BIBLIOGRAFÍA

Schwartz capítulo 41 http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/06genital_fem/6ovario2.html http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002317-pdf.pdf http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_082_08_MIOMATOSIS_UTERINA/IMSS_082_08_GRR.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/san/vo_16_6_12/san13612.pdf http://www.sec.es/area_cientifica/manuales_sec/salud_reproductiva/11%20Salud%20reproductiva%20e.pdf http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/apfi/ovarios.html http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf