20090804 Miomatosis Uterina Fer Vargas
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María Fernanda Vargas Avila
Definición Tumores benignos estrógeno-dependientes
que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos
Incidencia 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva En necropsias se ha detectado en 50% Más frecuentes en la 3a. y 4a. década de la vida 90% diagnostica entre 35 y 54 años Son muy raros antes de los 20 años Excepcionales antes de la pubertad Son más comunes en la raza negra (50% vs.
25%) Más frecuentes en mujeres nulíparas o
infértiles
Etiopatología Papel de los estrógenos y progesterona
Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento.
50% aumento de actividad mitótica durante la fase luteínica.
Permanecen relativamente activos durante la fase folicular.
La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de 30 y 35 años.
EtiopatologíaFactores de crecimiento tumoral y hormonas
Regulan la proliferación celular y el desarrollo de muy diversas líneas celulares.
Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I): Receptor específico; efecto mitógeno sobre el ovario y
endometrio.
Factor IGF-II Modulando o activando a las células hipertróficas.
Factor de crecimiento epitelial (EGF): Actividad mitógena sobre ovario y endometrio. La Progesterona estimula la actividad mitótica en el
miometrio durante la fase lútea.
Factores de crecimiento y hormonas
Prolactina (PRL) Potencialmente mitógeno (controvertido entre autores)
Hormona del crecimiento y la Insulina.Los efectos son varios y están mediados por el
incremento de los receptores de estrógenos en el útero.
La GH actúa directa o sinérgicamente con la progesterona.
La insulina estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.
Anatomía patológica
Descripción macroscópica:Masas de forma esférica o redondeadas. Consistencia firme y dura. Mioma único o múltiple. Son tumores bien delimitados. Separados del miometrio adyacente por una
delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula). Color blanco grisáceo al corte. Aspecto de fibras arremolinadas. Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de diámetro. Eventualmente afectan a los ligamentos
(intraligamentarios)
Clasificación Según localización anatómica:
Miomas intramurales:-Localizado en el miometrio -No distorsionan la cavidad en gran medida-Pueden ser el origen de los submucososMiomas submucosos:
-El 5-10% de los miomas-Constituyen las lesiones más sintomáticas-Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial-Pueden pedículados e incluso prolapsos a través del orificio cervical
Miomas parasitarios
Miomas subserosos: -Bajo la serosa del útero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados-Adheridos al epiplón, intestino y otras estructuras adyacentes-Poco sintomáticos.
Características
Cambios secundarios
Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción (degeneración quística), calcificación, hemorragia, grasa o inflamación dentro de los miomas.
Histológicamente significantes, poco interés clínico.
Degeneración benignaAtróficaHialina:
65% de los miomas. Consistencia blanda Se sustituyen células musculares lisas por tejido
conjuntivoMás frecuente en los subserosos.
Mixomatosa: 15% de los miomas.
Quística:4% de los miomas.Las zonas hialinizadas se licúan Forma verdaderas cavidades de líquido
Degeneración benignaCálcica (calcárea):
En 4-10% de los casos.Más común en mujeres de edad avanzada
(menopáusicas)Frecuente en los miomas subserosos
pediculadosHistológicamente aparecen depósitos de calcio
en láminas.
Séptica
Degeneraciones benignasNecrótica :
Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección agregada
Suele aparecer sobre otros tipos de degeneracionesColor blanco-amarillento, focal o generalizada Una forma típica de necrosis es la carnosa o
“degeneración roja”Ocurre cuando el mioma crece rápidamenteHay un infarto muscular agudo - dolor severo e
irritación peritonealEs frecuente durante el segundo trimestre del
embarazo.
Degeneración malignaSarcomatosa
0.5% de los casos Eventualmente raro Leiomiomatosis peritoneal diseminada
Cuadro clínico
Asintomáticos:Asintomáticos: 50-80% de los casos. 50-80% de los casos.
Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico. Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico.
Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración o torsión vascular - Dilatación cervical y datos de degeneración - Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por
deficiencia de hierro) - Disminución de la contractilidad uterina. - Aumento del perímetro o volumen abdominal.
- Disfunción por compresión uretral o vesical. - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. - Hiperpolimenorrea - Manchado premenstrual o tinción leve prolongada
después de la menstruación.- Tumores en pelvis pueden producir sensación de pujo o comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a
espalda y extremidades inferiores.- Los tumores cervicales pueden producir exudado sero- Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e
infertilidad.- Puede producir síntomas urinarios - Congestión pélvica venosa, edema extremidades
inferiores, estreñimiento.- Incontinencia intermitente- Aborto espontáneo
Diagnóstico
Palpación bimanual regular de útero,o de abdomen inferior.Histerosalpingografía Ultrasonido pélvico
Sensibildad del 80%Especificidad del 90%
Resonancia nuclear magnéticaLaparoscopíaHisterosalpingografía e histeroscopía
Diagnóstico
Diagnóstico
TratamientoDepende de la edad, paridad, estado del
embarazo, deseo de embarazos futuros, salud, síntomas, tamaño, localización.
Conducta expectante en la mayoríaLeiomiomas pequeños y asintomáticosLa proximidad de la menopausiaControles periódicos (cada 3-6 meses)
Tratamiento médico
a) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor
ProgestágenosNo efectivos en la menorragia secundaria al miomaPacientes perimenopáusicas con mioma
Andrógenos débiles (danazol y gestrinona)Reducir las pérdidas menstrualesRelativa disminución del 20% del volumen del mioma
uterinoBeneficios transitorios de los síntomas
Tratamiento
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Alivio del dolor pélvico en mujeres con
miomatosisIncluyendo el dolor propio de la degeneración
Combinación de estrógenos y progesteronaNo ha demostrado utilidad
Tratamiento
Análogos de GNRHGoserelina (3.6 mg/día)Buserelina (3.75 mg/día)TriptorelinaLeuprorelina
Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas.
Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina
Reducen el tamaño del 30 al 70% No producen muerte celular por lo que vuelven a crecer.
Tratamiento
Histerectomía Frecuencia 5.8 por mil 6% son inapropiadasPacientes con deseos reproductivos cumplidos. Miomas sintomáticos de gran tamaño.Fracaso al tratamiento conservador. Descenso del 33% con la aparición del
tratamiento médico
Histerectomía vaginalSi el tamaño permite su extracción
Histerectomía abdominalLaparotomía media infraumbilical en incisiones
anteriores. Patología anexial importanteMiomas voluminosos Incisión de Pfannenstiel
Histerectomía laparoscópica
Miomectomía por Laparoscopía
Miomectomía histeroscópica
Miomectomía histeroscópica
RESECTOSCOPRESECTOSCOPIOIO
ASAASADIATERMICDIATERMICAA
ASA DIATERMICAASA DIATERMICA
MIOMA MIOMA SUBMUCOSOSUBMUCOSO
REMOCION DEL MIOMA REMOCION DEL MIOMA UTERINOUTERINO
EMBOLIZACIÓN UTERINA
Miomas sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.
Embolización uterina
Miomatosis uterina y embarazo
Está aumentando en la actualidad, debido a la tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación más allá de los 30 años
Mioma único en el 88% de los casos Mioma múltiple en el 12% Aparecen complicaciones en el 10% de todos
los casos.2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de
tamaño y producir privación vascular y cambios degenerativos subsecuentes.
Miomatosis uterina y embarazo
El tratamiento expectante con reposo en cama y narcóticos, alivia dolor.
Parto a término sin complicaciones la mayoría
Pueden producir inercia uterina, mala presentación fetal.
Puede interferir la contracción uterina post parto produciendo hemorragias post parto.
Evolución de los miomasPocos cambios de tamaño durante la gestación 20% aumentan de volumen, 80% no se modifican e incluso algunos se reducen Crecimiento 31,6% durante el 1er trimestre y hasta la
10ª sem. Crecen durante el embarazo, se reducen en el puerperio Degeneración más característica: la necrobiosis aséptica
(5-8%) Degeneración roja Dolor muy intenso en formas graves. Puede acompañarse de contracciones uterinas. Síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia,
náuseas, vómitos, etc.
AdenomiosisPresencia de glándulas y estroma
endometrial dentro del miometrio.Por lo general es en el fondo uterino.Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetroConsistencia del útero irregular y
vascularización aumentada.
Síntomas y signosHipermenorrea 50%Dismenorrea 30%
DiagnósticoHisterografía de contraste RM
TratamientoHisterectomíaQuimioterapia
Pólipos endometrialesMasa que se proyecta fuera o lejos de la
superficie de tejidos circunvecinos.Es visible macroscópicamente como una
estructura esférica o cilíndrica que puede ser pedunculada.
Más frecuente entre 29 y 59 añosPueden ser aislados o múltiples.1 a 2 mm de diámetro o más.La mayoría en fondo uterinoPueden desarrollar alteraciones malignas como
carcinomas endometriales y sarcomas aislados
Signos y síntomasMetrorragia Hemorragia menor pre y/o postmenstrualDolor uterino tipo cólico
DiagnósticoEcografía transvaginal RMHisterosalpingograma (irregularidades en el
contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado).
Histeroscopia
Malignización en un 5% adenocarcinoma
TratamientoEscisión quirúrgicaQuimioterapiaHisterectomía
BibliografíaDiagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos.
Manual Moderno. 1997.Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006Cto. 6ª edición