Tuberculosis

TUBERCULOSIS PULMONAR Fernanda Rosero Ruth Torres

Concepto Se trata de una enfermedad delocalizacinpreferentemente pulmonar, no solo afecta al pulmn sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc.ETIOLOGIAMycobacterium tuberculosis o bacilo de koch

Bacteria alcohol-acido resistente Incolora,aerbicaestricta, no formador de esporasResistente a las condiciones de fro, congelacin y desecacinSensible a las de calor, luz solar yluz ultravioleta Elreservorio naturales el ser humano, tanto el sano infectado como el enfermoEn condiciones adversas puede entrar en estado de latencia

Transmisin Principalmente por va area (tos, estornudo, hablar o cantar) microgotas de 1-5 m, inhalacin y deposito del bacilo en los pulmones Otras vas como: Digestiva Cutneo-mucosa Hematgena UrogenitalInoculacin directaTransplacentaria

Epidemiologa En 2013, 9 millones de personas enfermaron y 1,5 millones murieron por esta enfermedad.Ms del 95% ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianosEn 2013, se estima que 550 000 nios enfermaron y 80000 nios seronegativos murieron

Principal causa de muerte de las personas infectadas por el VIH480000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente

Patogenia Exposicin a un enfermo bacilfero Inhalacin bacilos Fagocitosis macrfago alveolar

Diseminacin local

Diseminacin hematgena Inflamacin local Adenopata regional Focos metastsicos mltiples

PATOGENIA: EstadiosInicioSimbiosis Necrosis caseosa Activacin macrfagosLiquefaccin y cavitacin Estadio Irbol respiratorio Atrapamiento de partculas Alveolo partculas con 1 3 bacilos Fagocitosis inespecfica por macrfagos destruccin en el macrfago replicacin en el macrfago alveolar

Estadio IIMultiplicacin inicial en macrfagos alveolaresLlegada de monocitos circulantes Multiplicacin en monocitos Acumulacin de monocitos y bacilos TB intracelulares

SIMBIOSIS

Estadio III Necrosis tisular / macrfagos liberacin de antgenos de M. tuberculosisCese de la multiplicacin de M. tuberculosisPositivacin del PPD

Estadio IVSensibilizacin de linfocitos T4Liberacin de linfoquinas TH1: IFG, TNF

ACTIVACION ESPECIFICA DE LOS MACROFAGOS clulas epiteliodes. Clulas de langhans. Granulomas destruccin especifica de M. tuberculosis

Estadio VDrenaje a la va area cavitacin

Transmisin de la tuberculosis Ineficacia de los macrfagos activadosCondiciones idneas para la multiplicacin extracelular del M. tuberculosis

Formas clnicas Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pulmonar pos primaria Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis ganglionar Tuberculosis pleural Tuberculosis genitourinaria Tuberculosis digestiva Pericarditis tuberculosaSntomas clnicos Al comienzo suelen ser insidiosos y poco especficos Sntomas generales como: Febrcula o fiebre Sudoracin profusa Astenia Anorexia Perdida de pesoExpectoracin en ocasiones hemoptoica

Se debe sospechar TB en todo aquel paciente que presente tos y/o expectoracin durante mas de 2 a 3 semanas, a los que se denominaran sintomticos respiratorios, siendo la forma de presentacin mas frecuente de TB pulmonar y los que ocasionan mayor capacidad de contagio.TuberculosisDiagnsticoValoracin DiagnsticaPaciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).Diagnstico definitivo: Cultivo.23La clnica y los hallazgos de la exploracin fsica son inespecficos.Pero los hallazgos de la radiografa de trax son muy variables, desde un estudio normal en un 5,8%, infiltrados alveolares mnimos, ndulos, adenopatas, a la presencia de cavitaciones.PPD: poca sensibilidad y especificidad.

Cultivo: permitir identificar el bacilo, realizar estudio de resistencias y genotipar la micobacteria, lo que puede ser til para la investigacin epidemiolgica de conexin entre los casos o descartar contaminaciones en el laboratorio. Para cultivo se utilizan los medios Lwenstein-Jensen o Middlebrook 7H10 o 7H11 que pueden tardar entre 4 y 8 semanas en tener crecimiento; la obtencin de resultados se puede agilizar a 2-3 semanas con la utilizacin de medios lquidos y deteccin de crecimiento por mtodos radiomtricos (sistema BACTEC).

SISTEMA DE 6 PARMETROS

Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos)Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos)Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)

2 puntos: no existe TBC2 a 4 puntos: posible TBC5 a 6 puntos: probable TBC7 o ms puntos: diagnstico seguro

Diagnstico RadiografaInfilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferioresCicatrices calcificadasPerdida de vol. de lobulos superioresCavitacion

BroncoscopiaBroncoscopio - Instrumento con una pequea luz y cmara que es insertado a travs de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada.Cultivo

Diagnstico y profilaxis

Prueba cutanea(Intradermoreaccion)Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccionInyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de TuberculinaReaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagioDiagnstico y profilaxis

Diagnstico y profilaxis

Baciloscopia (BAAR) bacilos cido-alcohol resistentesZiehl-Nielsenrpida, barata y muy eficiente para detectar pacientes contagiososcultivo en medio Lwenstein-Jensenpoca carga bacterianaidentificacin de la cepaestudio de sensibilidades a los distintos ttos.

Deteccin de M.tuberculosis en muestra29Diagnstico: Rx TraxManifestaciones variadas e inespecficas.TBC Primaria:Linfoadenopatas.Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de excavaciones

30Sello es la presencia de Linfadenopatas comunes en nios y adultos VIH.Diagnstico:Rx Trax Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores.

Otras manifestaciones:Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria.Enfermedad pleural: derrame de tamao variable.31Enfermedad traqueobronquial manifestada como atelectasias o hiperinsuflacin secundaria, causadas por compresin extrnseca de las vas respiratorias por los ganglios linfticos hipertrficos. 2) Enfermedad pleural, manifestndose por derrame de tamao variable, pudiendo comprometer incluso un hemitrax completo

Diagnstico:Rx TraxTBC Postprimaria:Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin.

Consolidacin del espacio areo: patrn comn.

Diagnstico: Rx TraxLa excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB. Diagnstico diferencialPsiconeurosisTrastornos endcrinosFiebre de causa no determinadasFibrosis pulmonar y efisemaNeumoconiosisAbsecesos pulmonares no tuberculososBronquiectasiaNeumona atpica primariaEnfermedades micticas (Coccidioidomicosis)SarcoidosisCarcinoma de pulmnTrastornos cardiovascularesGranulomatosis de WegenerArtritis reumatoideTratamientoFrmacos antituberculosis OMS Drogas de primera lnea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina (no disponible esta ltima en Argentina).Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm).Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx ).Drogas de segunda lnea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), cido p-amino saliclico (PAS).

Miscelnea de frmacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulnico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/da), tioacetazona, claritromicina.

FrmacoDosis Diaria Adulto (mg/Kg)Dosis Diaria Mxima (mg)Efectos Secundarios.Isoniazida5300Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad.Rifampicina10600Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos.Pirazinamida15- 302.000Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I.Etambutol15- 252.500Neuritis ptica, rash cutneoTratamiento OriginalEs el tratamiento que se aplica a los casos de TB sin tratamiento previo o con tratamiento previo menor a un mes.Esquemas de tratamientoFase intensiva o esterilizanteDos meses de H (Isoniacida) R (Rifampicina) Z (Pirazinamida) E (Etatmbuol) en forma diaria que incluye 60 tomas.

Fase de consolidacinCuatro meses de H (Isoniacida) R (Rifampicina) en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.Esquemas AlternativosEn caso de no poder utilizar algn frmaco de primera lnea (por toxicidad o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses segn extensin lesional).Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses)Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses)Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

IsoniacidaAdultos 5 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 15 mgs/kg max 900 mgs. Intermitente.

Nios 10-15 mgs/kg max. 300 mgs. Dosis diaria y 20-30 mgs/kg max 900 mgs. Dosis intermitente.IsoniacidaEfectos colaterales:

Neuropata periferica, nausea, vmito, elevacin de TGP ( hepattis), agranulocitosis, anemia hemoltica, fiebre, rash, ginecomastia, sindromes reumaticos, raros efectos del SNC, convulsiones, neuritis ptica.

Piridoxina (vit B6) 50 mgs/da para neuritis periferica.RifampicinaAdultos 10 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente.

Nios 10-20 mgs/kg max. 600 mgs dosis diaria o intermitente.

RifampicinaEfectos colaterales:

Escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, rash, hepatotoxicidad, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad.

Color naranja en liquidos corporales.

Intreaccin medicamentosa multiple.

PirazinamidaAdultos 1-2 grs. Diario, 1.5-3 grs. Trisemanal, 2-4 grs. Bisemanal.

Nios 15-30 mgs/kg max. 2 grs. Diario y 50 mgs/kg bisemanal.

PirazinamidaInteraccin con colchicina, alopurinol, probenecid, sulfinpirazona, ciclosporina.

Efectos colaterales : artralgia, artritis gotosa, hepatotoxicidad, rash, prurito.

EtambutolAdultos 15-20 mgs/kg diario max.1600 mgs. 20-30 mgs/kg trisemanal max. 2400 mgs. 35-50 mgs/kg bisemanal max. 4000 mgs.

Nios 15-20 mgs/kg diario max 1000 mgs. 50 mgs/kg bisemanal max 4000 mgs.EtambutolEfectos colaterales: neuritis ptica, artritis gotosa, hipersensibilidad, neuritis periferica, confusin, desorientacin, cefalea, nausea, vmito, hiporexia, dolor abdominal.RifabutinaAdultos 5 mgs/kg max. 300 mgs.Dosis diaria o intermitente.

Nios no establecido.

RifabutinaEfectos colaterales:

Rash, nausea, vmito, trombocitopenia, hepatitis, nefrotoxicidad, dolor torcico, disnea.

Interacciones medicamentosas con rifampicina.

Profilaxis de micobacterium avium intracelulare.

Tratamiento de la TuberculosisPREVENTIVO :

Vacunacion BCG y Tuberculosis Latente o infeccin tuberculosa.TRATAMIENTO PROFILACTICOSi un reactor de bajo riesgo proviene de un Pas con prevaleca baja de TB y recibi BCG despus de los dos aos de vida y es menor de 20 aos no debe de recibir tratamiento profilctico.Si un reactor proviene de un Pas con prevaleca alta de TB y recibi BCG despus de los 2 aos de vida y dentro de los ltimos 5 aos, ser opcional el tratamiento profilctico. 5454TRATAMIENTO PROFILACTICOSi se proporciona tratamiento profilctico con isoniacida por 12 meses le confiere una proteccin de un 75% y por lo menos 20 aos.Si se da tratamiento profilctico por 6 meses le confiere proteccin por 5 aos.555556ComplicacionesHemoptisisPneumotraxBronquiectasiasDestruccin pulmonar extensa

PrevencinEvitar Contagio (difcil)Uso de MascarillasDiagnstico y su correcto tratamientoVacunas (BCG) o antibiticoprofilaxis.

GRACIAS