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TURBERCULOSIS (TBC) La tuberculosis por ser un grave problema de salud mundial, es abordada en gran parte del mundo en forma diferente a las demás enfermedades respiratorias. Su diagnóstico y tratamiento están regidos por normas oficiales cuya aplicación corresponde, muy mayoritariamente, a clínicos generales en el nivel primario de atención de salud.

1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA En relación a la tuberculosis, la mortalidad registrada en nuestro país desde comienzos del siglo XX refleja una disminución significativa, tal como se demuestra en el siguiente gráfico: En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad osciló entre 220 y 250 por 100.000 habitantes, representando alrededor de un 10% de las muertes. En la década de 1950 se produjo una caída espectacular a una cuarta parte debido a la introducción de la quimioterapia. También contribuyó la extensión de la vacunación BCG, que explicaría el mayor descenso de la mortalidad en los niños, con marcada reducción de los casos de meningitis TBC. En la década de 1960 la mortalidad siguió disminuyendo, pero con un ritmo mucho menor, lo que correspondería al período en que los esquemas de tratamiento y detección estaban en plena etapa de ensayo y corrección. En los últimos años la mortalidad cayó hasta cifras inferiores a 2 por 100.000, con mejor detección y extensión del tratamiento controlado. La morbilidad ha disminuido más lentamente que la mortalidad, debido a que el tratamiento es eficaz para impedir la muerte, pero influye menos en la transmisión de la enfermedad ya que el contagio s e mantiene por los enfermos que no se tratan o lo abandonan antes de haberse controlado la eliminación de bacilos al ambiente. La morbilidad se mantuvo más o menos estable hasta 1977, con cifras que oscilaron entre 81 y 91 por 100.000. Luego se ha observado una caída progresiva hasta 14,7 por 100.000 en 2008, la más baja históricamente registrada en Chile. La tasa de morbilidad de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía directa positiva descendió, a 6 por 100.000 en el 2005. Esto coincide con la introducción de los tratamientos acortados que sanan rápidamente a los enfermos bacilíferos, disminuyen el abandono de tratamiento y, por consiguiente, reducen las fuentes de contagio. La caída de la mortalidad y morbilidad ha sido mucho más acentuada en los menores de 15 años, probablemente debido a la vacunación BCG y a la disminución de las fuentes de contagio. En los sujetos de mayor edad estos factores han influido menos, debido a que la enfermedad se produce generalmente por reactivación de la primoinfección contraída en la juventud.

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Durante los últimos años se ha observado una disminución de la velocidad de descenso en la morbilidad y mortalidad por TBC en Chile. Incluso, en algunas regiones se está observando un preocupante ascenso en las cifras, que ha sido atribuido en gran medida a oscilaciones en los recursos asignados al Programa con fallas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

2. FACTORES DE RIESGO La población que presenta mayor probabilidad de infección por TBC sería:

Personas en contacto con pacientes con enfermedad TBC pulmonar. Pacientes con infección VIH. Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TBC antigua curada, pero que no

fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Personas con factores de riesgo para TBC como diabetes mellitus, silicosis,

corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones, asilos de ancianos.

3. SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteración de su función inmunitaria. Entre éstos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo y silicosis, así como aquellos que reciben corticosteroides en dosis altas. Los síntomas y signos son extremadamente sugerentes, radiográfico para decidir el enfermedad. Inespecíficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser en ningún caso permiten obviar el estudio bacteriológico y tratamiento específico y para conocer la magnitud de la (redacción) Si se plantea el diagnóstico de TBC pulmonar, se debe proceder al estudio bacteriológico, con la complementación radiográfica. Los principales elementos clínicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar se dividen en los siguientes: Estado asintomático: es la regla en lesiones incipientes y aún medianas. El complejo primario rara vez causa síntomas y éstos pueden confundirse con una infección respiratoria banal. En la TBC del adulto, un número importante de casos se pesquisa en exámenes de salud y en el

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estudio de contactos de enfermos. Tos con expectoración: es la manifestación más frecuente de la enfermedad. A pesar de su falta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de detección en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, que tiene la norma de efectuar baciloscopías a todo sintomático respiratorio, definido como aquel consultante que presenta tos y expectoración por más de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de consulta. La expectoración puede ser mucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a un diagnóstico diferencial activo y metódico. Hemoptisis: Se designa como hemoptisis la expectoración de sangre procedente del aparato respiratorio infraglótico. La TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeñas y medianas. Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se forman dentro de las cavidades debido a que la enfermedad afecta la pared arterial. Compromiso del estado general: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados con lesiones extensas. Puede haber fiebre de grado variable, sudoración nocturna, fatiga, baja de peso, etc. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden ser las únicas manifestaciones clínicas, especialmente en ancianos, los que pueden no tener síntomas de localización respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta frecuencia el diagnóstico de tuberculosis activa sólo se realiza postmortem. Disnea: la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, se presenta en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos restrictivos por destrucción de parénquima o fibrosis retráctil pleuropulmonar. Ocasionalmente se observa un síndrome bronquial obstructivo tardío en pacientes con cicatrices retractiles extensas, que se presume ligado a secuelas de compromiso bronquial y bronquiolar. Síndromes pleurales: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente frecuente, o a un empiema tuberculoso de baja incidencia. Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayor trascendencia, pero también pueden abarcar segmentos o lóbulos, retrayéndolos a un nódulo o lámina. Proceso Diagnóstico El proceso diagnóstico en la TBC se centra en buscar al enfermo más que en esperar su consulta ya que, por una parte, el caso no diagnosticado disemina la infección y por otra, existe una terapia altamente eficaz que evita las muertes y el contagio de nuevos casos.

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El cumplimiento de esta obligación diagnóstica significa: a. Permanente conciencia de la alta probabilidad de esta afección en nuestro medio, con búsqueda activa ante cualquier elemento de sospecha. b. Acatamiento riguroso de las normas diagnósticas y terapéuticas del Programa c. Nacional de Control de la Tuberculosis. Referencia del paciente a los centros establecidos en el caso de no estar capacitado o equipado para el estudio y tratamiento de la enfermedad. El aislamiento del bacilo de Koch constituye la certificación del diagnóstico de la tuberculosis. Procedimientos como la radiología, exámenes bioquímicos de laboratorio, la reacción tuberculínica, la historia clínica u otros, pueden sugerir el diagnóstico, pero éste debe confirmarse con la demostración del Mycobacterium tuberculosis.

4. EXÁMENES DE LABORATORIO Bacteriología de Expectoración Es el método esencial para el diagnóstico etiológico. Por su bajo costo, alta especificidad y buena sensibilidad, se ha constituido en el principal método de pesquisa de casos de TBC. En el caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas y resultados fidedignos. La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) es la técnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar que permite identificar bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR) en múltiples muestras biológicas (expectoración, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, líquido articular, biopsias). Es sencilla, rápida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente está en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. El cultivo de Koch es el método bacteriológico más sensible (90%) y específico para detectar el Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en pacientes que tienen una escasa eliminación bacilar). Su principal inconveniente es la lentitud en el desarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es un procedimiento diagnóstico de mayor complejidad y costo relativo, que requiere 500 a 1.000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positivo.

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Radiología Es el método de elección para cuantificar la extensión de la lesión por TBC, y es frecuentemente el punto de partida del estudio de pacientes que consultan por síntomas respiratorios inespecíficos. El aspecto radiográfico es con frecuencia característico, se observan áreas de condensación no homogénea, y que compromete con mayor frecuencia el segmento apical. Otras localizaciones no permiten descartar la TBC. Las lesiones suelen mostrar disminución de volumen del pulmón afectado, la que en ocasiones puede ser muy acentuada. Es frecuente observar cavidades, que en la mayoría de los casos no muestran niveles hidroaéreos en su interior. Ocasionalmente es posible observar un nódulo pulmonar de algunos centímetros de tamaño, denominado tuberculoma, que se presta a confusión con cáncer bronquial, del que se puede diferenciar radiográficamente si presenta calcificaciones centrales. Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el diagnóstico debe siempre confirmarse mediante métodos bacteriológicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmar la actividad de la enfermedad, ya que las lesiones inactivas, sin gérmenes, pueden producir imágenes radiográficas similares a las activas. Reacción de Tuberculina (PPD) La Reacción de Tuberculina en nuestro país carece de utilidad diagnóstica por la alta proporción de infectados no enfermos y el uso extenso de BCG. Hacen excepción a esta regla la comprobación de un viraje reciente a cualquier edad y la reacción positiva bajo los 4 años en niños no vacunados, condiciones en que la prueba positiva se considera suficiente para iniciar un tratamiento anti TBC. Biopsias Ocasionalmente se recurre a biopsias pulmonares, especialmente cuando en el diagnóstico diferencial cabe la posibilidad de cáncer o es necesario aclarar la etiología de una lesión micronodular diseminada. Es un método muy utilizado en lesiones extrapulmonares como pleura, ganglios, hueso, piel, etc. Reacción de Polimerasa en Cadena La reacción en cadena de la polimerasa permite una identificación más rápida del complejo M. tuberculosis y es empleada para amplificar el material genómico (DNA) de una muestra clínica

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(expectoración, líquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada en una muestra de expectoración puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto de sospecha clínica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y la especificidad de 100%. Aunque se necesitan más estudios para evaluar el papel de la PCR, parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clínica y baciloscopías negativas.

5. TRATAMIENTO Manejo terapéutico El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la quimioterapia abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) el tratamiento es gratuito para todos los enfermos. La administración del tratamiento será preferentemente ambulatoria y controlada, es decir directamente observada o supervisada por el personal de salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad. Las drogas se administrarán todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas. En los todos los esquemas se distinguirá una Fase Inicial, con administración diaria de las dosis (DD) y una de continuación (o consolidación) con dosis intermitentes bisemanales (DB). En la fase diaria los medicamentos pueden administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sábado, incluso en los pacientes hospitalizados. Deberá completarse el número total de dosis prescritas en cada fase para cada uno de los esquemas; la duración del tratamiento en meses o semanas, sólo constituye una estimación del tiempo en que se administran estas dosis. En los enfermos con asistencia irregular, pero que no alcancen la condición de abandono, se deberá prolongar el tratamiento hasta completar el número de dosis que correspondan al esquema. Sin embargo, hay que tener presente que la irregularidad extrema puede determinar fracasos del tratamiento y emergencia de resistencia bacteriana. Principios Básicos del Tratamiento

Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogas utilizado, para evitar las recaídas.

Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC eficaces

para evitar la aparición de resistencia bacteriana.

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Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administración de los medicamentos.

Esquemas de Tratamiento Se utilizarán regímenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasificación de los enfermos, distinguiéndose un esquema primario y otro primario simplificado para los casos nuevos; un esquema secundario para los pacientes antes tratados que consulten nuevamente con baciloscopías positivas (recaídas y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas de retratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos crónicos, y esquemas diferenciados en situaciones especiales. Esquema Primario: Los enfermos nuevos, también llamados Vírgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriológicamente, ya sea con la baciloscopía o el cultivo, tienen la más alta prioridad tanto por sus características clínicas de gravedad y riesgo de morir, como epidemiológicas, por incluir las fuentes de transmisión de la enfermedad. Recibirán el esquema primario (2HRZE/4H2R2), con una duración de 6 meses: Igual tratamiento deberán recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de mal pronóstico, aun cuando no tengan confirmación bacteriológica. A los pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopías o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les deberán administrar 40 DB en vez de 32, prolongándose por lo tanto la duración del tratamiento a siete meses. Esquema Primario Simplificado: Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confirmación bacteriológica, dadas sus características clínicas de menor severidad, de menor contagiosidad y de población bacilar más escasa, recibirán un esquema primario simplificado en número de drogas, con una duración de 6 meses (2HRZ/4H2R2): Imagen: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Esquema Secundario y de Retratamiento: En relación a los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores, recaídas y abandonos recuperados, tuberculosis multirresistente y los casos crónicos, deberán recibir esquemas específicos dependiendo de su condición, según las Normas del Programa de

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Control de la Tuberculosis (PCT).

6. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Las medidas preventivas frente a la tuberculosis pueden ser generales o específicas: Medidas Generales: Las medidas generales de prevención consisten en educar a la población sobre los mecanismos de transmisión de la enfermedad, las técnicas para su control y la importancia del diagnóstico temprano de las formas contagiosas. Se debe insistir en que el hacinamiento favorece la infección y las pobres condiciones de vida, el paso de infección a enfermedad. La mejor prevención es el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las formas bacilíferas, de modo que tanto la población como el personal de salud deben conocer la disponibilidad y la gratuidad en los Servicios y Laboratorios de Diagnóstico y los Centros de Tratamiento de su comunidad. Dado el carácter epidémico de la tuberculosis siempre debe completarse el estudio de los contactos de los casos bacilíferos. Medidas Específicas: Las medidas preventivas específicas contra la tuberculosis son básicamente dos: la vacunación con BCG y la quimioprofilaxis con isoniacida. Vacunación BCG Tiene por objeto proteger a los no infectados más susceptibles frente al contagio con el M. Tuberculosis. La vacunación BCG forma parte del programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Es obligatoria para todos los recién nacidos de más de 2.000 gramos de peso y debe ser aplicada en la maternidad donde el niño ha nacido, antes de ser dado de alta o dentro de la primera semana de edad en los partos extrahospitalarios. Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. Los elementos básicos para decidir la quimioprofilaxis en contactos que constituyen el mayor grupo beneficiario de ella, son los siguientes:

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Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (pulmonar bacilífero).

Edad del contacto (< 5 años). Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx. y

examen clínico negativo). Se distingue entre una quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infección con el M. tuberculosis y una quimioprofilaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad. Quimioprofilaxis primaria (niños PPD (-))

Recién nacidos de madre tuberculosa bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.

Niños no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilíferos, sin evidencia clínica ni radiológica de TBC activa. Vacunar con BCG al término de la quimioprofilaxis.

Quimioprofilaxis secundaria (Individuos PPD (+) reactores francos, de 10 mm. o más)

Contactos intradomiciliarios, menores de 5 años, de tuberculosos pulmonares bacilíferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clínicas ni radiológicas de enfermedad tuberculosa activa.

Infectados VIH/SIDA. Individuos recientemente infectados (viraje tuberculínico en los últimos 2 años) o niños

menores de 5 años no vacunados con BCG. Portadores de lesiones radiológicas inactivas, consistentes con el diagnóstico de

secuelas de tuberculosis a la radiografía de tórax, con baciloscopías y cultivos negativos y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.

En situaciones clínicas especiales como las que a continuación se enumeran, podrá emplearse quimioprofilaxis por indicación médica individual:

Diabetes. Silicosis. Gastrectomizados. Enfermedades hematológicas malignas. Tratamientos inmunosupresores. Insuficiencias renales terminales y trasplantados renales. Drogadictos endovenosos.

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Terapias prolongadas con corticoides. Enfermedades caquectizantes.