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AAAAARTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOS ORIGINALESORIGINALESORIGINALESORIGINALESORIGINALES

Diagnóstico incidental detrombosis abdominopélvica porTomografía Computarizada demultidetectores (TCMD)

Anales de Radiología México 2007;2:97-112.

continúa en la pág. 98

RESUMEN

Introducción: La trombosisvenosa es una patología dediagnóstico clínico difícil o en-gañoso, por lo que en aproxi-madamente 70-80% de los pa-cientes que la padecen no sesospecha su existencia. El ra-diólogo suele ser el primermédico que sugiere el diag-nóstico de trombosis en cual-quier topografía con base enlos hallazgos de imagen y a lacapacidad de la TCMD

Objetivo: Conocer la inci-dencia y demostrar las caracte-rísticas por TCMD de lesionestrombóticas venosas. Materialy métodos: Se realizó estudioprospectivo de febrero 2005 aagosto 2007 de aquellos casosremitidos a TCMD por diversosmotivos incluyendo dolor abdo-minal de origen a determinar,pacientes con historia de cán-cer y seguimiento del manejo ystatus posquirúrgico y en losque en forma incidental se de-mostró trombosis venosa abdo-minopélvica.

Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramírez,1

Mayor M.C. Oliva González-Burgos,2

Dr. Oscar Quiroz Castro3

Fueron incluidos 3,500 estu-dios realizados con equipo deTCMD 8 y 16 con protocolo con-vencional abdominopélvico queincluyó fases simple inicial y pos-tcontraste IV, arterial, venosa yexcretora con RMP sagital/coro-nal.

Resultados: Se identificaron76 pacientes –2% del total deestudios realizados en el estu-dio- (37 masculinos, 39 femeni-nos, rangos de edad 15 a 96años) a los que se les realizóestudio según protocolo por lassiguientes condiciones clínicas(67%) historial de dolor abdomi-nal de origen a determinar en 11(20%), pacientes con historia decáncer y seguimiento del mane-jo en 24 (44%), por búsqueda deprimario en seis (11%), statusposquirúrgico en siete (13%),con hepatopatía en estudio enseis (11%) y en los que en for-ma incidental se demostrótrombosis venosa abdomino-pélvica. En 22 pacientes (29%)se demostró trombosis venosaabdominopélvica sin que exis-tiesen padecimientos señalados

en sus historias clínicas, o bien,conocidos previos al estudiocomo condicionantes de trom-bosis.

Conclusiones: La TCMD tri-fásica es el estudio de elecciónpara la identificación y valora-ción de trombosis de cualquiertopografía y de la patología quela origina superando la valora-ción realizada por el US Doppleren el diagnóstico de trombosis,al precisar la ubicación y exten-sión del trombo. El diagnósticooportuno y preciso de trombo-sis y de su etiología justifica am-pliamente el empleo de dosis deradiación adicional para un es-tudio trifásico.

Palabras clave: Dolor abdo-minal agudo, obstrucción intes-tinal, transformación caverno-matosa de la vena porta, venacava inferior, hepatocarcinoma,reconstrucción multiplanar, ul-trasonido, cáncer, postoperato-rio.

1 De la Unidad de Especialidades Médicas de la Secretaría de la Defensa Nacional, 2 De laClínica de Especialidades de la Mujer, Secretaría de la Defensa Nacional, 3 Del HospitalÁngeles del Pedregal.Copias (copies): Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-RamírezE-mail: gamottar@yahoo.com.mx

IntroducciónLa trombosis venosa (TV) es una patología de diag-

nóstico clínico difícil o engañoso, por lo que en aproxi-

madamente 70-80% de los pacientes que la padecenno se sospecha su existencia.

El Radiólogo suele ser el primer médico que sugiereel diagnóstico de trombosis en cualquier topografía conbase en los hallazgos de imagen y en la capacidad dela TCMD que permite evaluar en forma completa, da-das sus capacidades multifásicas, al árbol vascular ar-

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ABSTRACT

Introduction: Venous throm-bosis is a pathology of difficultor misleading clinical diagnosis,for that in approximately 70-80%of the patients that suffer fromsaid illness; its existence is notsuspected. The radiologist isusually the first doctor that sug-gests the thrombosis diagnosisin any topography based on theimaging findings and to the ca-pacity of MDCT

Objective: To know the inci-dence and to demonstrate thecharacteristics through MDCT ofvenous thrombotic lesions.

Material and methods: Aprospective study of February2005 to August 2007 was ca-rried out, of those cases remit-ted to MDCT for several rea-sons, including abdominal painof origin to be determined, pa-tients with cancer backgroundand handling pursuit as well as

terial y venoso (Figura 1) facilitando la identificación delesiones intraluminales vasculares no conocidas. La TCes la mejor herramienta diagnóstica para la trombosisvenosa mesentérica y con ella se puede definir el al-cance de la trombosis y el grado del compromiso vas-cular intestinal.

La trombosis venosa es una patología de diagnósti-co clínico difícil o engañoso, por lo que en aproximada-mente 70-80% de los pacientes que la padecen no sesospecha su existencia.

La presencia de trombosis venosa profunda en miem-bros pélvicos, además de afectar la circulación local, mantie-ne latente el riesgo de migración de un trombo a cualquierparte de la anatomía, especialmente a nivel pulmonar.

La trombosis de venas intraabdominales de diferen-te topografía tienen en común como etiologías frecuen-tes: patología maligna, procesos infecciosos, trauma yantecedentes quirúrgicos.

La trombosis de la vena porta es la obstrucción in-traluminal al flujo portal principal o de sus ramas tribu-

tarias por un coágulo o tumor. Los signos y síntomasson inespecíficos. Frecuentemente se diagnostica has-ta que se desarrolla hemorragia gastrointestinal.

La pileflebitis o trombosis séptica de la vena porta essecundaria a infección de cualquier área drenada porel sistema venoso portal. Una vez iniciado el procesoinfeccioso, las venas mesentéricas de esa zona se trom-bosan enviando émbolos sépticos hacia el hígado. Elultrasonido Doppler permite el diagnóstico al demos-trarse la ausencia de flujo en el vaso, la visualizacióndel trombo en su interior y la presencia de transforma-ción cavernomatosa en casos crónicos.

Sin embargo, el método de imagen de elección es laTC multifásica (en triple fase), que ubica con precisiónel trombo y su extensión y permite el estudio de la cau-sa de trombosis.

La trombosis venosa mesentérica es condicionadaprincipalmente por procesos inflamatorios intraabdomi-nales. La complicación más importante es la isquemiaintestinal.

post-surgery status and in tho-se that incidentally, abdomino-pelvic venous thrombosis wasdemonstrated. 3,500 studiescarried out with 8 and 16 MDCTequipment were included, withabdominopelvic conventionalprotocol that included simple ini-tial and post-contrast IV, stages,as well as arterial, venous andexcreting stages with sagital/co-ronary PMR.

Results: 76 patients -2% ofthe total of studies carried outin the study - (37 male, 39 fe-male, age ranges 15 to 96years) were identified, to thosea study was carried out accor-ding to protocol for the followingclinical conditions (67%); abdo-minal pain of origin to determi-ne in 11 (20%), patients withcancer background and han-dling pursuit in 24 (44%), bysearch of primary in six (11%),post-surgical status in seven(13%), with hepatopathy in stu-dy in six (11%) and in those thatincidentally abdominopelvic ve-nous thrombosis was demons-

trated. In 22 patients (29%), ab-dominopelvic venous thrombo-sis was demonstrated withoutsufferings pointed out in their cli-nical records, or, well-knownprevious to the study like throm-bosis- condition.

Conclusions: TriphasicMDCT is the elected study forthe identification and valuationof thrombosis of any topographyand of the pathology that origi-nates it, overcoming the evalua-tion carried out by US Dopplerin the diagnosis of thrombosis,when specifying the location andextension of the thrombus. Thetimely diagnosis of thrombosisand of its etiology, justifies theemployment of further radiationdoses thoroughly for a thripha-sic study.

Key words: Acute Abdomi-nal pain, intestinal obstruction,cavernomatous transformationof the portal vein, low vena cava,hepatocarcinome, multiplanarreconstruction, ultrasound, can-cer, post-operative.

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Los casos de trombosis venosa masiva se han do-cumentado como primera manifestación de procesosmalignos del hígado. La incidencia de trombosis o afec-tación vascular es mucho más frecuente (13%) en ca-sos de hepatocarcinoma que en tumores metastáticos(5%) o cirrosis (5%).

Existe una clara asociación entre tromboembolismovenoso y cáncer, sobre todo en pacientes mayores de40 años. La causa más importante de trombosis veno-sa renal en adultos es un trombo tumoral en un carcino-ma renal.

La etiología benigna incluye glomerulonefritis, enfer-medades de la colágena, shunts esplenorrenal en pa-cientes con hipertensión portal y diabetes.

La trombosis de la vena ovárica está clásicamenteasociada con endometriosis posparto, cesárea, abor-tos, enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía ginecoló-gica y carcinoma ovárico.

Antes del desarrollo de la TC y RM el diagnósticoera hecho en sólo 20% de los casos antes de la explo-ración quirúrgica por dolor abdominal.

ObjetivosIdentificar los casos de trombosis de cualquier topo-

grafía en los estudios tomográficos abdominopélvicosrealizados, independientemente del motivo clínico dela solicitud del estudio.

Establecer el diagnóstico incidental de trombosis enla interpretación del estudio.

Conocer la incidencia y demostrar las característi-cas por TCMD de lesiones trombóticas venosas y otras

lesiones que se presentan como defectos de llenadointraluminales, condicionantes de falsos positivos.

Material y métodosSe inició estudio prospectivo de febrero, 2005 a agos-

to, 2007 de aquellos casos remitidos a TCMD por di-versos motivos incluyendo dolor abdominal de origen adeterminar, pacientes con historia de cáncer y segui-miento del manejo, así como status posquirúrgico y enlos que en forma incidental se demostró trombosis ve-nosa abdominopélvica. Los estudios se realizaron enequipo de TCMD de 8 y 16 detectores, utilizando inyec-tor electrónico para el uso del medio de contraste yoda-do no iónico (Cuadro I).

Ello incluyó aproximadamente 3,500 estudios reali-zados con protocolo convencional abdominopélvico queincluyó fases simple inicial y postcontraste IV, arterial,venosa y excretora con RMP sagital/coronal de las di-ferentes fases.

ResultadosSe identificaron 76 pacientes con informe radioló-

gico del hallazgo de trombosis venosa no sospecha-da, incidental (Figuras 2-20) abdominopélvica –2% deltotal de estudios realizados- (37 masculinos, 39 fe-meninos, rangos de edad 15 a 96 años) a los que se lesrealizó estudio según protocolo descrito (Cuadro II).

La totalidad de los casos fue revisada en forma re-trospectiva lo que permitió identificar cuatro casos, in-cluidos en el estudio y en donde el informe radiológicoestableció el que se identificaba defecto de llenado enun solo vaso, localizado en la vena porta (VP, 20 casos/41%), con trombosis portal resultando ser falso positi-vo (15%), en la revisión retrospectiva, lo que arrojó untotal final de 72 casos de trombosis venosa abdomi-nopélvica. De estos cuatro casos, en tres de ellos lainformación clínica fue imprecisa y se estableció queel hallazgo de TV fue incidental. El tercer caso teníala sospecha de tener lesión ocupativa duodenal y que

VMS

Vasosrectos

Arcosanastomóticos

Venaporta

Venaesplénica

Vasosrectos

VMS: Vena Mesentérica SuperiorModificado de referencia 14: Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Me-senteric venous thrombosis. NEJM 2001; 345: 1683-8.

Figura 1. Circulación venosa mesentérica normal.

Cuadro I. Recomendaciones de protocolo para equipo TCMDen la evaluación de la vasculatura porto mesentérica.

Grosor de corte 1.25 - 2.5Reconstrucción de datos/intervalo (mm) 1.25 - 2.5Pitch 3:1 - 6:1Contraste oral NO, ningunoContraste yodado no iónico (mL) 120 -140 mLInyección 4-5Retraso del rastreo 25 (arterial)60 (venoso)Kv 140mA 320

Modificado de referencia 25: Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY, etal. Noninvasive assessment of portomesenteric venous thrombosis:Current concepts and imaging strategies. JCAT 2002; 26: 392-404.

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Cuadro II. Informe radiológico de trombosis venosa no sospechada, incidental y abdominopélvica.

Caso S Edad TVI Filtro PO Cáncer DA H Diagnóstico clínico

1 F 59 Ca páncreas2 M 96 Linfoma no Hodgkin, masa inguinal derecho3 F 80 I Filtro4 M 57 DA DA, Sospecha de ED complicada5 F 67 I6 M 76 Sx desgaste. Masa hepática en estudio7 F 52 Ca de ovario. Nauseas, Vomito, Perdida de peso y síndrome anémico8 M 26 I Edema del miembro pélvico izquierdo9 F 85 I Coledocolitiasis, pérdida de peso10 F 55 CACU III B, HTAS, DM211 M 65 Status PO Cirugía abdominal12 F 52 DA DA13 M 41 Pancreatitis, duodenitis, Sospecha de Ca páncreas14 M 72 Adenoca de Colon15 M 82 Filtro Status PO16 M 70 Tumoración pancreática17 M 68 Ca páncreas, VB18 F 67 DA DA, masa pélvica izquierda19 M 2520 M 51 Sospecha de Ca páncreas21 M 66 I22 F 47 CaCU IV B23 F 71 I Hematuria macroscópica24 F 66 H Hepatopatía crónica, HVC25 M 8026 F 67 H Hepatopatía crónica, DM27 F 7628 M 38 Status PO Unión esofagogástrica29 M 67 H Hepatopatía crónica30 F 46 Filtro DA Status PO Colecistectomía31 F 76 H Hepatopatía crónica.32 F 50 I33 F 72 I34 F 59 Masa en cabeza pancreática, AdenoCa

moderadamente diferenciado35 F 42 I36 M 17 I37 M 15 I Estudio hecho en el PET38 M 46 DA Sospecha de apendicitis39 F 44 I40 M 80 I Filtro H Hepatopatía crónica.41 F 36 I42 M 65 Linfoma no Hodgkin, masa inguinal der.43 M 19 DA Pancreatitis aguda44 F 72 I45 F 22 Status PO Histerectomía abdominal total46 F 34 I47 F 35 Status PO Colecistectomía48 m 77 I Antecedente de colitis crónica de larga evolución

Descartar absceso hepático y/o tumoración primaria de hígado vs. METS49 F 6950 F 50 I51 F 18 Status PO Resección lesión pancreática de contenido liquido52 M 41 DA DA, Antecedente de colitis crónica53 F 62 Filtro DA DA, SBO54 M 47 DA DA, SBO55 F 56 I56 F 70 I57 M 67 Angiosarcoma58 M 58 DA, Sospecha de Ca páncreas59 M 54 Descartar Masa en cabeza pancreática60 F 57 I61 M 84 H Hepatopatía crónica62 M 72 Sx desgaste. Masa hepática en estudio63 F 72 Ca de endometrio64 M 73 Ca renal der.65 F 44 Mesotelioma ambos ovarios66 F 65 Ca renal der.67 F 66 HCC68 F 5769 F 71 Ca ovario70 M 57 DA71 M 36 DA72 F 70 H Hepatopatía crónica TIPS73 M 57 DA Sx ictérico en estudio. Sospecha de Colangitis74 M 43 RCC75 M 76 H Hepatopatía crónica PO Status Radiofrecuencia, HC76 M 58 I

S: Sexo, I: Incidental, H: Hepatopatía, DA: Dolor Abdominal, PO: Status postoperatorio.

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fue descartada mediante TC según protocolo, lo quedeja un resultado de 72 casos de TVI.

Se identificaron 54 pacientes (71%) con las si-guientes condiciones clínicas: con historial de dolorabdominal de origen a determinar en 11 (20%), pa-cientes con historia de cáncer y seguimiento delmanejo en 24 (44%), por búsqueda de primario enseis (11%), status posquirúrgico en siete (13%), conhepatopatía en estudio en seis (11%). En 22 pacien-tes (29%) se demostró trombosis venosa abdomi-

nopélvica, en diferentes topografías, sin que existie-sen padecimientos señalados en sus historias clínicasrecientes o bien padecimientos conocidos previos alestudio como condicionantes de trombosis y en ellosse incluyen los cuatro casos falsos positivos.

Se identificaron siete posibles causas del fenómenotrombótico ya establecidas1 y ampliamente conocidas(Cuadro III) encontrando un total de 29 casos (40%) endonde en forma retrospectiva se estableció correlacióncon la posible etiología (Cuadro IV).

Cuadro III. Muestra los casos y los padecimientos causantes de trombosis parciales del sistema venoso portal.

Padecimientos causantes de trombosis parciales,segmentarias del sistema venosos portal Casos Total

Hepatocarcinoma 6, 67, 75 3Enfermedad metastásica 19, 25, 49, 62, 65, 68 6Síndrome Budd Chiari Cáncer pancreático 1, 16, 17, 20, 34, 58 6Pancreatitis 13.43 2Trombosis séptica 4,26,38,71,73, 5Status postquirurgico 11,15,28,30,45,47,51 7

6 etiologias identificadas 29 casos, 40%

Cuadro IV. Muestra los casos de trombosis y padecimientos con los que se asociaron.

Padecimientos asociados causantes de trombosis Casos Total

Padecimientos oncológicos 2, 7, 10, 14, 22, 23, 42, 63, 64, 66, 69, 74 12Hepatopatía crónica 18, 24, 29, 31, 61, 72 6Antecedente previo de cirugía mayor, prótesis cadera 3 1Evento isquémico 52, 53, 54, 70 4Afección multivascular 12 1

Cuadro V. Defectos de llenado de IVI.

Topografía Número de casos Casos

Trombo intracavitario cardiaco: 2Estudios falsosSOS + : 4TEP 3 Casos 12, 19, 21Afección multivascular 2 Casos 4, 8VP 19VMS 4VG 6VCI 5VR 4VE 2TVI 8VP + VMS 9VCI + VR 1VMS + Confluencia 2VP + Confluencia 3VC + VI 2Total: 76

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Además en 22 casos (28%) la identificación porTCMD del fenómeno trombótico no se relacionó conninguna de las posibles etiologías descritas, lo que nospermitió establecer que su hallazgo fue totalmente inci-dental (Cuadros III y IV).

En los restantes 24 casos (33%), encontramos (Cua-dro IV) diferentes razones tales como padecimientosprimarios oncológicos malignos relacionados con trom-bosis, hepatopatía crónica, etc.

En los pacientes con padecimiento oncológico cono-cido (24 casos, 44%) y que fueron estudiados para se-guimiento del mismo, se encontró que el primario pan-creático fue el más común (seis casos, 26%) seguidode origen renal y hepatocarcinoma (HC) (tres casos,13%), CaCU, Ca de ovario, y linfoma no Hodgkin (doscasos respectivamente, 9%) y de otros orígenes talescomo mama, colon, endometrio, pulmón, angiosarco-ma y mesotelioma peritoneal (seis casos, 26%).

De los 72 casos de TVI, se identificaron defectos dellenado en un solo sitio-vaso (50 casos, 69%) y múlti-ples defectos de llenado, con afección multivascular (22casos, 31%) (Cuadro V).

En los casos con defectos de llenado en un solovaso (50 casos, 69%) su distribución fue así: Vena porta(VP, 19 casos/38%), Vena Mesentérica Superior (VMS,cuatro casos/8%), Venas Gonadales (VG, seis casos/12%), Vena Cava Inferior (VCI, cinco casos/10%), VenaRenal (VR, cuatro casos/8%), Vena Esplénica (VE, doscasos/4%) y Vasos Ilíacos (TVI, ocho casos/16%). Seidentificaron defectos de llenado en topografía intracar-diaca intracavitaria en dos casos (4%).

Se demostraron múltiples defectos de llenado, conafección multivascular (22 casos, 31%) así: VP y VMS(9/41%) VCI + VR (1/4%), VMS y afección a la con-fluencia porto esplénica 2/9%), VP y afección a laconfluencia porto esplénica (3/14%), VCI y VI (2/9%); conafección multivascular dos casos (9%) y afección multi-vascular con Tromboembolia pulmonar en tres casos(14%) (Cuadro VI).

La TCMD multifásica permitió identificar alteracionesperfusorias hepáticas y que en situaciones de trombo-sis venosa abdominopélvica se ha sugerido que el flujoarterial es el dominante en correspondencia en aque-llas áreas de flujo venoso portal disminuido.2 La identifi-cación de tales hallazgos muchas de las veces sutilespermiten orientar el abordaje diagnóstico radiológico ypor consecuencia médico.

Se identificaron tres casos de pileflebitis, con histo-rial de dolor abdominal y extensa afección trombóticavenosa que incluyó vena porta, extensión a ambas ra-mas y a la vena mesentérica inferior en el tercer caso.En los tres casos fue posible identificar el sitio sépticoque originó el proceso trombótico (caso 38 con sospe-cha clínica de afección inflamatoria apendicular en elque se identificó diverticulitis extensa con aire intravas-

cular, al que se sometió a sigmoidectomía; caso 71 consospecha clínica de afección inflamatoria vesicular enel que se identificó afección inflamatoria hepática condos sitios de formación de absceso y cambios en laregión pericecal y periapendicular, sospechosos de co-rresponder a proceso inflamatorio infeccioso local; caso73 con sospecha clínica de colangitis en el que se iden-tificó afección inflamatoria apendicular).

La TCMD multifásica facilitó la identificación de trom-bosis en la VCI (existiendo sólo trombosis en la VCI encuatro casos (10, 40, 48, 66 y 74) y con afección multi-vascular en otros cuatro casos (3, 19, 21 y 37). Elloresultó en nueve casos de afección trombótica de laVCI. En los casos de afección única a la VCI, en tres deellos se asoció con primario maligno conocido (CaCU,caso 10 y Ca Renal, casos 66 y 74). El caso 40 en elque se identificó trombosis única de la VCI se asoció acambios por hepatopatía crónica.

Se identificaron cinco casos en los que se demostróla presencia de filtro de vena cava inferior, que no serefirió en la nota clínica de envío donde se solicitó laTC. De los cinco casos, dos de ellos tenían anteceden-te quirúrgico previo (casos 15 y 30) –status PO de ciru-gía abdominal mayor y de colecistectomía– uno de ellos(caso 53) tenía múltiples estudios de TC con síndromedoloroso abdominal por obstrucción intestinal secundarioal proceso trombótico en la VMS, con tiempo de estan-cia hospitalaria prolongado, con inmovilidad prolonga-da lo que probablemente condicionó la colocación delfiltro; el caso 41 era un paciente hepatópata, con shuntsesplenorrenal espontáneo y trombosis de la VCI, lo quecondicionó la colocación del filtro y el último de los ca-sos no se tiene con precisión el por qué del filtro (caso3).

De los 76 casos descritos, en tres de ellos con afec-ción trombótica multivascular también se demostró lapresencia de TEP (casos 12, 19 y 21), sin que existieseantecedente de padecimiento oncológico relacionadoen el caso 12; identificando por TC la presencia de afec-ción metastásica múltiple hepática de primario no pre-cisado en el caso 20 y con lesión tumoral maligna pri-maria renal infiltrativa con afección metastásica hepáti-ca y pulmonar en el caso 21.

Se identificaron siete casos de afección única detrombosis aguda ilio-femoral, superficiales y profundas,existiendo en todos ellos factores predisponentes tal ycomo padecimiento oncológico primario asociado (ca-sos 2, 22, 63, 69) y status PO (15 y 30) identificandotan sólo a un caso (caso 76) en el que en forma inci-dental y aislada se demostró trombosis venosa inguin-ofemoral superficial izquierda, sin que se identificaseanormalidad anatómica asociada.

La TVP se asoció en 10 casos con historia de prima-rio conocido o con manifestación tomográfica de lesio-nes metastásicas. Ocho casos (6, 16, 17, 34, 42, 65, 67

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y 75) con primario conocido (tres casos con Ca de pán-creas -16, 17 y 34-; tres casos con HC -6, 67 y 75- y enlos dos casos restantes con historia de mesotelioma –caso 65- y con linfoma no Hodgkin –caso 42–; en losdos casos restantes con identificación de manifestacio-nes de afección y extensión metastásica del primariono precisado y que motivó la realización de la TCMDpara búsqueda de primario (casos 25 y 49 ). Única-mente en un solo caso que fue el 34, se obtuvo la con-firmación de extensión tumoral trombótica del primariopancreático.

La TCVP se identificó y se corroboró en la revisiónretrospectiva en seis casos (caso 6, 17, 29, 42,61,68). De estos casos, cuatro casos se relaciona-ron con primario conocido o con depósitos secun-darios de primario no precisado (caso 6, HC; caso17, Ca pancreático; caso 42, historia de linfoma noHodgkin y el caso 68 con afección metastásicamúltiple hepática). Los dos restantes, casos 29 y61, tienen historia de hepatopatía crónica.

En los tres casos falsos positivos (46, 56 y 60), dadala opacificación alcanzada post contraste IV, condicio-nó que en el informe inicial se diese la interpretación dela presencia de TCVP y que en forma retrospectiva nofuese corroborada atribuyendo tal confusión a la pre-sencia de ganglios hiliares hepáticos, grasa intraabdo-minal así como al ya mencionado grado de opacifica-ción logrado.

En la presente revisión se encontró que en dos ca-sos (casos 59 y 70) se llevó a cabo cirugía de urgen-cia. Ambos casos presentaron DA y OI, con trombosisvenosa portal y mesentérica. El caso 59 por complica-ciones asociadas posquirúrgicas, tuvo falla orgánicamúltiple y presentó paro cardiorrespiratorio irreversiblea maniobras. En el caso 70 se estableció la necesi-dad de laparotomía exploradora urgente, con diag-nóstico de preoperatorio de oclusión intestinal +trombosis venosa mesentérica. En la cirugía se realizóresección de intestino delgado 185 cm + trombectomíade la VMS + lisis de adherencias + anastomosis término-terminal. El reporte de patología encontró segmento deintestino delgado con enteritis isquémica hemorrágica ex-tensa con necrosis segmentaria asociada a trombosis re-ciente y organizada de vasos venosos de pequeño y me-diano calibre de mesenterio y submucosa.

La resección del intestino infartado así como un ma-nejo anticoagulante agresivo representan el estándarde calidad de atención en aquellos pacientes en los quela trombosis, extensa, con una mortalidad tan alta comode 76%. Hay reportes de casos que describen un ma-nejo exitoso con trombolisis directa sistema dirigida concatéteres, pero estas técnicas magnifican el gran ries-go de por sí existente de hemorragia gastrointestinal.3

La trombosis venosa ovárica (trombosis gonadal)única y aislada, se encontró en seis pacientes femeni-

nas, (tres derechas –casos 35, 41 y 47-, tres izquierdas–casos 5, 23, 45) con antecedente de Status PO endos de ellas (caso 45 por PO histerectomía abdominaltotal y absceso intraabdominal posquirúrgico residual ycaso 47 por PO colecistectomía) e incidental en el res-to de los casos. En ninguno de ellos se identificaron lascausas descritas como habituales y más frecuentes detrombosis.4

DiscusiónEl reconocer y establecer la permeabilidad del siste-

ma venoso portal en aquellos pacientes con cirrosishepática e hipertensión portal es esencial. Sobre todocon la capacidad actual para realizar transplantes he-páticos, la realización de TIPS o bien el abordaje portosistémico quirúrgico. En pacientes con hipertensiónportal e historia de sangrado gastroesofágico es indis-pensable conocer si el sistema venoso portal y sus ra-mas están permeables.5 La TCMD facilita la valoraciónde dicha permeabilidad con sus capacidades de recons-trucción volumétrica, no invasiva y versatilidad para iden-tificar la totalidad del árbol venoso portal.

La apariencia del trombo debe ser fácil y rápidamen-te identificable en los estudios de TC postcontraste,observándolo como un defecto intraluminal, de llenado,hipodenso. Frecuentemente es factible observar unanillo de hiperatenuación que representa el medio decontraste yodado alrededor del citado defecto, en lapared vascular. Se ha sugerido que tal reforzamientocorresponde a una respuesta fisiopatológica de prolife-ración de la vasa vasorum.1 Otros autores consideranque ese reforzamiento vascular siempre está presentepero se pierde por el efecto del contraste intraluminal.De cualquier forma, el anillo de reforzamiento periféricoacentúa la presencia del coagulo intraluminal.1

La especificidad de la TCMD postcontraste para lademostración y detección de trombosis venosa en cual-quier localización abdominopélvica es alta. La identifi-cación de vías colaterales vasculares, de alteracionesen el patrón de flujo venoso portal que condiciona anor-malidades metabólicas hepáticas y variaciones en elpatrón de atenuación durante el desarrollo de la TCMDmultifásica, manifestadas como cambios perfusoriosparenquimatosos hepáticos facilitan la búsqueda y de-tección de trombosis.1

Los factores predisponentes más comunes de latrombosis de la vena mesentérica superior, en aquelloscasos de causas radiológicas no identificadas, son ci-rugía abdominal reciente, infección y estados de hiper-coagulabilidad.

Aunque no se ha precisado la relación entre fac-tor de riesgo y sobrevida, la presencia de engrosa-miento de la pared intestinal y congestión mesen-térica en la TC o en la RM se ha asociado con eldesarrollo de isquemia intestinal. El pronóstico es

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Figura 3. Caso 8. Masculino de 26 años que inicia súbitamente con aumento de volumen de la extremidad inferior izquierda,asintomático. A, B y C) La TC toracoabdominal muestra extensa trombosis de la vena cava desde su porción intrahepáticahasta su bifurcación. C, D y E) Se muestran venas ilíaca externa y femoral izquierdas dilatadas con trombo intraluminal.Nótese el edema de tejidos blandos del miembro pélvico en el lado izquierdo.

A

C

B

D E

Figura 2. Caso 6. Masculino de 60 años, ingresa por síndrome de desgaste, ictericia y dolor abdominal difuso. En tomografíainicial se documenta extensa trombosis de la vena porta y tributarias, con desarrollo de múltiples vasos colaterales a nivel delhilio hepático (transformación cavernomatosa de la porta). No se identificó la causa primaria de los síntomas y de la trombo-sis. En posterior hospitalización se diagnosticó hepatocarcinoma.

bueno en este grupo de pacientes, con una mortali-dad de sólo 7%, aunque la isquemia intestinal seencontró en un 21%.6

La trombosis venosa portal es una condición raraque usualmente se asocial con cirrosis, infecciones,cuadros de pancreatitis o procesos neoplásicos talescomo el Ca de páncreas o el hepatocarcinoma. La TVPpuede presentarse en status postoperatorios, principal-mente en pacs. con esplenectomía por padecimientoshematológicos, o bien, en aquellos procedimientos qui-

rúrgicos combinados como lo es la gastrectomía totalpara el manejo del Ca gástrico. Una complicación im-portante y que no debe de minimizarse es la isquemiaintestinal que resulta en infarto intestinal requiriendomanejo inmediato quirúrgico con resección del seg-mento. Dada la existencia de un gran número de co-laterales tal condición fatal puede no presentarse. Sinembargo, el resultante de isquemia crónica puedecondicionar estenosis por intestino corto debido al even-to isquémico crónico.7,8

1 0 51 0 51 0 51 0 51 0 5Abril-Junio 2007

Figura 7. Caso 16. Masculinode 51 años, con historia de Cade páncreas donde en A sedemuestran cortes axiales dela TC de abdominopélvica enfase venosa con lesión tumo-ral pancreática conocida ydefecto de llenado en la con-fluencia porto esplénica par-cial, no obstructivo y en B seidentifica trombosis completade la vena esplénica.BA

Figura 4. Caso 7. Femeninode 52 años, con antecedentede Ca de ovario en seguimien-to, con carcinomatosis perito-neal y que en estudio de con-trol en forma incidental seevidencia defecto de llenadoparcial, no obstructivo locali-zado en la vena renal izquier-da.

Figura 5. Caso 18. Femeninode 67 años, con antecedentede hepatopatía y síndrome do-loroso abdominal a la que sele realiza estudio de TC de-mostrándose en forma inci-dental el defecto de llenadoparcial, no obstructivo localiza-do en la confluencia porto es-plénica con extensión a lavena mesentérica superior,también no obstructivo.

Figura 6. Caso 13. Masculino de 42 años queingresa por pancreatitis y duodenitis. A) Se do-cumenta duodenitis y B) trombo de la venamesentérica superior.A B

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A B

Figura 9. Caso 29. Masculino de 67 años,hepatópata crónico, donde en A y B se do-cumenta extenso trombo desde la confluen-cia portal hasta vasos portales intrahepáticos,así como transformación cavernomatosa.

Figura 8. Caso 23. Femenino de71 años, con dolor abdominal,antecedente de cirugía abdomi-nal mayor y hematuria. A) En laTC de abdomen en fase veno-sa la flecha señala el defecto dellenado intraluminal en la venagonadal izquierda, en relación atrombosis. B) Misma paciente,se muestra fase excretora delestudio. En este corte se obser-va la luz ureteral opacificada yadyacente a ella la vena gona-dal con trombo en su interior.A B

Figura 10. Caso 34. Femenino de 59 años,ingresa por síndrome de desgaste y dolorabdominal difuso. Se documenta trombosisde la vena mesentérica superior y carcino-ma de páncreas.

Están descritas en la literatura las diferentes carac-terísticas que pueden ayudar a reconocer y a diferen-ciar si la trombosis venosa portal en benigna o maligna.La identificación de neovascularidad trombótica, la ex-pansión venosa con dimensiones del diámetro vascu-lar venoso igual o mayor de 2.3 cm y la invasión directaa la vena porta son hallazgos por TC que son indicado-res independientes diagnósticos de extensión tumoral.También la consideración de otros dos hallazgos talescomo efecto de contigüidad del trombo vascular con lalesión parenquimatosa, que pudiese tratarse del HC,además de un importante reforzamiento postcontrasteIV de la trombosis portal. Estos dos últimos hallazgos

no se aceptan como evidencia absoluta de extensióntumoral maligna a la TVP.9,10

La transformación cavernomatosa de la vena porta(TCVP) también conocida como cavernoma porta esdefinida como la red fina, entremezclada, esponjosa,que semeja una masa localizada en el ligamento hepa-toduodenal y en la porta hepatis, que provee una víaalterna alrededor de los segmentos estenóticos u oclui-dos del tronco de la vena porta principal y/o de sus ra-mas lobares principales.11,12 En este reporte se demues-tra que las ramas biliares y gástricas de la vena portason los vasos que constituyen la circulación colateralen la TCVP.11,12

1 0 71 0 71 0 71 0 71 0 7Abril-Junio 2007

Figura 11. Caso 37. Masculino de 15 años,asintomático y al que se le realizó estudiode TC demostrándose en forma incidentaldefecto de llenado parcial, no obstructivo

trombótico en la vena cava inferior y que se extiende a la vena ilíaca externa derecha. A) RMP coronal, B) corte axial y C)RMP sagital, en fase venosa, demostrándose el defecto de llenado intraluminal venoso.

A C

B

Figura 12. Caso 38. Masculi-no de 58 años que ingresacon ictericia, fiebre y calos-fríos. A) US que muestra neu-matosis portal. B y C) TC deabdomen muestra trombosisportal. D) Se identifica aire enla vena mesentérica superiory en E) datos de diverticulitisen colon sigmoides. El diag-nóstico fue pileflebitis (trom-boflebitis séptica de la vena

porta) secundaria a diverticulitis. El paciente mejoró con tratamiento quirúrgico (sigmoidectomía), anticoagulación yantibioticoterapia.

A

ED

CB

La TVMS representa de 5 a 15% de todos los even-tos isquémicos mesentéricos, afectando principalmen-te a la VMS con una mortalidad alta se asocia con infar-to intestinal y no se trata.13,14

La extensión tumoral a la VCI es una complicaciónimportante en primarios abdominales. El trombo tumo-ral en la VCI en primarios renales es bien conocido yse documenta en hasta un 9 a 33% de los casos conlesiones tumorales de más de 6 cm.15

La pileflebitis es la trombosis séptica de la vena por-ta, usualmente asociada con una infección intraabdo-minal de una región que drene a la vena porta (diverti-culitis, apendicitis y proceso inflamatorio intestinal). Seasocia en un 41% de los casos con estados de hiper-coagulabilidad. La infección generalmente es polimicro-biana; los organismos más frecuentemente aislados sonB. fragilis y Gram negativos: se asocia con una mortali-dad entre 11% y 32%.16

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Figura 13. Caso 45. Femenino de 44 años, in-gresa por fiebre y dolor abdominal de predomi-nio izquierdo. El corte coronal A) muestra abs-ceso pélvico izquierdo y B) extenso defecto dellenado en la vena ovárica izquierda, hasta sudrenaje en la vena renal ipsilateral.A B

A B

Figura 14. Caso 44. Femenino de 72años. A) Se demuestran los cortes axia-les superiores de la TC de abdominopél-vica en fase venosa. B) Se identifica eldefecto de llenado intraluminal intracavi-tario ventricular izquierdo aislado.

Figura 15. Caso 57. Masculino de 67años. A) Muestra de los cortes axialessuperiores de la TC de abdominopélvicaen fase arterial y B) en fase venosa don-de se identifica el defecto de llenado in-traluminal intracavitario ventricular iz-quierdo aislado.A B

Figura 16. Caso 69. Femenino de 69años, con antecedente de Ca de ova-rio, en seguimiento, con carcinomato-sis peritoneal, asintomático y a la quese le realiza estudio de TC demostrán-dose en forma incidental el defecto dellenado parcial, no obstructivo trombó-tico en la vena inguinofemoral superfi-cial derecha. A) En fase arterial se de-muestra aumento en las dimensionesde la estructura venosa. B) Para queen la fase venosa se demuestre el de-fecto de llenado intraluminal venosoderecho aislado.A B

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Figura 18. Caso70. Masculino de57 años, en el quela RMP coronal ycorte axial de-muestran líquido li-bre intraabdominal,obstrucción intesti-nal y en el defectode llenado intralu-minal en VP. Contales hallazgos seestablece la nece-sidad de laparoto-

mía exploradora urgente, con diagnóstico de preoperatorio de oclusión intestinal + trombosis venosa mesentérica. En lacirugía se realiza resección de intestino delgado 185 cm + trombectomía de la VMS + lisis de adherencias + anastomosistérmino-terminal. Patología reporta segmento de intestino delgado con enteritis isquémica hemorrágica extensa con necro-sis segmentaria asociada a trombosis reciente y organizada de vasos venosos de pequeño y mediano calibre de mesenterioy submucosa.

Figura 17. Caso 70. Masculino de 57 años, con dolor abdominal al que se le realizan estudio radiológicos (1, 2) y de TCdemostrándose en forma incidental obstrucción intestinal y en la TC. A y B) En fase arterial se demuestran cambios poralteración perfusoria hepática y C, D) el defecto de llenado intraluminal en VP y VMS.

1 A

2

B

C D

La tromboflebitis séptica (pileflebitis) de la VMI yde la vena esplénica es poco común y muchas de lasveces es una complicación fatal de procesos infec-ciosos intraabdominales. La ausencia de cualquierade los síntomas abdominales, síndrome febril de ori-gen desconocido, la información de que en el US nose demuestra anormalidad alguna así como cultivos

que resultan ser negativos provocan un retraso diag-nóstico letal. La diverticulitis colónica sigue siendo lacausa más común de foco infeccioso condicionantede pileflebitis.16

Es bien conocido que la presentación incidental deTEP en pacs. con padecimientos oncológicos puede allegar a ser de hasta 4%, siendo aquellos con prima-

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Figura 20. Caso 71. Masculino de 36 años con dolor abdominal. E, F) Cortes axiales en región pericecal con adenopatías,heterogenicidad de la grasa y apéndice aumentado de tamaño con reforzamiento en su raíz. G, H) RMP coronal y sagital,respectivamente corroborando lo descrito en la región pericecal, apendicular.

E

F G H

Figura 19. Caso 71. Masculino de 36 añosque inicia súbitamente con dolor abdominal.A, B) Se muestran imágenes hipodensashepáticas compatibles con abscesos. C, D)Cambios perfusorios hepáticos, fases arte-rial y venosa respectivamente delimitándo-se la trombosis parcial de la rama izquierdade la vena porta.

A B

C D

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rios ginecológicos y el melanoma lo que mayor predis-posición tienen.17

En nuestro universo de casos únicamente se iden-tificó a un caso de trombosis venosa inguinofemoralsuperficial izquierda, sin que se identificase anormali-dad anatómica asociada por TCMD. Existen reportesen la literatura en los que la presencia de tal hallazgola mayoría de las veces se asocia a la presencia deanormalidad anatómica subyacente tal y como este-nosis central o bien obstrucción extrínseca al vasoafectado.18

La identificación de trombosis venosa incidental, in-sospechada por TCMD, tal y como es demostrado ennuestra población de estudio, obliga a realizar una eva-luación y búsqueda precisa de otros sitios de trombosisen la economía así como a revisar cuidadosamente latotalidad de los estudios que nos ocupan, sin dejar pa-sar de lado la evaluación integra del árbol vascular, ar-terial y venoso.

Aproximadamente ¼ de todos los casos de trom-boembolismo venoso están relacionados con procesomaligno subyacente. En aquellos pacientes con diag-nóstico reciente de tromboembolismo venoso, en un20% ya se tiene el diagnóstico preciso y establecidode cáncer mientras que en aquellos casos de trom-boembolismo venoso idiopático, en un 10% se esta-blecerá el diagnóstico de primario en los siguientes 12meses.19

En cualquier paciente con síntomas abdominalesagudos sin explicación u origen aparente, especialmenteen aquellos con signos de sepsis o de pruebas funcio-nales hepáticas anormales, la posibilidad de trombosisvenosa portal aguda debe ser considerada e investiga-da por ultrasonido utilizando Doppler color. Con el usomás amplio y difundido de la TC, será más factible ycomún la identificación de TVP permitiendo identificaraquellos casos que eran imperceptibles. La prevalen-cia de TVP crónica es desconocida, pero la prevalenciade casos diagnosticados es baja. En esta referencia semuestran casos agudos que en 50% de las veces noprogresaron a la oclusión crónica y por lo tanto se con-cluye que la presentación aguda de la TVP es más co-mún de lo que previamente se pensaba o conocía.20

La posibilidad de TVMS deberá ser considerada entodos aquellos pacientes con dolor abdominal de ori-gen impreciso. La TVMS es una alteración que poneen peligro la vida si se deja sin tratamiento y evolu-ciona libremente. En un estudio retrospectivo en el2001 se encontró que en 84% de los pacientes conTVMS se presentaron con dolor abdominal y sóloen un 16% de estos pacientes existía algún signode irritación peritoneal.13

La aplicación de métodos de imagen modernos comolo es la TCMD multifásica ha permitido establecer eldiagnóstico de fenómenos trombóticos venosos intraa-

bdominales ANTES de la laparotomía, muchas de lasveces anteriormente hecha sin titubear. Aun así sigueprevaleciendo un importante retraso en el diagnóstico yello es por el bajo grado de sospecha que se tiene porlos médicos tratantes y también por lo inespecífico dela presentación clínica. El establecimiento del diagnós-tico temprano y el uso inmediato de anticoagulantespuede mejorar la sobrevida. La cirugía se deberá limi-tar a aquellos pacientes en los que hay peritonitis operforación, con el primordial objetivo de conservar tantointestino como sea posible.14

En aquellos pacientes con padecimiento oncológicomaligno conocido, sospecha o en búsqueda del prima-rio, en sus evaluaciones iniciales y/o subsecuentes altratamiento está indicada la realización de la TC tora-coabdominopélvica, lo que permitirá evaluar tanto alsistema vascular arterial pulmonar y al sistema venosopélvico y de los miembros inferiores favoreciendo ladetección oportuna de fenómenos tromboembólicos tancomunes y frecuentes pero a su vez tan desapercibi-dos en esos pacientes.21

La trombosis venosa ovárica (trombosis gonadal)está clásicamente asociada con endometritis posparto,enfermedad inflamatoria pélvica aguda o bien cirugíaginecológica. En aquellos pacientes con tumores ma-lignos y que particularmente están sometidos a quimio-terapia, existe riesgo de desarrollar trombosis de la venaovárica. Como muchas de las veces, el paciente cursaasintomático y el trombo puede llegar a resolverse sintratamiento, la anticoagulación no es necesaria.4,22 Latrombosis venosa ovárica (trombosis gonadal) tambiénse ha asociado a padecimientos inflamatorios agudosgastrointestinales tales como diverticulitis, colitis ul-cerativa, enfermedad de Crohn y apendicitis compli-cada.23,24 Su incidencia es mayor de lo que se habíapensado antes del uso de la TCMD que facilita su iden-tificación y detección. Tal hecho condiciona implica-ciones clínicas y establece manejo apropiado en aque-llos casos de presentaciones atípicas y ocultas de latrombosis gonadal.24

ConclusionesLa TCMD trifásica es el estudio de elección para la

identificación y valoración de trombosis de cualquiertopografía y de la patología que la origina superando lavaloración realizada por el US Doppler en el diagnósti-co de trombosis, al precisar la ubicación y extensióndel trombo. Los reportes señalados en este estudio noreflejan la incidencia real de trombosis, sino sólo losdiagnósticos incidentales.

Se identificaron defectos de llenado en un solo si-tio-vaso en 69% de los casos de trombosis, siendola localización venosa portal la más común hasta en26% de la totalidad de la casuística mostrada contrombosis.

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La causa principal de trombosis de los pacientesestudiados fue la patología maligna, primaria o me-tastásica, lo cual está correlacionada con lo referidoen la literatura. De la patología maligna, el carcino-ma de páncreas fue el que en más casos se asoció atrombosis. El antecedente quirúrgico es la etiologíabenigna más frecuentemente asociada a trombosisen los casos estudiados. El diagnóstico oportuno ypreciso de trombosis y de su etiología justifica am-

pliamente el empleo de dosis de radiación adicionalpara un estudio trifásico.

AgradecimientoEl presente trabajo representó horas de trabajo y

desvelo. También es muestra fiel de esfuerzo, dedica-ción y constancia. Por ello es mi intención dedicárseloa mi esposa Laura Virginia y a mis hijos Laura Elissa yLuis Alberto, quienes son lo más importante de mi vida.

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