Trombosis venosa portal:Diagnóstico de

factores trombofílicos y tratamiento

Dra. Livia de Rezende, Dr. Alberto Pardo de

AP. Digestivo HUC

1. Caso Clínico:

• Paciente varón 58 años que ingresa por cuadro de vómitos en posos de café y melenas.

• AP: • Ex bebedor 100g OH/día• Cirrosis hepática Child-Pugh A dx HDA:

- EDA: VE-II, GOV-1, IGV-2 (antrales) y duodenales, GHTP (leve). - ECO-doppler: Trombosis portal y mesentérica. No cavernomatosis.

• Estudio trombofilia: Activador tisular plasminógeno elevado, déficit PCA.

1. Caso clínico:

PC:• ECO- Doppler: VMS paredes engrosadas

en relación con resolución trombosis, VP con mínima trombosis en relación con estudio previo.

• EDA: VE-II, no GOV-1 ni IGV-2 ni duodenales. GHTP, LAMG, ureasa +.

• EVOLUCIÓN: Se decide mantener tto ACO hasta 6 meses, realización nuevo estudio trombofilia y tto erradicador H.Pylori.

EDA: Enero de 2003

Agosto de 2003

2. Diagnóstico y tto TVP:

• Introducción:• Importancia dx y tto TVP debido a sus graves

complicaciones ( reciente: isquemia, cavernoma: HTP ).

• TVP en CH no = HC.• En pacientes CH sin hepatocarcinoma la

prevalencia de TVP varia 0,6-12% (Amitrano et al, Hepatology 2000 ).

• En no CH es posible identificar 1 o + FR en 80%.

3. Factores trombofílicos en TVP: • 1) Factores hereditarios: Déficit de PCA,

Proteína S, resistencia al factor V Leiden, mutación G20210A gen protrombina, disfibrinogenemia.

• 2) Factores hereditarios/ adquiridos: Aumento factor VIII, fibrinógeno, hiperhomocisteinemia.

• 3) Factores adquiridos: SAF, SM, Aco,etc.• 4) Factores locales: Lesión porta, qx

abdominal, Ca abdominal, inmovilización.

Frecuencia de factores trombofilicos:

• Se pueden encontrar 1 ó + enfermedades protombóticas en 72% TVP y 87% TVH sin CH/HC ( Chait M. et al, Hepatology 2000 ).

• En CH + TVP hay mayor frecuencia de mutaciones G20210A gen protrombina (p= 0,002) y MTHFR (p< 0,001) que en CH sin TVP. No DS en déficit PCA, PS o antitrombina III ( Amitrano L. et al, Hepatology 2000 ).

4. Tratamiento TVP:

• Objetivo: - Control factor protrombótico subyacente. - Manejo complicaciones. - Corrección obstrucción del flujo.

• La repermeabilización precoz con tto anticoagulante previene complicaciones. Se consigue en hasta 70%, dependiendo del grado de afectación. 15% pacientes/año recidivan sin tto ( European Network for the study of vascular disorders of the liver).

0

0,5

1

1,5

2

Con ACO Sin ACO%/año

Global

Incidencia de nueva TVP

Condat B et al, Gastroenterology 2001

RR 2,9

0

1

2

3

4

5

6

7

Con ACO Sin ACO

Con trombofilia

RR: 6,3P=0,01

Frecuencia recanalización TVP /TVM reciente tras tto ACO:

Cond at B . et al, H epat ology ,2 0 00

R e can a liza c ió n co m p le tan = 10 (5 2 ,4 % )

R e ca n a liza c ió n p a rc ia ln = 15 (3 8 ,1 % )

N o re ca n a liza c iónn = 2 (9 ,5 % )

S e gu im ie n to p or im a g enn = 27

T to A C On = 31

N o re ca n a liza c iónn = 2 (1 0 0 % )

N o tto A C On = 2

T V P / T V M re c ie n ten = 33

CONCLUSIÓN:

• Obligado estudio factores protombóticos en la TVP debido a su elevada frecuencia, graves complicaciones y la posibilidad de tto etiológico en algunos casos.

• Tto ACO parece eficaz y seguro en TVP: Disminuye tasa recidiva trombosis sin aumentar tasa ni severidad sangrado.

• Fundamental dx y tto precoz.• Necesidad estudios CH + ACO. Valoración

individual beneficio-riesgo.

- P. Imagen- Clinica- EDA

DX TVP

DX ETIOLOGICO

FACTORES PROTROMBÓTICOS

ALGORITMO MANEJO TVP

Hereditarios Adquiridos

FACTORES SISTEMICOS/LOCALES TRANSITORIOS( No en fase aguda ni durante tto ACO )

Neoplasia abdominalOtros

AcoEmbarazo

EsplenectomíaCH

Mutación G20210A Gen ProtrombinaPolimorfismo del C677T MTHFR

Cirugía abdominalPancreatitis

Déficit Antitrombina IIIDéficit PCA

Déficit PTNS Total/LibreMutación Factor V leiden

Hiperhomocisteinemia Sdm Antifosfolípido

HPN

Sdm Mieloproliferativos

VALORAR TTO ACO INDEFINIDO

( Riesgo-Beneficio si CH)

TTO ACO 6M + VALORACIONTTO ENFERMEDAD DE BASE

Control y seguimiento

(Biopsia M.O.,déficit Fe)

(Ac anticardilipina, Anticoagulante Lúpico)

(citrometria:ausencia CD55,CD59)

Otros

EXCLUIR HEPATOCARCINOMA