TROMBOSIS CASO CLINICO

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Diapositiva 1

CASO CLNICOMD. Leonardo Briceo Loaiza TUTOR: Dr. ngel Caivinagua

HOSPITAL BSICO 7-BI LOJA1ANAMNESIS

22Datos de FiliacinNombre : NNEdad : 51 aos.Sexo : femenino Estado Civil : casadaInstruccin : primaria completaProfesin : ningunaOcupacin : QQ-DDLugar de Nacimiento : JimburaLugar de Residencia : LojaResidencias Ocasionales : ningunaReligin : CatlicaRaza : MestizaGrupo Sanguneo : ORH+MOTIVO DE CONSULTADolor y edema en pierna derecha

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Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses a su ingreso y sin causa aparente presenta parestesia en miembro inferior derecho, hace 15 das se acompaa de dolor de leve intensidad 2/10, tipo punzante, localizado en pantorrilla e irradiado hacia el pie, adems nota eritema local, lo cual se ha venido exacerbando paulatinamente. Desde hace 7 das presenta dolor de gran intensidad 8/10 que impide la deambulacin, aumento del edema en pie y pierna adems eritema que se extiende desde tercio inferior de muslo hasta pie por lo cual acude. ENFERMEDAD ACTUAL

Revisin Actual de Sistemas

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- aparentemente normal SISTEMA DIGESTIVO.- aparentemente normal SISTEMA NEUROLGICO.- Aparentemente normal. SISTEMA GENITOURINARIO.- Aparentemente normal SISTEMA CARDIOVASCULAR.- Parestesias en miembro inferior derecho, espordico, desde hace 3 meses El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.Antecedentes Patolgicos Personales

Antecedentes Clnicos:EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUMICO hace aproximadamente 5 aos.ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN MIEMBRO INFERIOR IZQ.hace aproximadamente 5 aos Tto. Anticoagulante con warfarina por tiempo Indefinido; descontinuado hace 1 ao.ULCERAS EN PANTORRILLA DERECHA desde hace aproximadamente 1 aoALERGIAS: mltiples

Antecedentes Quirrgicos:COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICAhace aproximadamente 10 aos.FILTRO EN VENA CAVA INFERIORhace aproximadamente 5 aosAntecedentes Gineco-ObsttricosMenarqua: 13 aosCiclos menstruales: irregularesDuracin: 5-6 dasCantidad: moderadoColor: rojo oscuro con presencia de cogulos.Vida sexual activa: noM. Planificacin Familiar: ritmoGestas: 8 *Partos: 7 Abortos: 1 HV: 7 HM: 0FUM: hace 1 ao se suspende

Antecedentes Patolgicos Familiares Padre con fallece por dg de ECV (no especificado)

Hbitos FISIOLGICOSAlimentacin: 3 veces al da, rica en carbohidratos Miccin: 3-4 veces durante el da Deposicin: 1-2 veces da.A. Fsica: 30 minutos diarios de caminata, irregular desde hace 1 mes, sin embargo refiere que la actividad fsica ayudaba a ceder el dolor y parestesias. PATOLGICOSAlcohol: NOTabaco: NODrogas: NOAlergias: Ninguna Condiciones Socio-EconmicasPaciente vive en casa propia, junto a su esposo y 7 hijos; la vivienda es de hormign armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y todos los servicios bsicos. Hay presencia de animales domsticos (un perro) en el interior de la casa.

Fuente: Directa Personalidad: Introvertida

EXMEN FSICO GENERAL

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TAFCFRT(axilar)IMCAL INGRESO140/8080x18x36.5C29 Kg/m2ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lcida, orientada en tiempo, persona y espacio. FASCIES:Somatoexpresiva: NormalPsicoexpresiva: lgicaBIOTIPO CONSTITUCIONAL: pcnicaMARCHA: disbsica antes de acudir, actualmente no valorableACTITUD Y DECUBITO: Decbito Dorsal PasivoPIEL: turgencia y elasticidad normal.FANERAS: implantacin, forma y color normales.LLENADO CAPILAR: 2 seg.EXMEN FSICO REGIONAL

Cabeza CRANEO: Normoceflico, No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos.

CARA: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normalesOjos: pupilas isocricas, fotoreactivas.Boca: MOH de caractersticas normales, Orofaringe: normal. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal. Conducto Auditivo externo permeable.Cuello Corto, Simtrico, no se observan adenopatas, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, trquea de ubicacin y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA.

Trax

TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR INSPECCION: Simtrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 x, no presencia de cicatrices.

PALPACIN: Expansin y elasticidad torcica normal, frmito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.

PERCUSIN: Hemitrax derecho e izquierdo: timpnicos.

AUSCULTACIN: Campos Pulmonares: Respiraciones de ritmo y caractersticas normales, No ruidos agregadosCorazn: r1-r2 rtmicos, normofonticos

Abdomen

INSPECCIN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, panculo adiposo abundante. Se evidencia cicatriz de 3 puertos laparoscpicos: epigstrico, paraumbilical e hipocondrio derecho PALPACIN: Suave depresible, no doloroso. No visceromegalias. PERCUSIN: timpnico en epigastrio y en marco colnico izquierdo.

AUSCULTACIN: RHA (+) de caractersticas normales.

Regin Genital

No se explora

EXTREMIDADES

MIEMBRO INFERIOR DERECHO:

INSPECCION: Color de la piel no concuerda con el resto del cuerpo. Eritema desde tercio inferior de muslo hasta pie, de predominio en pantorrilla, Edema caliente pretibial +++/4. presencia de venas varicosas tercio medio de pierna G-III, Presencia de Ulcera en cara posterior de pierna, circunferencial de bordes irregulares, color rojo, de 3cm de dimetro aprox, dolorosa +/4, SIGNO DE HOMMANS: +, SIGNO DE MCCONEL: +.

PALPACIN: Dolorosa a la presin en pantorrilla, piel caliente en toda la pierna y pie, Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de intensidad conservada e igual a las del contralateral. ROTS: patelar y babinski conservados. Neurovascular distal conservado

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:

INSPECCION: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de venas varicosas tercio medio de pierna G-II,

PALPACIN: No dolorosa, Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de intensidad conservada e igual a las del contralateral. ROTS: patelar y babinski conservados.

Puntaje 5Grupo de Alto riesgo

PROBLEMAS ACTIVOSDolor en pierna derechaParestesiasEdema calienteEritema en pierna y pieVenas varicosas grado II-IIISigno de Homman: +Signo de McConel: +Ulceras Venosas

LISTA DE PROBLEMASPROBLEMAS PASIVOSAntecedente de ECV Isqumico.Antecedente de ETV + Filtro en V. Cava.SedentarismoSobrepeso

TEST DE WELLS:

Puntaje de 5 Grupo de alto riesgo

VENOSAARTERIALNEUROPATICAUBICACINXAPARIENCIAXTEMPERATURAXXXDOLORXXAUSENTEPULSOS ARTERIALESXAUSENTEXSENSACIONXVARIABLEAUSENTEDEFORMIDAD DEL PIEA MENUDOCAMBIOS EN LA PIELERITEMA, HIPERPIGMENTACION (ESTASIS)

BRILLANTE Y PALIDABRILLANTE, CEROSA, TENSAREFLEJOSXXAUSENTES

INFECCIOSOCIRCULATORIOANTECEDENTESxCLINICADolorParestesiasxxEXAMEN FISICOEdema calienteEritema Venas varicosasUlcera VenosaSigno de Homman: +Signo de McConel: +.Criterios de Wellsxx

xxxxxxxAGRUPACIN SINDRMICASNDROME TROMBOEMBOLICO VENOSO

SNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

SNDROME DE HIPERCOAGULABILIDADDIAGNSTICO PRESUNTIVOPRUEBASFECHABIOMETRA HEMTICA19-01-2011Leucocitos6.42Neutrfilos47.9Linfocitos37.4Eosinfilos7.6Glbulos Rojos5.13HTO45.3HB15.2Plaquetas222QUMICA SANGUNEAGlucosa114Creatinina0.7Urea19.9TIEMPOS DE COAGULACIONTP14.6TTP36.7DATOS DE LABORATORIO

PRUEBASFECHAQUMICA SANGUNEA21-01-2011Glucosa113Creatinina0.7Urea19.9PERFIL LIPIDICOColesterol168Triglicridos82HDL46LDL106Hemoglobina Glicosilada(HbA1)7.6%DATOS DE LABORATORIOECO DOOPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHOEn escala de Grises NO TROMBOS EN VENA CAVADILATACION E INCOMPETENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL hasta los tobillos.TROMBO EN SAFENA INTERNA a nivel de pierna que obstruye el 100% de la luz vascular.IG:INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL SEVERA DERECHA E IZQUIERDATROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL A NIVEL DE SAFENA INTERNA DERECHA

DATOS DE IMAGENELECTROCARDIOGRAMA

IG: TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO NORMAL

FC: 78Intervalo P-R 0.19 sEje QRS: 66QTc: 0.42 s

ECOCARDIOGRAMA

26/01/2015Ventrculo derecho con discreto aumento de su dimetro, con fun-cin sistlica preservada. 2.8 (0.7-2.6)Funcin global del ventrculo izquierdo conservada

ANLISIS

SNDROME TROMBOEMBLICO VENOSO

Triada de VirchowTrombosis Venosa Superficial 35-25% (4 aos)Factores de riesgo adquiridos:

Tromboembolismo anterior recurrencia 18%(2) 25%(5) 30%(8)Ms de 48 horas de inmovilidad en el mes anterior 45%Hospitalizacin actual - el 26%Obesidad aumento de riesgo 3%Edad aumento riesgo 2%

SNDROME TROMBOEMBLICO VENOSOSClnicaDolorParestesiasEdemaEritemaHomman +McConel +Factores de Riesgo

Criterios de Wells5 Alto Riesgo 75%

Imagen S (95%)- E (97%)LaboratorioDmero D Sen (M)-Esp (B)

AntecedentesTrombosis Venosa ProfundaEvento Cerebrovascular Isqumico

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICASNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRNICAClnicaDolorParestesiasCambios de Coloracin (hemosiderina)Vrices Grado II-IIIlcera Venosa (50-60%)Factores de Riesgo

ImagenDILATACIN E INCOMPETENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

Edad >50IMCTabaquismoTrombosis Venosa PreviaGnero FemeninoEmbarazoSNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

SNDROME DE HIPERCOAGULABILIDADAntecedentesAPF: ECV (Aumento del Riesgo 8v)ECV IsqumicoTVP

Persistencia de FactoresMutacin del Factor V Leiden (50-60%)Mutacin del Gen Protrombina

Def. Antitrombina ATIII (12.9)Def. Protena C (3.2%)Def. Protena S (7.3%)Anticuerpos antifosfolipdicos (4.1%)

DIABETES MELLITUS TIPO 2Principal causa de morbi-m