Trombolisis vs. Angioplastía en la Sala de Emergencias o Angioplastia.pdf · Alteración de la...

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Trombolisis vs. Trombolisis vs. Angioplastía en la Sala de Angioplastía en la Sala de EmergenciasEmergencias

Carmen Ponce de León A., Carmen Ponce de León A., M.D.M.D.Médico Médico –– EmergenciólogaEmergenciólogaLima, Peru Lima, Peru 5 de Noviembre del 20045 de Noviembre del 2004


Fibrin sheathFibrin sheath


Sindromes Coronarios Sindromes Coronarios AgudosAgudos

IMA tipo QIMA tipo QIMA tipo no QIMA tipo no QAngina InestableAngina Inestable


El mayor avance en la El mayor avance en la atención de Emergencia del atención de Emergencia del paciente Coronario…paciente Coronario…

ReperfusiónReperfusión


Evaluación y Tratamiento Evaluación y Tratamiento PrecozPrecoz

Todo paciente con dolor torácico debe ser Todo paciente con dolor torácico debe ser evaluado como posible candidato a evaluado como posible candidato a fibrinolisis o angioplastía con stent.fibrinolisis o angioplastía con stent.

Reconocimiento Rápido Reconocimiento Rápido --Reperfusión PrecozReperfusión Precoz


Ventaja de la Reperfusión Ventaja de la Reperfusión Precoz:Precoz:

Limita el tamaño Limita el tamaño del infarto.del infarto.


Factores de reperfusión Factores de reperfusión diferidadiferida

Negación del paciente Negación del paciente Mala interpretación de los síntomas/EKGMala interpretación de los síntomas/EKGDemora en activar el sistema de Demora en activar el sistema de emergenciasemergenciasDemora en estratificar prioridades del Demora en estratificar prioridades del pacientepacienteDemora en tiempos puerta del hospital Demora en tiempos puerta del hospital ––droga (fibrinolisis) / puerta droga (fibrinolisis) / puerta -- balónbalón


ObjetivoObjetivo

Evaluación y Tratamiento Evaluación y Tratamiento Organizados Rápidos en EmergenciaOrganizados Rápidos en Emergencia

Conocimiento y empleo apropiado y Conocimiento y empleo apropiado y oportuno de los Fibrinolíticos y/o oportuno de los Fibrinolíticos y/o Angioplastía CoronariaAngioplastía Coronaria


Tiempo desde el Tiempo desde el Comienzo de los SíntomasComienzo de los Síntomas

Momento del episodio que instó al Momento del episodio que instó al paciente a solicitar atención médica.paciente a solicitar atención médica.

Cuanto antes se inicia el tratamiento Cuanto antes se inicia el tratamiento de reperfusión, mejor es el resultado.de reperfusión, mejor es el resultado.


Reperfusión precozReperfusión precoz

Máximo beneficio para la supervivencia Máximo beneficio para la supervivencia y función del V.I. cuando se trata y función del V.I. cuando se trata dentro de las primeras 3 horas del dentro de las primeras 3 horas del comienzo de síntomas comienzo de síntomas

Algunos estudios muestran beneficio Algunos estudios muestran beneficio significativo hasta 12 horas desde el significativo hasta 12 horas desde el inicio de los síntomasinicio de los síntomas


Estrategias de Estrategias de ReperfusiónReperfusión

FibrinolisisFibrinolisisAngioplastía con Angioplastía con stentstentCirugía de Cirugía de Revascularización Revascularización CoronariaCoronaria


FibrinolisisFibrinolisis


Fibrinolisis Fibrinolisis –– Indicaciones Indicaciones clase Iclase I

Dolor torácico de tipo isquémicoDolor torácico de tipo isquémicoElevación del ST >1mm en al menos 2 Elevación del ST >1mm en al menos 2 derivaciones contiguasderivaciones contiguasNo contraindicacionesNo contraindicacionesPaciente < 75 añosPaciente < 75 años


Fibrinolisis en >75 añosFibrinolisis en >75 años

Clase IIaClase IIaMayor riesgo de complicaciones Mayor riesgo de complicaciones (hemorragia intracraneana)(hemorragia intracraneana)También alto riesgo y mortalidad por También alto riesgo y mortalidad por IMAIMAMejor alternativa : angioplastíaMejor alternativa : angioplastía


Tiempo hasta el Tiempo hasta el tratamiento >12 horastratamiento >12 horas

Fibrinolisis es clase IIb solo para Fibrinolisis es clase IIb solo para pacientes que presentan dolor pacientes que presentan dolor isquémico persistente y elevación isquémico persistente y elevación extensa del ST.extensa del ST.Mejor evaluados y tratados con Mejor evaluados y tratados con Angioplastía oportuna.Angioplastía oportuna.


Tratamiento fibrinolíticoTratamiento fibrinolítico

Alteplasa (método Alteplasa (método acelerado)acelerado)APSACAPSACReteplasaReteplasaTenecteplasaTenecteplasa


Objetivo Objetivo

Intervalo puerta Intervalo puerta hospital hospital –– droga : droga : < 30 minutos< 30 minutos


AlteplasaAlteplasartrt--PAPA


Alteplasa : Activador Alteplasa : Activador Tisular del PlasminógenoTisular del Plasminógeno

GUSTOGUSTO--I : La Alteplasa en infusión I : La Alteplasa en infusión acelerada y combinada con Heparina acelerada y combinada con Heparina EV, es el tratamiento más efectivo EV, es el tratamiento más efectivo para lograr la reperfusión coronaria para lograr la reperfusión coronaria precozprecoz


AlteplasaAlteplasa

Basada en la enzima natural activador Basada en la enzima natural activador tisular del plasminógenotisular del plasminógenoSe sintetiza por métodos Se sintetiza por métodos recombinantesrecombinantes


Alteplasa : desventajasAlteplasa : desventajas

Solo 50% alcanzan un flujo normal Solo 50% alcanzan un flujo normal (TIMI grado III)(TIMI grado III)Complicaciones: Hemorragias Complicaciones: Hemorragias intracerebralesintracerebralesMás costosa que la EstreptoquinasaMás costosa que la Estreptoquinasa


Alteplase: costoAlteplase: costo--beneficiobeneficio

Atención precozAtención precozZonas extensas de dañoZonas extensas de dañoBajo riesgo de hemorragia Bajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes jóvenes)intracerebral (pacientes jóvenes)


Alteplasa: Infusión Alteplasa: Infusión aceleradaacelerada

Bolo IV 15mgBolo IV 15mg

0.75mg/kg en los 30 minutos 0.75mg/kg en los 30 minutos siguientes (hasta 50mg)siguientes (hasta 50mg)

0.5 mg/kg en los 60 minutos 0.5 mg/kg en los 60 minutos siguientes (hasta 35mg)siguientes (hasta 35mg)


Alteplasa y HeparinaAlteplasa y Heparina

La anticoagulación excesiva con heparina no La anticoagulación excesiva con heparina no fraccionada se asocia con mayor riesgo de fraccionada se asocia con mayor riesgo de hemorragia intracerebralhemorragia intracerebral

Pacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kg Pacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kg (no más de 4000U), luego 12U/kg/h (no (no más de 4000U), luego 12U/kg/h (no más de 1000U/h)más de 1000U/h)

Mantener TTPa 50Mantener TTPa 50--70 seg70 seg


EstreptoquinasaEstreptoquinasa(SK)(SK)


EstreptoquinasaEstreptoquinasa

Se basa en una enzima bacteriana que Se basa en una enzima bacteriana que actúa indirectamente formando un actúa indirectamente formando un complejo con el plasminógeno natural.complejo con el plasminógeno natural.


EstreptoquinasaEstreptoquinasa

De elección para pacientes con mayor De elección para pacientes con mayor riesgo relativo de hemorragia cerebral riesgo relativo de hemorragia cerebral y menor potencial de beneficio y menor potencial de beneficio (periodo de presentación prolongado, (periodo de presentación prolongado, lesión miocárdica menos extensa).lesión miocárdica menos extensa).


Estreptoquinasa : Estreptoquinasa : DesventajasDesventajas

ISISISIS--3: Menos posibilidades de ACV 3: Menos posibilidades de ACV hemorrágicos que con Alteplasahemorrágicos que con Alteplasa

Evitar reutilización en 2 años mínimo Evitar reutilización en 2 años mínimo (anafilaxia).(anafilaxia).


Estreptoquinasa : DosisEstreptoquinasa : Dosis

1.5 millones de UI en 1.5 millones de UI en infusión de 1 horainfusión de 1 hora


Reteplasa RecombinanteReteplasa Recombinanterr--PAPA


Reteplasa recombinanteReteplasa recombinante

Es una mutación por deleción del Es una mutación por deleción del Alteplasa recombinanteAlteplasa recombinante


Reteplasa recombinante : Reteplasa recombinante : RetavaseRetavase

GUSTOGUSTO--III: eficacia similar al AlteplasaIII: eficacia similar al Alteplasa


Reteplasa recombinante: Reteplasa recombinante: VentajasVentajas

Administración en doble boloAdministración en doble boloNo requiere bomba de infusiónNo requiere bomba de infusiónDosis no se basa en el pesoDosis no se basa en el peso


Reteplasa recombinante: Reteplasa recombinante: dosisdosis

Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos y Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos y con un intervalo de 30 minutoscon un intervalo de 30 minutos

Administrar conjuntamente con Administrar conjuntamente con Aspirina y HeparinaAspirina y Heparina


Comparison of Activase (rtComparison of Activase (rt--PA) and Retavase (rPA) and Retavase (r--PA)PA)


AnistreplasaAnistreplasaAPSACAPSAC


Anistreplasa: Forma Acilada Anistreplasa: Forma Acilada del Complejo Estreptoquinasa del Complejo Estreptoquinasa Activador del PlasminógenoActivador del Plasminógeno

La forma acilada permite la liberación La forma acilada permite la liberación lenta del complejo estreptoquinasalenta del complejo estreptoquinasa--plasminógeno y la administración en plasminógeno y la administración en bolo.bolo.

Uso prehospitalarioUso prehospitalario


AnistreplasaAnistreplasa

GREAT: Disminución de la mortalidad GREAT: Disminución de la mortalidad 50% a 3 meses50% a 3 mesesEMIP: tiempo hasta fibrinolisis EMIP: tiempo hasta fibrinolisis reducido a 1 horareducido a 1 hora


Anistreplase : DosisAnistreplase : Dosis

Bolo de 30 U en 4Bolo de 30 U en 4--5 minutos5 minutos


Anistreplasa Anistreplasa --DesventajasDesventajas

ISISISIS--3 : Mayor número de casos de 3 : Mayor número de casos de Alergia y Hemorragia Intracerebral, Alergia y Hemorragia Intracerebral, que la estreptoquinasaque la estreptoquinasa

El uso de tPA y rEl uso de tPA y r--PA han reducido el PA han reducido el empleo de APSACempleo de APSAC


TenecteplasaTenecteplasaTNK aseTNK ase


TenecteplasaTenecteplasa

Se basa en la enzima natural activador Se basa en la enzima natural activador tisular del plasminógeno al igual que la tisular del plasminógeno al igual que la alteplasaalteplasa

Se obtiene por sustitución de Se obtiene por sustitución de aminoácidos clave en la Alteplasa aminoácidos clave en la Alteplasa recombinante.recombinante.


Tenecteplasa Tenecteplasa -- DosisDosis

0.5 0.5 –– 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg 30mg si peso < 60kg30mg si peso < 60kg50mg si peso > 90kg50mg si peso > 90kg


Ventajas de la terapia Ventajas de la terapia fibrinolíticafibrinolítica

Acceso mas universal Acceso mas universal Tiempo hasta la terapia mas corto Tiempo hasta la terapia mas corto Mayor evidencia clínica derivada de estudios Mayor evidencia clínica derivada de estudios Reducción del tamaño del infarto Reducción del tamaño del infarto Mejoría de la función VI Mejoría de la función VI Resultados menos dependientes de la Resultados menos dependientes de la experiencia del médico experiencia del médico Menor costo Menor costo


Contraindicaciones Contraindicaciones Absolutas para el uso de Absolutas para el uso de fibrinolíticosfibrinolíticos

· Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad; otros ictus · Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad; otros ictus o o eventos cerebrovasculares en el último año.eventos cerebrovasculares en el último año.

· Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación)· Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación)· Sospecha de disección aórtica· Sospecha de disección aórtica

Sospecha de rotura cardiacaSospecha de rotura cardiacaCirugía o traumatismo craneal < 2 mesesCirugía o traumatismo craneal < 2 mesesNeoplasia intracraneal, fístula o aneurismaNeoplasia intracraneal, fístula o aneurismaIctus no hemorrágico < 6 mesesIctus no hemorrágico < 6 mesesTraumatismo importante < 14 díasTraumatismo importante < 14 díasCirugía mayor, litotricia < 14 díasCirugía mayor, litotricia < 14 díasHemorragia digestiva o urinaria < 14 díasHemorragia digestiva o urinaria < 14 días


Precauciones Precauciones --Contraindicaciones Relativas Contraindicaciones Relativas para el uso de Fibrinolíticospara el uso de Fibrinolíticos· Hipertensión severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm · Hipertensión severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm Hg) Hg) · Antecedente de accidente cerebrovascular o patología intracere· Antecedente de accidente cerebrovascular o patología intracerebral no contemplado como bral no contemplado como

contraindicación absolutacontraindicación absoluta· Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeúticas (INR ³ 2· Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeúticas (INR ³ 2--3); diátesis hemorrágica3); diátesis hemorrágica· Traumatismo reciente (en las últimas 2· Traumatismo reciente (en las últimas 2--4 semanas), incluyendo el traumatismo cráneoencefálico4 semanas), incluyendo el traumatismo cráneoencefálico· Punción vascular no compresible· Punción vascular no compresible· Hemorragia interna reciente (últimas 3· Hemorragia interna reciente (últimas 3--4 semanas)4 semanas)· Para estreptoquinasa / APSAC: administración previa de estos f· Para estreptoquinasa / APSAC: administración previa de estos fármacos (entre 5 días y 2 años) o ármacos (entre 5 días y 2 años) o

antecedente de reacción alérgicaantecedente de reacción alérgica· Embarazo· Embarazo· Úlcera péptica activa· Úlcera péptica activa· Historia de hipertensión crónica· Historia de hipertensión crónica

Enfermedades sistémicas gravesEnfermedades sistémicas gravesCirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 mesesCirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 mesesAlteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrAlteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágicoágicoPericarditisPericarditisTratamiento retiniano reciente con láserTratamiento retiniano reciente con láser


Shock cardiogénicoShock cardiogénico

Angioplastía (clase I) : Si está Angioplastía (clase I) : Si está disponible y hay contraindicaciones disponible y hay contraindicaciones para fibrinolíticos .para fibrinolíticos .

Si no se dispone de angioplastía y no Si no se dispone de angioplastía y no hay contraindicaciones, procede hay contraindicaciones, procede Fibrinolisis. Fibrinolisis.


Angioplastía Transluminal Angioplastía Transluminal Percutánea y colocación de Percutánea y colocación de stentstent


Cateterización cardiacaCateterización cardiaca


Angioplastía PrimariaAngioplastía Primaria

Elevación ST o Bloqueo de Rama Elevación ST o Bloqueo de Rama nuevo nuevo

Menos de 12 horas del comienzo de Menos de 12 horas del comienzo de síntomassíntomas

Shock cardiogénico o fibrinolisis Shock cardiogénico o fibrinolisis contraindicadacontraindicada


Angioplastia coronaria Angioplastia coronaria con balón con balón -- IndicacionesIndicaciones


Previo a AngioplastíaPrevio a Angioplastía

Mantener MONA y Mantener MONA y tratamiento tratamiento coadyuvantecoadyuvante


Angioplastía primaria Angioplastía primaria --ObjetivoObjetivo

Intervalo puerta hospital Intervalo puerta hospital –– insuflación insuflación de balón 90 +de balón 90 +-- 30 minutos30 minutos


Angioplastía PrimariaAngioplastía Primaria

Intervencionistas experimentados (más de Intervencionistas experimentados (más de 75 procedimientos de Angioplastía Coronaria 75 procedimientos de Angioplastía Coronaria Transluminal por año)Transluminal por año)

Centro de gran volumen de procedimientos Centro de gran volumen de procedimientos (más de 200 procedimientos de Angioplastía (más de 200 procedimientos de Angioplastía por año)por año)

Servicio de Cirugía Cardiaca disponibleServicio de Cirugía Cardiaca disponible


Angioplastía Primaria Angioplastía Primaria Precoz equivalente a Precoz equivalente a Fibrinolisis PrecozFibrinolisis Precoz

Si se realiza rápidamente en un centro Si se realiza rápidamente en un centro con gran volumen de procedimientos y con gran volumen de procedimientos y baja tasa de complicaciones.baja tasa de complicaciones.


Angioplastía Primaria Precoz Angioplastía Primaria Precoz equivalente a Fibrinolisis equivalente a Fibrinolisis PrecozPrecoz

Intervalo puerta del hospital Intervalo puerta del hospital –– sala de sala de cateterismo < 60 minutoscateterismo < 60 minutos

Intervalo puerta del hospital Intervalo puerta del hospital ––insuflación del cateter balón < 90 insuflación del cateter balón < 90 minutos (tiempo hasta dilatación)minutos (tiempo hasta dilatación)


Indicaciones para Indicaciones para AngioplastíaAngioplastía


Recomendación Recomendación clase Iclase I de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento STST

Signos y síntomas de IMA extenso, Signos y síntomas de IMA extenso, menos de 12 horas de evolución, y menos de 12 horas de evolución, y contraindicaciones para fibrinolisis por contraindicaciones para fibrinolisis por riesgo de hemorragiariesgo de hemorragia


Indicaciones Indicaciones clase Iclase I de la de la ACTP primariaACTP primaria

1. Como alternativa a la terapia fibrinolítica1. Como alternativa a la terapia fibrinolítica· Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda · Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevonuevo o presumiblemente nuevo· En 12 horas de los síntomas o pasadas las 12 horas si · En 12 horas de los síntomas o pasadas las 12 horas si persiste el dolorpersiste el dolor· En tiempo adecuado (tiempo puerta balón 90±30 minutos)· En tiempo adecuado (tiempo puerta balón 90±30 minutos)· Intervencionistas experimentados· Intervencionistas experimentados· Laboratorio de hemodinámica apropiado· Laboratorio de hemodinámica apropiado

2. En los pacientes con shock cardiogénico <75 años, en las 2. En los pacientes con shock cardiogénico <75 años, en las primeras 36 horas de evolución del infarto, si la ACTP se primeras 36 horas de evolución del infarto, si la ACTP se realiza en las primeras 18 horas de evolución del shock (IIa)realiza en las primeras 18 horas de evolución del shock (IIa)


Recomendación Recomendación clase IIaclase IIa de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento STST

Pacientes con posible infarto Pacientes con posible infarto “tartamudeante” con alteraciones EKG, “tartamudeante” con alteraciones EKG, pero sin indicaciones claras de pero sin indicaciones claras de fibrinolisis.fibrinolisis.


Recomendación Recomendación clase IIaclase IIa de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento ST ST

IMA con shock cardiogénico o falla de IMA con shock cardiogénico o falla de bomba dentro de las 18 horasbomba dentro de las 18 horas


Recomendación Recomendación clase IIaclase IIa de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento STST

Antecedente de Cirugía de Antecedente de Cirugía de Revascularización Coronaria que Revascularización Coronaria que puede estar sufriendo oclusión de un puede estar sufriendo oclusión de un puente venosopuente venoso


Indicaciones Indicaciones clase IIaclase IIa de la de la ACTP primariaACTP primaria

Como estrategia de reperfusión en Como estrategia de reperfusión en candidatos a terapia de reperfusión candidatos a terapia de reperfusión que presentan una contraindicación a que presentan una contraindicación a la terapia trombolítica. la terapia trombolítica.


Recomendación Recomendación clase IIbclase IIb de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento STST

IMA intrahospitalario presenciado y IMA intrahospitalario presenciado y rápido acceso a un servicio de rápido acceso a un servicio de cateterismocateterismo


Indicaciones clase Indicaciones clase IIbIIb de la de la ACTP primariaACTP primaria

En pacientes con infarto agudo, que no se En pacientes con infarto agudo, que no se presentan con elevación del segmento ST presentan con elevación del segmento ST pero que tienen flujo TIMI 0pero que tienen flujo TIMI 0--1 en la arteria1 en la arteriaresponsable del infarto, cuando la responsable del infarto, cuando la angioplastia puede hacerse en las primeras angioplastia puede hacerse en las primeras 12 horas de evolución del infarto12 horas de evolución del infarto


Recomendación Recomendación clase IIIclase III de de Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientes con elevación del segmento con elevación del segmento STST

Pacientes que reciben fibrinolisis, sin Pacientes que reciben fibrinolisis, sin evidencia de reperfusión y persisten lo evidencia de reperfusión y persisten lo síntomassíntomas


Indicaciones Indicaciones clase IIIclase III de la de la ACTP primariaACTP primaria

· Angioplastia electiva de una arteria no responsable del · Angioplastia electiva de una arteria no responsable del infarto en el momento del infarto agudoinfarto en el momento del infarto agudo

· Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no · Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no tienen evidencia de isquemia miocárdicatienen evidencia de isquemia miocárdica

· Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de · Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de isquemiaisquemia

· Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a · Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a angioplastia primaria por un intervencionista no angioplastia primaria por un intervencionista no experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyo experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyo quirúrgicoquirúrgico


Ventajas de la Ventajas de la angioplastia primariaangioplastia primaria

Mayores tasas de reperfusión inicial Mayores tasas de reperfusión inicial Menor tasa de isquemia / infarto recurrente Menor tasa de isquemia / infarto recurrente Menor tasa de estenosis residuales Menor tasa de estenosis residuales Menos hemorragias intracraneales Menos hemorragias intracraneales Define la anatomía coronaria y la función VI Define la anatomía coronaria y la función VI Es útil cuando el fibrinolítico está Es útil cuando el fibrinolítico está contraindicadocontraindicado


Absolute Contraindications Absolute Contraindications to catheter directed to catheter directed thrombolysisthrombolysis

1.1. Active GI bleedingActive GI bleeding2.2. Intracranial neoplasm or Intracranial neoplasm or aneurysmaneurysm3.3. CVA or intracranial/intraspinal CVA or intracranial/intraspinal surgery with last 2 monthssurgery with last 2 months4.4. Recent open heart surgeryRecent open heart surgery


Relative contraindications to Relative contraindications to catheter directed catheter directed thrombolysisthrombolysis

1.1. Severe hypertensionSevere hypertension2.2. Surgery or organ biopsy within past 10 Surgery or organ biopsy within past 10 daysdays3.3. Recent serious GI bleedRecent serious GI bleed4.4. Recent trauma (including CPR)Recent trauma (including CPR)5.5. Diabetic hemorrhagic retinopathyDiabetic hemorrhagic retinopathy6.6. Pregnancy or postpartum <10 daysPregnancy or postpartum <10 days7.7. Cerebrovascular diseaseCerebrovascular disease8.8. Isolated infrainguinal DVTIsolated infrainguinal DVT


Muchas Gracias

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