Trombolisis en el ictus isquémico arterial.

Dra. Marta Ferrero RosSección de neurologíaHospital General de Segovia

Segovia, 27-11-2007

Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

“TIEMPO ES CEREBRO”

Tratamiento específico

Objetivos fundamentales:Mejorar el flujo sanguíneo cerebral

– Adecuada presión de perfusión (evitar hipoTA)

– Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico.

Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión– Neuroprotección no farmacológica (control

de variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia)– Neuroprotección farmacológica.

Isquemia arterial

Oclusión arterial produce FSCClínica y volumen infarto depende:

– de grado oclusión y circulación colateral– momento recanalización– Reperfusión

• espontánea: Activador plasminógeno endógeno• Trombólisis: rt-PA y otros

Urgencia: Mismo nivel que S. coronario

Penumbra isquémica

La porción de la zona isquémica con flujo sanguíneo cerebral

reducido, sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis

iónicaY mantiene los potenciales de

acción transmembrana.

Penumbra isquémica

Penumbra isquémica

La porción de la zona isquémica Que es todavía potencialmente

salvable, con daño reversible

Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.

Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

Sistema de alerta hospitalaria al equipo de ictus, que se activa con pacientes susceptibles de tratamiento específico.

Código Ictus extrahospitalarioCódigo Ictus intrahospitalario

Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

“TIEMPO ES CEREBRO”

Código ictus

Objetivos:– Disminuir tiempo acceso a

diagnóstico y tratamiento especializado

– Incrementar número pacientes:• tratados con TPA•Acceso cuidados especializados

(Unidad ictus)

Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

Asistencia prehospitalaria: sospecha y transporte rápido con estabilización

Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y control de funciones vitales

Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de ictus más UCI: tratamiento

fibrinolítico y aplicación protocolos

Código ictus extrahospitalario

Funciones de sus responsables (sistemas de emergencias, 112)

Sospechar un ictus en una llamada / visita

Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y dirigir al paciente a centro hospitalario

Proporcionar instrucciones específicas a testigos sobre el cuidado del ictus hasta su llegada

112112

Código ictus extrahospitalario

Activación del Código ictus

Pacientes previamente independientes (mRankin 0,1,2), sin enfermedad grave limitante de esperanza de vida

Intervalo breve desde inicio

Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES FOCALES AGUDOS

112112

Síntomas de alarma

Debilidad en un hemicuerpoPérdida de sensibilidad de un

hemicuerpoAlteración del lenguaje Pérdida de visión global o en un

hemicampoVisión doble, vértigo, inestabilidad de la

marchaOtros:

– Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos

Escala de Rankin modificada

0...Sin síntomas 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual 2...Leve incapacidad, autónomo para

autocuidado 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda,

camina autónomo 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita

ayuda para caminar y resto de autocuidado 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente,

cuidados constantes 6...Muerte

Escala Cincinnati

Debilidad facial– Un lado de la cara no se mueve tan bien

como el otro al sonreír y enseñar los dientes Caida brazo

– Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos

Trastorno del lenguaje– El paciente no pronuncia bien, dice palabras

no apropiadas o no puede hablar

Activar CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3

Valoración clínicaParálisis facial

NORMAL ANORMAL

Déficit motor

ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE

CINCINNATI

Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): – Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. – Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): – Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven

(pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación).

– Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase

popular en su comunidad): – Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. – Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras

incorrectas o no puede hablar.

INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.  

Código ictus

Criterios exclusión:

– Paciente en coma

– Tiempo >120’ o desconocido(despertar)

– Tratamiento anticoagulantes orales

– Crisis epiléptica al inicio

– Cirugía reciente o hemorragia cerebral previa

Código ictus extrahospitalario

Activación del Código ictus implica

Determinación exacta del inicio

Transporte con prioridad absoluta

Identificar signos del ictus al recoger al paciente y traslado inmediato

Registro de datos imprescindibles

Asistencia en 30 min como máximo

112112

Transporte

Valoración y confirmación CI– Tiempo evolución y

criterios– En caso duda incluir

Prioritario (<30´), no preciso medicalizado

Directo hospital

Contactar Sº de Urgencias

Estabilización clínica– Vía aérea y constantes

vitales– Descartar hipoglucemia

112112

Código ictus extrahospitalario

Soporte y neuroprotección

ABC y nivel de consciencia

Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico

Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA

Monitorización EKG

Oxigenoterapia si pO2 < 92 %

Insulina si glucosa > 150 mg%

Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º

112112

Código ictus extrahospitalario

Activación del Código ictus implica

Avisar antes de la llegada al Servicio de Urgencias hospitalario receptor

Traslado: sistema ABC, monitorización EKG, pulsioximetría

Se evitarán maniobras agresivas, punciones arteriales, sueros glucosados, AAS y anticoagulantes.

112112

Transporte

Evitar – Sedar innecesariamente

– Bajar TA (salvo > 185/110)

– Retrasar transporte centro hospitalario

– Dar glucosado (salvo hipoglucemia)

– Anoxia o hipoventilación

– Grandes cantidades de líquidos

– Olvidar familiares

112112

Código ictus intrahospitalario

Se activa el Código intrahospitalario

Pacientes con mRankin < /= 2 (independencia funcional)

Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h

de inicio)

Siempre que se active Código ictus extrahospitalario.

Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se

detallan.

Criterios de inclusión

Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología crónica de base con mala calidad o esperanza de vida (mRS 0-2).

Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo.

Inicio del episodio en los 180 minutos

anteriores a la administración del fármaco.

Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.

Criterios de inclusión

Diagnóstico diferencial que anula el código ictus:– Síncope– Crisis comicial– Migraña– Síndrome confusional– Hipoglucemia– Intoxicaciones

Consentimiento informado (si el paciente - y/o la familia - no está en situación de ser informado y aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)

Criterios de exclusión

Hemorragia (incluyendo sospecha HSA).

Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS >25 o coma), o en rápida mejoría.

Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión).

Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p.e.: trombopenia <100.000/mm3, tto. previo con heparina (48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o protrombina alargado.

Criterios de exclusión

TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo

Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl

Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o PL en 7 días previos

Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía craneal o espinal

Ictus <3 m o con DM concomitante

Cirugía intracraneal o TCE <3 m

Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m

Criterios de exclusión

E. ulcerosa GI (3m), Hepatopatía grave (hepatitis activa, cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda

Hemorragia GI o urinaria <21 d

Retinopatía hemorrágica DM

Endocarditis, pericarditis

Neoplasia con riesgo hemorrágico

Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.

Tratamiento

La fibrinolisis sólo contribuye a la mejora del pronóstico en un pequeño 2-3% de pacientes.

El resto de medidas de neuro-protección no farmacológica son imprescindibles en el cuidado integral de todos los ictus.

Tratamiento

Los buenos resultados dependen de una adecuada selección de candidatos, no de la inclusión indiscriminada basada sólo en el criterio “ha llegado en menos de 2 horas”.

No es extrapolable la experiencia de la fibrinolisis coronaria.

Cadena asistencial al ictus

El manejo del ictus se debe ver como una cadena de medidas consecutivas para prestar asistencia: rápida, apropiada y eficiente

Establecer sistemas interconexión precisa entre los servicios médicos intra y extrahospitalario