LESIONES TRAUMÁTICAS EN

DENTICIÓN TEMPORAL Y

PERMANENTE JOVEN

Los accidentes infantiles son un problema importante de salud

pública y la práctica odontológica diaria, Los traumatismos tienen un

lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los

traumatismos dentales no influyen en la mortalidad; pero si lo hacen

en la morbilidad de la dentición primaria y de la permanente.

ULADECH-

CATOLICA-

ODONTOLOGIA

INTEGRAL DEL NIÑO II

AMOROTO TELLES

HAMER

MORALEZ NATIVIDAD

MELISSA

DOCENTE: C.D:OSCAR

OCHOA CARRION

LESIONES TRAUMÁTICAS EN

DENTICIÓN TEMPORAL Y

PERMANENTE JOVEN

INDICE:

Introducción.

Etiología.

Diagnóstico.

Clasificación.

Protocolos para el manejo de los traumatismos en la

dentición temporal.

Protocolos para el manejo de los traumatismos en la

dentición permanente y permanente joven.

Bibliografía.

INTRODUCCION:

Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pública y la práctica

odontológica diaria, Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el

caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad, si lo hacen en la

morbilidad de la dentición primaria y de la permanente. Para Andreasen y Ravn, cerca de un

30% de niños menores de 7 años han sufrido un traumatismo dental en algún momento de su

vida.

Los estudios epidemiológicos revelan que el trauma dentario constituye un serio problema de

salud que se acompaña tanto de daños estéticos y psicológicos como sociales. Pueden variar

desde simples fracturas de esmalte hasta avulsiones, pudiendo observarse diferentes tipos de

lesiones: fracturas óseas, lesiones de tejidos blandos, fracturas dentales o lesiones de los

tejidos periodontales conocidas como luxaciones o desplazamientos.

En niños de edad pre-escolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más

comunes. Los traumatismos de tejidos duros son los más frecuentes, seguidos de las lesiones

de tejidos extra orales y por último, lesiones del hueso alveolar. Aunque hoy en día los

traumatismos dentales son la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries, en un

futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumáticas constituirá el principal motivo de

consultas.

La prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30%. En cuanto a

dientes permanentes, varía desde el 2.6% al 50%. La gran variación en la prevalencia puede ser

debido a varios factores como la selección de pacientes, los métodos de estudio y de recogida

de datos o el criterio de diagnóstico aplicado.

Más niños que niñas presentan trauma en sus dientes. La predominancia masculina está

relacionada con la tendencia que éstos tienen de ser más enérgicos y porque suelen escoger

juegos más activos y vigorosos, estando de acuerdo con varios estudios realizados; tanto en

dentición decidua como en permanente.

No obstante, hay algunos autores que no hallan una relación entre el género y los

traumatismos: así Burden, sugiere un aumento de la participación de las niñas en deportes y

otras actividades que conducen a una mayor predisposición de éstas al trauma dental. García

Ballesta afirmó que los chicos son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente

que las chicas, no ocurriendo lo mismo en la dentición temporal en la que la prevalencia entre

los sexos es similar.

Los dientes traumatizados con más frecuencia en ambos sexos pertenecen al grupo de dientes

permanentes. Así, Sandalli et al. Mostraron en su estudio con una muestra de 161 dientes

afectados que 69 eran dientes primarios y 92 dientes permanentes. En cuanto a la dentición

temporal, los dientes más comúnmente afectados por lesiones como la intrusión y la extrusión

son los incisivos superiores debido a su localización, siendo más vulnerables a la fractura.

Gondim y Moreira en su estudio sobre dientes intruidos observaron que el 91% eran incisivos

centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. El incisivo central superior es

el diente más afectado, y las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes en dentición

permanente.

Según Andreasen, en dentición temporal la luxación (39.6%) y la afracción de esmalte (82.4%)

son las lesiones más comunes.

ETIOLOGIA

Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentales en niños. La mayoría de los

autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes de coche y de bicicleta, las

colisiones y las actividades deportivas.

Las caídas en la infancia:

Las causas de los distintos tipos de traumatismos dentales se pueden explicar según la edad

del niño.

En dentición temporal suelen ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros 3 años

de vida, y es en esta fase cuando se verifican las caídas en la infancia. Este hecho se debe a

que durante este periodo, el niño pasa de un estado de dependencia total de movimientos a

una relativa situación de estabilidad, pues aprende a agacharse, gatear, ponerse de pie y

andar. Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse

erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa

del salón o el suelo. Más tarde vendrán los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza

de un compañero.

Sandalli y cols. En su estudio en Turquía llegarón a la conclusión que cuando los niños

empiezan a andar, entre los 18 y los 30 meses, aumenta al doble el riesgo de trauma dental.

Accidentes de bicicleta:

El resultado de un accidente de este tipo es un severo trauma del tejido extra oral y duro,

debido a la velocidad y a la altura del impacto. La velocidad elevada provoca que sean más

comunes las fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energía

del impacto transmitida a la raíz del diente. Los pacientes con este tipo de trauma presentan

frecuentemente múltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla.

Actividades deportivas:

Durante la edad escolar, con un pico máximo aproximado a los 9 años, encontramos el grupo

de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales, porque el trauma está más relacionado con los

deportes.

Las lesiones traumáticas son muy frecuentes en actividades deportivas, sobretodo en la

adolescencia. Hoy en día, no sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que cada vez

empiezan a edades más tempranas y practican en niveles superiores de competición. La

prevalencia de los traumatismos dentales durante la práctica deportiva se eleva a un 45%,

siendo más frecuentes las luxaciones y las fracturas dento-alveolares. Existen muchos estudios

que reflejan la severidad de este problema y describen que cada año, del 1.5% a al 3,5% de

los niños que participan en deportes de contacto suelen tener traumatismos.

Las lesiones traumáticas son más comunes durante el transcurso de los partidos, en los

deportes no organizados (practicados en la calle sin la supervisión de un profesional) y en

niños que practican más de un deporte .También ocurren en los deportes de equipo como:

baloncesto, waterpolo, balonmano, béisbol y rugby. Esto es debido al mayor número de

contactos. Sin embargo, las lesiones menos graves suelen darse en deportes individuales como

por ejemplo el esquí.

En resumen, los factores más comunes son las caídas, accidentes de bicicletas o de coche,

colisiones y actividades deportivas.

Los traumatismos varían con la edad, siendo las fracturas dentales más frecuentes en niños y

adolescentes que en adultos, debido a que éstos están más expuestos a deportes y juegos.

DIAGNOSTICO

Ante una situación de trauma, se requiere realizar una exploración clínica completa, hay que

interrogar al paciente sobre los aspectos importantes que nos guiarán a definir la conducta a

seguir en cada caso; el cómo se produjo la lesión y la naturaleza del golpe puede darnos ciertas

claves sobre el tipo de lesión que podemos esperar. El lugar del accidente permite también

determinar si es necesario o no, tomar medidas preventivas contra el tétanos. El tiempo

transcurrido en horas o días desde el traumatismo, o sea el intervalo entre el momento en que

ocurre la lesión y el examen inicial, es muy importante a la hora de decidir el tipo de

tratamiento que va a realizarse, así como para establecer el pronóstico.

Hay que precisar si el traumatismo provocó inconciencia, amnesia, cefalea, vómitos, excitación

o dificultad en el enfoque ocular, ante cualquiera de estos síntomas hay que sospechar

afectación cerebral e interconsultar al paciente en un centro para que reciba asistencia

neurológica.

Es preciso interrogar al paciente o a sus padres sobre posibles antecedentes patológicos

personales y familiares como trastornos hemorrágicos, epilepsias, diabetes Mellitus o

reacciones alérgicas, los síntomas que presenta el paciente nos pueden guiar al tipo de lesión

que se ha producido y se deberá realizar una exploración general, en búsqueda de posibles

signos de shock como, sudoración fría, pulso irregular; palidez, frialdad de piel, y síntomas de

conmoción cerebral o fracturas maxilares.

Quizás de todas las lesiones de carácter leve que pueden ocurrir en los niños, las que resultan

más llamativas tanto para ellos como para los familiares, son precisamente las que interesan la

cara y dentro de estas las que implican lesiones en los dientes. Se debe radiografiar todos los

dientes incluidos en la zona traumatizada, así como los adyacentes y los oponentes. Con todos

estos datos podemos descartar cualquier lesión neurológica o remitir a este paciente para un

tratamiento especializado. El estudio radiográfico inicial nos facilita información referente al

grado de desarrollo radicular, tamaño de la cavidad pulpar, grosor de la capa de dentina entre

la pulpa y la superficie fracturada, existencia o ausencia de fractura radicular o alveolar,

desplazamiento del diente en dirección extrusiva o intrusiva, relación entre el ápice de un

diente temporal en intrusión y su sucesor permanente.

Si el paciente no presenta alguna alteración sistémica, estamos en condiciones de evaluar

estomatológicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados

tipos de fracturas coronarias con diferentes tratamientos.

La mayoría de las lesiones dentarias afectan uno o dos dientes que con mayor frecuencia son

los dientes incisivos centrales superiores para ambas denticiones, los incisivos centrales

inferiores y los incisivos laterales superiores sufren lesiones con menor frecuencia,

generalmente se afecta un diente, sin embargo, ciertos tipos de traumatismos como los

accidentes del tránsito favorecen las lesiones múltiples.

CLASIFICACION

Los tipos de traumatismos son muy diversos en función de la magnitud de la fuerza del

impacto, de su dirección, de la forma y fortaleza de los dientes.

Las consecuencias dependen directamente de las variables anteriores, pudiendo ir desde una

pequeña fractura del esmalte hasta la pérdida completa del diente.

Clasificación de los traumatismos

Actualmente es prácticamente universal el uso de la clasificación de Andreasen, que es una

modificación de la propuesta por la Organización Mundial de Salud en su catalogación

internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y a la Estomatología, en 1995. La

clasificación se refiere tanto a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa, así como

a los tejidos periodontales, mucosa y hueso. Presenta la ventaja de que se puede aplicar tanto

en dentición temporal como en permanente.

Según afectación de tejido dentario:

Fractura incompleta (infracción) - correspondería a una fractura de esmalte no existiendo, por

tanto, pérdida de sustancia dentaria.

Fractura no complicada de corona - fractura que afecta al esmalte exclusivamente o que

afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa.

Fractura complicada de corona en dientes con pulpa vital o necrótica - fractura que afecta al

esmalte y la dentina con exposición pulpar.

Para su tratamiento se deberá evaluar si el diente tiene el ápice cerrado (diente maduro) o si

tiene el ápice abierto (diente inmaduro), además, debe considerarse el estado pulpar (pulpa

vital, pulpitis irreversible o pulpa necrótica). Un factor importante en el tratamiento es el

tiempo postrauma y las condiciones del traumatismo.

Dientes Inmaduros

Apicogénesis

Su objetivo es posibilitar el desarrollo normal de la raíz por el mantenimiento de la vitalidad

pulpar radicular.

Si la exposición pulpar es muy pequeña a consecuencia de un traumatismo en la que haya

transcurrido pocas horas u ocasionada al eliminar el tejido afectado por caries, se debe limpiar

el área expuesta y aplicar un recubrimiento pulpar en el área expuesta. Para una exposición

pulpar de mayor tamaño sucedido en un tiempo superior a 12 horas, conviene realizar una

Biopulpectomía Superficial o Cvek, en la que sólo se amputa varios milímetros de la pulpa con

una fresa de diamante de tamaño adecuado a la exposición, seguida de la aplicación de

hidróxido cálcico. Cuando la exposición pulpar es de gran tamaño o el tiempo transcurrido

supera las 24 horas se indicaría la realización de una Biopulpectomía Cervical, consiste en la

extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular consiguiendo una

hemostasis en un tiempo adecuado y posteriormente la colocación de hidróxido cálcico. La

restauración debe ser realizada de acuerdo a los procedimientos estándar.

Apicoformación

Su propósito es conseguir una barrera de tejido duro en un ápice que no puede completar (ni

podemos inducir) su cierre apical por presentar una necrosis pulpar.

Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de

pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está abierto, el tratamiento de elección es la

apicoformación.

El tejido afectado debe ser eliminado por completo, seguidamente se pasa a la desinfección

del conducto radicular irrigando constantemente durante la remoción de la pulpa necrótica y

secando con puntas de papel de calibre elevado, dejando hidróxido cálcico bien sea de forma

permanente verificando el cierre apical a través de controles radiográficos periódicos o

durante una semana como medicación intraconducto, para luego culminar la apicoformación

con Mineral Trióxido Agregado (MTA). Finalmente, una vez se evidencie el cierre apical, el paso

a seguir es la obturación con gutapercha.

Dientes Maduros

Endodoncia

Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de

pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está cerrado, el tratamiento electivo es la

Endodoncia.

Fractura no complicada de la corona y de la raíz - Afecta al esmalte, a la dentina y al cemento,

pero sin exponer a pulpa.

Fractura complicada de corona y de la raíz – Fractura que afecta el esmalte, dentina y

cemento y produce exposición pulpar.

Fractura de la raíz – Fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa.

Según afectación de tejidos periodontales:

Concusión - Lesión mínima de los tejidos de soporte. El diente es sensible a la percusión, pero

no hay presencia de movilidad ni evidencias de sangrado en el surco.

Subluxación- El diente conserva su posición en la arcada igual que la concusión, pero hay un

aumento de la movilidad en sentido horizontal y presencia de sangrado a nivel del surco

gingival indicando una lesión del tejido periodontal.

Luxación lateral- En la luxación lateral una fuerza horizontal directa en vestibular desplaza la

corona del diente hacia palatino y el ápice a vestibular, llegando a romper la tabla ósea

externa. Normalmente se produce una interferencia oclusal, excepto en el caso que el niño

presente mordida abierta anterior o un resalte anterior aumentado.

Luxación extrusiva- Es un tipo de luxación que se produce por recibir un golpe desde arriba y

el diente se desplaza parcialmente del alveolo, y se puede considerar como una avulsión

parcial. En este tipo de lesiones el resultado es la ruptura del ligamento periodontal asociada a

un daño de los vasos apicales. Clínicamente se aprecia que el diente esta elongado e

inicialmente es móvil, se observa sangrado a nivel del surco gingival y el sonido a la percusión

es apagado (mate). Las pruebas de vitalidad son negativas, pero si hay un alargamiento de los

vasos sanguíneos, entonces la respuesta es positiva.

Intrusión- Se define como un desplazamiento del diente hacia el alveolo, produciendo una

extensa y aguda afectación del ligamento periodontal, lesiones óseas por compresión del

alveolo y rotura del tronco neurovascular.

Avulsión- El diente afectado se desaloja totalmente de su cavidad alveolar.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO Y

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS EN

DENTICION TEMPORAL.

En el tratamiento de los traumatismos de los dientes temporales no hay que olvidar la

relación entre el ápice del diente temporal y el germen del diente permanente. Los

traumatismos pueden provocar malformaciones, alteraciones en la erupción e

impactación de los dientes permanentes por lo que hemos de ser muy cuidadosos para

no añadir daños adicionales con nuestros tratamientos.

Factores a tener en cuenta en el tratamiento:

1. Grado de cooperación.

2. Tiempo de permanencia en boca.

3. Interferencias en la oclusión.

Examen clínico.

Los traumatismos en dentición temporal frecuentemente van acompañados de lesiones

en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede

provocar un sangrado abundante.

En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder

valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiográfico. Dependiendo de la capacidad del niño para sobrellevar el procedimiento y del tipo de

lesión que se sospecha, se recomiendan varios ángulos:

1. 90º ángulo horizontal, con el rayo central incidiendo a través del diente afectado

(película tamaño 2, vista horizontal).

2. Vista oclusal (película tamaño 2, vista horizontal).

3. Vista lateral extraoral del diente afectado, la cual es útil para mostrar la relación

entre el ápice del diente desplazado y el germen del permanente, así como

también la dirección de la dislocación (película tamaño 2, vista vertical).

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión a los dientes y tejidos orales depende, en

gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la

importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado.

Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los

dientes con un cepillo suave después de cada comida y aplicar clorhexidina tópica

(0.1%) en la zona afectada con un bastoncito de algodón 2 veces al día durante 1

semana.

Informar a los padres que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele

necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes

deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda y

evitar la utilización del chupete y el biberón. Si además se asocian lesiones de labio, el

uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los

mismos.

Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de

abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser

vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificación.

Distinguimos dos grupos principales; el grupo de las fracturas dentarias y de hueso

alveolar y el grupo de las luxaciones.

Fractura coronaria no complicada.

1. Fractura de esmalte o esmalte y dentina, sin exposición pulpar.

2. RX: Se apreciará la relación entre el límite de la fractura y la cámara pulpar.

3. Tto: Suavizar los bordes fracturados, si fuera posible lo recomendable sería

proteger dentina y pulpa restaurando el diente con material compuesto.

Fractura coronaria complicada.

1. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar.

2. RX: Evaluar el tamaño de la exposición pulpar y el grado de desarrollo

radicular.

3. Tto: Las opciones de tratamiento serán la pulpotomia, pulpectomia o la

extracción.

Fractura corono-radicular.

1. Fractura de esmalte, dentina y estructura radicular con exposición pulpar o sin

ella. Pueden hallarse fragmentos dentarios aun adheridos y existe de mínimo a

moderado desplazamiento dentario.

2. RX: En función de la angulación se puede apreciar la extensión de la fractura.

3. Tto: En este caso tanto si la fractura es complicada o no, el tratamiento es la

extracción por las dificultades de sellar el fragmento radicular. Al realizar la

extracción se ha de poner especial cuidado en no lesionar los gérmenes de los

dientes permanentes subyacentes.

Fractura radicular.

1. Fractura que supone que el fragmento coronario esté móvil y pueda estar

desplazado.

2. RX: Se observa, generalmente, la fractura en el tercio medio o apical de la raíz.

3. Tto: Si el fragmento coronal tiene movilidad se realizará la extracción del

fragmento coronal, el fragmento apical se vigilará para comprobar su

reabsorción fisiológica.

Fractura alveolar.

1. Fractura del hueso alveolar que hace que el segmento que contiene al diente esté

móvil y, generalmente, desplazado. Se suele acompañar de interferencia oclusal.

2. RX: Se evidencia la línea de fractura horizontal. Una radiografía lateral puede

informar de la relación entre las dos denticiones y de si existe desplazamiento

vestibular del segmento.

3. Tto: Los dientes implicados en la fractura presentan movilidad. El tratamiento es

reposicionar el hueso y ferulizar los dientes implicados; con frecuencia, bajo

anestesia general. Es importante la vigilancia de los dientes implicados en la

fractura.

Concusión.

1. En la concusión el diente presenta sensibilidad a la percusión, pero no presenta

movilidad ni hay hemorragia gingival.

2. RX: Sin anomalías.

3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación.

Subluxación.

1. El diente presenta movilidad pero no esta desplazado, puede haber hemorragia

del surco gingival.

2. RX: Sin anomalías.

3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación. La presencia de

hemorragia gingival indica rotura de fibras por lo que las medidas de higiene

para evitar la contaminación se han de extremar.

Luxación extrusiva.

1. El diente está elongado y excesivamente móvil.

2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical.

3. Tto: El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento y de la movilidad

además de el desarrollo radicular y la cooperación del niño. Si la extrusión es

menor de 3mm en un diente inmaduro se puede practicar una reposición

cuidadosa o bien se puede dejar sin recolocar. Si el diente tiene excesiva

movilidad o está muy desplazado el tratamiento será la extracción.

Luxación lateral.

1. El diente aparece desplazado generalmente en dirección palatina. A menudo

estará inmóvil.

2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical.

3. Tto: Si no hay interferencias oclusales, se puede dejar para que el diente se

reposicione espontáneamente. Si existen interferencias mínimas se pueden tallar

los dientes que provocan interferencias para que se reposicione

espontáneamente. En el resto de los casos el tratamiento indicado sería la

extracción aunque algunos autores recomiendan la reposición previa anestesia.

Somos de la opinión que esta maniobra puede dañar el germen del diente

permanente, excepto que esta maniobra se realizara de forma inmediata al

traumatismo, ya que en ese caso es menos probable que el hematoma o la

inflamación se haya formado y se pueda lesionar el germen del diente

permanente subyacente.

Luxación intrusiva o Intrusión.

1. Suele observarse un desplazamiento del diente a través de la tabla ósea

vestibular. También podemos observar al diente impactando al gérmen dentario

del diente permanente subyacente.

2. RX: Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el

ápice puede visualizarse y el diente afectado aparece más corto que el

contralateral. Cuando el ápice está desplazado hacia el germen del diente

permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado.

3. Tto: Si el ápice se ha desplazado hacia labial separándose del germen del diente

permanente se esperará la reerupción espontánea. Si el ápice se ha desplazado

hacia el germen del diente permanente el tratamiento es la extracción cuidadosa

para no añadir un daño adicional al del trauma.

Avulsión.

1. El diente ha salido completamente del alveolo.

2. RX: Es importante si el paciente no viene con el diente en la mano comprobar

mediante radiografía que no se haya producido una intrusión o que el diente se

haya alojado en las partes blandas, generalmente, los labios.

3. Tto: No está recomendado el reimplante de los dientes temporales avulsionados.

Seguimiento.

Es importante el seguimiento del paciente que ha sufrido un traumatismo hasta que el

diente permanente haya erupcionado.

En primer lugar, se realizará un primer control a la semana donde se podrá apreciar la

cicatrización de las lesiones mucosas y practicará un examen clínico.

En las lesiones del ligamento periodontal, se llevará a cabo un nuevo control a las tres

semanas para comprobar que no exista movilidad y que el diente se haya reposicionado.

Si hubo fractura del hueso alveolar se procederá a retirar la férula y a comprobar que no

existe movilidad.

El siguiente control tendrá lugar a los dos meses y se practicará un examen clínico y

radiológico.

El siguiente control será a los seis meses, y a partir de ese momento, y hasta el recambio

dentario cada seis meses formando parte de las revisiones odontopediátricas habituales.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LOS

TRAUMATISMOS EN DIENTES

PERMANENTES Y PERMANENTE JOVEN.

El seguimiento del protocolo no garantiza unos resultados favorables; la utilización de

los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de éxito.

Examen clínico.

Los traumatismos en dentición permanente suelen ir acompañados de lesiones en partes

blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un

sangrado abundante.

En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder

valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiográfico.

Periapical centrada (ángulo de 90º en el centro del diente).

Oclusal.

Periapical desde mesial y distal.

Pruebas de sensibilidad (eléctricas o de frío).

Los resultados iniciales de las pruebas de sensibilidad, tras un traumatismo, dan con

frecuencia resultados negativos, pero estos solo indican un falta de respuesta pulpar

transitoria. Son necesarios controles sucesivos para llegar a un diagnóstico pulpar

definitivo.

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión en los dientes y tejidos orales depende,

en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la

importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado.

Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los

dientes con un cepillo suave después de cada comida y enjuagarse con clorhexidina

0.1% dos veces al día durante dos semanas.

Informar que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar

reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben

quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda. Si además

se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de

cicatrización evitará la resequedad de los mismos.

Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de

abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser

vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificación.

FRACTURAS DENTARIAS Y DE HUESO

ALVEOLAR.

Fractura de corona no complicada.

Afecta a esmalte o esmalte y dentina.

Las pruebas de sensibilidad puede ser inicialmente negativas, por el daño pulpar

transitorio; se necesitan controles de la vitalidad sucesivos para poder llegar a un

diagnostico pulpar definitivo.

Radiología.

Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular.

Radiografías de labios o mejillas para buscar los fragmentos o cuerpos extraños.

Tratamiento. Si tenemos el fragmento podemos pegarlo al diente.

Como tratamiento de urgencia podemos cubrir la dentina expuesta con un cemento de

ionómero de vidrio, o bien realizar la restauración definitiva usando un adhesivo y una

resina compuesta. El tratamiento definitivo será la restauración de la corona fracturada

con un material restaurador adecuado.

Fractura de corona complicada.

Fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa.

Las pruebas de sensibilidad no están indicadas puesto que estamos viendo la pulpa. El

tamaño de la exposición pulpar es un factor importante en el pronostico; el límite se

sitúa en 1.5mm. de diámetro.

El tiempo trascurrido también es un factor importante por la cantidad de bacterias que

invaden la pulpa y que van a provocar lesiones pulpares irreversibles con formación de

microabscesos; el límite se sitúa en las 24 horas.

Radiología. Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular o desplazamientos.

Radiografias de labios o mejillas lacerados para buscar los fragmentos o cuerpos

extraños.

El estadio de desarrollo radicular puede ser diagnosticado con estas radiografías.

Tratamiento. En dientes inmaduros con ápice abierto y en dientes de personas jóvenes aunque los

ápices estén cerrados es posible conservar la vitalidad pulpar mediante la protección

pulpar directa o la pulpotomia parcial. La indicación del tratamiento estará condicionada

por el tamaño de la exposición. Es importante para asegurar un buen pronóstico, el

aislamiento y la desinfección.

Cuando el tiempo trascurrido o el tamaño de la exposición sean mayores en dientes con

desarrollo radicular incompleto, estará indicada la pulpotomia total. En pacientes

mayores el tratamiento de conductos puede ser el tratamiento de elección, sin descartar

la posibilidad de que pueda realizarse una protección pulpar directa, o bien

una pulpotomia parcial.

Si el tiempo trascurrido entre el accidente y el traumatismo es muy largo, la pulpa estará

necrótica y el tratamiento indicado será el tratamiento de conductos.

Los materiales para estos tratamientos son el hidróxido de calcio y el MTA.

Fractura Corono-Radicular.

Fracturas que afectan a esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar

expuesta y las pruebas de vitalidad suelen ser positivas

Radiología. Igual que en las fracturas radiculares puede ser necesarias más de una angulación para

detectar las líneas de fractura

Tratamiento. El tratamiento depende del grado de compromiso pulpar. Las recomendaciones son las

mismas que en las fracturas coronarias complicadas o no.

Además con el fin de fijar los fragmentos con movilidad se puede utilizar adhesivos, por

lo menos hasta que se realice un tratamiento definitivo.

Dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para

exponer los fragmentos. Lo importante, en este tipo de lesión, es asegurar un buen

sellado de la restauración y, para ello, puede ser necesario la realización de una

gingivectomia con/sin osteotomia. En otros casos las opciones serán la extrusión

ortodóncica (5 semanas para 2-3 mm) o la extrusión quirúrgica.

Fractura radicular.

El fragmento coronal puede tener movilidad y estar desplazado y el diente puede estar

sensible a la percusión.

Las pruebas de vitalidad puede ser negativas inicialmente indicando un daño pulpar

transitorio o permanente, por lo que es recomendable realizar controles sucesivos.

Pueden ocurrir cambios de color transitorios (gris o rojo)

Radiología. La fractura afecta a la raíz del diente y puede ser horizontal u oblicua.

Las fracturas horizontales pueden ser detectadas habitualmente con una angulación de

90º del haz de rayos sobre el diente, esto ocurre así en las fracturas del tercio cervical de

la raíz. Si el plano de la fractura es más oblicuo, lo que es más frecuente en las fracturas

del tercio apical, la proyección oclusal es la más adecuada para visualizar estas fracturas

así como las del tercio medio.

Tratamiento. Reposicionar el fragmento lo mas rápidamente posible, comprobando radiograficamente

su posición.

Fijar el diente con una férula flexible durante 4 semanas

Si la fractura esta cerca del área cervical puede ser necesario un tiempo de ferulzación

mayor (hasta 4 meses).

Es importante realizar controles de vitalidad pulpar durante al menos un año.

Si se produce necrosis pulpar, la indicación sería el tratamiento de conductos del

fragmento coronal.

Fractura del hueso alveolar.

La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse a los huesos adyacentes. Se

pueden encontrar los fragmentos desplazados y con movilidad. Es frecuente encontrar

cambios en la oclusión debido al desplazamiento del hueso

La pruebas de vitalidad pueden ser positivas o no.

Radiología. Las líneas de fractura se pueden localizar a cualquier nivel desde el hueso marginal

hasta el ápice.

La radiografía panorámica será de gran ayuda para determinar el curso y la posición de

las líneas de fractura.

Tratamiento. Reposición de los segmentos desplazados y ferulización durante 4 semanas.

CONTROLES SUCESIVOS.

Fractura coronaria y Corono-radicular - A las 6-8 semanas: control clínico y radiológico. Lo habitual es hallar el diente

asintomático, con pruebas de vitalidad positivas. Si el diente es inmaduro continua el

desarrollo radicular.

- Al año: Control clínico y radiográfico.

Fractura radicular - A las 4 semanas: control clínico y radiológico.

Se retirará la férula excepto en las fracturas del tercio cervical, que se dejará durante 4

meses.

Pruebas pulpares positivas (puede haber falsos negativos hasta 3 meses).

Signos de reparación entre los fragmentos.

- Los controles sucesivos serán a las 6-8 semanas, a los cuatro y seis meses, al año y a

los cinco años.

- Signos de fracaso:

Pruebas de vitalidad negativas.

Signos de periodontitis.

Área radiolúcida en la línea de fractura.

- Tratamiento de los casos fracasados: Tratamiento de conductos solo del fragmento

coronal.

Fractura alveolar La periodicidad de los controles sera la misma que en las fracturas radiculares.

La férula se retira a los cuatro meses.

Si aparecen signos de periodontitis apical o reabsorción externa está indicado el

tratamiento de conductos.

LUXACIONES DENTARIAS.

Concusión.

Clínica El diente está sensible al tacto o a la percusión. No está desplazado ni presenta

movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen dar resultados positivos.

Radiología Sin hallazgos patológicos.

Tratamiento No es necesario. Controlar la vitalidad pulpar durante al menos 1 año.

Subluxación.

Clínica El diente esta sensible al tacto o a la percusión y tiene movilidad, pero no está

desplazado.

Puede haber sangrado en el margen gingival.

Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser inicialmente negativas indicado un daño

pulpar temporal.

Radiología Habitualmente, sin hallazgos patológicos.

Tratamiento Se puede colocar una férula flexible para estabilizar el diente para mayor comodidad del

paciente durante 2 semanas.

Luxación extrusiva.

Clínica El diente aparece elongado y con movilidad.

Las pruebas de vitalidad suelen ser inicialmente negativas.

En dientes inmaduros, suele ocurrir la revascularización de la pulpa. En dientes

maduros, la revascularización de la pulpa puede ocurrir.

Radiología Se observa un incremento del espacio periodontal en la zona apical.

Tratamiento Reposicionar el diente en el alveolo y estabilizarlo con una férula flexible durante 2

semanas.

Es importante monitorizar el estado de la pulpa para diagnosticar posibles reabsorciones

radiculares. En el diente inmaduro la revascularización se puede confirmar con el

desarrollo radicular. Normalmente se recupera la sensibilidad pulpar.

En el diente con desarrollo radicular completo, la falta de respuesta pulpar junto con el

cambio de coloración y la aparición de áreas de rarefacción apical indican necrosis

pulpar.

Luxación lateral.

Clínica El diente está desplazado hacia lingual/palatino o labial. Estará sin movilidad y a la

percusión tendrá un sonido metálico (como en la anquilosis).

Las pruebas de vitalidad dan con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros

la revascularización puede ocurrir.

Radiología El ensanchamiento del espacio periodontal se verá mejor en posiciones excéntricas y en

la oclusal.

Tratamiento Reposicionar el diente con un fórceps y ferulizarlo durante 4 semanas.

Controlar la vitalidad pulpar. Si hay falta de respuesta o signos de necrosis se realizará

el tratamiento de conductos para evitar la reabsorción radicular.

La férula se retirara en cuatro semanas excepto si hay fractura de hueso alveolar que se

mantendrá durante 3 semanas más.

Luxación intrusiva.

Clínica El diente está desplazado dentro del alveolo. No tiene movilidad y a la percusión tiene

un sonido metálico.

Las pruebas de vitalidad darán con frecuencia resultados negativos.

En dientes inmaduros es posible la revascularización.

Radiología El espacio periodontal puede haber desaparecido total o parcialmente.

Tratamiento - Diente con desarrollo radicular incompleto: Esperar la reerupción espontánea. Si no

hay movimiento en tres meses, realizar extrusión ortodóncica.

- Diente con desarrollo radicular completo: El diente debería ser reposicionado con

ortodoncia o cirugía tan pronto como fuera posible. Es frecuente la aparición de necrosis

pulpar y es recomendable el tratamiento de conductos con relleno de hidróxido de

calcio.

SEGUIMIENTO.

Concusión /Subluxación Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 6-8 semanas y al año.

Luxación extrusiva Control clínico y radiológico a las 2 semanas retirando la férula. Puede presentar ligera

movilidad y síntomas mínimos.

Siguientes controles a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses, al año y anualmente

durante cinco años.

Si no hay respuesta pulpar (puede ser negativa durante tres meses) o si hay signos de

periodontitis iniciar tratamiento de conductos.

Luxación lateral Controles clínicos y radiológicos a las dos semanas.

A las cuatro semanas se retira la férula.

Siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses un año y anualmente durante cinco

años.

Si no hay signos de vitalidad pulpar o aparecen signos o síntomas de necrosis pulpar

iniciar tratamiento de conductos.

Luxación intrusiva Controles clínicos y radiográficos a las dos semanas.

En dientes maduros iniciar tratamiento de conductos a las tres semanas.

Los siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses y al año. Controles anuales

durante los cinco años siguientes.

Avulsión.

Primeros auxilios para el paciente con avulsión dentaria.

1. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que los

dientes temporales no deben ser reimplantados.

2. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raíz.

3. Si el diente está sucio lavarlo debajo del grifo durante 10 segundos.

4. Recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio mordiendo una

servilleta o un pañuelo.

5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un medio

húmedo, para ello colóquelo en un recipiente con leche, saliva (mantenerlo

dentro de la boca en el vestíbulo o depositar una cantidad de saliva en un

recipiente), suero o agua.

6. Acudir a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de urgencia.

Para el tratamiento del diente avulsionado hay que tener en consideración las

siguientes variables.

Si el diente tiene el ápice abierto o cerrado.

Si el diente ha sido reimplantado en el lugar del accidente.

Si no se ha reimplantado, conocer el medio en que se ha conservado el diente.

Si el tiempo que el diente ha permanecido seco por mala/no

adecuada conservación es superior o no a 60 minutos.

DIENTES CON APICE CERRADO.

DIENTE REIMPLANTADO.

1. Lavar la zona con suero salino o clorhexidina.

2. Suturar heridas si es necesario.

3. No extraer el diente.

4. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente.

5. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas.

6. Prescribir tratamiento antibiótico de acuerdo a la edad y el peso. Si el paciente es

mayor de 12 años, el antibiótico de elección es la doxiciclina; en el caso de

menores de 12 años, amoxicilina.

7. Valorar necesidad de vacuna antitetánica.

8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días, colocando hidróxido de calcio

como medicamento intracanal durante dos semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO

SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO ES MENOR DE

60 MINUTOS.

1. Si el diente está sucio o contaminado lavar la superficie radicular y el foramen

apical irrigando con solución salina.

2. Lavar el alveolo con solución salina y eliminar el coágulo.

3. Si hubo fractura alveolar recolocar los fragmentos óseos.

4. Reimplantar el diente en el alveolo.

5. Comprobar el reimplante clínica y radiográficamente.

6. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas.

7. Antibioterapia y prevención del tétanos igual que el caso anterior.

8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días después de traumatismo, con la

férula colocada, tratando con hidróxido de calcio intracanal durante 2 semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO

SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO MAYOR DE 60

MINUTOS.

El pronóstico en este caso es bastante malo ya que el ligamento periodontal estará

necrótico y no se espera su curación.

El objetivo en este caso es favorecer el crecimiento del hueso alveolar alrededor del

diente reimplantado.

Las expectativas son la anquilosis y la reabsorción radicular. En niños menores de 15

años, si ocurre anquilosis, cuando la infraoclusión es mayor de 1mm. se recomienda la

decoronación.

1. Eliminar todo el tejido necrótico con una gasa.

2. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantación. También puede

ser realizado a los 7 o 10 días después del traumatismo como en los casos

anteriores.

3. Sumergir el diente en una solución de fluoruro sódico al 2% durante 20 minutos.

4. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino.

5. Si hay fractura alveolar reposicionar el hueso con instrumentos adecuados.

6. Reimplantar el diente con una presión suave.

7. Comprobar radiograficamente la correcta colocación del diente.

8. Ferulizar durante 4 semanas usando una férula flexible.

DIENTES CON APICE ABIERTO.

EL DIENTE YA HA SIDO REIMPLANTADO.

1. Limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina.

2. No extraer el diente.

3. Suturar laceraciones gingivales.

4. Verificar clínica y radiográficamente la posición del diente reimplantado.

5. Ferulizar con una férula flexible durante dos semanas.

6. El objetivo, en los dientes con ápice abierto que han sido reimplantados, es

conseguir la revascularización. Si esto no ocurriera, habrá que realizar la

apicoformación.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO

SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MENOR DE 60

MINUTOS.

El objetivo es la conservación de los tejidos periodontal y pulpar.

1. Si el diente está contaminado, lavar la superficie radicular y ápice con suero

salino.

2. Eliminar el coágulo del alveolo.

3. Si hay fractura del hueso alveolar, reposicionarlo con instrumentos adecuados.

4. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie

radicular con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una

solución de doxiciclina (100mg/20ml).

5. Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical.

6. Ferulizar con férula flexible durante dos semanas.

7. Realizar controles de la vitalidad pulpar una vez a la semana durante el primer

mes; después a los tres, seis y 12 meses post-traumatismo. Posteriormente se

realizarán controles anuales.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK, SUERO

SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MAYOR DE 60

MINUTOS.

El pronóstico en estos casos es muy malo.

Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la

curación.

El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar.

Si se decide el reimplante, se actuará de la misma forma que en los casos con ápice

cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

1. Dienta blanda durante 2 semanas.

2. Cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida.

3. Enjuagarse la boca con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante una semana.

4. Antibióticos sistémicos:

Mayores de 12 años doxiclicina. Dosis: 100mg./12horas el primer día y luego de

100 a 200mg./24 horas o de 50 a 100mg./12 horas).

Menores de 12 años amoxicilina. Dosis: 30-50mg./Kg/día en 3 tomas.

Si el diente ha estado en contacto con el suelo valorar vacunación antitetánica

BIBLIOGRAFIA

http://www.odontologiapediatrica.com/traumatismos_en_dientes_permane

ntes

http://www.calleb.cult.cu/index.php/pretextos/52-salud/1616-

comportamiento-de-traumatismos-dentarios-en-denticion-permanente-joven

http://alojamientos.us.es/opediatria/htm/programas-t.htm