Las lesiones medulares pueden producir una perdida parcial o total de la función a nivel de la lesión; y una perdida parcial o completa de la función de los nervios aferentes y eferentes por debajo del nivel por es importante saber valorar, intervenir y proporcionar un buen cuidado para prevenir complicaciones.

Todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles.

85% son hombres jovenes 50% consecuencia de accidentes de

transito 11% de mortalidad 52% cervicales 20-22% Dorsal

Las vértebras se reparten en 5 regiones:

Cervical: 7 vértebras (C1 a C7) Toráxicos: 12 vértebras (T1 a T12) Lumbar: 5 vértebras(L1 a L5) Sacro: 5 vértebras (S1 a S5) Coxis: 3 a 5 vértebras(Co1 a Co5)

Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el sacro y el cóccix.

Las vértebras de cada región presentan una morfología especial, sin embargo pueden apreciarse componentes básicos en ellas:

Cuerpo Vertebral Arco Vertebral Procesos Vertebrales Foramen o agujero Vertebral

CUERPO VERTEBRAL

Forma una masa ósea cilíndrica de ubicación anterior. Los cuerpos de vértebras adyacentes están unidos por discos intervertebrales. Su función es soportar el peso.

ARCO VERTEBRAL

El arco vertebral emerge de la región posterolateral del cuerpo y consta de dos pedículos y dos láminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesión de estos últimos forma el canal vertebral, éste protege a la médula espinal de traumatismos.

APOFISIS VERTEBRALES

Pueden funcionar como palanca y proporcionar inserción para músculos y ligamentos, o formar parte de una articulación.

Apofisis Espinoso (uno por vértebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio de forma variable según la zona. Se forma en la unión de ambas láminas. Proporciona inserción para varios músculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso.

Apofisis Transverso (dos por vértebra: derecho e izquierdo): Se dirigen posterolateralment desde su sitio de origen en la unión pedículo-lámina. Son un sitio de inserción de varios músculos y del ligamento intertransverso

Apofisis Articular (cuatro por vértebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unión del pedículo y la lámina.. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con la faceta de la vértebra adyacente formando así la articulación facetaria

CANAL VERTEBRAL

La superficie posterior del cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero vertebral.

La sucesión de estos últimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo de toda la columna vertebral. En él se alojan la médula espinal, las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales, meninges, arterias y venas.

Las lesiones medulares pueden clasificarse en 3 categorías principales:

Bloquear la irrigación sanguínea y obstruir la circulación de liquido cefalorraquídeo

Deteriorando el control sensitivo y

motor y posible alteración del control

de esfínteres

Determina la perdida permanente de toda función motora voluntaria y sensitiva por debajo de la lesión así como la pérdida temporal de funciones reflejas, autónomas, vesical, rectal y sexual

Pueden ser transversales dividiendo a la medula en 2 pero son inusuales mas común es las transección funcional

El hallazgo característico es al paraplejia o cuadriplejia y se puede observar a horas o días el reflejo de Babinski y el signo de Hoffman

La lesión medular incompleta se la cuando solo alguna parte de la columna vertebral tiene alguna alteración.

Existen varios síndromes descritos en función de la lesión medular incompleta para un determinado nivel medular.

SINDROME DE MEDULA ANTERIOR

Atribuido a infarto en territorio medular de la arteria espinal anterior. Da paraplejia motora con disociación sensitiva, preserva propiocepción con pérdida de sensación de dolor y temperatura. Es de mal pronóstico.

SINDROME DE MEDULA POSTERIOR

Todas las funciones motoras y sensoriales están preservadas, excepto el tacto y la temperatura.

SINDROME MEDULAR CENTRAL

Lesión central, generalmente isquémica, de la medula espinal, se manifiesta principalmente por debilidad motora de extremidades superiores, preservada relativamente en inferiores, con variadas formas de disminución de sensibilidad y retención urinaria.

SINDROME DE BROWN – SEQUARD

Caracterizado por la lesión anatómica en la mitad de la medula espinal, se manifiesta clinicamente por perdida de la función motora ipsilateral y perdida de la función sensitiva contralateral (dolor y termalgesia)

SHOCK MEDULAR O ESPINAL En caso de pérdida aguda de funciones

medulares por trauma, la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flacidez muscular con atonía y pérdida de reflejos.

Esta etapa que se prolonga por días a semanas se denomina shock medular y da lugar más tarde a la aparición de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad de grado variable.

Dolor. Sensibilidad anormal. Depresión o escalón óseo. Prominencia de las apófisis espinosas. Edema, equimosis. Deformidad visible. Espasmos musculares. Debilidad parálisis o cualquier descenso

de la actividad motora distal al nivel d la lesión, fuerza motora y funcionalidad

Cambios en los reflejos. Parestesias, entumecimiento Disfunción autonómica (sist. Nerv.

Simpatico)› Se identifica por:

Hipotensión en ausencia de hipovolemia (shock cardiogenico)

Carencia de control esfínter urinario, rectal(reflejo bulbo cavernoso)*. Priaprismo. *colocar un dedo en el recto

posteriormente comprimir el glande/clitoris/retirar una sonda

urinariaNormalmente el esfínter anal se contrae

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Una evaluación neurológica detallada es esencial para poder realizar una valoración adecuada de la gravedad del traumatismo así como también para evaluar la subsecuente mejoría o deterioro de las funciones neurológicas. El examen neurológico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben ser descritos separadamente.

Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo consignado (se recomienda registrarlo como «NT»).

Examen de la Función Motora

El examen motor se realiza a través del examen de un músculo clave en cada lado del cuerpo para los 10 pares de miotomas. Cada músculo debe examinarse en secuencia céfalo-caudal. La fuerza de cada músculo se gradúa en una escala de seis puntos:

0 = parálisis total 1 = contracción palpable o visible 2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad

eliminada 3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad 4 = movimiento activo, pleno contra resistencia

moderada 5 = (normal) movimiento activo, en contra de

resistencia NT= no comprobables.

Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma (derecho e izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los miotomas y lados del cuerpo para generar un resumen del resultado motor.

El score motor proporciona una documentación numérica para evaluar cambios en la función motora.

Esta evaluación inicial permitirá poder realizar una valoración neurológica posterior más objetiva

Derecho Músculo Clave Izquierdo

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

1. C5 flexores del codo (bíceps, braquial)

2. C6 extensores de la muñeca (extensor radial largo y corto del carpo)

3. C7 extensores del codo (tríceps)

4. C8 flexores interfalangicos dístales (Flexor digital profundo)

5. T1 intrínsecos de mano (abductor del dedo mínimo)

6. L2 flexores de cadera (iliopsoas)

7. L3 extensores rodilla (cuádriceps)

8. L4 dorsiflexores tobillo (tibial anterior) 9. L5 Extensores largos de los dedos del pie

(extensor largo hallux) 10. S1 Plantares flexores del tobillo

(gastrocnemio, sóleo)

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50

0 a 50 Score total máximo: 100 0 a 50

Hay que realizar un tacto rectal para valorar la

capacidad de contracción del esfínter anal.

El grado de función diafragmática puede valorarse midiendo la Capacidad Vital.

Debido a que el diafragma es inervado por las raíces de C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el TRM por debajo de la raíz C5 no afecta la función diafragmática.

La hipoxemia se puede presentar luego de 24 horas, cuando el paciente (que ya no tiene el uso de los músculos accesorios de la respiración) se cansa o cuando la función respiratoria se ve comprometida por atelectasias, neumonía o aspiración.

Examen de la Función Sensitiva

Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploración de los puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo.

En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda (pinchando con un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La apreciación de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a una escala de tres puntos:

0 = ausente 1 = alteración (reconocimiento parcial o alterado,

incluyendo Hiperestesia) 2 = normal NT = no comprobables

C2: Protuberancia occipital C3: Fosa supraclavicular C4: Inicio de la articulación acromioclavicular C5: Lado lateral de la fosa antecubital C6: Pulgar C7: Dedo 3 de la mano C8: Dedo 5 de la mano T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital T2: Apex de la axila T3: Tercer espacio intercostal (EI)* T4: Cuarto EI (pezón)* T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)* T6: Sexto EI (nivel del xifoides)* T7: Séptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)* T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)* T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)*

T10: Décimo EI (ombligo)* T11: Undécimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)* T12: En el punto medio del ligamento inguinal L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2 L2: mitad anterior del muslo L3: cóndilo femoral medial L4: maléolo medial L5: Dorso del pie en la tercera articulación

metatarsofalángica. S1: Cara lateral del talón. S2: Línea media de la fosa poplítea. S3: Tuberosidad Isquiática. S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel)

Rx lateral de cervicales en todos los casos (con collarín):

son normales y no existe cervicalgia, se puede retirar el collarín y realizar Rx

Rx dorsales y/o lumbosacras indicadas en: pacientes:

coma, con dolor raquídeo, pacientes precipitados sobre los pies o despedidos de un vehículo

TC de columna: para estudiar los niveles afectados vistos en la Rx o bien los que no son visibles en la Rx (cervicales).

Resonancia Magnetica urgente: indicada si existe lesión medular incompleta o progresiva, para descartar compresión medular extradural (hematoma,disco...).

BH completa EGO Electrolitos séricos Prueba Función Renal

COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES.

Trombosis venosa profunda: parálisis de miembros inferiores, perdida de masa muscular y ósea, incremento de tejido

adiposo, modificaciones en el metabolismo y disminución del tono de vasos sanguíneos.

EVC: incremento súbito de presión sanguínea

Respiratorios

Insuficiencia respiratoria aguda:

Lesión medular completa en C1 – C4, requieren respiración asistida, debido a la innervación del diafragma

C5 – C8 y D1 – D5: paralisis o debilidad de musculos diafragmaticos e intercostales, con disminucion de expansión toracica y reducción del volumen respiratorio.

Endocrinos

Se ha demostrado que los pacientes tienen una probabilidad 4 veces mayor de desarrollar diabetes II, debido a sus dificultades para

metabolizar glucosa.

Gastrointestinales

Ulcera péptica y colelitiasis: incremento de tejido adiposo, disminución del contenido

mineral óseo y reducción del contenido corporal de proteínas y agua en relación con el peso.Intestino reflejo: Trastornos cervicales o

dorsales.Intestino arreflexico: trastornos cono medular

o cola de caballo

Renales.

IVU: debido a colocación intermitente o permanece de sonda uretral.

IRC: incapacidad de mantener el control electrolítico.

Hidronefrosis: al vaciamiento inefectivo de orina, que puede dirigirse de manera

retrograda hacia ureteres y riñon

Cirugía de urgencias En lesionados medulares

incompletos (alguna función motora o sensitiva conservada más de 3 niveles por debajo de la lesión), sobretodo si existe un déficit neurológico progresivo, compresión medular (fragmentos óseos, tejidos blandos, hematomas...).

Medicamentos: Antiinflamatorios (dexametasona) Diurético osmótico (manitol) para

reducción del edema Expansor de plasma capilar dentro de

la medula (dextrán)