Patología degenerativa raquimedular

Universidad Catlica del Norte Facultad de Medicina IMQ IV- Neurologia-Neurocirugia

PATOLOGA DEGENERATIVARAQUIMEDULAR

CONTENIDOS Introduccion Anatomia Lumbalgia

HNP Raquiestenosis

CervicalgiaHNP Milopatia cervical

INTRODUCCION

Clasificacion patologia raquimedular

Patologia congenita Patologia traumatica Patologia tumoral Patologia degenerativa

INTRODUCCIN

La patologia raquimedular degenerativa se expresa como lumbalgia y cervicobraquialgia. El lumbagoCausa de convalecencia crnica Gran impacto econmico Causa frecuente de jubilacin en adultos menores de 45 aos.

La prevalencia citica asociada a lumbago podra llegar hasta un 40 %, pero si se aplican criterios clnicos estrictos para ciaticas radiculares la cifra baja a 4%-5%. Se estima que el 4 a 5 % de los pacientes con lumbociatica, que persiste por al menos 1 mes en forma continua, tiene una HNP. Otras opciones diagnsticas en este tipo de pacientes incluyen fractura por compresin, raquiestenosis, metstasis u osteomielitis y otras patologas extraespinales.

ANATOMIA

LUMBALGIALumbalgia: Dolor a nivel de la columna lumbar, que no se irradia a extremidades inferiores. Lumbocitica: Dolor lumbar que se irradia a extremidades inferiores. Se habla de lumbago agudo si tiene menos de seis semanas de evolucin, y crnico, con ms de seis semanas de evolucin.

CAUSAS DE DOLOR LUMBAR

SINDROMES CLNICOS Y DIAGNOSTICODIFERENCIAL Sndrome

dolor lumbar puro (SDLP) Sndrome dolor lumbocitico (SDLC)

HNP

Sndrome

claudicacin neural intermitente (SCNI)

Estenorraquis espondilolistesis Sndrome

de dolor lumbar atpico (SDLA)

Sndrome dolor lumbocitico (SDLC)

HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO (HNP) Es la causa ms frecuente de lumbocitica Se produce compresin del nervio por el disco IV e inflamacin, y hay dolor radicular o citica La que aumenta con actividades que elevan la presin intradiscal, como sentarse, inclinarse o hacer la maniobra de Valsalva.


HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO (HNP)

Como se produce?

Degeneracion discalDeshidratacion progresiva incremento fragilidad tejido discal

Desencadenado finalmente por una compresion aguda del disco

Ruptura laminillas fibrosas del disco, protrusion


HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO (HNP)

Donde es mas frecuente?

El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.


HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO (HNP)Estudio HNP Historia clnica Examen fsico Imagen: Rx, TAC, RNM, otros Estudio electrofisiolgico


HNP: HISTORIA CLINICA

El dolor

Se inicia en la regin lumbar y se irradia siguiendo el trayecto de la raiz comprometida Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo,(maniobra de Valsalva). Inicio :brusca e intensa, ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de la columna De forma leve: la mayora de los casos, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome.

Dolor cede con el reposo, especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal).

Parestesias , hipoestesia en extremidad inferior. Paresia: compromiso motor de raiz afectada.


EXAMEN FSICOElevacin de extremidad extendida:La raz est anclada e inflamada y al ser traccionada reproduce el dolor de distribucin radicular Es significativo entre 30 y 70


EXAMEN FSICO

Lasegue: Variacin del anterior Se flecta cadera y rodilla en 90, luego se extiende lentamente la rodilla


EXAMEN FSICO

Elevacin extensin en Prono: Paciente en prono, se eleva lentamente EI Su positividad indica radiculopata lumbar alta


DERMATOMAS


MIOTOMAS Y ROT


REFLEJOS OSTEOTENDINEOS


RESUMENLas HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Raz L4 Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Raz L5

Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano.Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.

Raz S1

Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo.


MANEJO HNPInicial conservador 4 a 6 semanas: Reposo Baja de peso AINE-analgsicos-antineurticos Relajantes musculares Kinesiterapia-fisioterapia Infiltracin peridural con corticoides


MANEJO HNPManejo HNP: Indicacin quirrgica: Dficit motor progresivo Dolor intratable Sd. Cauda equina (ciruga urgente)

SINDROME CAUDA EQUINASegn un consenso general, se describe como sndrome de cola de caballo un complejo de sntomas y signos consistente en dolor de la espalda baja, citica unilateral o bilateral, dficit motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos, esfinterianos (vesical y/o anorrectal) y de la esfera sexual. Puede haber franca anestesia en silla de montar. La paraplejia o un severo grado de dficit motor puede ser el resultado final de la evolucin del cuadro.

Sndrome claudicacin neural intermitente (SCNI)

RAQUIESTENOSIS

Es el estrechamiento anormal del canal central o los recesos y canales laterales de las vrtebras, capaz de provocar manifestaciones clnicas El concepto de estenosis implica un factor relativo (diferente para distintos individuos), de insuficiente correlacin entre continente (canales y recesos) y contenido (mdula, races, meninges, arterias y venas).


RAQUIESTENOSIS

Tipos

Primaria congenita

en general, no provocan clnica compresiva por s mismos

Secundaria adquiridaAguda HNP, luxaciones vertebrales traumticas, espondilolistesis traumtica de otras vrtebras lumbares, fracturas patolgicas debidas a osteoporosis o metstasis. Cronica Los problemas degenerativos e inflamatorios (debidos a microtraumas repetidos y al envejecimiento) que involucran varios componentes de la columna son, las causas ms frecuentes de la estenosis crnica.

Estructuras primarias que contribuyen a estenosis : Cuerpo vertebral Faceta articular Disco Ligamento amarillo Lamina Inestabilidad


RAQUIESTENOSIS

El estrechamiento que la unin de estos procesos degenerativo-inflamatorios puede llegar a provocar, es la causa de la compresin y atrapamiento (ms frecuente en las races L3, L4, L5 y S1). Generalmente comienza en los espacios entre L4 y L5 y entre L5 y S1. La fisiopatologa de la CNI poco clara, al parecer durante el ejercicio aumenta la demanda metablica La extensin lumbar reduce el dimetro AP del canal


RAQUIESTENOSIS: HISTORIA CLINICA Pacientes

mayores de 60 aos Dolor radicular bilateral asociado a parestesias y debilidad que limitan marcha Obliga al paciente a detenerse y adoptar posicin en anteflexin Aumenta con posicin extensin de tronco incluso detenido Diagnstico diferencial con vascular


RAQUIESTENOSIS

Examen Neurolgico.Examen neurolgico normal en 18% (incluso ROT y el signo de Lasegue negativo). Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia aquileana y la hiporreflexia rotuliana. Es posible reproducir el dolor mediante extensin lumbar.


RAQUIESTENOSIS

Estudio: Imagen: Rx, TAC, RNM, mielografa. Electrofisiolgico Rx dinmicas

ESTENORRAQUIS LUMBARScanner Habitualmente, muestra el conducto con forma de trbol Medicin de dimetros

>11mm

Objetivar Hipertrofia ligamentos amarillos Artropata de las facetas Protusin discal Defecto del istmo

ESTENORRAQUIS LUMBAR

Resonancia

La RM muestra mejor los tejidos blandos Visualizacin directa de los formenes en sus proyecciones sagitales.

RAQUIESTENOSIS

Manejo conservador inicial: Compensar enfermedades crnicas Mejorar capacidad fsica Suspender tabaco Baja de peso AINES

RAQUIESTENOSIS ESTENORRAQUIS: Tratamiento quirrgico: Pacientes jvenes activos Sntomas rpidamente progresivos Prdida de independencia Fracaso tratamiento mdico Inestabilidad y/o deformidad asociada

RAQUIESTENOSIS

CERVICALGIA

Dolor en columna cervical menor frecuencia e incapacidad laboral que el dolor lumbar y con un menor nmero de consultas cervicobraquialgia, o radiculopata cervical, se inicia en el cuello y luego se irradia al hombro y extremidad superior, se exacerba con los movimientos y se incrementa con el decbito y el reposo nocturno, acompandose de parestesia (neuralgia cervicobraquial).

HNP

El primer nervio cervical sale a travs del agujero de conjuncin situado por encima de la 1 vrtebra cervical (C1), el segundo por encima de C2 y as sucesivamente hasta llegar al 8 nervio cervical, que saldr por encima de la 1 vrtebra

EXAMEN FISICO

El signo de Spurling (compresin,extensin y exin lateral de la columna) reproduce el dolor, y el examen neurolgico puede demostrar el d cit sensitivo y motor y la asimetra de los re ejos.

DERMATOMAS

MANEJO

A.- Frmacos:AINES (no muy buenos resultados) Ciclobenzaprina (en combinacin con clonixinato de lisina)disminucin del dolor significativo en las primeras 2 semanas

b. Fro o calor: No hay evidencia que avale su uso c. Educacin: manejo del dolor y estrs, habilidades para la vida d. Ejercicios y tratamiento postural como yoga o pilates: Existe mejora en disminucin del dolor vs uso de calor ms AINE y relajantes a las 10 sems de tratamiento (p< 0.004)9. e. Acupuntura: Tendra mejores resultados en cervicalgia aguda que masajes f. Kinesiologa: acelera la recuperacin entre 7-23 semanas en comparacin a terapia usual con analgsicos y consejo de hacer ejercicios

BANDERAS ROJAS:DERIVACIN URGENTE

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