TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES

MC. MIRELA ANATOLIA MALLQUI MEJÍA

INTERNATIONAL FELLOWSHIP OF PEDIATRIC & ADOLESCENT GYNECOLOGY

GINECOLOGA-OBSTETRA

MEDICO ASINTENTE DEL INSN-SB

TRAUMATISMO DE ÓRGANOS PÉLVICOS NO ESPECIFICADOS (S37.9)

• Contusión de la región lumbosacra y de la pelvis (S30.0)

• Contusión de órganos genitales externos (S30.2)

• Herida de la vagina y de la vulva (S31.4)

• Herida de otros órganos genitales externos y de los no especificados (S31.5)

• Traumatismo de múltiples órganos pélvicos (S37.7)

TRAUMATISMO GENITAL NIÑAS Y ADOLESCENTES

• DEFINICION

• El traumatismo genital es una lesión de los órganos genitales internos y/o externos, que pueden cursar con dolor o sangrando de acuerdo al tipo de lesión.

N

N. Djakovic, E. Plas, L. Martínez-Piñeiro, Th. Lynch, Y. Mor, R.A. Santucci, E. Serafetinidis, L.N. Turkeri, M. Hohenfellner.

Guía clínica sobre los traumatismos urológicos. European Association of Urology 2010.

TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES

• El Trauma Genital femenino ocurre raramente (0.2–8% de todos los traumas pediátricos).

• Edad: En niñas en edad preescolar. En la niña prepúber, el tejido no estrogénico carece de distensibilidad y esmás frágil, lo que puede, en raras ocasiones, causar traumatismos, resultando en laceraciones vaginales comoresultado de fuerzas de compresión pélvicas extremas.

• Frecuencia: En juegos infantiles, abandono relativo al que son sometidos las niñas, y a la anatomía propia delos genitales de la niña prepúber.

• Localización: Labios (64%), Periné (21.5%), Vulva (8.9%), Horquilla Vulvar (7.8%), Vagina (5.9%) y Recto(2.9%).

* Es necesario un examen físico completo porque el trauma genital puede estar asociado a otras lesiones, como las de tipo rectal.

• Etiología:

1)TRAUMATISMOS ACCIDENTALES

2)TRAUMATISMOS INTENCIONALES (ABUSO SEXUAL, MALTRATO FISICO)

TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES

TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES

Accidentes domésticos : Caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas,caños de bicicleta, borde de la tina, entre los 5 y 9 años.

Accidentes de tránsito: Acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo masfrecuente en mayores de 15 años.

Traumatismo relacionados con la práctica de deportes. Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto

romo o filudo entre 0 a 4 años.

Common Problems in Pediatric and Adolescent Gynecology: Trauma Wednesday, March 22, 2017

CAÍDA EN HORCAJADAS

Spitzer RF, Kives S, Cassia N, et al. Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pedriatic referral center. Pediatr Emerg Care 2008; 24: 831-835.

MANEJO TRAUMATISMO GENITAL

La evaluación inicial debe incluir laidentificación de sangrado activo, lamicción espontánea, la extensión de laslesiones, se debe decidir la necesidad o node EBA para completar dicha evaluación.

Examen a las 24 horas, para evaluar lapresencia de lesiones que no apareceninmediatamente luego de la injuria, o que

no pueden verse por el edema.

HEMATOMAS VULVARES

Debe recordarse que el área vulvar y el periné sonmuy vascularizados resultando una zona tensa,redondeada, abultada que varía de un color del rojoal púrpura.

Estas niñas presentan Dolor, Retención urinaria yDisuria, siendo a veces necesario colocar un catéteruretral

Requieren sedación para una mejor evaluación ydescarte de lesiones más profundas.

La visualización del himen y la vagina.

El sangrado puede ceder espontáneamente.

Spitzer RF, Kives S, Caccia N, Ornstein M, Goia C, Allen L. Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pediatric referralcenter. Pediatr. Emerg. Care 24(12), 831-835 (2008).

EL TRATAMIENTO DE LOS HEMATOMAS VULVARES

• Tipo expectante.

• Hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas.

• Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos.

• Catéter Foley

• Evacuación

• Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas.

LACERACIONES VULVARES

No sangran, pero pueden causar un espasmo uretral que provocaría retención urinaria.

Alta hay que asegurarse que es capaz de evacuar suvejiga sin dificultad.

Examen de orina

La laceraciones de la mucosa vaginal son superficiales , sutura las laceraciones profundas.

Pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con analgésicos, baños de asiento, y con ingesta de líquidos.

LAS LACERACIONES EN LA VAGINA

• Accidentes de transito :fx . de la pelvis pueden causar fragmentos de hueso que causan laceraciones .

• En las niñas con fracturas de la pelvis, el 17% tiene lesión GU.

• Las laceraciones de la vagina frecuentemente se extienden dentro del fórnix.

• EBA : la extensión de la lesión , tabique rectovaginal o la extensión a la cavidad peritoneal.

• La vaginoscopia con un pequeño histeroscopio o cistoscopio : visualizar las paredes vaginales, el fornix .

LOS TRAUMATISMOS ACCIDENTALES VAGINALES PENETRANTRES

Están relacionados usualmente con injurias penetranteslas cuales pueden ser debidas a caídas. Ej.: Poste de unacerca, el borde de la cama.

Son más extensas afectan el himen y la vagina, y la lesiónvisceral es posible incluso en ausencia de sangrado.

Las lesiones penetrantes pueden presentarse conhematuria, sangrado vaginal, flujo vaginal, dolor osangrado rectal.

Un examen con sedación.

La radiografía abdominal, la anoscopia y la sigmoidoscopia

Si la lesión está por encima del himen o si el paciente noes hemodinámicamente estable, se indica un examenminucioso bajo anestesia con vaginoscopia ,descartarlesión intraperitoneal se debe realizar una laparoscopia olaparotomía.

EDAD 8 AÑOS CAÍDA DE UNA PATINETA

El exámen :Lesión en la línea mediadivisión profunda del margen anal en elperineo y un extenso hematoma desde elperineo hasta la parte baja labiosmayores derecha y hacia la fosanavicular.

El hematoma alcanzó el himen, causandoalgunas petequias en la membrana delhimen.

EDAD 7 AÑOS CAÍDA POSTE METÁLICO

Esta niña saltó por encima de un poste metálico

y cayó sobre él.

La lesión observada en la horquilla parece

mínima, pero bajo anestesia general se descubrió

que el esfínter anal estaba completamente

seccionado y precisó reparación.

LAS TRAUMATISMOS PERINEALES PUEDEN EXTENDERSE AL ANO Y AL RECTO

• Relacionadas con el Abuso Sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto.

• La caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo.

• La niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.

LESIONES POR APLASTAMIENTO: Accidente de tránsito, caídas o durante el derrumbamiento de un edificio debido a problemas estructurales, a catástrofes naturales terremotos), bombardeos o guerras. En fractura pélvica, las lesiones genitales pueden surgir cuando los fragmentos de un hueso pélvico penetran en la vagina y en el tracto urinario inferior.Esta penetración puede dar lugar a laceraciones de la vejiga, la uretra o la vagina.

LAS LESIONES POR CIZALLAMIENTO: Abducción rápida de las extremidades inferiores, o cuandouna paciente es arrollada por un vehículo .

EL COMPROMISO DE UN VASO DEL PISO PÉLVICO: Hematoma gigante retroperitoneal, puedellevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos. Estoshematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión endicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, la masa formadapuede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.

• ADOLESCENTE:

• La actividad sexual o su inicio es una una causa común de trauma genital.

• La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.

• La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica.

• Impacto del pene o de objetos introducidos , produce sangrado profuso ,informado de muertes debido a esta hemorragia.

• Sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.

MORDEDURAS DE ANIMALES O HUMANOS

• Irrigar con 1% de solución de povidona yodo

• Desbridamiento de heridas

• Profilaxis antibiótica

• Vacuna contra el tétanos para mordeduras de mamíferos

• Vacunación contra la rabia

HEMANGIOMAVULVOVAGINITIS LIQUEN ESCLEROSO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TIEMPO NECESARIO PARA QUE SE CUREN O RESUELVAN LAS LESIONES

GENITALES NO HIMENEALES

TIPO DE LESIÓN TIEMPO DE RECUPERACION

Abrasiones 2 - 3 días

Edema 5 días

Equimosis 2 -18 días

Hematoma labial 2 a 4 semanas, puede requerir drenaje quirúrgico

Petequias 24 horas

Ampollas sanguinolentas 30 días en la niña prepuber, 24 días en la niña púber

Laceraciones superficiales

2 días con la formación de nuevos vasos en las niñas prepuberes, formación de tejido cicatricial en

las niñas púberes.

Laceraciones profundas Pueden requerir reparación quirúrgica

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, et al. Healing of nonhymenal genital injuries inprepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;120(5):1000–11

Mas frecuente: las contusiones, las abrasiones y los hematomas, las laceraciones menos frecuentes.

EL ABORDAJE DE LA NIÑA O ADOLESCENTE

• Sigue la valoración clásica de las constantes vitales, lavía aérea, la respiración, la circulación y la valoraciónde los lugares y fuentes del traumatismo.

• Historia :la gravedad de la lesión y la cantidad desangrado determinan dónde y cómo debe realizarse laexploración.

• Examen: se puede explorar a la niña en la consulta o enel servicio de urgencias sin sedación.

• Lidocaína en gel al 2%

• No hay que usar la fuerza ni sujeciones para realizaruna exploración genital. Si la niña no puede o no quierepermitir que se complete una exploración adecuada, seha sugerido la sedación.

• La anestesia general permite una mejor exploración,valoración y reparación.

TABLA Nº1 : CLASIFICACIÓN DE ONEN DE LAS

LESIONES GENITALES EN NIÑAS

PUNTUACION EXTENSION DE LA LESION GENITAL

I

LESIÓN DEL CLÍTORIS, LABIOS MAYORES Y/O MENORES, VESTÍBULO VAGINAL Y/O MEATO

URETRAL.

II LESIÓN DEL HIMEN

IIILESIÓN DE MUCOSA Y PARED VAGINAL MÁS UNO DE LOS PUNTOS ANTERIORES.

IV LESIÓN HIMENEAL O VAGINAL CON DESGARRO PARCIAL DEL ANO-RECTO

V LESIÓN VAGINAL CON DESGARRO TOTAL DEL ANO-RECTO

Onen A, Oztürk H, Yayla M, et al. Genital trauma in children: classification and management. Urology 2005;65(5):987