Traumareanimacionavanzadacuidadospostreanimacionriii2008

TRAUMA: “REANIMACION TRAUMA: “REANIMACION AVANZADA EN TRAUMA Y AVANZADA EN TRAUMA Y

CUIDADOS POSTREANIMACION”CUIDADOS POSTREANIMACION”Luis Felipe Carmona SernaLuis Felipe Carmona Serna

MEDICO RESIDENTE III MEDICO RESIDENTE III

ANESTESIOLOGIA –UNIROSARIOANESTESIOLOGIA –UNIROSARIO

E.S.E HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDYE.S.E HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY

ORDEN TEMATICOORDEN TEMATICO

• 1. DATOS EPIDEMIOLOGICOS DEL TRAUMA EN COLOMBIA.

• 2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN REANIMACION AVANZADA EN TRAUMA.

• 3. ESTRATEGIAS DE REANIMACION VOLUMETRICA EN TRAUMA

• 4. METAS DE REANIMACION AVANZADA EN TRAUMA PREQUIROFANO.

ORDEN TEMATICOORDEN TEMATICO

• 5. MANEJO DE REANIMACION DE TRAUMA EN EL QUIROFANO: “ EL CONTROL DE DANOS Y EL ANESTESIOLOGO”.

• 6. MANEJO POSTREANIMACION INICIAL: “FASE DE ESTABILIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS”

• 7. MANEJO DE LA COAGULOPATIA POR TRAUMA.

• 8. CONCLUSIONES.

1. DATOS EPIDEMIOLOGICOS DEL 1. DATOS EPIDEMIOLOGICOS DEL TRAUMA EN COLOMBIATRAUMA EN COLOMBIA

• TASAS DE MORTALIDAD POR TRAUMA EN COLOMBIA:

• Homicidios y lesiones inflingidas por otra persona: 45.9: 1.000

• Accidentes de transporte: 14.3:1.000• Otros accidentes: 10.7:1.000• Suicidios y lesiones autoinflingidas: 4.9:1000

Fuente: SITUACION DE LA SALUD EN COLOMBIA DANE. 2007Fuente: SITUACION DE LA SALUD EN COLOMBIA DANE. 2007

2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN 2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN REANIMACION AVANZADA EN TRAUMAREANIMACION AVANZADA EN TRAUMA• VIA AEREA:• Menor movimiento y mejor exposicion glotica

con inmovilizacion en linea y retiro de collar cervical.

• El uso de la mascara laringea como instrumento de rescate debe ser considerado

• El fibrobroncoscopio via nasal u oral alternativa se excluye: Coagulopatia – Trauma Mediofacial.

Mc Gill John. Emerg Med Clin N Am 25 ( 2007 ) 603 - 622Mc Gill John. Emerg Med Clin N Am 25 ( 2007 ) 603 - 622

2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN 2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN REANIMACION AVANZADA EN TRAUMAREANIMACION AVANZADA EN TRAUMA• VIA AEREA:• Intubacion Nasotraqueal a ciegas: Apertura oral <

2cm no disponibilidad de via aerea quirurgica inmediata.

• Via aerea Quirurgica: La Cricotiroidotomia percutanea mas ventilacion Jet eleccion.

Mc Gill John. Emerg Med Clin N Am 25 ( 2007 ) 603 - 622Mc Gill John. Emerg Med Clin N Am 25 ( 2007 ) 603 - 622

2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN 2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN REANIMACION AVANZADA EN TRAUMAREANIMACION AVANZADA EN TRAUMA• RESPIRACION:• DESCARTAR LESIONES LETALES:• NEUMOTORAX A TENSION.• TAPONAMIENTO CARDIACO.• TORAX INESTABLE.• CIRCULACION:• 2 ACCESOS VASCULARES 14 – 16 FR.• LINEA ARTERIAL Y ACCESO CENTRAL EN QUIROFANO

ATLS.Programa avanzado de apoyo vital en trauma para medicos. 7ed 2004ATLS.Programa avanzado de apoyo vital en trauma para medicos. 7ed 2004

2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN 2. SECUENCIA DE PRIORIDADES EN REANIMACION AVANZADA EN TRAUMAREANIMACION AVANZADA EN TRAUMA• DISCAPACIDAD – DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Establecer estado neurologico.• Establecer diagnostico inicial de lesiones.• Evaluacion del torso.• Evaluacion de sitios potenciales de sangrado.

ATLS.Programa avanzado de apoyo vital en trauma para medicos. 7ed 2004ATLS.Programa avanzado de apoyo vital en trauma para medicos. 7ed 2004

3. ESTRATEGIAS DE REANIMACION 3. ESTRATEGIAS DE REANIMACION VOLUMETRICA EN TRAUMA.VOLUMETRICA EN TRAUMA.

• No reanimacion agresiva• Meta PAM 70MMHG • Meta PAS 80 – 100MMHG• Cada vez mas de le da valor a la Solucion Salina Hipertonica

como fluido inicial de reanimacion• Los coloides no han demostrado superioridad a los

cristaloides.• En estados de shock hemorragico se recomienda la terapia

transfusional temprana.

Hasan B Alam et al. New Developments in fluid resuscitation. Surg Clin N Am 87 Hasan B Alam et al. New Developments in fluid resuscitation. Surg Clin N Am 87 ( 2007 ) 55 - 72( 2007 ) 55 - 72

4. METAS DE REANIMACION AVANZADA 4. METAS DE REANIMACION AVANZADA EN TRAUMA PREQUIROFANOEN TRAUMA PREQUIROFANO

• Previo a control de la hemorragia• Temperatura > 35C• Control expedito de los sitios de sangrado• Iniciar terapia transfusional si:• Hematocrito < 25%• Plaquetas < 50.000• Plasma Fresco Congelado y Crioprecipitados si

evidencia de coagulopatia.Dutton Richard P. et Al. Current Concepts in Hemorrhagic Shock. Anesthesiology Dutton Richard P. et Al. Current Concepts in Hemorrhagic Shock. Anesthesiology Clin 25 ( 2007 ) 23 - 34Clin 25 ( 2007 ) 23 - 34

5. MANEJO DE REANIMACION DE TRAUMA EN EL 5. MANEJO DE REANIMACION DE TRAUMA EN EL QUIROFANO: “ EL CONTROL DE DANOS Y EL QUIROFANO: “ EL CONTROL DE DANOS Y EL

ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”. • ESTRATIFICACION PARA CONTROL DE DANOS:• Parametros clinicos:• Lesion Penetrante abdominal con PAS <

90MMHG• Lesion por proyectil de alta velocidad o trauma

por explosiones.• Trauma multiple con lesion abdominal mayor• Fractura pelvica compleja asociada a trauma

abdominalM. Sgrue et Al. Damage control surgery and the abdomen. Injury. Int. J. Care M. Sgrue et Al. Damage control surgery and the abdomen. Injury. Int. J. Care Injured ( 2004 ) 35, 642 - 648Injured ( 2004 ) 35, 642 - 648


ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”. • ESTRATIFICACION PARA CONTROL DE DANOS• Parametros de perfusion• PAS < 90MMHG• Hipotermia < 34C• Coagulopatia APPT > 60secs ( PTT )• Acidosis Ph < 7.2 Bdeficit > 8• Lesion vascular mayor en abdomen• Necesidad asociada de manejar lesion

extraabdominal amenazante de vida.M. Sgrue et Al. Damage control surgery and the abdomen. Injury. Int. J. Care M. Sgrue et Al. Damage control surgery and the abdomen. Injury. Int. J. Care Injured ( 2004 ) 35, 642 - 648Injured ( 2004 ) 35, 642 - 648

5. MANEJO DE REANIMACION DE TRAUMA EN 5. MANEJO DE REANIMACION DE TRAUMA EN EL QUIROFANO: “ EL CONTROL DE DANOS Y EL EL QUIROFANO: “ EL CONTROL DE DANOS Y EL

ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”.



ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”.



ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”. • Metas de reanimacion posterior al control del

sangrado:• Signos Vitales normales o hiperdinamicos• Hematocrito > 20% • Electrolitos sericos normales• Pruebas de coagulacion normales – Plaquetas

> 50.000.• Gasto urinario normal

Dutton Richard P. et Al. Current Concepts in Hemorrhagic Shock. Anesthesiology Dutton Richard P. et Al. Current Concepts in Hemorrhagic Shock. Anesthesiology Clin 25 ( 2007 ) 23 - 34Clin 25 ( 2007 ) 23 - 34


ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”. • Metas de perfusion posterior al control del

sangrado:• Ph: 7.40 con deficit de bases normal ( > -2.5 )• Lactato serico normal ( < 2.0 mmol/L )• Oxigenacion venosa mixta normal• Gasto cardiaco normal o elevado.



ANESTESIOLOGO”. ANESTESIOLOGO”. • ESTRATEGIAS EN EL PACIENTE COAGULOPATICO

INTRAOPERATORIO:• TRANSFUSION EMPIRICA DE PLASMA ( 15ml/kg )• TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO 50mg/kg/dosis• TRANSFUSION DE PLAQUETAS POR AFERESIS ( 1 –

2UI CUPS )• RECALENTAMIENTO ACTIVO• FACTOR VII RECOMBINANTE 90mcg/kg


6. MANEJO POSTREANIMACION INICIAL: “ FASE 6. MANEJO POSTREANIMACION INICIAL: “ FASE DE ESTABILIZACION EN CUIDADOS DE ESTABILIZACION EN CUIDADOS

INTENSIVOS”INTENSIVOS”• PUNTOS CLAVES DE MANEJO TEMPRANO EN UCI:• Identificar pacientes que se benefician de

cirugia/intervencionismo radiologico para control de sangrado.

• Correccion de hipotermia• Correccion de coagulopatia• Correccion de acidosis.• Continuar terapia de fluidos y hemoderivados.• Evaluacion de lesiones ocultas ( Revision terciaria ).

Parr Michael J.A et al. Damage control surgery and Intensive Care. Injury, Int J. Parr Michael J.A et al. Damage control surgery and Intensive Care. Injury, Int J. Care Injured ( 2004 ) 35, 713 - 722Care Injured ( 2004 ) 35, 713 - 722

6. MANEJO POSTREANIMACION INICIAL: “ FASE DE 6. MANEJO POSTREANIMACION INICIAL: “ FASE DE ESTABILIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS”ESTABILIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS”

• PUNTOS CLAVES DE MANEJO TEMPRANO EN UCI:• Monitoria de las metas de reanimacion• Iniciar terapia especifica preventiva de

complicaciones:• Tromboprofilaxis• Gastroproteccion• Ventilacion mecanica protectora• Terapeutica antimicrobiana temprana ( Casos

indicados ).



INTENSIVOS”INTENSIVOS”• PUNTOS CLAVES DE MANEJO TEMPRANO EN

UCI• Prevenir y vigilar la aparicion de sindrome de

compartimiento abdominal.• Recalentamiento del paciente.• Planear el retorno al quirofano• Mantener comunicacion efectiva con el

equipo quirurgicoParr Michael J.A et al. Damage control surgery and Intensive Care. Injury, Int J. Parr Michael J.A et al. Damage control surgery and Intensive Care. Injury, Int J. Care Injured ( 2004 ) 35, 713 - 722Care Injured ( 2004 ) 35, 713 - 722


INTENSIVOS”INTENSIVOS”



INTENSIVOS”INTENSIVOS”

ESTRATEGIAS CONTRA LA ESTRATEGIAS CONTRA LA HIPOTERMIAHIPOTERMIA

PREVENCION DE PERDIDA PREVENCION DE PERDIDA CALORICACALORICA

TEMPERATURA DEL CUARTO: > TEMPERATURA DEL CUARTO: > 28C28C

CUBRIR EL PACIENTE CUBRIR EL PACIENTE ( PREVIENE PERDIDA DE CALOR ( PREVIENE PERDIDA DE CALOR

POR CONVECCION )POR CONVECCION )SECAR EL PACIENTE ( PREVIENE SECAR EL PACIENTE ( PREVIENE

PERDIDA DE CALOR POR PERDIDA DE CALOR POR EVAPORACIONEVAPORACION

ESTRATEGIAS CONTRA LA ESTRATEGIAS CONTRA LA HIPOTERMIAHIPOTERMIA

RECALENTAMIENTO ACTIVORECALENTAMIENTO ACTIVOEXTERNO: Sistemas EXTERNO: Sistemas

convectivosconvectivosLamparas de calor radianteLamparas de calor radiante

Mantas termicasMantas termicas

INTERNOINTERNOSistemas calentadores de Sistemas calentadores de

liquidos.liquidos.Sistemas de calentamiento de Sistemas de calentamiento de

gasesgasesCalentamiento extracorporeo.Calentamiento extracorporeo.


7. MANEJO DE LA COAGULOPATIA POR 7. MANEJO DE LA COAGULOPATIA POR TRAUMATRAUMA



• Recomendaciones del consenso europeo:• Uso de factor rFVII:• En trauma cerrado si persiste coagulopatia a

pesar de correccion de factores.• Dosis: Inicial de 200mcg/kg/dosis seguida de 2

dosis de 100mcg/kg/dosis a la 1 y 3 hora.• Uso de antifibrinoliticos: Acido Tranexamico

15mg/kg/dosis bolo seguido de infusion 1 - 5 mg/kg/hora hasta cese de sangrado.


• SECUENCIA DE ESTRATEGIAS:• 1. REANIMACION INICIAL Y PREVENCION SANGRADO

ADICIONAL• 2. DIAGNOSTICO Y MONITORIA DEL SANGRADO.• 3. CONTROL RAPIDO DEL SANGRADO• 4. MANEJO DEL SANGRADO Y COAGULOPATIA• 5. OXIGENACION TISULAR-REANIMACION

VOLUMETRICA Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA.

8. CONCLUSIONES 8. CONCLUSIONES

• From Critical Care• Management of Bleeding Following Major Trauma: a

European Guideline• Posted 04/02/2007• Donat R. Spahn; Vladimir Cerny; Timothy J. Coats;

Jacques Duranteau; Enrique Fernández-Mondéjar; Giovanni Gordini; Philip F. Stahel; Beverley J. Hunt; Radko Komadina; Edmund Neugebauer; Yves Ozier; Louis Riddez; Arthur Schultz; Jean-Louis Vincent; Rolf Rossaint

http://www.medscape.com/viewpublication/945_about

GRACIAS !!!!GRACIAS !!!!

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