traumas vesicales

TRAUMATISMO VESICAL20

INVESTIGACIONTITULO: EXPERIENCIA DEL MANEJO DEL TRAUMA VESICAL EN HOSPITAL DE URGENCIA. ASISTENCIA PUBLICA .REVISION DE CINCO AOS, 2005 -2009.

AUTORES: Claudio Vega C.; Diego Soto V, Gabriel Abudinen A; Ricardo Pea G.

OBJETIVO: Describir el manejo de los pacientes con trauma vesical en el hospital de urgencia asistencia pblica, Santiago, chile

MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo, descriptivo con muestreo no probabilstico de los 16 registros clnicos encontrados en el hospital de urgencia asistencia pblica entre los aos 2005-2009. Los criterios de inclusin fueron la presencia en el diagnstico de egreso de trauma vesical y criterio de exclusin la ausencia de la ficha clnica.Las variables estudiadas fueron sexo , edad , diagnsticos de ingreso , frecuencia cardiaca , temperatura , saturacin de oxgeno , comorbilidad , mecanismo lesin contuso y penetrante , mtodo diagnstico ,lesiones asociadas, manejo conservados y quirrgico, complicaciones y diagnstico de egreso.Los datos recopilados fueron sometidos a anlisis estadstico.

RESULTADOS: Ingresaron 16 pacientes al estudio. El promedio de edad fue de 29 aos, con un rango entre 16 y 59 aos .del total de pacientes, un 81 % (n=13) correspondi a sexo masculino y un 19% (n=3) a sexo femenino. El promedio de das de hospitalizacin para la resolucin del trauma vesical fue 12,3 das (rango 1-70). Dentro de los antecedentes mrbidos, el 50 % (n=8) era consumidor de drogas, tabaco o alcohol, el mecanismo de lesin ms frecuente fue el contuso en el 69% (n=11) de los casos, siendo los accidentes de trnsito la principal causa con un 82% (n=9), seguido por la agresin fsica con un 9% (n=1)Los traumas penetrantes se presentaron en cinco pacientes, de los cuales cuatro fueron por arma de fuego. La hematuria es un signo frecuente, en nueve de ellos se present.El diagnsticos se realiz con ecotomografa abdominal en ocho y en cinco fue intraoperatorias. El manejo realizado fue quirrgico en 15 casos que abarca la totalidad del trauma penetrante, solo tres pacientes presentaron complicaciones que correspondieron a sangrado activo. El trauma vesical se sospech al ingreso en tres pacientes.

DISCUSION: El trauma vesical en nuestro trabajo muestra una prevalencia mayor en el sexo masculino, en pacientes jvenes, con altos grados de comorbilidad. El principal mecanismo de lesin es el contuso, dentro del cual los accidentes de trnsito son los ms frecuentes y la primera causa de trauma vesical con un 56% de los caso. En cuanto a los pacientes que sufren lesiones por mecanismo lesional penetrante, se debe principalmente a armas de fuego, con un 25% de los casos en nuestra serie.La sospecha diagnostica es baja, ya que solo se plante el diagnostico de ingreso de trauma vesical en un 19 % de los casos, siendo el signo ms frecuente de encontrar hematuria, que estuvo presente en ms de la mitad de los pacientes .la sintomatologa del trauma vesical es variada, dependiendo principalmente del mecanismo lesional y de la asociacin a otras patologas. Los sntomas y signos ms frecuentes son las sensibilidad hipogstrica y la presencia de hematuria, que en algunos reportes se describe en alrededor del 95% de los casos .sin embargo, los signos los signos clnicos antes mencionados se pueden presentar en otras patologas, por lo que no son especficos y no hacen el diagnstico definitivo, siendo necesaria la realizacin de exmenes de laboratorio y estudios imagenolgico.Dentro de los estudios de laboratorio, el principal es el sedimento de orina para evaluar la presencia o no de hematuria, aunque tambin existe otros estudios, como la funcin renal, cuya utilizacin es espordica. El estudio imagenolgico es la principal herramienta para el diagnstico de trauma vesical. El que tiene mayor sensibilidad es la uretrocistografia que nos permite evaluar la va urinaria baja y determinar la existencia y tipo de lesin a travs de la utilizacin de medio de contraste se presenta en pacientes jvenes de sexo masculino, el mecanismo ms frecuente es el contuso por accidente de trnsito. El diagnostico se realiza principalmente con ecotomografa abdominal. El manejo quirrgico .la sospecha de trauma vesical es baja y se requieren exmenes de imgenes para confirmar.

PALABRAS CLAVES: vejiga urinaria, lesin

LA VEJIGA URINARIA La vejiga urinaria es un rgano hueco, distensible y muscular situado en la cavidad pelviana por detrs de la snfisis del pubis .en los hombres es directamente anterior al recto, en la mujer es anterior a la vagina e inferior al tero. La vejiga es un rgano plvico extraperitoneal, protegido perfectamente por el marco seo que constituye el arco pubiano anterior. Funcionalmente se diferencia una porcin fija anclada en el suelo de la pelvis, y una porcin mvil que se desplaza segn el grado de replecin vesical. Los repliegues peritonales mantienen a la vejiga en su posicin .cuando se distiende ligeramente por la acumulacin de orina, adopta una forma esfrica. Cuando esta vaca se colapsa. A medida que el volumen de orina aumenta, toma forma de pera y asciende a la cavidad abdominal. La capacidad de la vejiga urinaria es en promedio de 700-800 ml. Es ms pequea en mujeres porque el tero ocupa el espacio que est por encima de la vejiga.

ANATOMA E HISTOLOGA DE LA VEJIGA URINARIA: En el piso de la vejiga se encuentra un rea triangular pequea denominada TRIGONO VESICAL. Los dos vrtices posteriores del trgono contienen los dos orificios ureterales, la apertura hacia la uretra, el orificio interno de la uretra, se halla en el vrtice anterior. Como la mucosa est firmemente adherida a la muscular, el trgono tiene un aspecto liso. Tres capas forman la pared de la vejiga urinaria. La ms profunda es la mucosa, una membrana compuesta por epitelio de transicin y una lmina propia subyacente similar a la de los urteres. Tambin estn presentes las rugosidades (pliegues mucosos) que permiten la expansin de la vejiga. Rodeando a la mucosa se encuentra la tnica muscular .tambin llamada musculo detrusor. Formada por tres capas de fibras musculares lisas: La longitudinal interna, la circular media y la longitudinal externa. Alrededor del orifico uretral las fibras circulares forman el esfnter interno de la uretra, en una posicin inferior con respecto a este se halla el esfnter externo de la uretra, constituido por musculo esqueltico y que es una modificacin de los msculos profundos del perin .la capa ms superficial de la vejiga urinaria en las paredes posterior e inferior es la adventicia. Una capa de tejido conectivo que se contina con la de los urteres. En la parte superior de la vejiga urinaria esta la serosa, una capa de peritoneo visceral.

EL REFLEJO MICCIONAL: La emisin de orina de la vejiga urinaria se denomina miccin. La miccin se produce por una combinacin de contracciones musculares voluntarias e involuntarias .cuando el volumen de orina en la vejiga urinaria excede los 200-400 ml, la presin en su interior aumenta en forma considerable y los receptores de estiramiento de su pared transmiten impulsos nerviosos hacia la medula espinal. Estos impulsos se propagan al centro de la miccin en los segmentos S2 Y S3 y desencadenan un reflejo medular llamado reflejo de la miccin. En este arco reflejo, se propagan impulsos parasimpticos desde el centro de la miccin a la pared vesical y al esfnter uretral interno. Los impulsos nerviosos provocan la contraccin del musculo detrusor y la relajacin del esfnter uretral interno simultneamente, el centro de la miccin inhibe a las neuronas motoras somticas que inervan al musculo esqueltico en el esfnter uretral externo. La miccin tiene lugar gracias a la contraccin de la pared de la vejiga urinaria y a la relajacin de los esfnteres. La replecin de la vejiga provoca una sensacin de plenitus que inicia un deseo consciente de orinar antes de que realmente ocurra el reflejo de la miccin. A pesar de que el vaciado de la vejiga es un reflejo, en la niez temprana aprendemos a manejarlo en forma voluntaria. A travs del control aprendido del esfnter uretral externo y de ciertos msculos del sueo pelviano, la corteza cerebral puede iniciar o demorar la miccin por un periodo limitado.

TRAUMATISMO VESICAL DEFINICINLos traumatismos vesicales son lesiones sufridas por la vejiga como consecuencia de alguna fuerza aplicada sobre las estructuras urinarias.

EPIDEMIOLOGIA

El trauma vesical se representa en cerca del 2% del trauma abdominal cerrado que requiere ciruga. Los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los traumatismos vesicales. La asociacin de fracturas plvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical slo se da en el 5-15% de las fracturas plvicas. Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, sern los responsables del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesin vesical aislada, se ver en el 11% de los casos y se asociar con otras lesiones viscerales en el 28%. Las lesiones iatrognicas de la vejiga se producirn en el 15% de los casos (reseccin de tumores vesicales) y las roturas espontneas en el 1%. Adems las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales, las ms frecuentes, con una incidencia entre el 62-82%; intraperitoneales con una incidencia del 18-25% y mixtas que suponen el 25% de las roturas vesicales20; asocindose a rotura uretral en el 10% de los casos.

FISIOPATOLOGA

La vejiga llena es ms vulnerable a las lesiones, ya que la fuerza se transmite por el abdomen a la vejiga y en ltima instancia impulsa la orina, haciendo que presione sobre la cpula, la zona ms dbil de la vejiga.Cuando se produce una rotura intraperitoneal de este tipo, la orina pasa a la cavidad peritoneal, irritando y contaminando los tejidos abdominales. Esta salida puede producir un leo paralitico y, en los casos ms graves peritonitis. Una fractura de pelvis puede producir una lesin extraperitoneal al puncionar la vejiga las ramas o el pubis.Aunque la peritonitis no es una complicacin contaminante en las lesiones extraperitoneales, puede producirse una perdida sangunea o un escape de orina. Cuando las fracturas graves de la pelvis van acompaadas de rotura de la vejiga, el ndice de mortalidad es muy elevado. Las lesiones uretrales por fuerzas contusas son poco frecuentes, debido a la proteccin que proporciona el anillo plvico.Sin embargo, en ciertas ocasiones se pueden producir traumatismos uretrales por disparos, pualadas o manipulaciones instrumentales.

ETIOLOGIALa mayora de las lesiones traumticas de la vejiga se produce como consecuencia de una fuerza contusa que acta sobre el abdomen inferior, siendo la contusin y la rotura las consecuencias habituales. Las lesiones de este tipo son frecuentes en los accidentes de trfico. Tambin pueden producirse lesiones en las estructuras urinarias inferiores en los deportes de contacto y como consecuencia de pualadas o disparos. Se produce contusin por el efecto de una fuerza directa o como consecuencia del dao producido por el paso cercano de un proyectil a gran velocidad. Los cinturones de seguridad pueden producir contusin y rotura vesical.

Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos, cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogstrio y esquirlas seas que interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos.Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobstetricia, pelviana o endoscpica urolgica.

CLASIFICACIONSe realiza teniendo en cuenta dos criterios: Grado de dao de la pared. Localizacin atmica.

CONTUSIN VESICAL: La mayora de los traumatismos vesicales son clasificados como contusiones y corresponden a aquellos pacientes que se representan con historia de trauma abdominal cerrado, usualmente leve. La contusin vesical se caracteriza por la aparicin de equimosis, hematoma submucoso e incluso desgarro de la mucosa. La vejiga se encuentra bien distendida, de forma homognea con paredes finas, los planos grasos adyacentes se distinguen sin dificultad. No hay evidencia de material de contraste extravasado, su diagnstico se realiza por exclusin, es autolimitada y no requiere de tratamiento.

ROTURA INTRAPERITONEAL:Se describen clsicamente como un gran desgarro horizontal en la cpula vesical, ya que generalmente ocurren cuando se ejerce un impacto directo sobre el abdomen inferior con la vejiga distendida. En este tipo de rotura puede o no coexistir una fractura plvica.

ROTURA EXTRAPERITONEAL:Es ms comn que la ruptura intraperitoneal, ocurre habitualmente por traumatismos penetrantes. Es frecuente en fracturas plvicas, produciendo perforacin de la cara anterolateral de la vejiga con extravasin de sangre y orina dentro del espacio retroperitoneal. La perforacin se da por las por esquirlas seas. Habitualmente se localizan cercanas a la base de la vejiga.

LESIONES COMBINADAS: Aproximadamente el 10% de los pacientes con rotura vesical tienen perforacin intraperitoneal y extraperitoneal combinadas. La magnitud de la fuerza necesaria para ocasionar estas lesiones combinadas y la alta frecuencia de lesiones no urolgicas estn asociadas con una tasa de mortalidad aproximadamente de 60%.Los hallazgos cistogrficos muestran un patrn en llama y el medio de contraste delineado las estructuras peritoneales. LESIONES PENETRANTES:Son causadas por proyectiles de armas de fuego o cortopunzantes y por fragmentos seos; las dos primeras generalmente se asocian a daos en otros rganos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:Un traumatismo vesical suele ir acompaado de una hematuria macroscpica. Otras manifestaciones habituales de los traumatismos vesicales o uretrales son dolor abdominal bajo, imposibilidad de orinar o reduccin del gasto urinario, distensin abdominal, sensibilidad hipogstrica, sangre visible en el meato urinario y posicin abdominal de la prstata en los hombres durante la exploracin rectal.Pueden producirse signos de peritonitis. Hay que sospechar posible lesin vesical o uretral en caso de fractura plvica o de hematomas perinales o escrotales. Aunque los signos iniciales de una lesin uretral pueden pasar inadvertidos, debe investigarse toda la hemorragia uretral sin miccin. Adems, la hinchazn o la sensibilidad de los tejidos escrotales o perineales pueden ser consecuencia de equimosis, fugas urinarias o hemorragias locales.

DIAGNOSTICO Cistografa: Procedimiento estndar. Estudio radiolgico ms exacto para la identificacin de rotura vesical. Requiere placas en vaco, de llenado y post-vaciado en distintas posiciones. Se realiza con infusin de 350 ml de contraste diluido con replecin por gravedad. Si hay sospecha de lesin uretral concomitante es necesaria una uretrografia previa a la cistografa. Dependiendo el tipo de lesin:-Rotura intraperitoneal: Extravasin que dibuja las asas intestinales.-Rotura Extraperitoneal: Extravasin en llama o fuera de los limites plvicos.

Cistografa por TC: Sensibilidad del 95% y especificidad del 100%. Debe realizare mediante infusin retrograda de contraste (350 ml). Permite evaluar las lesiones asociadas.

UIV: Detecta el 15% de las lesiones vesicales (escasa presin vesical para demostrar laceraciones de pequeo tamao). No es una exploracin adecuada en el traumatismo vesical. La vejiga en lgrima es signo de hematoma plvico.

Cistoscopia: til en el trauma iatrogeno, para detectar lesiones insospechadas (85% exactitud).Debe ser usada en procedimientos ginecolgicos mayores y cirugas anti-incontinencia.TRATAMIENTO: Rotura Extraperitoneal: Drenaje vesical mediante catter de Foley. Solo est indicada la exploracin quirrgica si la rotura afecta vesical, trgono o hay presencia de lesiones asociadas (vagina o recto). Si no se soluciona se debe colocar un drenaje percutneo. En caso de hematuria son preferibles las sondas grandes durante al menos 2 semanas.

Rotura intraperitoneal cerrada o cualquier traumatismo penetrante: Requiere exploraciones quirrgicas y reparacin. Lesion iatrogena (ciruga endoscpica): Si la perforacin es limpia y nica, se coloca una sonda Foley y un drenaje intarperitoneal, que suele resolver el problema.

Los antimicrobianos de amplio espectro: Previene la infeccin del hematoma.

Tcnica quirrgica: -Incisin media infraumbilical y exploracin de la cavidad peritoneal por perineotomia.-Apertura de la cara anterior vesical y exploracin del interior vesical y cierre en tres capas de la rotura con Poliglactin o aAcido Poliglicolico.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON TRAAUMATISMO URETRAL

I. MEDIDAS DE PREVENCIN:MEDIDASD DE PREVENCIN:PREVENCIN PRIMARIA Promocin de la salud: Educacin para la salud y saneamiento ambiental, son convenientes. Proteccin especfica: Evitar ingestin de cuerpos extraos, prevenir y tratar oportunamente infestaciones por A. lumbricoides, E. vermicularis y E. histolytica, as como infecciones de tracto respiratorio intestinal.PREVENCIN SECUNDARIA Diagnostico precoz y tratamiento oportuno.El diagnstico es clnico. Todo paciente con dolor abdominal con las caractersticas antes mencionadas debe considerarse portador de una apendicitis hasta demostrar lo contrario. El signo ms importante es la localizacin del dolor en el punto apendicular, la fiebre y la leucocitos son mnimas. Cuando hay duda razonable, es conveniente hospitalizar al paciente para explorarlo cada hora o dos horas por la misma persona para precisar los signos faltantes poco a poco claros. Cuando hay plastrn palpable, el diagnstico de apendicitis abscedada y los signos peritoneales difusos en el abdomen sugieren una peritonitis. Tratamiento Establecido el diagnstico se debe programar la apendicectoma a la brevedad posible, ms aun cuando la evolucin es menor de 24 horas y las condiciones de hidratacin del paciente lo permiten, ya que es de suponer que no existe perforacin apendicular. Limitacin del daoEn los casos de apendicitis no complicada, los antibiticos pueden descontinuarse en 48 horas, tiempo en el cual puede egresar del hospital una vez establecida la va oral.

PREVENCIN TERCIARIA Rehabilitacin:En condiciones habituales no es requerida. Los casos de hospitalizacin prolongada en pacientes complicados producen estados depresivos y de angustia que requieren del apoyo psicolgico.

II. VALORACION

La historia debe recoger el tipo de fuerza que haya podido actuar sobre las vas urinarias inferiores. El estudio secundario debe incluir la palpacin del abdomen para ver si existe distensin, sensibilidad o rigidez, y la deteccin de sntomas de prdida sangunea, como alteracin de las constantes vitales y disminucin del hematocrito y la hemoglobina.

El personal de enfermera debe sospechar la existencia de una lesin urinaria inferior en caso de disminucin del volumen urinario, hematuria, presencia de sangre en el meato urinario y dolor abdominal inferior. La presencia de equimosis en el abdomen inferior, el escroto y el perineo son otras seales que deben alertar sobre un posible traumatismo interno en esa zona.

III. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera aplicables al paciente con un traumatismo vesical incluyen: 1. Deterioro de la eliminacin urinaria r/c traumatismo vesical e/p oliguria, retencin urinaria, anuria.

2. Dolor en el hipogastrio r/c Traumatismo vesical, lesin tisular por agentes fsicos y lesivos. 3. Alteracin de la perfusin tisular perifrico R/C Hipovolemia. 4. Elevado riesgo de infeccin como consecuencia de la fuga intraabdominal de orina r/c Traumatismo con objetos penetrantes y/o la incisin quirrgica, procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas e/p Disminucin de Hb, Hematocrito.

IV. PLANIFICACION Los Objetivos previsibles en el paciente incluyen: El paciente excretar una orina amarilla y transparente sin hemates. Mantendr el equilibrio entre la Ingesta y la excrecin. Mantendr la permeabilidad de la sonda. No experimentar dificultades para evacuar tras la retirada de la sonda. Informar de la disminucin del dolor. Demostrar signos vitales estables. No presentara signos manifiestos de hemorragia. No presentar un aumento en el nmero de leucocitos.

V. EJECUCIN Las actuaciones de enfermera en el paciente con lesin de vas urinarias inferiores se centran en mantener un gasto urinario adecuado.

Hay que controlar estrechamente la ingesta y la excrecin, incluyendo las caractersticas del gasto urinario. Dependiendo de las necesidades; se administrarn los analgsicos prescritos. Hay que informar al mdico de las alteraciones en los signos vitales y de los descensos de la hemoglobina y el hematocrito. Es habitual prescribir antibiticos como medida profilctica.

VI. EVALUACION

Es esencial mantener una evaluacin continuada del paciente, evaluacin que debe incluir el control de la cantidad y las caractersticas de la excrecin urinaria. El control del dolor se confirmar por los comentarios y la postura relajada del paciente. Hay que prevenir la hipovolernia, basndose en el mantenimiento de constantes vitales, hemoglobina y hematcrito normales, y en la ausencia de signos hemorrgicos. La ausencia de infeccin se basar en la ausencia de fiebre y en un recuento leucocitario normal. Se modificara el plan de asistencia de enfermera en funcin de los resultados de la evaluacin

VII. REGISTRO DE ENFERMERA

La documentacin debe incluir el registro de la ingesta y la excrecin y. de las caractersticas del gasto urinario. Tambin hay que documentar la localizacin, la intensidad y las caractersticas del dolor, as como la respuesta del paciente a las medidas para aliviarlo. Se registrar asimismo la posible existencia de equimosis o distensin

VIII. ASISTENCIA CONTINUADA Una vez retirados la sonda y/o los drenajes, hay que mantener un gasto urinario adecuado. Dado que despus de un traumatismo uretral pueden producirse estrechamientos, incontinencia o impotencia. La educacin tras el alta hospitalaria debe insistir en la importancia de que el paciente vigile e Informe de la aparicin de cualquier anomala, incluso despus de abandonar el hospital.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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