Trauma: Evaluación y Manejo inicial

Dr. Gustavo Jiménez Ramírez

Servicio Cirugía General

Hospital México

Principios en la atención del trauma

• Reconocimiento rápido y oportuno de la condición fisiológica del paciente.

• Resucitación,estabilización y monitoreo del paciente de acuerdo a su prioridad.

• Preparación del paciente para el transporte interhospitalario.

Objetivos

• Describir los principios fundamentales del manejo inicial.

• Correcta secuencia en el manejo de prioridades.

• Técnicas de resusitación

• Historia del paciente.

• Entender la importacia del mecanismo de la injuria.

Justificación

• Primera causa de muerte 1- 44 años.

• Discapacidades exeden a las muertes en un radio de 3:1.

• Trauma EUA > $ 400 billones por año.

Proximos 30 minutos en EUA

• 6 personas morirán

• 1000 personas tendrán discapacidad ocasionada por trauma.

• $24 millones serán gastados en tratamiento de las injurias.

Distribución Trimodalmuertes por trauma

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

muerteinmediata

muertetemprana

muerte tardia

% de muertes

Preceptos en el manejo del trauma

• Primero mantener la vida.

• Diagnóstico definitivo es menos importante.

• Abordaje fisiológico.

• El tiempo es escencial.

• Tratar de no dañar más.

Secuencia en el manejo del trauma

* Abordaje primario/resusitación - ABCDEs

* Evaluación secundaria/ reevaluación - De pies a cabeza.

* Transporte seguro.

* Tratamiento definitivo

Abordaje inicial en el manejo del trauma

• A Airway / protec. columna cervical.

• B Breathing / Tx de las injurias en tórax.

• C Circulation / detener el sangrado.

• D Disability / Lesión intracraneal.

• E Exposure / Ambiente / Temp. corporal.

Secuencia

• Valoración primaria y resusitación se realizan en forma simultanea.

• Valoración secundaria y reevaluación de las funciones vitales se realizan en forma simultanea.

Atención prehospitalaria

• Cercana y oportuna.• Protocolos de

transporte.• Guía medica “On-

line”.• Rápida mobilización

de recursos.• Revision periódica.

Atención Hospitalaria

• Pre-planeamineto de las acciones.

• Personal entrenado.

• Equipo medico adecuado.

• Lab / Rx

• Precaucciones estandarizadas.

• Implementar programa de calidad.

Medidas estandarizadas

Triage

• Clasificación de los pacientes por prioridades del ABCDEs y recursos disponibles.

• Más comunmente usado en desastres masivos.

Valoración primaria

• Adultos, niños y mujeres embarazadas, las prioridades son las mismas.

• Exito depende del temprano y agresivo cuidado.

Valoración primariaA Via aerea permeable

• Gorgoteo

• Estridor

• Movimientos de la pared torácica.

• Trauma maxilo facial / trauma laringeo.

• CUIDADO!!! COLUMNA CERVICAL!!!!

ResusitaciónEstablecer vía aerea

• Elevación del menton / Modificar la mordida.

• Mire, escuche, sienta.• Remover cuerpos extraños.• Accseso definitivo (tubo endotraqueal etc.)• Revalaración frecuentemente.

• CUIDADO!!! COLUMNA CERVICAL!!!

Intubación endotraqueal

Acsesorios para vía aérea

Combitube

Valoración primariaB valorar adecuada respiración

• Distensión torácica.

• Entrada de aire.

• Frecuencia / Esfuerzo respiratorio

• Color / Sensorio.

• CUIDADO!!! Pneumotorax!!!!

ResusitaciónManejo respiratorio

• O2 suplemetario

• Ventilar si es necesario.

• Descompresión con aguja(Tensión).

• Vendaje oclusivo (pnemo abierto)

• Revisar frecuentemente.

Neumotorax Abierto

Valoración primariaC Circulación

• Valorar perfusión de órganos.

• Nivel de conciencia.• Color y temperatura

de la piel.• Frecuencia cardiaca y

carácter.

Valoración de la perfusión de órganos

1. Taquicardia

2. Vasoconstricción

3. Disminución gasto cardiaco

4. Descenso de la presión de pulso

5. Caída de la presión arterial media.

6. Descenso del flujo sanguineo

CirculaciónConsideraciones especiales

• Niños

• Vejez

• Atletas

• Embarazo

• Medicamentos.

ResucitaciónManejo circulatorio

ResucitaciónManejo circulatorio

• Obtener acceso venoso

• Restaurar volumen circulante - Lactato de Ringer. - GRE.

• Revalorar frecuentemente

ResucitaciónManejo circulatorio-considerar

• Neumotorax a tensión (descompresión con aguja)

• Hemotorax masivo (volumen y tubo de toracostomia)

• Taponamiento cardiaco (pericardiocentesis o reparación quirúrgica)

Valoración primariaE Exposure / Control del ambiente

• Desvestir completamente.

• Remover casco.

• Buscar lesiones visibles o palpables.

• Cuidado de la columna.

• Prevenir hipotermia.

Valoración primariaD Disability Estado Neurológico

• Evaluación neurológica básica

• Escala de Glasgow (ocular-verbal-motora)

• Respuesta pupilar.• Interconsulta con el

neurocirujano.

• OBSERVAR POR DETERIORO NEUROLOGICO!!!.

Resumen de resucitación

• Establecer via aerea definitiva en caso de duda.

• Oxigenar todos los pacientes de trauma.

• Tubo toracico para trauma de torax.

• Detener sangrado!

• Dos vias de grueso calibre.

• Prevenir hipotermia.

Adjuntos de la valoración primaria

• Cateter urinario (sonda Foley)

-Sangre?

-Descomprime la vejiga

-Monitoreo del gasto urinario.

CUIDADO!

-Sangre meato, equimosis perineal

-elevación de prostata

Adjuntos de la valoración primariaSonda Nasogástrica

• Sangre o bilis?• Descompresión del

Estomago.• CUIDADO!

-Rinorrea, otorrea,equimosis periorbital

-Inestabilidad medio facial

-hemotímpano

Adjuntos de la valoración primaria

• Monitoreo signos vitales

• EKG• Oximetría pulso• Capnografía.

• Rx Tórax- pelvis• Rx Columna cervical• Lavado peritoneal• US FAST.

US FAST

Valoración secundaria

• Valoración primaria debe haber concluido

• Resuscitación esta en proceso

• Reevaluación del ABCDE

• Funciones vitales retornaron a lo normal.

• Examen físico completo

• Test diagnósticos

• Reevaluación

Reevaluación

• Minimiza el riesgo de lesiones no diagnosticadas.

• Alto índice de sospecha.

• Monitoreo continuo.

• Reconocimento rápido de deterioro del paciente.

Manejo del dolor

• Disminuir el dolor y la ansiedad.

• Administrar analgésicos intravenosos.

• Monitoreo para el cuidado es escencial.

Transporte seguro

• No retardo en transporte para estudios de diagnóstico.

• Uso de tiempo previo para la reanimación.

• Comunicación medico a medico.

Tratamiento Definitivo

• Debera realizarse tan pronto como se identifiquen las limitaciones del centro donde esta siendo tratado el paciente.

Bibliografía

• Trauma: Evaluation and Managemet. American College of Surgeons, Comitte on trauma 2002.

• Trauma. Mattox, Moore and Feliciano; 2000.