Trauma de tobillo

TRAUMA DE TOBILLO

GRUPO 9Dr. MaldonadoIII ROTACION 2015

Para poder comprender las lesiones que ocurren en el tobillo es necesario conocer la anatoma bsica, por lo que daremos una breve introduccin a la misma 1Anatoma Topogrfica y Funcional

La articulacin del tobillo esta formada por 3 hueso: tibia, peron, y el astrgalo en su porcin superior. 2Anatoma Topogrfica

Como podemos ver en la imagen la tibia se continua con el malolo interno y el peron o fbula se continua con el malolo externo quedando una estructura en forma de mortaja en la cual se ajusta muy estrechamente el astrgalo y forman la articulacin tibio peritoneo astragalina.3 Mortaja Tibioperonea

La mortaja es una caja de madera en donde se une una pieza con otra donde queda ajustada perfectamente.La tibia y el peron forman conjuntamente en su parte inferior esta mortaja articular o cpula sobre la que se encaja la troclea o polea del astrgalo.4Articulacin Tibio peron SINDESMOSIS TIBIOPERONEA DISTAL: El ligamento interseo forma la comunicacin principal entre la tibia y peron. La articulacin esta reforzada por los ligamentos tibioperoneos inferiores anterior y posterior

tiene fundamentalmente dos movimientos:Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30.Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ngulo de 30 a 40.

5Articulacin del Tobillo TibioastragalinaUne los dos huesos de la pierna al astrgalo.

TPO DE ARTICULACIN: Es una articulacin sinovial, de tipo Bisagra (trocleoartrosis)SUPERFICIES ARTICULARESSuperficie articular tibioperoneaSuperficie astragalinaMEDIOS DE UNINCpsula articularLigamentos laterales

ES UNA ARTICULACION SINOVIAL TIPO VISAGRA6Ligamentos LateralesLa capsula fibrosa esta reforzada por el Ligamento Lateral:-Ligamento astrgalo peroneo:Anterior Posterior-Ligamento Calcneo peroneo.

Brinda estabilidad lateral al tobillo El mas importante es el astragaloperoneo anterior porque es el ligamento que proporcional mas estabilidad a la articulacion.

Lesiones de ligamentos laterales Son las lesiones de esguinces ms frecuentes. Estos son: Ligamento perono astragalino anterior. Perono Astragalino posterior. Perono calcneo.

7Articulacin Tibiotarsiana:

LIGAMENTO MEDIALEste es el principal ligamento que da estabilidad al tobillo en la parte medialPORCION TIBIOASTRAGALINA POSTERIOR, TIBIOCALCANEA, TIBIONAVICULAR Y TIBIOASTRAGALINA ANTERIOR8Movimientos del Tobillo

Flexin dorsal y plantar

EversinInversinAduccinAbduccinFlexin dorsal: es cuando el pie gira en torno a un eje transverso. El pie se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo entorno al mismo eje transversal pero se forma una angulacin de 30 a 40.

Inversin: se realiza cuando el pie gira por medio de un eje en la articulacin subastragalina. El pie gira en un eje anteroposterior en una angulacin de 10 a 40Eversin: el pie gira en torno al eje anteroposterior pero se inclina inverso. La angulacin es de 30 a 60.

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Inversin: se realiza cuando el pie gira por medio de un eje en la articulacin subastragalina. El pie gira en un eje anteroposterior en una angulacin de 10 a 40

La lesin en inversin es la ms frecuente de todas.

Eversin: el pie gira en torno al eje anteroposterior pero se inclina inverso. La angulacin es de 30 a 60. 11

Trauma de TobilloLesin ms frecuente en sala de emergencia (60%)Causa principal: Deporte

Las lesiones ligamentosas del tobillo son una de las ms frecuentes del deportista, Son los ms comunes problemas atendidos en los servicios de emergencia de los hospitales. Se asocian comnmente con actividades deportivasLa lesin en inversin es la ms frecuente de todas. 12Tipos de trauma de tobillo:

Lesiones de partes blandas: Esguince.Lesiones esquelticas: Luxofractura.

Esguince: Rotura parcial o completa de las fibras de un ligamento de origen traumtico.

13 ESGUINCES

Es un tipo de lesin articular especfica producida por la distensin brusca de un ligamento con desgarro leve incompleto ruptura completa del mismoEsguinces Es el estiramiento de ligamentos que produce la rotura parcial o completa de etiologa traumtica. Causas Actos deportivos Deslizamienos Subir o bajar escalones Uso de calzado inadecuado

El ligamento talusfibular anterior limita la inversin torsional en flexin plantar y el ligamento calcneofibular limita la inversin y estrs torsional en dorsiflexin. 14FISIOPATOGENIAEl mecanismo fisiopatolgico bsico es la inversin forzada del tobillo, lo que supone una accin combinada de flexin y supinacin del pie

Mecanismos Las lesiones de los ligamentos laterales ocurren por inversin y aduccin; es decir una flexin plantar en varo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento Las lesiones del ligamento medial o deltoideo ocurre por eversin (rotacin externa) y abduccin, es decir en valgo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento. 15Clasificacin de los esguinces de tobilloGrado IGrado IIGrado IIICaractersticasPrdida del 20-25% de las fibras.Estiramiento de los ligamentos laterales.Dao de la parte interna del ligamentoRotura macroscpica de ligamentos en un 25-50% de sus fibrasRotura macroscpica de ligamentos en un 75-100% de sus fibras

ClnicaHipersensibilidad ligamentosa leveEdema leveLimitacin funcional mnima.Estabilidad mecnica funcional.

Hipersensibilidad ligamentosa moderadaEdema moderadoDiscreta perdida de la movilidad.Claudicacin a la marcha Estabilidad mecnica conservada

Hipersensibilidad severaEdema severoLimitacin funcional.Equimosis inframaleolar o medio pie

Lesiones de ligamentos laterales Son las lesiones de esguinces ms frecuentes. Estos son: Ligamento perono astragalino anterior. Perono Astragalino posterior. Perono calcneo.

16ESGUINCES GRADO I Y II

Tipo o Grado I: Rotura ligamentosa en un 20-25% de sus fibras. Hay un estiramiento de los ligamentos laterales y se daa la parte interna del ligamento. Tipo o Grado II: Rotura ligamentosa en un 25-50% de sus fibras. Las fibras estn ligeramente rotas.

17ESGUINCE GRADO III

Tipo o Grado III: Rotura ligamentosa en un 75-100% de sus fibras. Se rompen todos los ligamentos laterales y mediales. 18DIAGNSTICO

1. En la exploracin, el mdico observa la tumefaccin y la deformidad anatmicaLa palpacin sistemtica identificar el punto de mximo dolor y la posibilidad de crepitacin, fluctuacin de un hematoma o el desplazamiento de fragmentos si hay fracturaEvaluacin clnica 1. El paciente reporta historia de torsin. 2. Actividades de saltar, correr, subir o bajar escaleras o cada en agujeros. 3. Inspeccin: deformidad aparente, edema y cambios en la coloracin como equimosis. 4. Palpacin: todos los ligamentos para ver: Desplazamientos. reas de Aumento de volumen por la inflamacin o edema (viendo si es sbito o progresivo). Puntos Sensibles, indica lesin directa al ligamento. Neurovascular (pulsos, frialdad y palidez) Lmites de Movimiento: inversin, eversin, extensin y flexin.

193. Las maniobras para evaluar la estabilidad del tobillo.

Maniobra del cajn anterior y posterior: evalan la estabilidad del tobillo. No son tan confiables. En la maniobra del cajn anterior se toma del calcneo y se hace un movimiento hacia adelante y para valorar el cajn posterior el movimiento es hacia atrs. Siempre sosteniendo con la otra mano la tibia y el peron a una distancia de 6cm. Esto es til para valorar si la lesin es a nivel de los ligamentos del tobillo o de la sindesmosis. La rotura del ligamento peroneoastragalino anterior en un 85% provoca la prueba del cajn anterior positiva.

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Prueba de inversin forzada

Prueba de inversin forzada: se hace un movimiento lateral lo que indica si los ligamentos laterales estn daados o intactos. Despus de esta prueba se toma una radiografa para medir el ngulo del dao.

21Prueba de rotacin externa forzada

4. Es recomendable una exploracin radiogrfica cuando existan dudas, aunque sean mnimas, de fractura sea.

23REGLAS DE OTTAWA: Decisin Clnica

Lasreglas de Ottawa para tobillosurgen, como su nombre indica, en Ottawa, Canad, donde se llev a cabo un estudio para valorar la necesidad de realizarradiografaspara las lesiones de tobillo, ya que menos de un 15% de los pacientes con estas lesiones tendr una fractura significativa. Estas reglas han sido reevaluadas en diferentes ocasiones, confirmndose su utilidad.24Regla 1: dolor hasta la base del quinto metatarsiano o en el escafoides al palpar 6cm distales del borde posterior de la tibia y el peron.

Regla 2: a la palpacin digital en el rea medial del mesopie hay presencia de dolor o aumento de la sensibilidad en el escafoides del tarso o en la base del quinto metatarsiano en el rea lateral del mesopie.

Regla 3: incapacidad para soportar el peso corporal inmediatamente despus de ocurrida la lesin, o incapacidad para deambular ms de 4 pasos durante la exploracin fsica en urgencias.

La presencia de uno solo de los hallazgoshacenecesaria la realizacin de una radiografa. En cuanto al punto tres, incapacidad se refiere a que sea realmente imposible mantenerse de pie y caminar, no si cojea, duele o requiere mucho esfuerzo.25Lesiones a descartarSndrome del tnel tarsiano Fractura de la base del quinto metatarsiano Fractura del escafoides Fractura de la apfisis anterior del calcneo Fractura de la apfisis lateral del astrgalo Fractura del malolo posteriorTRATAMIENTO

Esguince grado IReposoAnalgsicos V.O.AINESAplicacin de hielo Elevacin de las extremidades y vendajes.Puede usarse una frula o bota Fisioterapia temprana

Tratamiento Conservador (90%) buen pronstico. Tiene como objetivos: a. Controlar la inflamacin. b. Controlar el dolor. c. Proteger de la carga de peso. 28Esguince grado IIInmovilizacin con bota corta de yeso por 3 semanas

Vendaje o frula durante 3 a 4 semanas mas

Rehabilitacin supervisada

Esguinces grado III Inmovilizacin con bota corta de yeso por 5 semanasVendaje o frula durante 3 a 4 semanas masRehabilitacin supervisada

TRATAMIENTO QUIRRGICO: EN ATLETAS, PROFESIONALES PARA EVITAR PROBLEMAS FUTUROS.RadiologaRx AnteroposteriorRx LateralRx de la MortajaProyeccin con Estres

La radiografa AP evala:Fractura de los malolos medial y lateral.Fractura anterolateral de la tibia. Fractura proximal de la fbula. fractura del talus o la tibia.La congruencia articular, longitud maleolar. Integridad de la sindesmosis y talar

La radiografa lateral evala:La asimetra del espacio tibio talar sugiere inestabilidad.Evaluar el desplazamiento del talus en direccin anterior o posterior.Fractura del margen tibial anterior o posterior Fractura del cuello del talus.Fractura o luxacin posterior de la fbula.

Rx MortajaTibio - Astragalina Es una proyeccin anteroposterior en 15 20 grados de rotacin interna para as ver el tobillo de frente y valorar si est o no subluxado

Radiografa en estrs:Se usa para descartar inestabilidad.Estrs en inversin y eversin.El astrgalo se inclina con la prueba de estrs por inversin cuando los ligamentos laterales se encuentran totalmente rotos.Se lleva el retropi a la supinacin forzada, observndose en los casos positivos, un ngulo abierto hacia fuera formado por la superficie inferior de la tibia y la superior del astrgalo

COMPLICACIONESESGUINCES RECIDIVANTES

PREVENCION

Ejercicios de fortalecimiento muscular Zapatos adecuados para cada deporteVendaje

LUXOFRACTURAS DE TOBILLOLas fracturas del tobillo son lesiones osteoligamentarias rotacionales, ya que comprometen estructuras tanto seas como ligamentarias y de este conjunto de lesiones depende la estabilidad articular. 37EPIDEMIOLOGIALa incidencia mas alta de fracturas de tobillo se produce en mujeres mayores .La mayora de las fracturas de tobillo son: Maleolares con 60% de las fracturasFracturas bimaleolares en un 25%Fracturas trimaleolares en un 7%

CLASIFICACIN

Clasificacin de Danis-WeberSe basa en el nivel de la fractura del peron en relacin a la sindesmosisEntre mas proximal mayor es el riesgo de rotura de la sindesmosis y de inestabilidad asociada.No toma en consideracin ninguna lesin de las estructuras mediales.

CBAClasificacin de Dannis-Weber Es de todas la ms simple. Se basa en el nivel de la fractura del peron con respecto a la sindesmosis. Se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de las partes blandas, e integridad de la articulacin tibio-peronoanterior. Representa una gua para el tratamiento. El riesgo de ruptura sindesmtica e inestabilidad asociada es mayor cuanto ms proximal es la fractura. Provee una categorizacin completa de todos los daos que ocurren a nivel del tobillo.

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Fracturas maleolares con lesin del peron distal a la sindesmosis.

TIPO ALesiones infrasindesmales: Producidas por fuerzas de inversin, en las que se combinan mecanismos de aduccin y varo. La secuencia de las lesiones se produce de fuera hacia adentro.

Tipo A de Weber Son fracturas debajo del nivel distal de la fbula y tibia. Su mecanismo de lesin es supinacin (inversin) y aduccin forzada del tobillo. No est rota la sindesmosis. Esta clasificacin se caracteriza por las siguientes fracturas: a. Rotura del ligamento externo o laterales. b. Fractura del vrtice del maleolo externo (peron) 95%. c. Fractura transversal a nivel de la articulacin del tobillo-infradesmal del maleolo externo. 42

Fracturas maleolares con lesin del peron a la altura de la sindesmosis.

TIPO BLesiones transindesmales: Producidas por fuerzas de eversin, en las que se combinan mecanismos de abduccin y valgo. La aparicin de las lesiones vara segn la posicin del pie. Si el pie est en supinacin las lesiones se iniciarn en el lado externo finalizando en el lado interno. Si el pie est en pronacin las lesiones se iniciarn en el lado interno e irn progresando hacia el lado externo.

Tipo B de Weber Son fracturas a nivel de la sindesmosis, cuyo mecanismo es la supinacin (eversin) y rotacin externa. Puede o no haber ruptura de la sindesmosis. En esta se encuentran las siguientes fracturas: a. Fractura espiroidea oblicua del extremo distal del peron (malolo externo). b. Fractura transversal del maleolo interno. c. Rotura del ligamento deltoideo o fractura del malolo tibial ms frecuente en jvenes. d. 50% del desgarro del lig. Tibioperoneo anteroinferior. e. Generalmente es bimaleolar ms frecuente en adultos.

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Fractura maleolares con lesin del peron por arriba de la sindesmosis.TIPO CFracturas suprasindesmales: Las fuerzas que actan son de eversin (abduccin ms valgo), pero con un predominio de los vectores de abduccin que aumentan la gravedad de las lesiones y la inestabilidad. Son fracturas bifocales con ruptura del ligamento tibioperoneo anteroinferior o bien del anterior y posterior. La fractura del peron es suprasindesmal y la lesin medial afecta al ligamento medial o al malolo medial.

Tipo C de Weber Son fracturas que ocurren sobre la sindesmosis. Su mecanismo es pronacin (eversin) y rotacin externa. Hay rotura siempre de la sindesmosis. Estas fracturas son: a. Fractura espiroidea u oblicua del peron por encima de la sindesmosis. b. Fractura transversal del maleolo interno o tibial. c. Rotura del ligamento deltoideo. d. Hay rotura de membrana intersea.

Fig.46

Fractura de MaisonneuveEs un tipo C especficofractura alta, a nivel del cuello del peron, cuya fuerza se transmite hacia abajo extendindose a travs de toda la membrana intersea, lesionando la sindesmosis y produciendo distasis de la mortaja. Tratamiento quirrgico

Variante de la lesin de sindesmosis Tipo C de Weber Fractura de Maissonneuve: fractura-luxacin de tobillo C de Weber con fractura del tercio proximal de peron. Diastasis tibioperonea: Forma de dislocacin en la cual hay separacin de 2 huesos normalmente unidos entre s, sin que haya una articulacin verdadera, hay ruptura de la membrana intersea.

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MANIFESTACIONES CLNICASDolorEquimosisCrepitacin seaMovilidad anormalDeformidadAumento de volumenImpotencia funcional

EXAMEN FSICOTejidos blandos: Inflamacin circunferencial o local. Aumento de volumen, instantneo y progresivo. Determinar el estado de Piel:herida abierta.alteraciones en la coloracin reas isqumicas.Equimosis tardas, submaleolares.Estructurasneurovasculares:Color de la pielPalpacin de pulsos: Pedio dorsal tibiales posteriores.Perfusin capilar distal.Determinar sensibilidad del pie.De Huesos y ligamentos:Determinar si hay deformidad del pie.

Flexin dorsal y plantar de los dedos.

Palpacin: dolor y peloteo astragalino.TRATAMIENTO DE LUXOFRACTURA DE TOBILLO

Tratamiento de urgencia:Cuando hay que desplazar al paciente a un centro de salud:Mantener paciente acostadoAnalgesia inyectable ( de ser posible)Retirar calzadoInmovilizacin ( frula)Traslado a centro asistencial

Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobilloc. Recambio de la inmovilizacin d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.

Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopdicamente.

Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. El Tratamiento Se Va A Basar En La Clasificacin De Weber

.

Tipo A de WeberBota corta en 90 en posicin neutra durante 4 semanas sin tacn y 4 semanas con tacnReposo y ejercicio activo de los dedos.El manejo de la fractura bimaleolar de Weber (5%) es quirrgica.

Tipo B de Weber

De acuerdo con su inestabilidad y desplazamiento podrian resolverse ortopedica (conservador) o quirurgicamente.Reduccin anatmica con placas y tornillos de compresin.Bota corta por 8 semanas.

Tipo C de Weber

Tratamiento quirrgico.Reduccin anatmica con placas y tornillos de compresin o agujas de Kirschner.

COMPLICACIONESTempranasSndrome compartamental

TardasConsolidacin defectuosaPseudoartrosisRetardo en la consolidacinInfeccinDehiscencia de la heridaMovilidad reducidaArtrosis postraumtica