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Trauma Articular Agudo

(Efectos de la Crioterapia)

Jr.Torriere P, FT - Caldeira J, FT - Silva J., FT

Faculdade de Rehabilitación SUAM, Rio deJaneiro, RJ – Brasil – 1989Traducción: Carlos Henrique A. Pecanha, FT.Dic/2005Federacion Mexicana de Futbol – SelecciónMayorClub Tiburones Rojos de VeracruzFisiocenter Puebla – Pue. Mexico

Introducción

La crioterapia es el enfriamiento o disminución local de la temperatura de lostejidos con finalidad terapéutica. La utilización terapéutica de las bajas tempera-turas es de gran importancia en los pacientes que sufrieron traumas agudos.Hallazgos clínicos y empíricos demuestran que la aplicación precoz de la criote-rapia, dentro de una planificación técnica cuidadosa puede resultar en el mane-jo más correcto y mas adecuado en una lesión, promoviendo una recuperaciónmás pronta y evitando complicaciones por la inactividad.Tomando en cuenta la frecuencia de las lesiones articulares agudas, este textotiene la intención de demostrar las bases científicas de la utilización de la crio-terapia en el trauma agudo.

Acciones Generales de la Crioterapia

Las aplicaciones locales de la crioterapia desencadenan varios efectos en siste-mas y órganos.En el nivel vascular el más común es la vasoconstricción. La misma se puededeber a la acción del hielo sobre el SNA, vía sistema simpático, a través del refle-jo axonico en acción directa sobre los vasos o todavía como resultado de la acti-vación del hipotálamo posterior.También con el enfriamiento la sangre se ponemás viscosa. Otra acción interesante del enfriamiento es la disminución de lapermeabilidad capilar.A nivel metabólico la crioterapia permite una disminuciónsignificante del metabolismo. Los tejidos enfriados necesitan de una cantidad deoxigeno para supervivir. Por este motivo la acción del frió disminuye la hipoxiadel tejido, induciendo un estado de hibernación temporaria que disminuye laextensión de la lesión secundaria.El dolor puede mejorar después de aplicaciones de hielo, aunque es difícil expli-car la mecánica de la acción. Las teorías que mas se aceptan son: 1. Disminuciónen la transmisión de las fibras del dolor ; 2. Disminución de la excitabilidad en lasterminaciones libres; 3. Reducción en el metabolismo del tejido; 4. Aumento delumbral en las fibras del dolor ; 5. Actuando como contra irritante; 6.Promoviendo la liberación de endorfinas.El espasmo muscular puede disminuir a través de la actuación de la crioterapia.Las posibles explicaciones son: 1. Disminución de la entrada sensorial; 2.Vía esti-mulación simpática promoviendo la disminución simpática en la descarga afe-rente durante el estiramiento; 3. Rompiendo el ciclo dolor - espasmo – dolor.Pacientes con espastidcidad, como por ejemplo hemipléjicos, parapléjicos, escle-rosis en placa, presentaron disminución en el cuadro después de la aplicación dela crioterapia. La actividad metabólica en pacientes reumáticos disminuye des-pués de la aplicación del hielo.Hunter, demostró el aumento de la rigidez y la dificultad del movimiento conla disminución de la temperatura.

Trauma Agudo y la Inflamación

Las respuestas corporales a los agentes agresores se conocen como inflamacióny es siempre la misma en cualquier zona.Las articulaciones del cuerpo humano son frecuentemente afectadas por trau-mas físicos (directos o indirectos) variados, o lo que determinara la mecánica dela lesión y los diversos tejidos agredidos. Esguinces de 1°, 2° y 3° grados pue-den ocurrir como luxaciones y subluxaciones. En cuanto al trauma producidopor el choque directo, que puede ser por estiramientos y ruptura de los tejidos

Trauma

injuria primária

vasos

hemorragia

fechamento

bloqueo do

fluxo sanguíneo

músculos e tecido conjuntivo

formaçä o de hematoma

reposta inflamatória

diminuçäo do fluxo sangüineo

nos vasos

diminuiçäo do O2 libera-

do para as células nas

proximidades da lesäo

hipoxia

injúria secundária devido

a falta de suprimento

adequado de O2

*açóes da crioterapia

Quadro autorizado pelo autor - Knight

inibiçäo neural

da força e arco

de movimeinto

liberaçäo de célu-

las brancas para

os tejidos

resoluçcäo do

hematoma

reparo da ferida

nervos

espasmo

edema

dor

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blandos, pueden ocurrir lesiones musculares, ligamentosas, tendinosas, nerviosas,vasculares y capilares. La ruptura de los vasos causa hemorragia directa en elespacio intersticial y consecuentemente la formación de un hematoma, que enel caso de ser a nivel muscular pueden ser intramuscular o intermuscular. Lascélulas lesionadas liberan ciertas enzimas que causan reacción inflamatoria en elárea afectada. Ocurre una liberación de histamina que a su vez produce unavasodilatacion y el aumento de la permeabilidad. Con esto último ocurre unextravazamiento del plasma, proteínas, coloides y como estos son de mayorfuerza de reabsorción de los fluidos en los capilares, el efecto es invertido, lle-vando fluidos hacia fuera de los vasos, lo que resultara en el aumento del volu-men y edema.

Formación del Edema

Después del trauma, el equilibrio en las fuerzas de Starling es alterado debido ala mayor concentración proteica. Las proteínas libres son liberadas por la lesiónprimaria, la hipoxia secundaria y hemorragia debido a la acción de los macrófagos.Ambos, la hipoxia secundaria y la quiebra de los tejidos muertos por la acciónde los macrófagos se tardan algún tiempo para instalarse, pudiendo la hipoxiasecundaria llevar a un edema o vice-versa. El cuadro clínico del dolor, rubor,aumento de la temperatura y el aumento del volumen pueden ser evidentes.

Hipoxia Secundaria

La hipoxia secundaria es una respuesta a las alteraciones metabólicas que ocu-rren después del trauma y la cantidad insuficiente de oxigeno liberado por lostejidos. El flujo se cierra distalmente a la lesión por la mecánica de isquemiacomo consecuencia de una éstasis. Las células sin oxigeno utilizan su propiometabolismo anaeróbico de corta duración. La función celular baja, mantenien-do la concentración del sodio intracelular muy baja; por lo tanto la bomba desodio deja de trabajar o disminuye mucho su actividad, de modo que la con-centración intercelular y sus órganos increméntanse con la finalidad de pasar lamayor cantidad de agua a través de la célula produciendo el aumento de volu-men. La permanencia del metabolismo anaeróbico produce acidosis y la mismadestruye la membrana, produciendo la liberación de enzimas lisosomicas que asu vez producen la muerte celular. De ahí se formara una cantidad de tejidosmuertos que se sumaran al hematoma.

Procesos de Reparación

La reparación de nuevos tejidos depende de la limpieza del área ejecutada porlos macrófagos, aunque las acciones de la reparación y limpieza ocurran simul-táneamente. Cuanto mayor es la cantidad del exudado, mayor será el tiempo dereparación. Clínicamente la absorción del exudado se acelera con los movi-mientos activos, pasivos, criomasaje y con la compresión externa.

¿Por qué utilizar el hielo en la fase aguda?

Ya vimos que después del trauma agudo, puede haber lesiones en los ligamentos,cápsula, músculos, vasos y nervios también como consecuencia la presencia deuna hemorragia, edema, dolor y un espasmo muscular protector. La articulación oárea afectada presenta un aumento del metabolismo, vasodilatacion y los tejidostienen su necesidad metabólica aumentada lo que como consecuencia produce elaumento del consumo de oxigeno. El cuadro clínico de dolor, rubor, calor yaumento del volumen puede ser evidente. La hipoxia secundaria puede mante-ner el cuadro inflamatorio y producir un edema de instalación lenta.Knight, preconiza que la utilización de la crioterapia, después de un diagnostico pre-coz, debe ser realizado entre 3 y 5 minutos. Por lo tanto, el agente crioterapico noposee acción sobre la hemorragia que ocasiona el aumento del volumen que ocu-rre inmediatamente después del trauma en que constituí la lesión primaria.

Comentarios

Los autores nos propor-cionan informaciones degran importancia paraque podamos desarrollar un protocolo derehabilitación física de un trauma en la faseaguda sea de una articulación, en el sistemamúsculo esquelético o en otra región.Entre varias acciones que tendrá el uso de lacrioterapia en la fase aguda, me gustaríacomentar la acción directa sobre una de lasfibras conductoras del dolor que son lasfibras del tipo C, disminuyendo la conducciónsensorial y aumentando el umbral del dolorfacilitando de esta forma el trabajo quinesio-terápico activo con técnicas de estiramientospasivos, ejercicios isométricos, que este casotiene el objetivo de mejorar la vascularizacionperiférica del foco de la lesión. Aunado a lacrioterapia podemos también utilizar recursosde la electroterapia como corrientes de bajay mediana frecuencia por un periodo de 20min. hasta ocho horas dependiendo del tipode corrientes, siempre respetando la cronaxiay reobasis. Varias son las publicaciones quenos dan informaciones de las indicaciones ycontraindicaciones del uso de la crioterapiacomo recurso terapéutico en traumas agudosy crónicos. David O.D. (JOSPT, Marzo 1995) norecomiendan el uso del ultrasonido luego des-pués de una aplicación de hielo. Frank H.B. ycolaboradores (AJSM, Vol. 20 – 1992) no reco-mienda el uso de hielo por más de 20-30minutos con menos de 10°C en zonas super-ficiales por daños que pueden provocar a unnervio.En los traumas agudos, o un poco mas allá,les recomiendo la crioterapia. Prefiero las bol-sas de hielo, de acuerdo a Frederick A.K.(JOSPT; Mayo 1989), aunado a tipo decorriente eléctrica de baja o mediana fre-cuencia, criomasaje, criocinesia con ejerciciosde drenaje y estiramientos. Es de gran impor-tancia estar enterado del tipo de la lesión ysus características como preconiza JärvinenTAH y colaboradores (AJSM, Vol. 33 –2005).Actualmente ya se habla de agentesantifibroticos y el uso de factores de creci-miento como parte de la terapia utilizada ytodo esto va depender de un muy buenmanejo de la fase aguda.

Carlos Henrique A. Pecanha, FT

www.fisiocenterpuebla.com

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Lemann, considera que las acciones primarias de la crioterapia se deben a lavasoconstricción que reduce el edema y el sangrado después del trauma, unoque otros autores no están de acuerdo.Schambel, haciendo uso del hielo en cirugías ortopédicas diversas, concluyo quelas alteraciones de temperaturas inducidas por la crioterapia son fundamentalespara el control del cuadro inflamatorio traumático.Cansen y Waller, también demuestran que el grado de inflamación, la permea-bilidad capilar y la respuesta celular varían directamente con la temperatura.Smith, investigando las acciones del calor y del frio en el cuadro inflamatorio,propuso que el frio puede aumentar determinados cuadros inflamatorios y dis-minuir otros. De ahí se concluye que los cuadros inflamatorios traumáticos tienenbuena respuesta con las aplicaciones de la crioterapia.Knight, fue mas allá al confirmar que la utilización del hielo en la fase aguda sedebe a cambios metabólicos, alteraciones en la permeabilidad celular y accionesen el plan circulatorio (vasoconstricción). Por este motivo, justifica el uso precozdel hielo, produciendo una considerada disminución en el proceso de recupera-ción en 3 formas: 1. Disminuyendo la hipoxia secundaria, existe una disminucióndel daño del tejido, por lo tanto disminuye también la necesidad de reparación;2. Con la presencia de menos tejidos lesionados el hematoma puede ser absor-bido rápidamente, sabedores que es de gran importancia la pronta absorcióndel hematoma para una pronta recuperación del tejido. Debido a los efectos delagente crioterapico en la disminución de la hipoxia secundaria los procesos dereparación se inician y son más cortos; 3. Con la disminución del dolor y el espas-mo muscular, existe una menor inhibición del rango de movimiento y de la fuer-za muscular. Con esto el paciente puede realizar movimientos activos, no per-mitiendo que otras complicaciones por inactividad se instalen.

Crioterapia y Edema

Para que las acciones de la crioterapia sean eficaces en el control del traumaagudo, es necesario que juntemos ciertos recursos, visando la inhibición de lainstalación del edema.Ya sabemos, para el control del edema debemos tener encuenta las alteraciones que ocurren en las fuerzas de Starling. La formula ejem-plifica esta situación.

PFC= Presión de Filtración CapilarPHC= Presión Hidrostática CapilarPOT= Presión Oncoticas de los TejidosPHT= Presión Hidrostática de los TejidosPOC= Presión Oncotica CapilarFPE= Fuerzas de Presión Externa

La presión de filtración capilar es ligeramente positiva y extravasa un poco ellíquido hacia los tejidos que se absorben por los linfáticos regresando al sistemavascular. Después del trauma existe una quiebra de esta relación y la aplicacióndel frio no disminuye la presión oncotica de los tejidos, pero puede limitar suaumento disminuyendo la cantidad de tejidos lesionados debido a la disminu-ción metabólica con consecuente disminución en la hipoxia secundaria.Otra acción de la crioterapia es a través de la disminución de la permeabilidadque dificulta el extravazamiento de grandes cantidades de proteínas hacia el inters-ticio disminuyendo consecuentemente la presión oncotica de los tejidos. La criote-rapia no posee ninguna acción directa sobre la presión hidrostática de los tejidosy la fuerzas de presión externas, que son factores importantes en la instalación deledema; por lo tanto, la utilización del agente crioterapico en la fase aguda del trau-ma, debe ser acompañada por la elevación, lo que facilitara la disminución de lapresión hidrostática capilar. De otra manera, la utilización del vendaje compresivopermitirá el aumento en las fuerzas de presión externa, facilitando la reabsorcióndel exudado, permitiendo un inicio mas precoz del uso de técnicas de la kinesio-terapia activa y acelerando las fases de reparación. El cuadro en la página 6 mues-tra la respuesta inflamatoria traumática aguda y las acciones de la crioterapia.

PFC= PHC÷POT

PHT÷POC÷FPE

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