Trauma-45-Calamidades e Desastres Urbanos

8/8/2019 Trauma-45-Calamidades e Desastres Urbanos

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Luis Mauricio Plotkowski

Roberto Freitas Vincent Edson Gonçalves Junior

4545Calamidades e Desastres Urbanos

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INTRODUÇÃO

UMA ABORDAGEMCONCEITUAL

A maioria de casos em que o socorro médi-co pré-hospitalar é chamado a intervir envolveum p equeno nú mero de vítimas, geralmente umaou duas. São casos de acidentes de t rânsi to ,agressões ou emergências clínicas. Entretanto,a mod ernização da sociedade, associada ao “pro-gresso”, é responsável por um aumento de ris-cos de acidentes com grande número de feridos(Fig. 45.1). Os novos meios de transporte, cadavez mais velozes e carregando grande númerode passageiros, o aumento da agressividade dasociedade, movimentos de massa decorrentes de

aglomerações, o aumento de indústrias poluentesou de produtos tóxicos, assim como a grandequantidade desses produtos em circulação pe-las estradas, tudo isso faz com que a possibili-dad e de desastres e catástrofes seja cada dia m aisfreqüente1.

Conceitualmente catástrofes, desastres, cala-midades são termos que definem situações dis-tintas na li teratura brasileira mas que, em setratando de socorro médico de emergência, tra-

duzem a idéia deatendimen to emergencial a umgrande número de vít imas . A escola americanaprefere a denominaçãodisas ters , enquanto afrancesa preferecatas t rophes , para descreverestas situações. Com a finalidade de uniformi-zação e de precisão, neste capítulo preferimosa denominaçãoacidente com múltiplas vít imas(AMV), ouurgência coletiva (UC), embora ca-tástrofes, desastres sejam eventu almente u sadoscom o mesmo sentido.

Fig. 45.1 — Acidente com ônibus escolar e ônibus de passageiros, Rio, 1997. Duas crianças mortas e 36 pessoas feridas, entre adultos e crianças.



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AÇÃO INSTITUCIONAL

No Rio de Janeiro, a responsabi l idade doatendimento a um AMV é do Corpo de Bom-beiros Mil i tar do Estado do Rio de Janeiro(CBMERJ), que, a lém de seu cont ingente de

salvamento, possui um grupo de profissionais desaúde formado p or oficiais médicos e enfermei-ros , assim como por técnicos e auxi l iares deenfermagem, especializado em socorro pré-hos-pitalar: o Grupamento do Socorro de Emergên-cia (GSE). Evidentemente, um atendimento aAMV exige, além do socorro direto aos feridos,a par t ic ipação concomitante de uma sér ie deent idades e órgãos dis t intos , como a pol íciamilitar, a companhia de energia elétrica, com-panhia de gás , companhia de engenhar ia detráfego, hospitais, serviços particulares de am-bulância, e outros na dependência do tipo dedesastre . Neste úl t imo grupo podemos ci tar,como exemplo, a Companh ia Nacional d e EnergiaNuclear (no caso de acidentes envolvendo ma-terial radioativo), Infraero (no caso de aciden-tes aeronáuticos), secretaria de obras (no casode desabamen tos e enchentes) etc. Ora, para quehaja eficiência e eficácia na ação de salvar vi-das é necessário que os diversos órgãos envol-vidos tenham atuação integrada e coordenada.Essa coordenação, no Estado do Rio de Janei-ro, é feita pelo comandante geral do corpo debombeiros.

Nosso objetivo neste capítulo é apresentar adoutrina de atendimento a AMV realizada peloGSE/CBMERJ, adaptada da escola francesa2,3 ànossa realidade. Essa forma de atendimento àUC, por mais complexo que possa parecer odesastre em questão, é na realidade simples eobedece a uma lógica única, podendo ser apli-cada, em suas linhas mestras, a qualquer situa-ção de AMV.

DIFERENÇAS ENTRE URGÊNCIAINDIVIDUAL EURGÊNCIACOLETIVA

A organização do socorro em caso de urgên-

c ia ind iv idua l (UI) com pequeno número devítimas está atualmente bem definida. É o cam-po de aplicação da medicina pré-hospitalar, ob- jeto de discussão em outro capítulo deste livro4.Em resumo, seus pontos essenciais são:

• recepção centralizada do chamado;• envio ao local do socorro médico adequa-

do, com tempo-resposta eficiente;• realização, o mais rapidamente possível e

no local do acidente ou da emergência clínica,

de atendimento médico adaptado ao estado clí-nico-funcional e às lesões do paciente;

• estabilização do quadro clínico-funcionaldurante o transporte até o hospital de destino.

O princípio que rege esse atendimento é oda medicina de urgência. Em vez de se aguar-

dar a chegada do paciente à sala de emergênciapara se iniciar o socorro, é a sala de emergên-cia que é levada ao local do acidente, colocadasobre rodas. Para um pequeno número de víti-mas, ela apresenta as características necessáriaspara cumprir sua missão, isto é, pessoal trei-nado e material suficiente. Mas quando existeum número maior de pacientes, o pessoal mé-dico e o material interno d a ambulân cia não sãoquant i ta t ivamente adequados para resolver oproblem a. Nos c asos de AMV, a solução n ão éo envio de ambulâncias correspondentes ao nú-mero de vítimas. Isso seria impossível em qual-quer país do mundo. Em conseqüência, para oenfrentamento de situações deste tipo a doutri-na de atendimento não pode ser a mesma reali-zada na urgência pré-hospitalar individual.

A medic ina de desas t res ou medic ina decatástrofes não se baseia na medicina de urgên-ci a e sim na medicina de guerra , adaptada àscond ições civis (Tabela 45.1). Este conceito é ex-tremamente importante , pois na medicina deurgência o objet ivo ésa lvar o doente grave ,enquan to na medicina de guerra é salvar o maior número de feridos. Em termos práticos, imagi-nemos um acidente envolvendo dois trens comcerca de 80 vítimas. Se o médico, ao chegar aolocal, identificar um paciente grave em falênciacardiorrespiratór ia e iniciar imediatamente otratamento, seguramente levará um tempo pre-cioso para tentar salvar uma única pessoa en-quanto outros pacientes com possibilidade desobrevida, tais como os que apresentam pneu-motórax hiperten sivo, hem orragia externa impor-tante etc. correm o risco vir a falecer. Do pontode vis ta da medicina de urgência clássica, éextremamente difícil para um profissional desaúde enfrentar uma situação como a descritaacima, em que muitas vezes, sob o estresse domomento, tem de “escolher” que paciente tra-tar. Neste ponto observa-se a distinção entre amedicina de urgência e a medicina de catástro-fe5 (Fig. 45.2).

A diferença conceitual entre a UI (até cincovítimas segun do a escola americana, e até 10 víti-mas segundo a escola européia) e a UC consis-te em identificar a existência de um a inadequaçãoentre os meios existentes e os necessários para

fazer f rente a uma determinada s i tuação (in-capac idade de socor re r um de te rminado nú-mero de vítimas de acordo com os princípios



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da u rgência pré-hospitalar individual). Este passoua ser o conceito de urgência coletiva, catástrofeou desastre. Considerando esta inadequação , ficacristalino que é necessário mudar a forma deatuação no socorro em si tuação de múlt iplasvítimas e organizar o atendimento de modo di-ferente, isto é, adaptar os conceitos da medici-na de guerra aos grandes desastres.

Os AMVs, também cham ados de aciden tes demassa, são acontecimentos brutais, que causamcomoção e impacto na sociedade, envolvendo amídia e podendo produzir destruição materialconsiderável e , na maioria das vezes, perdashu manas, feridos, mortos e desaparecidos. Nesteestado de coisas, há necessidade da compreen-são macro do acontec imento . Seu tempo de

Tabela 45.1Diferenças entre Atendimento à Urgência Individual (UI) e Urgência Coletiva (UC)

UI UC

Ambiente de trabalho Ótimo Péssimo

Pessoal empregado Suficiente Insuficiente

Material utilizado Suficiente Insuficiente

Condições psicológicas Boas Más

Condições de pressão Ausentes Presentes

Medicina Urgência Catástrofe

Origem Hospitalar Guerra

Princípio (ética médica) Salvar o doente grave Salvar o maior número de vítimas

Fig. 45.2 — Princípios básicos da medicina de catástrofes.

Medicina de catástrofe

Objetivos

• Tratar o maior número d e vítimas possíveis

• O mais rápido possível

• O melhor possível

Logística e estratégia de ação próprias

Cadeia médica de socorro



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duração pode ser prolongado e é preciso esta-belecer logística especial, como, por exemplo,prover alimentação para os socorristas, atençãoespecial à família das vítimas e à imprensa etc.Pode, numa primeira análise superficial, pare-cer que não são problemas ligados à área médi-ca e s im a ou t ras au tor idades . Aqueles quepensam desta forma organizarão o atendimentocom base na medicina de u rgência, e não na me-dicina de catástrofes. Como veremos mais adian-te na organização do socorro, estes problemasafetam diretamente o sucesso do atendimentomédico na urgência coletiva.

A chave para a diminuição da morbimortali-dade nos grandes desastres está diretamente re-lacionada à rapidez do tempo-resposta do siste-ma de socorro, assim como à eficácia de atuaçãono local do acidente. Para pacientes que neces-sitam de extricação, a taxa de sobrevivência caidrasticamente após 24 h oras de ocorrido o evento.Na literatura especializada, esse espaço de tem-po é chamado degolden 24 - hours period 6,7 emanalogia ao conceito dagolden hour da UI8.

ELABORAÇÃO DOS PLANOS DE SOCORRO

Os ac identes com múl t ip las v í t imas sãoimprevisíveis. Não pod emos garantir com segu-rança o momento em que vai ocorrer um desa-bamento, uma inun dação, um acidente de trem,a queda de um avião ou acidente de tráfego emcadeia envolvendo um grande número de veí-

culos. Se não podemos precisar data e hora emque esses acidentes vão acon tecer, sabemos quea probabilidade de eles ocorrerem é cada vezmaior. Basta observar os n oticiários da impren -sa. A primeira providência a tomar é nos pre-pararmos para responder adequadamen te quandochamados a intervir (Fig. 45.3).

A resposta a um desastre com múltiplas ví-timas é uma obrigação das instituições públi-cas responsáve is pe lo socor ro à população .Diante d esse fato, o GSE, estudan do a experiên-cia internacional2,3, estabeleceu uma forma deação em AMV. Esta resposta r epou sa sobre pla-nos d e socorro preestabelecidos, baseados na aná-lise de risco de uma determinada comunidade,e que permite otimizar os recursos disponíveis(Tabela 45.3). Ao contrário do que muitos au-

tores preconizam, o p lano gera l de ação doCBMERJ é pequeno, simples e objetivo. Fica aoalcance dos responsáveis pelo socorro, defineresponsabilidades e o papel de cada um na ação.Uma apresentação esquemática de nosso planode acionamento, parte integrante do plano ge-ral de ação, pode ser visto na Figura 45.4.

Um dos erros mais comun s na elaboração dosplanos é con feccioná-los o mais comp letos pos-sível, colocando todas as variáveis imaginadas,com os telefones de todas as pessoas que de-vem ser acionadas no momento do atendimen-to etc. Isto produz uma brochura grossa, com-plexa , d i f íc i l de le r, que gera lmente não seencontra à disposição de quem o u tiliza na horada emergência e sim dentro de uma gaveta, àsvezes trancada, cujo responsável não se encon trano centro de operações, ou na telefonia, nemna sala de plantão do chefe da emergência doshospitais. Os planos devem ser, de preferência,esquemáticos e não discursivos. Devem ser defácil identificação mesmo para aqueles não sãodiretamente familiarizados com eles. Listas denomes e telefones de órgãos e pessoas a seremacionadas, assim como informações, mapas ro-tas de fugas, devem ser incluídos como anexose não precisam estar à disposição dos que acio-nam o plano e s im apenas dos que o coman-dam e/ou coordenam.

Outro ponto importan te a ser considerado naelaboração dos planos de múltiplas vítimas é aco-participação de todos os prováveis e possí-veis componentes da cena, tais como polícia,

bombeiros, saúde, peritos, companhia de luz,gás, água e esgoto, secretaria de obras etc. A açãoisolada de cada um destes organismos no localda catástrofe faz com que o salvamento e o so-corro provavelmente transformem-se num caos.Se isso ocorrer haverá um desentendimen to totalno local do s inis t ro. Cada setor t rabalhandoseparadamente é incapaz de fazer de suas açõesum somatório de esforços, e o resultado é mui-tas vezes negativo. Por conseguinte, os planosde socorro em caso de desastres devem ser ela-borados em conjunto com todos os possíveispar t ic ipantes da cena . No Es tado do Rio deJaneiro, a elaboração dos planos é coordenadapela defesa civil estadual. Dessa forma, todosconhecem o modo de ação de cada órgãode per se , suas capacidades operacionais de mobilização,

Tabela 45.2

DESASTRE = CATÁSTROFE = URGÊNCIA COLETIVA = ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMASé a

inadequação entre os recursos disponíveis e os necessários para fazer frente a um determinado evento



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o material disponível e estabelecem seus pon-tos comuns de conta to e de a juda mútua . Éimportante salientar que cada órgão deve reve-lar seus reais recursos disponíveis. Muitos pla-nos maravi lhosos falham no momento de suaaplicação, pois os recursos apresentados n a horade sua elaboração são os ideais e não os verda-deiramente existentes. São planos mentirososfeitos para agradar/enganar os chefes e não su-portarão o menor teste. Os planos devem serpreparados em cima de dados reais, mesmo queos órgãos em questão sejam deficitários em re-cursos. Somente conhecendo a real idade dosmeios em pessoal e material poderemos criarsaídas de forma prevent iva para enfrentar asdificuldades advindas da falta de recursos oucriarmos condições de obtê-los antes do surgi-mento do acidente.

Finalmente, após sentarem juntas em tornode uma mesa para elaborarem o plano de ação,as diversas instituições envolvidas devem co-locar o plano em p rática. Exercícios simulad os,

Fig. 45.3 — Algoritmo de decisão frente ao aumento do risco de acidente com múltiplas vítimas.

Tabela 45.3Elaboração de Planos

Funcionalidade de um plano de ação depende:

• Análise dos riscos existentes

• Elaboração de rotinas de ação simples e claras

• Elaboração de táticas e estratégias de manobra

• Logística — recursos disponíveis e a rapidez demobilizá-los pessoal e material(definição e identificação derecursos)

• Identificação de funções e responsabilidade

• Pessoal treinado

• Testado (exercícios simulados)

Modernizaçãoda sociedade

Riscos

Ficar a mercê Estar aptoa responder

Atropelado pelacatástrofe

Prevenir Antecipar



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Fig. 45.4 — Plano Vermelho — Esquema de acionamento do socorro em caso de acidente com múltiplas vítimas.



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inicialmente p arciais , tes tando partes do p la-no e finalmente exercícios completos, devemser realizados para verificação de falhas. Elassempre ex is tem, independentemente da apa-rente perfeição com que o p lanejamento tenh asido elaborado. Reuniões devem ser real iza-das logo após o exercício para an alisar os errosverificados, objetivando eliminá-los e conse-qüentemente levando ao aperfeiçoamento doplano, que assim ficará mais próximo da cor-reta execução no momento em que for neces-sár io pô-lo em prát ica.

Além do plano geral de ação, podemos des-tacar três outros planos essenciais para maioreficiência e eficácia em AMV:

• P lano de Operação In te rna (POI) —corresponde ao plano elaborado pelas empresase indústrias. É de responsabilidade do diretorda empresa e deve atender a uma necessidade derespos ta imedia ta por meios própr ios , an tesda chegada do socorro externo. Como exem-plo podemos citar os planos de operação internada Infraero, em casos de acidente aeronáu tico den-tro dos aeroportos ou o de Furnas, em caso deacidente com a Usina Nuclear de Angra dos Reis.

• Plano Particular d e Intervenção (PPI) —Planos especiais para acidentes particulares. Sãoplanos criados em cima do plano geral de in-tervenção, utilizando recursos especiais para aação. Um exemplo é o Planfer para acidentesferroviários, ou o Planmetro, para acidentes nometrô.

• P lano Branco — é o p lano para a f luxomaciço de vítimas aos hospitais, elaborado pe-los hospitais de emergência para atenderem àchegada de um grande número de fe r idosconcomitantemente.

O POI e o Plano Branco são partes integran-tes e importantes na corrente de atendimento.O primeiro é real izado antes da chegada dosbombeiros e se integra ao socorro deste últimologo após a sua chegada, e o Plano Branco é acontinuidade natural ao atendimento pré-hos-pitalar, isto é, do Plano Vermelho.

O SOCORRO ÀS VÍTIMAS

PRINCÍPIOSGERAIS — A CADEIA MÉDICA DESOCORRO

Def in ido como um acontec imento impre-visível, brutal e qu e inverte a ordem estabelecida,podendo estar associado a uma importante des-truição material e a um grande número de víti-mas, o AMV exige uma disciplina rígida para

que o socorro enviado cum pra seu p apel de salvaro maior n úm ero possível de feridos. Para alcançaresse objetivo é preciso estabelecer os seguintespontos básicos:

• organização definida de comand o;• hierarquização e priorização das ações;

• salvamento das vítimas do local do acidentee transporte até um ponto seguro, o Posto Mé-dico Avançado (PMA);

• triagem e categorização das vítimas após aexecução dos primeiros socorros;

• evacuação organizada e priorizada por gra-vidade das vítimas, até o hospital para tratamentodefinitivo.

Em alguns casos pode haver necessidade daorganização de ponto intermediário entre o primeiroponto de atendimento (PMA) e o hospital de des-tino, quando este se encontrar muito distante. É ochamado Centro Médico de Evacuação9.

O atendimento à AMV tem como paradigmaa inexistência de recursos suficientes em facedas necess idades apresen tadas . O pr inc íp iobásico do socorro médico, adaptando-se a essarealidade, é prestar o melhor atendimento pos-sível desde o local do acidente até o hospitalde d estin o final (Figs. 45.5A e 45.5B). Cada u madas etapas mencionadas d eve ser encadeada coma seguinte, pois o objetivo é estabelecer umacadeia médica de socorro (Fig. 45.6) que funcio-ne como os elos de uma corrente, sendo os anéisiniciais mais finos e os posteriores cada vez maisfortes. Isso implica dizer que cada vez que opaciente evolui na cadeia de socorro recebe aten-ção médica mais complexa. Isso é feito atravésde uma rotina implantada pelo GSE, calcada empassos definidos, progressivos e bem identifica-dos, conforme veremos a seguir:

Solicitação do Alerta

O “aviso” de um acidente entra via telefoneou rádio no Centro de Operações do Corpo deBombeiros (COCB). O médico coordenador (ouregulador, como prefere a escola francesa) co-lhe o máximo de informações possível sobre oocorrido. Dentre elas destacamos:

• natureza precisa do evento (acidente detrânsito, mal súbito, acidente de trem, aciden-te com caminhão envolvendo cargas perigosas,grande incêndio etc.);

• local exato do acidente (endereço), incluin-do acessibilidade do socorro;

• núm ero de veículos envolvidos ou tipo deprédio, em caso de incêndio etc.



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• número aproximado de ví t imas;• gravidade aproximada das vítimas;• existência de risco evolutivo (risco de des-

moronamento, explosão etc.).

Do Envio do Socorro

Estas informações colhidas rapidamente in-dicam tratar-se ou n ão de AMV. Caso se con-firme, é desencadeado imediatamente o PlanoVermelho. Algumas vezes, no entanto, as infor-mações obtidas no COCB são imprecisas e nãoind icam, d e saída , tratar-se de AMV. Se for este

o caso, a correção da informação será feita pelomédico da ambulância, ou pelo oficial de sal-vamento ao chegar ao local.

Como visto na Fig. 45.4, imediatamente éencaminhado para o local do AMV um “tremde socorro” do CBMERJ composto, a lém dediversas viaturas de salvamento, de um núme-ro variado de ambulâncias , conforme o caso.Concomi tan temente , do COCB par tem duasoutras viaturas com o objet ivo de instalar ocomando avançado das operações no terreno. A

primeira delas é um furgão especialmente ad ap-

tado para se transformar no Posto de ComandoMédico Avançado (Figs. 45.7A, 45.7B, e 45.7C).Além de ser Posto de Comando Médico, este veí-culo transporta reforço material para o atendi-mento inicial a 50 vítimas no local do evento.Atrelado a esta viatura, um reboque transportauma ten da inflável que se transforma, em 10 minu-tos, no local de atendimento para os feridos: oPosto Médico Avançado (PMA), a lém de umgerador, iluminação suplementar etc. Este PMAabriga as vítimas do tempo, agrupa os recursosmateriais e os pacientes, permitindo cuidadosmédicos intensivos antes da evacuação do pacien-te para o hospital de destino. A equipe do Pos-

to de Comando Médico é composta de um doscoordenadores médicos e de dois auxiliares deenfermagem (o GSE tem dois médicos coordena-dores e quatro auxiliares de enfermagem de plantão24h n o COCB). A segunda viatura qu e segue parao local é a do oficial superior de dia ao COCB.O objetivo da ida dos coordenadores médico ede salvamento ao local é assumirem o comandodas ações no terreno, enquanto aos médicos dasambulâncias caberá o socorro às vítimas, comoveremos mais adiante.

Fig. 45.5A — Cadeia médica de socorro. Salvamento de vítima de desabamento.



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Fig. 45.5B — Admissão hospitalar de vítima de desabamento.

Fig. 45.6 — Esquema de progressão do paciente na cadeia médica de socorro. PMA — Posto Médico Avançado.CME — Centro Médico de Evacuação.

Complexidade datriagem e do

socorro médico

Recepção

Hosp

CME

Evacuação

SocorroMédico

Salvamento

PMA



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Da Missão do Primeiro Socorro ao Chegarao Local e da Constituição do Posto de

Comando Avançado

Com a chegada do primeiro “trem de socor-ro”, o médico e o oficial de salvamento passama estabelecer a Organização Definida de Coman-do e a definirhierarquização e priorização dasações de acordo com o princípio básico de açãodo plano vermelho (Fig. 45.8). Considerando-se que os meios disponíveis são insuficientespara as necessidades apresentadas, é necessá-rio garantir, com a chegada da primeira equip e,uma organização do socorro no local que per-mita a sobrevida e a continu idade do atendimen -

to do maior número possível de feridos, assimcomo um a integração de todos os setores interve-nientes. Este é o objetivo do oficial médico daprimeira ambulância que chega ao local . Eleorganiza o atendimento aos feridos e não ini-cia os gestos de manu tenção da vida nos pacien-tes. Sua missão é:

• fazer um rápido reconhecimento do acidente;• avaliar sumariamente o número aproximado

e a gravidade dos feridos;• analisar a existência de risco evolutivo;• escolher o ponto de agrupamento dos fe-

r idos, que será futuramente o local do PostoMédico Avançado;

• fazer contato com o COCB relatando su -mariamente os fatos e pedindo reforços, adap-tados para enfrentar a situação, em pessoal ematerial;

• compor, com o ofic ia l comand ante dasoperações de salvamento, um posto de coman-do que decidirá das táticas e manobras a seremutilizadas no salvamento das vítimas.

Num AMV, assim que se chega ao local, háum rápido período de tempo em que tanto ooficial comandante das operações de salvamen-to como o oficial médico fazem um rápido re-conhecimento do “terreno” e tomam as primei-ras decisões. Embora em alguns pontos estas

Fig. 45.7A — Dispositivo de apoio a acidente com múl- tiplas vítimas. Posto de Comando Avançado do Diretor de Socorro Médico.

Fig. 45.7B — Reboque e equipe de montagem do Posto Médico Avançado.

Fig. 45.7C — Reforço em material para atendimento de múltiplas vítimas.



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decisões sejam coinciden tes, ambos têm missõesespecíficas, como se observa na Fig. 45.9. To-dos os dois, assumindo funções de comando naoperação, constituem imediatamente a primei-ra parte da organização do socorro: a organiza-ção definida de comando. O oficial comandan-te das operações de salvamento assume a funçãode diretor de socorro (DS), isto é, comandantegeral das operações, e o oficial médico assumeas funções de diretor de socorro médico (DSM).Trabalhando de comum acordo, constituem, deuma forma ainda inicial, o Posto de ComandoAvançado (PCA). Posteriormente, com a chega-

da de reforços, outros oficiais e/ou os coorde-nadores poderão assumir as funções de DS eDSM, para constituir-se então o PCA com maisum membro importante e decisivo que passa aser o comandante das operações, que é o dire-tor de serviço de incêndio (DSI). Dessa forma,o PCA passa a ser constituído por três elemen-tos: o DS, cuja função é o comando geral dasoperações, o DSI, cuja missão é o combate aosinistro inicial e o salvamento das vítimas e oDSM, cuja missão é a organização do socorro

médico às vítimas. Os dois últimos, com suaspróprias cadeias de comand o específicas, asses-soram diretamente o DS (Fig. 45.10).

Um dos objetivos mais importantes e difíceisde ser alcançado pelo PCA é impedir a saída depacientes do local sem avaliação médica. Emnossa experiência, antes mesmo da chegada docorpo de bombeiros, a população local próxi-ma ao acidente inicia um “socorro” às vítimas.Geralmente, um número considerável de paci-entes já foi removido por popu lares antes da che-gada do socorro organizado. São geralmente oscasos mais leves, que podem se locomover so-zinhos ou com o amparo de outrem, que sãoinicialmente transp ortados, e são eles que “con-gestionam” desnecessariamente a emergência d ohospital mais próximo. No acidente entre doisônibus na Rodoviária do Rio em fevereiro de1998, 42 pessoas foram atendidas no HospitalMunicipal Souza Aguiar, e apenas duas foramtransportadas por ambulâncias do GSE. Qua-renta delas foram colocadas imediatamente apóso ac idente em um ônibus e levadas nos pr i -

Fig. 45.8 — Plano Vermelho — Princípios gerais e esquema de comando no local do acidente.

Princípio

Intervenção Numerosas vítimas

Doutrina preestabelecida

Pessoal Material

Diretor de socorro

Diretor de socorro

incêndio e salvamento

Diretor de socorro

médico



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meiros 12 minutos, tempo em que o trem de so-corro do CBMERJ chegou ao local após aciona-do. Este tipo de evacuação é chamada de “eva-cuação selvagem”. Sua conseqüência é extre-mamente prejudicial e deve ser evitada a qual-quer custo.

O Ponto de Concentração dos Feridos

Considerando o grande número de feridos,que podem estar dispersos no terreno, e a exis-tência de poucos recursos médicos, é essencialse definir para os bombeiros militares (BMs),encarregados do salvamento, o ponto de con-centração dos pacientes, pois numa situação decatástrofe não é o médico que deve correr atrásdos feridos, e sim estes devem ser trazidos atéele. O primeiro médico a chegar e os outros quechegam em seqüência n ão podem cometer o errobásico de se infiltrarem entre os feridos dispersos,

às vezes, por grande extensão, e iniciar o aten-dimento individualizado.

A esco lha do ponto de agrupamento dosferidos obedece a critérios bem definidos e quedevem ser rigorosamente obedecidos pelo DSM,pois é neste local que se in stalará o PMA, quandoos reforços chegarem. Os critérios para sua ins-talação são:

• Seguran ça — é imperativo que o local ondeestarão agrupados os pacientes e será instalado

o PMA seja seguro. É preciso levar em conta oaspecto evolutivo da catástrofe, como abrigo defumaça, risco de desabamen tos, inu nd ações etc.Um PMA estabelecido, com vítimas no seu in-terior sendo tratadas, que subitamente preciseser remanejado implicará grave solução de con -t inu idade no t ra tamento , com r i sco para ospacientes.

• Acessibilidade — o PMA deve ser instala-do onde sejam permitidas a chegada e a saída

Fig. 45.9 — Plano Vermelho — Definição de missões no terreno do diretor de socorro médico e do diretor de socorro

de incêndio.

Esquema funcional do plano

Diretor de socorro Relaçõespúblicas

Diretor de socorroincêndio e salvamento

Diretor de socorromédicoInformação

Extinção

Luta contra os efeitos

secundáriosProcura elocalização

Salvamento

Circulação

Socorro nosalvamento

TriagemTratamentoEvacuação

Plano vermelho



C APÍTULO 45 631


dos pacientes sem retardo, incômodo, e em se-gurança. Deve ficar o mais próximo possível dolocal do acidente , reduzindo a fadiga dospadioleiros, uma vez que percorrer uma grandedistância com o paciente na prancha é extrema-mente can sativo. É importante lembrar que m uitasvezes, por carência de pessoal, os pacientes sãocarregados por apenas dois padioleiros. O PMAdeve ser o mais acessível possível às ambulân-cias para permitir a remoção aos hospitais.

Uma vez escolhido o ponto de agrupamentodas vítimas, isto é, o local do PMA, este é si-na l izado , por fa ixa , i luminação espec ia l ouqualquer outra forma, para que todos saibamonde fica concentrado o socorro médico e queos BMs encarregados do salvamento e extricaçãopossam ident i f icar o ponto de re fe rênc ia delonge. Os BMs socorristas podem ser divididospor setor, dependendo do tipo do acidente e desua extensão, havendo sempre um responsávelpor cada setor. Este “chefe de setor” faz umarápida vistoria de sua área identificando o nú-mero de vítimas, assim como sua gravidade edificuldade de extricação, comunicando-se como PCA. Este poderá providenciar apoio comple-mentar para o setor que necessitar, assim comosolicitar ao COCB reforço para o local. Um dosobjetivos da ação do PCA é prever possíveis

problemas para antecipar as soluções, evitandoa progressão de fatores negativos.

Triagem e Categorização das Vítimas

Uma Vi são Gera l do P rob l ema

A triagem é o processo de separação das ví-timas por gravidade clínico-funcional, associadaà possibilidade de recuperação ou resposta aotratamento. Sua importância consiste na decisãoda escolha dos pacientes que receberão inicial-mente os primeiros socorros, na definição dospacientes que serão transportados mais rapida-mente para o hospital. Diversos protocolos detriagem têm sido propostos na literatura10-14. Ana-lisando a experiência internacional7,8,15,16 verifi-camos que os erros d e triagem em acidentes commúlt iplas ví t imas são repet i t ivos. Entre eles ,citamos os mais constantes:

• Triagem de pacientes pela gravidade da lesãosem levar em cons ideração a capac idade desobrevida. É o caso da classificação como prio-ridade I, de paciente em coma, com fratura decrânio e perd a de massa en cefálica. Esses pacien-tes são levados aos hospi tais antes dos paci-entes recup eráveis.

Fig. 45.10 — Plano Vermelho — Concepção geral de objetivos e de distribuição de tarefas.

Plano Vermelho

Concepção geral:

Simultaneamente

Luta contra osinistro inicial

Salvamento das vítimasdo meio hóstil

Ocupar-sedas vítimas

Direção única de comando

Duas cadeias de comando

Incêndio - Salvamento Médica



632 C APÍTULO 45


• Triagem de pacientes pelas queixas angus-tiadas que apresentam. Trata-se, por exemplo,de casos com feridas que apresentam pequenosangramento externo, aparentemente sem maio-res conseqüências, mas que apresentam descon-trole emocional, induzindo aos socorristas umapriorização incorreta. Em conseqüên cia, são re-movidos antes que outros mais graves para oshospi tais .

A triagem incorreta ou a inexistência de tria-gem leva a esgotamento dos meios de transpor-te, ambulâncias, helicópteros (muitos pacientessão colocados diretamente dentro dos helicóp-teros sem passar por triagem), impedindo a suacorreta utilização por aqueles que realmen te ne-cessitam. É também respon sável pelo congestio-namen to das emergências e salas de cirurgia doshospitais mais próximos com pacien tes sem riscode vida, ou por aqueles fora de possibilidadeterapêutica. Esses erros cruciais se refletem namorbimortalidade dos pacientes.

A triagem realizada pelo GSE se baseia nosseguintes pontos:

• urgência com que o t ratamento deve seriniciado para a manutenção da vida;

• possibi l idade d e sobrevida — anál ise delesão irreversível, considerand o-se a diferença d airreversibilidade nos casos de UI e UC; no casode AMV, a irreversibilidad e pod e ser con side-rada como a necessidade de reanimação prolon-gada no terreno em paciente com trauma grave;

• a triagem deve ser repetida várias vezes,

com complexidade crescente à medida que opaciente progride na cadeia médica de socorro,isto é, no momento do salvamento no local doacidente, na entrada do PMA (no momento doinício dos prim eiros socorros), na saída do PMA(antes da evacuação em direção ao hospital) ena chegada ao hospital;

• nenhu m paciente deve ser evacuado semser estabilizado ou ao menos iniciados os pri-meiros socorros, e por decisão médica.

Triagem no Local do Acidente

A triagem inicial é feita no próprio local doacidente antes que as vítimas sejam mobiliza-das (Fig. 45.11). Ela deve preceder o trabalhodos padioleiros no transporte da vítima para osetor de “entrada” ou triagem do PMA, conhe-cido até agora apenas como ponto de concen-tração das vítimas.

A pr imei ra equipe que chega ao loca l dosocorro é composta de vários carros de bombeiroe uma ambulância . O médico da ambulância

assume o papel de DSM enquanto os bombei-ros iniciam o salvamento. À medida que outrosmédicos vão chegando, eles se apresentam noponto de concentração das vítimas que passama chegar ininterruptamente. Em conseqüência,o DSM não pode desperd içá- los na ação depercorrer os setores. Esta primeira triagem nãoé realizada por médicos, e sim por socorristas.O protocolo de triagem por bombeiros utiliza-da pelo CBMERJ não difere dos encontrados naliteratura. Todos eles têm em comum a classifi-cação final dos pacientes em quatro grupos uti-lizando cores, da seguinte forma:

• vermelho — prioridade I — urgência ab-soluta (UA) — pacientes graves necessitando decuidados urgentes ou de procedimentos demanutenção da vida; pacientes com probabili-dade de sobrevida; neste grupo podem ser in-cluídos aqueles que mesmo não se encontran-do em risco de vida iminente n ecessitam de estarnum centro cirúrgico em menos de seis horas.São os primeiros a ser transportados ao PMA;

• amarelo — prioridade II — urgência rela-tiva (UR) — pacientes cujas lesões podem vira desencadear repercussão sistêmica importan-te, mas que não estão em risco de vida imedia-to, tais como choque ou hipoxia, ou que preci-sem de cirurgia em no máximo 12 horas;

• verde — prioridade III — ind enes ou im-

plicados — pacientes com lesões que n ão levama r isco de vida ou sem lesões aparentes , quedevem ser encam inh ados na “terceira leva” parao PMA;

• preto — óbito no local do acidente.Neste tipo de triagem inicial há divergência

entre a escola americana e a escola italiana17, poiscomo a maioria dos triadores não é compostade médicos, o diagnóstico de óbito não pode-ria ser feito.

Fig. 45.11 — Triagem de pacientes antes da remoção para o Posto Médico Avançado.



C APÍTULO 45 633


Na Fig. 45.12, está esqu ematizado o algoritmoda triagem usada pelos BMs do Rio de Janeiro,adaptado do protocolo START (Simple Triageand Rapid Transport)12. Como podemos obser-var, não é necessário nenhum conhecimento es-pecial em medicina para se organizar uma tria-gem lógica dos p acientes, por gravidade do estadoclínico, mesmo ela sendo feita por leigos mini-mamen te treinados. Apesar de um ou outro casopoder ser impropriamente triado, este protoco-lo tem a vantagem de ser simples, objetivo, e amaioria dos pacientes recebe atendimento ini-cial e pode ser removido para o PMA na ordemda gravidade da repercussão de suas lesões (Fig.45.12).

Já na preparação inicial do plano de atuaçãodeve ser p rev is to , para cada un idade opera-cional, umk it para AMV onde constem as fi-chas coloridas de triagem. Dessa maneira, ossocorristas definem para os padioleiros em queordem os feridos devem ser retirados do localdo acidente e levados ao PMA. Após o examerápido e objetivo da vítima, o socorrista amar-ra em seu pescoço um cartão com a cor identi-ficando a gravidade do caso.

Com o passar dos minutos, à medida que oreforço médico chega, progressivamente a orga-nização do socorro vai se definindo. Um médi-co será designado como chefe do PMA, um outroterá a responsabilidade da triagem na entradado PMA e um terceiro a responsabi l idade daevacuação dos pacientes para os hospitais. Osdemais médicos que chegarem farão o atendi-mento propriamente dito. Assim que o núme-ro de médicos for suficiente para assegurar umcorreto atendimento no PMA, um ou mais mé-dicos podem ser enviados ao local do acidentepara orientar os socorristas; são os chamados“médicos da frente”, responsáveis por um oumais setores. É importante lembrar que muitosmédicos serão utilizados nas remoções nas am-bulâncias UTIs.

Tr i a g e m n a E n t r a d a d o P M A

Enquanto a triagem inicial no terreno é rea-lizada por BMs socorristas, na entrada do PMAesse procedimento é de responsabilidade médica.

Fig. 45.12 — Plano Vermelho — Protocolo para triagem realizada por socorrista, antes do transporte para o Posto Médico Avançado.

Amarelo

Plano múltiplas vítimas - p rotocolo start*

Triagem pré-hospitalar feita por socorristas

Anda? Sim Verde

Não

Respira? Não Preto

-30/min

Sim

Sim

+ 30/min Vermelho

Pulso radialpresente? Não Vermelho

Sim

VermelhoNãoAbre olhos



634 C APÍTULO 45


Como men cionado an teriormente, a triagem é umprocesso evolutivo em comp lexidade e deve sersempre real izada a cada passo. Um paciente“triado” com o cartão amarelo pelo socorristapode chegar com piora de seu estado clínico-funcional n o PMA, transformando-se em u rgênciaabso lu ta (vermelho) . Nes te ponto da cade iamédica de socorro, o exame do paciente é maisminucioso. Ele é identificado e a ficha de co-res é trocada por u ma ficha mais comp leta. Este“boletim de atendimento” é inteiramente dife-rente daquele utilizado no socorro pré-hospita-lar tradicional, impossível de preencher na ur-gência coletiva. Não existe um boletim padro-nizado para a medicina de desastres. Cada ins-tituição ou país utiliza um modelo distinto. NaFig. 45.13 estão expostos alguns desses mode-los. O GSE utiliza um modelo adaptad o que n osparece p reencher os requisitos n ecessários (Fig.45.14). Este boletim é dividido em três partes.No terço superior temos a identificação do pa-ciente, a triagem inicial socorrista e a triagemmédica da entrada do PMA. O terço médio con-tém as informações do diagnóstico e tratamen-to no interior do PMA, e o terço inferior infor-mações sobre a evacuação do paciente. O impor-tante é que o boletim seja realizado em três vias;uma fica no setor TRI, outra no de evacuação doPMA e finalmente uma terceira acompanha opaciente e permanece no hospital.

Na entrada do PMA (setor TRI) estabelece-se uma estrutura de recepção, com médico exa-minando os pac i en t e s acompanhado de umauxiliar de enfermagem ou BM treinado n o preen-chimento do boletim de admissão. Os pacien-tes classif icados como urgência absoluta sãoagrupados separadamente dos pacientes classi-ficados como urgência relativa (Fig. 45.15). Sóesses dois grupos de pacientes ficam no PMA.Os pacientes chamados de indenes ou implica-dos, categorizados com a cor verde depois dereexaminados no setor de TRI, são agrupadosao largo, isto é, não penetram no PMA. Estespacientes aparentemente inden es ou com peque-nas lesões podem evoluir para problemas clí-nicos mais sérios. Em conseqüência, um médi-co e a lguns auxi l ia res são obr iga tor iamentedes ignados para acompanhar es te grupo . Osmor tos devem ser acomodados a fas tados doPMA. Devido muitas vezes à carência de ambu-lâncias, os implicados podem ser evacuados emveículos não sani tár ios como um ônibus porexemplo, sempre acompanh ados por equipe mé-dica, após decisão do chefe do setor de evacua-ção. Devem ser levados a hospitais de menor com-plexidade, e mais afastados do local do acidente.

Triagem na Saída do PMA — Setor deEvacuação

Uma vez prestado o primeiro atendimen to noPMA, os pacientes são preparados para evacua-ção em direção aos hospitais (Fig. 45.16). Nes-

te ponto u ma nova triagem é realizada objetivandoanalisar a evolução clínico-funcional dos pacien-tes após as primeiras medidas médicas, definin-do inclusive que meios de transporte18 (helicóp-teros, ambulâncias UTI, ambulâncias básicas,ambulâncias d e transporte, ônibus etc.) são maisadaptados para cada caso.

Neste ponto da cadeia médica de socorro oGSE utiliza uma classificação mais detalhada,baseada nos trabalhos de Noto e cols.2. Os pa-cientes classificados in icialmen te como UA (ver-melho) são subdivididos em dois grupos:

• Extrema u rgência (EU) — são aqueles emestado crítico, exigindo cu idados imediatos qu eassegurem a sobrevida. Necessitam de remoçãorápida e de tratamento intensivo du rante o trans-porte para a emergência do hospital ou direta-mente para o centro cirúrgico.

• Urgência prioridade 1 (U1) — são pacien-tes que necessitaram de cuidados intensivos deestabilização antes do transporte, mas que não apre-sentam risco de vida iminente. Necessitam de su-pervisão médica durante o transporte e de trata-mento cirúrgico dentro de no máximo seis horas.

Aqueles classificados inicialmente como UR(amarelo) são também subd ivididos em d ois gru-pos :

• Urgência prioridade 2 (U2) — são aquelesque necessitam de gestos simples de estabiliza-ção das lesões e de meios de evacuação semcuidados especiais , e o t ratamento defini t ivo(médico ou cirúrgico) pode ser retardado poraproximadamente 12 horas.

• Urgência prioridade 3 (U3) — são aquelesque necessitam de gestos simples de estabiliza-ção das lesões, as quais não apresentam cará-ter evolutivo, podend o o tratamento definido serdifer ido para um tempo superior a 18 horas .Podem ser removidos por ambulâncias simplessem cuidados especiais.

Existem outros tipos d e triagem d escritos nal i t e ra tura . Nós do GSE acrescentamos umacategorização especial colocada entre a U1 e U2.Conhecida como urgência funcional , abrangepacientes que apresentam uma ou várias lesõesque, apesar de não implicarem risco de vida,podem levar a seqüelas importantes, como aslesões oculares, de face ou de mãos. Nós con-sideramos essas urgências de forma objetiva nahora de decidirmos a prioridade da evacuação.



C APÍTULO 45 635


N a m e

( I f k n o w n

)

N o .

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U n c o n s c

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P R I O R I T Y

2 N D

P R O R I T Y

D E A D

W A L K I N G

W O U N D E D

Fig. 45.13 — Prioridade de acordo com a gravidade.



636 C APÍTULO 45


Fig. 45.13A a F — Fichas de atendimento utilizadas por diversas instituições internacionais para atendimento a víti-

mas de acidentes com múltiplas vítimas.

A



C APÍTULO 45 637


Start (simple triage and rapid treatment)

GB Rescuer’s Triage

Walking? Yes

No

Yes, lessthan 30/M’

Radial pulsepresent ? No Red

Yes

Drening/closingeyes? No Red

Yes Yellow

F Triage Secouristes

Marche-t-il ? Oui Vert

No

Respire-t-il ? Non Noir

Oui, plusque 30/M’

RouseOui, moinque 30/M’

Pouls radialpresent ? Non Rouse

Oui

Ouure/ferreles yeux ? Non Rouse

Oui Rouse

I Triage Secouristes

Cammina ? S1 Verde

No

Respira ? No Nero

Green

Breathing? No

Yes, rosethan 30/M’ Red

Black

S1, Piu’si 30/M’ Rosso

S1, Menosi 30/M’

Polso radialepresent ? No Rosso

S1

Tpre/ChiudeGli Occhi ? No Rosso

S1 Giallo

D

B



638 C APÍTULO 45


Sapeurs Pompiers de

Triage Medical No

Nom

Etat Lesionnel Etat Fonetionnel

Traitement

Pathologie Dominante

Moyen Evacuation

Soins Position

Nom Medecin

Destination

C



C APÍTULO 45 639


A

s s o c

i a z i o n e

I t a l i a n a

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D



640 C APÍTULO 45


Poste Medical Avance

Identification Chantier:Identification PMA:Date: Heure:

SAMU 80

Identification VictimeNomAg e

PrénomSexe

No Identification

Signes Particuliers:Adresse:

Categorisation UA UR

Clinique

Therapeutique

Evacuation Vers Le CME

CME: Etablissement:Vecteur:

HeureEvacuation: UA UREvolution Pendant LeTransport

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

E



C APÍTULO 45 641


Date: Heure:

Examen Clinique Et Therapeutique Instauree

Categorisation

UA

EU

Centre Medical D’Evacuation

Localisation:

U1 U2 U3

UR

Evacuation Vers Un Etablissement

Voie Routiere

minibus

VSL

ambulance

AR

VSAB

Voie Aeriennehélicoptere

avion

Voie Ferroviare

Medicalisation:

Destination:NonOui

Evolution Pendant Le Transport

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Identification Victime

Destination:

NonAg e

PrénomSexe

No

Signes Particuliers:Adresse:

Date: Heure:Categorisation: EU U1 U2 U3Diagnostic:

Moyen:

F



642 C APÍTULO 45


Fig 45.14 — Ficha de atendimento utilizada pelo GSE para atendimento a vítimas de acidentes com múltiplas vítimas.

Grupo de socorro de emergênciaFicha médica-catastrofe

Nome

N 123

Idade Sexo M F Data Hora

Triagem socorrista Não realizada

Exame lesão Avaliação funcional

Categorização triagem

Tratamento

Patologia dominante

Evacuação-hora

Meio de transporte

Ambulância transporte

Ambulância tem

Ambulância médico

Helicóptero

Outro

Hospital -

Destino Posição do paciente

N 1234 Categorização da urgência

U1 U1 U2 U3



C APÍTULO 45 643


DA ESTRUTURA E DO FUNCIONAMENTODO PMA

A finalidade do PMA é se tornar a primeiraestrutura de socorro médico organizado entre olocal do acidente e o hosp ital de destino. É neleque os socorros iniciais são objetivamente pres-tados e se organiza o transporte para os hospi-tais de modo a permitir uma melhor gestão doacidente19,20. O esquema operacional de funcio-namento do PMA do GSE (Fig. 45.17) é orga-n izado de forma que apenas qua t ro médicosnecessitam conh ecer seu gerenciamento. Eles sãoo chefe do PMA, o responsável p ela triagem, pelotratamento e pela evacuação dos pacientes emdireção ao h ospital. Somando-se ao DSM, o PlanoVermelho do CBMERJ implica cinco funçõesmédicas gerenciais. Cada uma dessas missõestem tarefas específicas e encadeadas. No início

do processo de implantação do PMA, quandoo nú mero de m édicos é escasso, o chefe do PMAassume as funções de responsável pela triageme orientação do tratamento, sendo que a funçãode evacuação pode ser realizada por um oficial desalvamento treinado. Do ponto de vista arqui-tetônico, a configuração padrão ideal é sob aforma de cruz, mas existe a forma de T e a for-ma retilínea (Fig. 45.18) O PMA do GSE é emforma de linh a, pois é constituído por u ma tendainflável de 45m2. Seu tempo de m ontagem é de10 minutos por quatro homens treinados, maspode ser montada por até uma única pessoa.Apresenta capacidade para atendimento simul-tâneo a 18 pacientes (Figs. 45.19A, 45.19B,45.19C, 45.19D, 45.19E, 45.19F e 45.19G). Oimportante é que, independentemente de suaforma, o PMA permita que a separação clara emquatro setores bem distintos: uma porta de en-trada ( t r iagem), um setor de atendimento deurgências absolutas (setor UA), um setor de tra-tamento de urgências relativas (setor UR) e umsetor de evacuação (saída) (Fig.45.20).

O ponto crucial no conceito do PMA é queos pacientes “entram” por um lado e “saem”tratados por outro20. Não é permitido, sob hi-

pótese de “perda” do controle dos pacientes, queestes não sejam identificados na entrada e nãose recolha u ma cópia do boletim na saída para sesaber o estado do paciente e seu destino. Eminúmeros exercícios já real izados, mesmo noexterior, onde essa doutrina é bem mais conhe-cida, existe sempre a “perda” de alguns pacien-tes. Em outras palavras, na maioria dos exer-cícios dos pacientes que chegaram ao PMA nazona de TRI, não se conhece o destino final de

Fig. 45.15 — Posto Médico Avançado — Paciente cho- cada com amputação traumática da mão esquerda. Fi- cha de identificação vermelha (urgência absoluta) e boletim de atendimento do PMA.

Fig. 45.16 — Plano Vermelho — Posto Médico Avança- do — setor de evacuação: pacientes medicados aguar- dando remoção para os hospitais.



644 C APÍTULO 45


alguns, isto é, “saíram” e não foram anotados.O setor de evacuação é outro que merece aten-ção especial. O médico responsável por este setor

necessita conhecer o número e o tipo de ambu-lâncias disponíveis, assim como os pacientes aevacuar. Entretanto, numa visão mais ampla,

Fig. 45.17 — Plano Vermelho — Posto Médico Avançado: esquema geral de funcionamento.

Fig 45.18 — Posto Médic o Avançado: di sposiç ão espacial em forma de T, de cruz e retilíneo.

Posto Médico Avançado

Médicochefe do PMA

Médico responsávelpelo tratamento

Médico chefe daevacuação

Médico chefedo TRI

Oficialmentedo TRI

Médicostriadores

Estruturamédica

OficialApoio

logístico

Estruturamédica

Oficial chefe daevacuação

Padioleiros

Organização

SecretáriaSecretária

Organização Padioleiros

Parque deambulâncias



C APÍTULO 45 645


Fig 45.19A-D — Plano Vermelho — Posto Médico Avançado do GSE. Montagem do PMA.

precisa ter idéia da gravidade dos feridos ain-da em tratamento ou que estejam sendo resga-tados para não desperdiçar meios de transpor-te desnecessar iamente . Além d isso , p rec i saconhecer quais hospitais possuem leitos e re-cursos disponíveis mais adaptados aos pacien-tes. O médico evacuador permanece em contatodireto com o DSM para obter essas informações.Um oficial ou su boficial é o responsável pelo p ar-queamento das ambulâncias (Fig. 45.21), orien-tando o sentido de chegada e saída das viatu-ras, impedindo o engarrafamento.

SOCORRO ÀS VITIMAS ANTES DAREMOÇÃO PARA O PMA

Ao iniciar o salvamento, os primeiros socorristasdevem realizar a triagem das vítimas, permitin-do assim a p riorização do transp orte até o PMA.Entretanto, nem sempre o número de macas,principalmente no início do socorro, é sufici-ente para todas os necessitados. Neste caso, ossocorristas iniciam gestos de man uten ção da vidano “terreno”, antes que a remoção para o PMAse concretize. O protocolo do GSE para o so-corro antes ou durante o salvamento é:



646 C APÍTULO 45


• l iberação das v ias aéreas dos pac ien tesinconsc ien tes pe la co locação da cânulaorofaríngea e imobilização manual da colunacervical;

• curativo compressivo em hemorragia externacom sangramento abundante;

• curativo em feridas graves (ferida aberta detórax, even tração);

• imobilização de fraturas.

Em casos de pacientes encarcerados ou par-cialmente imobilizados o socorro deve, sempreque p ossível, ser realizado por méd ico e não porsocorrista, pois há necessidade muitas vezes dereposição de volume, assistência ventilatória,analgesia potente e a prevenção d e complicaçõesimediatas da síndrome de esmagamento (crushsyndrome ), assim que o paciente for l iberado,entre outros procedimentos.

ORGANIZAÇÃO GLOBAL DO SOCORRO NOLOCAL DO ACIDENTE

A adaptação da organização de socorro em casode guerra para as condições de urgência coleti-va em meio civi l começou a ser def inida, naFrança, a partir da década d e 1970. Após o con-gresso organizado pelo Dr. Raoul Favré, reali-zado em Paris em 1977, onde o socorro a oito ca-tástrofes específicas foi dissecado, ficou claro quea ação em caso de AMV se divide em duas fases:

PRIMEIRA FASE: IMPROVISÃO

Iniciada imediatamente após o acidente, elase caracteriza por uma série de comportamen-tos inadaptados, tais como:

• evacuação in tempes t iva de fe r idos , nãoprecedida de cuidados médicos e sem coorde-nação (evacuação selvagem);

• socorros médicos iniciais dispensados aoacaso, sem triagem e priorização da gravidade dosferidos, com as vítimas graves sendo socorridasapós os feridos leves (vítima comatosa não grita);

• primeiros socorros realizados “no terreno”sem concentração das ví t imas, em condições

materiais difíceis e muitas vezes sem segurançapara a vítima e p ara o socorrista (risco evolutivo);• cuidados médicos inadaptados à realida-

de das vítimas e ao local;• ausência de coordenação entre todos os

participantes;• in f luênc ia do envolv imento emociona l

decorrente do ambiente geral no comportamen-to individual e coletivo tanto de vítimas comode testemunhas do acidente e dos socorristas.

Fig 45.19E — Entrada do PMA.

Fig 45.19F — Interior do PMA, setor de urgência absoluta, observando-se as malas de catástrofe de apoio cir- culatório (vermelha) e respiratório (azul).

Fig 45.19G — Chegada de vítima ao setor de triagem, sendo examinada pelo médico e a ficha de atendimento sendo preenchida pelo auxiliar de enfermagem (sentado).



C APÍTULO 45 647


Esta fase inicial de d esorganização correspond eatualmente ao período de alerta e de transmis-são das primeiras informações que chegam aoscentros de decisão.

SEGUNDA FASE: ORGANIZAÇÃO

Ela começa mais ou menos rapidamente emfunção da importância e da competência do sis-tema de socorro instalado. O GSE utiliza o es-quema preconizado pela escola francesa, o quecorresponde à organização da cadeia médica desocorro e à sua integração no dispositivo geralde socorro. A cadeia médica de socorro (Fig.45.22) pode assim ser resumida:

• organização do acidente por zonas, cantei-

ros de trabalhos ou setores, com um responsá-vel por setor, que gerencia o resgate sempre emcontato com o PC-DSM;

• t ranspor te dos pac ien tes ao PMA, pe los i s tema de sen t ido único de c i rcu lação dospadioleiros, como se fosse uma roda d’água;

• triagem, tratamento e estabilização;• escolha das zonas de pacientes implicados

ou com ferimentos leves e da área dos mortos,afastados do PMA;

• organização do parqueamento das ambu-lâncias e evacuação dos pacientes para os hos-pitais, também pelo sistema de sentido únicode circulação (grande rod a, em contrapon to coma pequena roda);

• comando ú nico realizado pelo DSM liga-do ao coman do geral das operações DS no PCA.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS, MÉDICO-LEGAIS E JURÍDICOS

Outros problemas, além do socorro imedia-to aos feridos, est ão pr esen tes n o AMV. A car-ga emocional envolvida neste tipo de socorro,tanto por vítimas como por socorristas, proble-mas médico-legais jur ídicos e ét icos podemproduzir efeitos bastante negativos no resulta-do final do atendimento21. O CBMERJ apresen-ta em seu plano vermelho uma doutr ina paraprocedimento nos seguintes casos:

ASPECTO PSICOLÓGICO

Pessoas Envolvidas

São definidas como aquelas que se salvamdo acidente, sem lesões clínicas, mas que so-

Fig 45.20 — Distribuição dos pacientes em função de sua triagem, nas diferentes configurações do Posto Médico Avançado.

Posto Médico Avançado

Estrutura: FixaMóvel

Arquitetural:UR

UA

TRI Evacuação

Morga

Envolvidos

EvacuaçãoUR

TRI

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TRI

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Evacuação



648 C APÍTULO 45


Fig. 45.21 — Plano Vermelho — Missão do oficial responsável pela evacuação dos feridos em direção ao hospital.

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C APÍTULO 45 649


Fig. 45.22 — Organização do socorro médico no local do AMV — Cadeia médica de socorro.

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650 C APÍTULO 45


frem grande agressão psicológica, que muitasvezes podem deixar seqüelas mais importan-tes do que as lesões físicas. São os casos deperda de paren tes próximos , v i são de cenascruéis, ou perdas de bens materiais que repre-sentam a realização de toda uma vida. Daí re-sul ta um sent imento de angúst ia , de ansieda-de, de dor moral, de desorientação que representaum verdadeiro trauma psíquico, que pode pro-duzir alterações comportamentais permanentes.Nossa conduta nestes casos é a separação des-ses pacientes em local isolado, para apoio psi-cológico. Muitas vezes estas pessoas se recusama ser encaminhadas para o hospital, pois, nãoestando “feridas”, preferem ficar próximo do localonde parentes estão momentaneamente desapa-rec idos . Es tudos têm most rado que es t ressepsicológico tem prejudicado sobremaneira arecuperação de lesões ocorridas durante o de-sastre. Anisimov e col.22 verificaram que p acien-

tes vítimas de explosão com lesões leves, maspsicologicamen te afetados pelo acidente, tiveramevolução desfavorável quando comparados apacientes mais graves, com menor envolvimen-to emocional . Resul tados semelhantes foramobtidos por Nechiporenko e col.23, es tudando119 soldados feridos em combate.

Para nos ocuparmos dessas vítimas destaca-mos um grupo de BMs previamente escolhidospor seu perf i l , acompanhados de um médico,se possível, ou um enfermeiro. Num exemplorecente, desabamento de um prédio na Barra daTijuca, foi mantida uma unidade de apoio psi-

cológico, composta por u m oficial médico e quatrooficiais de salvamento, para os parentes dasvítimas soterradas. Faz parte dos projetos deampliação dos meios de nosso plano vermelhoa inclusão de psicólogos na equipe de resgate.

Envolvimento Psicológico dos Socorristas

Embora acostumados com o trabalho de res-gate e salvamento, os bom beiros militares, comotodo ser humano, não respondem de maneiraun iforme aos fatos adversos e agressivos encon -trados. Durante o salvamento há envolvimentoemocional com as vítimas, visão de cenas “du-ras” que podem afe ta r ps ico logicamente ossocorristas. O socorrista é devotado, idealista ealtruísta. Verificamos em muitos de nossos ca-sos que os bombeiros desenvolvem um senti-mento de impotência, frustração e angústia pornão poderem resgatar uma pessoa, ou descobri-rem mais tarde que u ma vítima que ele “salvou”,e sobre a qual ele conh ece ao menos grand e parteda história pessoal, por ter conversado duran-

te o salvamento, não conseguiu sobreviver. Noinício do socorro, mesmo diante das visões maisagressivas, como m utilações, crianças feridas, oumães/filhos d esesperados, o socorrista apresentaum mecanismo de defesa e permanece em ati-vidade frenética de salvamento. É como se eleligasse um “piloto au tomático” e executasse tec-nicamente seu t rabalho. Em seqüência a esteperíodo produtivo, alguns deles se tornam de-pressivos, seguidos de um período de estagna-ção. Recentemente um BM relatou grande de-cepção com o t rabalho devido à sensação deimpotência, se auto-acusando e pondo em dú-vida sua capacidade profissional.

Em nossa experiência, o que mais choca osBMs é a imagem do sofrimento de crianças. Sejapor estarem feridas ou seja pelo sofrimento deterem perdido os pais, seja pela lembrança dospróprios filhos, o sentimento dos socorristas éde que “não é justo que esta agressão estejaocorrendo com crianças”.

A gestão do estresse traumático após situa-ções críticas de salvamento e socorro tem sidoabordada por vários autores24,25. Nós adotamoso processo de discussão coletiva que ocorre logoapós o ac idente . O grupo de BMs ps ico lo-gicamente en volvido é con vidado a p articipar d ereuniões onde verba l izam sua v ivênc ia comoutros compan heiros. Essa forma de abord agemdo problema tem se mostrado eficaz e os socor-ristas verificam que su as angústias são igualmen-te partilhadas por outrem.

ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS E JURÍDICOS

A procura dos desaparecidos e a identifica-ção dos mortos se constituem em funções essen-ciais da equipe de socorro. Realizamos a procu-ra dos desaparecidos por tempo necessár io,enquanto houver suspeita de sua existência.

O correto controle do atendimento na entra-da do PMA, com a ident i f icação de todas aspessoas envolvidas, facilita o recenseamento ea confrontação da lista com possíveis desapa-recidos e nos tem sido de grande utilidade. Umdos fatores que dificulta saber se uma determi-nada pessoa está desaparecida ou já foi levadapara algum hospital é a evacuação selvagem. Emalguns acidentes observamos pessoas que, porpânico, abandonam o local, partindo sem dire-ção definida, sendo encontradas em locais ini-magináveis dias após.

Quanto aos mortos, para aqueles sem iden-tificação, o ideal é que sejam deixados nos lo-cais em que foram encontrados, isso, jun tamentecom as roupas ou objetos do entorno, facili ta



C APÍTULO 45 651


sobremaneira o reconh ecimento. Todos são iden -tificados com braceletes num erados e com fichaque recebe o mesmo número. No caso de ne-cessidade imperiosa do deslocamento das víti-mas, adotamos o seguinte procedimento:

• repertoriar o local em que foi encontrad a;

• colocar em saco plástico, que ganha o mesmonúmero da vítima, os objetos de uso pessoal ouencontrados próximos à vítima e que possamauxiliar na identificação;

• manter as roupas da vítima.Essas condutas facilitam também o reconhe-

cimento das causas do acidente, pela possívelidentificação de elementos químicos específicos.Isto tem sido muito útil em casos de atentados,acidentes aeronáuticos etc. Alguns autores re-comendam a inclusão de médicos legis tas naequipe de resgate26.

CONCLUSÃO

O atendimento a um grande desastre neces-sita de uma organização diferente daquela rea-lizada a um pequeno número de vítimas. Dis-tinto da atividade rotineira do GSE (trauma eacidente de trânsito), seu enfrentamento neces-sitou de uma reavaliação de doutrina, de mate-rial específico (PMA, PCA, comu nicação etc.) quepermitisse viabilizar uma organização de socorrocom apoio crescente d e recursos. A ação em AMVpode ser resumida em três pontos:

ACIONAMENTO DO SOCORRO

• módulo de luta contra o sinistro primário• módulo de salvamento• módulo de socorro médico

ORGANIZAÇÃO DO LOCAL

• setorização• segurança e reconh ecimento• isolamento e balizamento• organização do PMA e do PCA

FUNCIONAMENTO

• iniciar a cadeia médica de socorro• triagem e tratamento• evacuação para o hospital• medicalização da “frente” se possível

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