TOC - INTERVENCIONES

Dra. Marle Duque, Residente de Psiquiatría Universidad de Antioquia

FARMACOTERAPIAISRS

Todos los ISRS parecen tener igual efectividad, pero hay diferencias farmacocinéticas y efectos secundarios

Geller y cols, realizaron un metanálisis de 12 estudios aleatorizados, controlados, con medicación en niños y adolescentes con TOC (N=1044), donde mostraron que todos los medicamentos serotoninérgicos (Clomipramina, Sertralina, Fluvoxamina, Fluoxetina y Paroxetina) fueron superiores al placebo

SEROTONINÉRGICOS

CLOMIPRAMINA

El 37% de reducción en síntomas vs. 8% en el grupo de quienes recibieron placebo (Scahill et al 1997)

Flament y cols en 1985, 75% de los pacientes tratados con éste fármaco mostraron al menos mejoría moderada, se ha mostrado como superior a agentes noradrenérgicos como la desipramina

Por lo menos en uno de los metanálisis por Geller se ha identificado a la clomipramina como superior a ISRS en reducir síntomas obsesivo comulsivo

FLUOXETINA

Un estudio controlado, doble ciego con un seguimiento de 20 semanas con Fluoxetina en niños y adolescentes con TOC se reportó una reducción del 44% de los síntomas (Riddle et al 1992)

Geller y cols, publicó otro estudio en el 2001 con Fluoxetina que también mostró la eficacia con un 55% de mejoría en los pacientes; entre otros estudios

SEROTONINÉRGICOS

SERTRALINA

Uno de los estudios realizados mostró como el 42% de los pacientes que la recibieron mejoraron

En el 2001, Cook y cols, con un seguimiento de 52 semanas a niños entre los 6-12 años mostró una mejoría del 71% y en adolescentes entre los 13-18 años de 61%

PAROXETINA

Geller en el 2004, realizó un estudio controlado con placebo con paroxetina donde encontró una mejoría del 60%, con una menor respuesta en pacientes con comorbilidades (TDAH: 56%, Trastornos con Tics: 53% y Trastorno Oposicionista desafiante 39%)

FLUVOXAMINA

Riddle y cols, en 2001 encontró en un estudio controlado con placebo, multicéntrico con un seguimiento de 10 semanas, que el 42% de los pacientes con fluvoxamina mejoraron.

Aspectos desde lo prácticoEn consenso, la primera línea de tratamiento farmacológico para TOC en niños y adolescentes son los ISRS (Grados and Riddle 2001; Liebowitz et al 2002; Geller et al 2003b; POTS 2004).

La respuesta farmacológica generalmente se observa en la semana 10-12 de tratamiento con dosis adecuadas

Hay altas tasas de recaída con la suspensión de la medicación

Vol. 74, No. 2 (Spring 2010).

Aspectos desde lo prácticoEn psicoterapia la evidencia está a favor de la TCC, otros enfoques como el psicoanalítico no tiene evidencia de beneficio en los pacientes con TOC

La TCC está recomendada en el tratamiento inicial como única intervención en casos leves sin comorbilidad asociada con la ventaja de la durabilidad del efecto y evitacion de posibles efectos farmacológicos secundarios

Combinación.

Clinical Psychology Review 28 (2008) 118–130 Annu. Rev. Clin. Psychol. 2011. 7:229–43.

TOC Refractario

Estrategias de Aumentación:

1. Neurolépticos típicos (haloperidol)

2. Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Risperidona y Quetiapina): Risperidona de especial utilidad en pacientes con comorbilidad con Tics.

3. Litio y Buspirona

4. Clomipramina: Combinado con ISRS obliga a una monitorización más estrecha de los efectos secundarios

Vol. 74, No. 2 (Spring 2010)

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

EvidenciaControlados: Hann et al 1998; Barrett et al 2004; POTS 2004; con unas tasas de respuesta de 57-88% (Bolton et al 1995; Franklin et al 1998; Benazon et al 2002; Piacentini et al 2002; Barrett et al 2004)

Duración aproximada de 13-20 sesiones semanales entre individuales y familiares y se asigna tareas para el hogar.

No se ha demostrado efectos en otras psicoterapias como la orientada al insight, relajación, psicoanálisis, psicodinámica  

Journal of Child Psychology and Psychiatry 49:5 (2008), pp 489–498.

Técnicas

Exposición Prevención de respuesta (no realizar los rituales o compulsiones): Este componente está basado en entender como los rituales, las compulsiones tienen una función de reducir la ansiedad, pero en el corto plazo; luego hay un incremento que eleva la probabilidad de conductas compulsivas

Y la terapia cognitiva entrenamiento al paciente para que identifique las cogniciones que le generan ansiedad, resstructuración cognitiva

Vol. 74, No. 2 (Spring 2010).

PsicoeducaciónQue los rituales, evitación o compulsiones son inefectivos para reducir la ansiedad a largo plazo

Prevenir que el niño desarrolle mas estrategias para afrontar la ansiedad

Estas conductas NO son voluntarias

Journal of Child Psychology and Psychiatry 49:5 (2008), pp 489–498.

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON LA

COMORBILIDADLa mayoría de comorbilidad está representada en trastornos afectivos con una prevalencia muy variable entre el 8-73%

Los trastornos ansiosos entre el 13-70% de los pacientes con TOC

Otros incluyen Síndrome de Tourette (ST) que se ha reportado en el 13-26%

Hay por lo menos tres estudios a largo plazo (seguimientos de 1-2 años) que han documentado la continuidad en la mejoría depués del tratamiento agudo con fluvoxamina, sertralina y citalopram.

Hay un estudio con clomipramina de seguimiento a 4-8 meses y uno a un año, que muestran continuidad en la eficacia y tolerancia.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO A LARGO

PLAZO

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 47:8, August 2008Am J Psychiatry 2003; 160:1919–1928

CONCLUSIONES

El TOC ha sido un tema de interés dentro de la psiquiatría infantil y de la adolescencia, ya que igual que en adultos tiene importantes implicaciones en el funcionamiento social, escolar y familiar

La detección en la niñez es fundamental ya que el diagnóstico precoz favorece la instauración de intervenciones que disminuyan el riesgo de secuelas en el desarrollo

El diagnóstico es clínico y el tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta tanto elementos psicoterapeúticos, psicosociales y farmacológicos.

GRACIAS

Mas información sobre psiquiatria infantil en:

Canal de You Tube “Psiquiatriainfa” • Buscar por palabras claves otros temas:

– Autismo y Sindrome de Asperger– Ansiedad – Depresión– Sueño, Higiene, parasomnias– Estrés Postraumático– Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)– Retardo mental (discapacidad cognitiva)– Trastorno Afectivo Bipolar– Otros