TratamientoQuirúrgico dTratamiento Quirúrgico dDerivación

DR.  GUILLER

SERVICIO  DE  TRASPLANTE  HEPÁ

de la Hipertensión Portalde la Hipertensión Portal Meso‐Rex

MO  CERVIO

ÁTICO  – HOSPITAL  GARRAHAN

Objetivos1 C id i l b1‐ Consideraciones generales sobre

2‐ Opciones terapéuticas en HTP. 

3‐ Consideraciones específicas sobr

hi t ió t l di t íe hipertensión portal en pediatría. 

re derivación mesoportal. 

FisiopatologíaAnomalí

umento de resistencia al flujo entreecha por compromiso de la luz vasp p

Los cambios vasculares anató

h á b /➢Prehepáticos: trombosis /

➢ Intrahepáticos: cirrosis

➢P h á i b dd hi➢Posthepáticos: budd‐chiar

ía inicial

e el lecho esplácnico y la aurícula scular. 

ómicos pueden ser:

/ l/ cavernomatosis portal

iri 

Fisiopatologíansecuencias:nsecuencias:Formación de colaterales portosistcolaterales portosistvan parte del flujo portal a la circulavan parte del flujo portal a la circulaémica.ngrados (varices esofagogastricas engrados (varices esofagogastricas e pacientes con cirugías previas). 

Desarrollo alteraciones circulatoriao renal. 

émicas émicas que aciónación 

intestinalesintestinales 

as, ascitis y 

Obstrucción portal e

➢Síntoma inicial más frecuente (2/➢Habitualmente antes de los 8 añde resangrados después del prime➢ P d l b d l➢ Pasada la pubertad los eventos desarrollo de shunts espontáneos

extrahepática

/3): hematemesis o melena. os el primer evento, con alta tasa er episodio. 

l á lsuelen ser más leves, con 

Obstrucción portal e➢Esplenomegalia 90% d l➢Esplenomegalia en 90% de los casoPuede afectar severamente la calidad➢ Hiperesplenismo: trombocitopenia➢ Hiperesplenismo: trombocitopenia(Consecuencias clínicas poco claras).➢Ascitis: infrecuente (menor a 5%, v➢Otras: pulmonares (excepcionales),de crecimiento, biliopatía hipertensiv

Enfoque terapéuticoControl sintomático 

extrahepáticad ti d ltos, segundo motivo de consulta. 

d de vida. a leucopenia anemiaa, leucopenia, anemia. 

vinculada a eventos de sangrado)., deterioro neurocognitivo, retraso va, etc. o: “NO TRASPLANTE”definitivo, ¿curación?

OPCIONES TERAPOPCIONES TERAP

CONTROL SINTOMÁTICO (PRIMARIO

➢ERRADICIÓN VARICEAL ENDOSCÓPICA➢BETA BLOQUEANTES➢DERIVACIONES PORTOSISTÉMICAS (TIPS➢ESPLENECTOMÍA TOTAL O PARCIAL➢ESPLENECTOMÍA TOTAL O PARCIAL➢EMBOLIZACIONES ESPLENICAS SELECTIVEMBOLIZACIONES SELECTIVACURACIÓNCURACIÓN  

➢BY PASS MESO‐PORTAL (MESO‐REX)➢TRASPLANTE HEPÁTICO➢TRASPLANTE HEPÁTICO

PÉUTICAS EN HTPPÉUTICAS EN HTP

O O SECUNDARIO)

S, SHUNTS QUIRÚRGICOS)

VAS 

Opciones quirúrgicap q gDerivaciones portos

assistémicas

¿Cuál es la mejor o¿Cuál es la mejor oMúltiples escenariosDi ó ti d Hi t ió P tDiagnóstico de Hipertensión Portanormal (sin criterio de trasplante). E1‐ Paciente que no presenta varices1 Paciente que no presenta varices2‐ Paciente con varices, sin sangrad3 Paciente con sangrado variceal p3‐ Paciente con sangrado variceal, p4‐ Paciente con sangrado recurrentendoscópico.endoscópico.5‐ Paciente libre de sangrado, perovida) e hiperesplenismo (significado 

opción terapéutica?opción terapéutica? / múltiples opcionesl f i lid d h átial, con funcionalidad hepática Ej: cavernomatosis portalss. do.primer episodioprimer episodio.te y fracaso de tratamiento 

o con esplenomegalia (calidad de clínico). 

¿Cuál es la mejor oopción terapéutica?

Consensos Baveno➢Definen lineamientos para el manejo e➢Definen lineamientos para el manejo ecirróticos y no cirróticos. ➢Consideraciones sobre opciones quirúr1‐ By pass meso portal: considerado la opextrahepática, incluso mencionado como 

ú2‐ Otras opciones quirúrgicas: reservadasderivación mesoportal, fracaso de terapiaconservada: derivación esplenorenal dist3‐ Desaconseja otras opciones: esplenectdesvascularización (nivel de evidencia baj

o V y VIndoscópico primario y secundario enndoscópico primario y secundario en 

rgicas:pción de elección en obstrucción portal tratamiento “pre‐primario”. s para casos con imposibilidad de a endoscópica y funcionalida hepática tal preferida.omía, procedimientos de jo), etc. 

BY PASS MEPRINCIPIOS Y

di i t á i t (1992) i t d iddimiento más reciente (1992) introducidopática. te en realizar un “bypass” de la zona ocluyperto entre la vena mesentérica superior y eso de Rex es una porción de la vena portos segementos II III y IVos segementos II, III y IV.

ESO‐PORTAL Y ANATOMÍA

l j d l hi t ió to para el manejo de la hipertensión porta

uida (cavernoma), mediante la interposici( ), pel receso de rex. a izquierda que se ubica en la cisura umb

BY PASS MEELIGIB

r compromiso parenquimatoso (biopsia hepática).r compromiso parenquimatoso (biopsia hepática).r condiciones procoagulantes.permeabilidad de venas yugulares.nar en forma PREQUIRÚRGICA la permeabilidad del rece

r condiciones procoagulantes.permeabilidad de venas yugulares.nar en forma PREQUIRÚRGICA la permeabilidad del rece

ESO PORTALILIDAD

so de Rex (portografía transyugular retrograda)so de Rex (portografía transyugular retrograda)

BY PASS MESO ELIGIBILID

N:89

PORTALDAD

BY PASS METÉCNICA Q

ESO‐PORTAL QUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICA Q

ESO‐PORTAL QUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICA Q

ESO‐PORTAL QUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICA Q

ESO‐PORTAL QUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICA Q

ESO‐PORTAL QUIRÚRGICA

Y PASS MESO‐PORTAL TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICAQUTÉCNICA QU

ESO‐PORTAL UIRÚRGICAUIRÚRGICA

BY PASS METÉCNICAQUTÉCNICA QU

ESO‐PORTAL UIRÚRGICAUIRÚRGICA

BY PASS MECONTRO

t l it l b fypass mesoportal es exitoso los benefuir el flujo fisiológico a través del hígad

ries publicadas son en general poco nano plazo. 

en sustancialmente en la indicación y c

QUES: ¿PREVENTIVO O TERAPÉUTICO

ESO PORTALOVERSIAS

fi i d l té i i di tibl lficios de la técnica son indiscutibles, aldo. 

umerosas y con seguimientos de corto

criterios de selección de los pacientes

O? 

BY PASS MEENFOQUE “P

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CAVERNPACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CAVERNERADO PARA BYPASS MESOPORTAL, PRE

OSOS: NIR COAGULOPATÍAAR EL CRECIMIENTO HEPÁTICONIR DEFECTOS NEUROCOGNITIVOSNIR RETRASOS DE CRECIMIENTONIR BILIOPATÍA HIPERTENSIVANIR BILIOPATÍA HIPERTENSIVANIR ENFERMEDADES HEPÁTICAS AVANZADAS

ESO PORTALPREVENTIVO”

NOMA DE LA VENA PORTA DEBERÍA SERNOMA DE LA VENA PORTA DEBERÍA SEREVIO A LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS”

S EN EDAD ADULTA

BY PASS MEENFOQUE “TE

AQUELLOS PACIENTES CON INDICACIÓN AN SER CONSIDERADOS PARA BYPASS MAN SER CONSIDERADOS PARA BYPASS MSISTÉMICA”

ESO PORTALERAPÉUTICO”ABSOLUTA DE TRATAMIENTO QUIRÚRG

MESOPORTAL U OTRA FROMA DE DERIVAMESOPORTAL U OTRA FROMA DE DERIVA

BY PASS MMESO PORTAL

BY PASS MES

N=127N=127

O PORTAL

20%20%

BY PASS MESOO PORTAL

BY PASS M“REAL

ESO PORTALLISMO”

BY PASS MESOhunt Meso‐Rex:             9

ombosados:                   5

stenosado‐Dilatado: 1stenosado Dilatado:      1

ermeable:                        4

Seguir evaluando los

O PORTAL

‐ Curva de aprendizaje?

‐‐ Incompleta evaluacion pre

Mala selección de paciente‐‐ Mala selección de paciente

 pacientes para la derivacion Meso‐porta

CONCLUSIONES SOBRECONCLUSIONES SOBRE

l t i d ó i havances en la terapia endoscópica hpática (control primario o secundarioos los sintomas adicionales a los sanos los sintomas adicionales a los sannte la derivación mesoportal.erivación mesoportal es técnicamen( í d hi t t le (mayoría de hipertensos portales c

plicabilidad de la técnica es inciertamedad dependerá de cuantós pacienmedad dependerá de cuantós paciensultados exitosos a largo plazo. series que se están publicando mue

E BY PASSMESO PORTAE BY PASS MESO‐PORTA

h bi d l hi t i t l dhan cambiado la historia natural de o del sangrado).ngrados se beneficiarían del tratamngrados se beneficiarían del tratam

nte realizable, pero no siempre esdid t ?)candidatos o no?) 

y su impacto en la historia de la ntes puedan ser efectivamente opentes puedan ser efectivamente ope

stran baja aplicabilidad (10‐20%)

MUCHAS GRACIAS