TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA … · 87 Congreso IX SEOM El cáncer de mama...
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87 Con g reso SEOM IX El cáncer de mama metastásico es una enfermedad no curable en la inmensa mayoría de los casos. La qui- mioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con RE-/RP- , en las que es necesario una rápida res- puesta antitumoral (crisis visceral), o en pacientes con RE+/RP+ que hayan progresado tras una o dos maniobras hormonales. El objetivo del tratamiento con quimioterapia es el control de los síntomas induci- dos por la enfermedad y en lo posible la prolongación de la supervivencia. Una gran mayoría de los fár- macos antineoplasicos actualmente disponibles son efectivos en el tratamiento de la enfermedad (ciclo- fosfamida,metotrexate, 5-FU, antraciclinas,taxanos,vinorelbina,sales de platino, gemcitabina y capecitabi- na), lo que unido a la gran heterogeneidad en la historia natural de la enfermedad, hace que sistematizar su tratamiento dentro de unas únicas recomendaciones sea literalmente imposible. En esta sesión intenta- ré resumir el estado del arte en esta enfermedad basado fundamentalmente en los resultados de estudios aleatorizados de quimioterapia en primera linea publicados en la literatura. Se reseñarán brevemente los estudios aleatorizados en segunda línea. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Todos los resultados de los estudios de quimioterapia en el cáncer de mama metastásico hay que inter- pretarlos en relación a los factores pronósticos en el momento del diagnóstico, clásicamente la edad, estado general, intervalo libre de enfermedad, estado de los receptores hormonales, número y localiza- ción de las metástasis y tipo de tratamiento adyuvante previamente administrado (1) . En general cuando se interpreten los resultados de los estudios, hay que tener en cuenta que aproximadamente en un 25% de las pacientes la enfermedad progresará rápidamente haciendo infructuoso el tratamiento, que en otro 25% la enfermedad evolucionará de forma lenta y poco sintomática independientemente del tratamien- to utilizado y el 50% restante es el que se beneficiará de un tratamiento adecuado (2) . Asimismo, tam- bién es necesario tener en cuenta , que en series del siglo XIX en las que se estudiaron pacientes que no fueron tratadas con ningún procedimiento activo, la supervivencia a 5 años del diagnóstico fue del 18% (3) . EL TRATAMIENTO CON ANTRACICLINAS Es una cuestión ya contestada pero de interés para las pacientes que no han recibido antraciclinas en el tra- tamiento adyuvante o debutan con enfermedad metastásica. Las inclusión de antraciclinas en los regímenes de quimioterapia es superior en tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia a los esque- mas basados en CMF (4,5) . EL PAPEL DE LOS TAXANOS Paclitaxel y docetaxel son fármacos activos en el cáncer de mama metastásico. Su papel en el tratamiento de pri- mera línea ha sido estudiado en 9 ensayos aleatorizados, ya sea en monoterapia versus adriamicina (3 estudios) o combinados con una antraciclina (adriamicina o epirrubicina) versus la combinación de la misma antraciclina con un alquilante (6 estudios). Con la información aportada por estos ensayos, podemos concluir que la tasa de res- puesta favorece a la rama con taxanos en 5/9 estudios, que el TTP/TTF favorece a la rama con taxanos en 2/9 y que la supervivencia favorece a la rama con taxanos en 1/9 estudios (el único estudio en el que no hubo poste- rior tratamiento con taxanos en las pacientes que no los recibieron en primera línea) (6-14) . TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Emilio Alba Conejo Servicio de Oncología Médica Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
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TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMAMETASTÁSICO
Emilio Alba Conejo
Servicio de Oncología MédicaHospital Virgen de la Victoria. Málaga
El cáncer de mama metastásico es una enfermedad no curable en la inmensa mayoría de los casos. La qui-mioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con RE-/RP- , en las que es necesario una rápida res-puesta antitumoral (crisis visceral), o en pacientes con RE+/RP+ que hayan progresado tras una o dosmaniobras hormonales. El objetivo del tratamiento con quimioterapia es el control de los síntomas induci-dos por la enfermedad y en lo posible la prolongación de la supervivencia. Una gran mayoría de los fár-macos antineoplasicos actualmente disponibles son efectivos en el tratamiento de la enfermedad (ciclo-fosfamida,metotrexate, 5-FU, antraciclinas,taxanos,vinorelbina,sales de platino, gemcitabina y capecitabi-na), lo que unido a la gran heterogeneidad en la historia natural de la enfermedad, hace que sistematizarsu tratamiento dentro de unas únicas recomendaciones sea literalmente imposible. En esta sesión intenta-ré resumir el estado del arte en esta enfermedad basado fundamentalmente en los resultados de estudiosaleatorizados de quimioterapia en primera linea publicados en la literatura. Se reseñarán brevemente losestudios aleatorizados en segunda línea.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADTodos los resultados de los estudios de quimioterapia en el cáncer de mama metastásico hay que inter-pretarlos en relación a los factores pronósticos en el momento del diagnóstico, clásicamente la edad,estado general, intervalo libre de enfermedad, estado de los receptores hormonales, número y localiza-ción de las metástasis y tipo de tratamiento adyuvante previamente administrado (1). En general cuandose interpreten los resultados de los estudios, hay que tener en cuenta que aproximadamente en un 25%de las pacientes la enfermedad progresará rápidamente haciendo infructuoso el tratamiento, que en otro25% la enfermedad evolucionará de forma lenta y poco sintomática independientemente del tratamien-to utilizado y el 50% restante es el que se beneficiará de un tratamiento adecuado (2). Asimismo, tam-bién es necesario tener en cuenta , que en series del siglo XIX en las que se estudiaron pacientes queno fueron tratadas con ningún procedimiento activo, la supervivencia a 5 años del diagnóstico fue del18% (3).
EL TRATAMIENTO CON ANTRACICLINASEs una cuestión ya contestada pero de interés para las pacientes que no han recibido antraciclinas en el tra-tamiento adyuvante o debutan con enfermedad metastásica. Las inclusión de antraciclinas en los regímenesde quimioterapia es superior en tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia a los esque-mas basados en CMF (4,5).
EL PAPEL DE LOS TAXANOSPaclitaxel y docetaxel son fármacos activos en el cáncer de mama metastásico. Su papel en el tratamiento de pri-mera línea ha sido estudiado en 9 ensayos aleatorizados, ya sea en monoterapia versus adriamicina (3 estudios) ocombinados con una antraciclina (adriamicina o epirrubicina) versus la combinación de la misma antraciclina conun alquilante (6 estudios). Con la información aportada por estos ensayos, podemos concluir que la tasa de res-puesta favorece a la rama con taxanos en 5/9 estudios, que el TTP/TTF favorece a la rama con taxanos en 2/9 yque la supervivencia favorece a la rama con taxanos en 1/9 estudios (el único estudio en el que no hubo poste-rior tratamiento con taxanos en las pacientes que no los recibieron en primera línea) (6-14).
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTOEs un concepto relativamente poco estudiado. En 5 estudios aleatorizados disponibles en la literatura en losque se compara un esquema de quimioterapia durante un numero fijo de ciclos con ese mismo esquema hastala progresión. En general el tratamiento continuo hasta la progresión se asocia a un mayor TTP (a costa delos efectos tóxicos de la quimioterapia) sin afectar a la supervivencia global (15-19).
POLIQUIMIOTERAPIA O MONOQUIMIOTERAPIAYa que en la mayoría de las pacientes se utilizan en la práctica casi todos los tratamientos disponibles, estacuestión se refiere en realidad a si se deben utilizar los fármacos activos en combinación o de forma secuen-cial. En presencia de fármacos con actividad moderada, clásicamente se había concluido que la poliquimio-terapia era superior a la monoquimioterapia (20), lo que ha constituido un dogma hasta la actualidad. En pre-sencia de fármacos con alta actividad utilizados a su dosis máxima tolerada en monoterapia, el tratamientosecuencial no compromete la supervivencia y se asocia a menor toxicidad (7,21).
LAS PACIENTES CON HER-2+En el subgrupo de pacientes que sobrexpresan Her-2 (Herceptest 3+ o FISH+) la adición de trastuzumab a lacombinación AC o a paclitaxel aumenta la tasa de respuesta, el TTP y la supervivencia, aunque la combina-ción de adriamicina y trastuzumab se asocia a una frecuencia de cardiotoxicidad severa prohibitiva (22).Recientemente ha sido publicado en forma de resumen un estudio comparativo que sugiere que la adición decarboplatino a la combinación de paclitaxel y trastuzumab puede obtener mejores resultados (23).
IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDAAunque uno de los objetivos declarados del tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama metastási-co es mejorar la calidad de vida, excepcionalmente pocos estudios en la literatura han incluido este paráme-tro como “end-point” principal. En una revisión sistemática de la literatura se encontraron severos problemasmetodológicos en relación con las escalas de medida y con el cumplimiento en la recogida de datos.Prácticamente en ninguno de los 12 estudios comparativos en los que se evaluó la calidad de vida, hubo dife-rencias significativas entre los diversos tratamientos utilizados, aunque hay que volver a reseñar que los pro-blemas metodológicos fueron muy importantes (24).
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LÍNEAAl menos 6 estudios han evaluado diversas combinaciones de fármacos en segunda linea, siendo el mas fre-cuentemente evaluado el docetaxel (4 estudios). En general, docetaxel o la combinación de docetaxel y cape-citabina han obtenido unas discretas mejores tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivenciaen comparación con diversos esquemas de actividad moderada (25-30 ).
CONCLUSIÓNEl tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama debe ser individualizado en función de la situaciónclínica de la paciente, sus deseos y la experiencia previa del equipo asistencial. En la practica clínica diaria,probablemente los dos factores mas importantes a la hora de elegir un tratamiento con quimioterapia seanel tipo de tratamiento adyuvante recibido y el estado del HER-2. Con los datos actuales podría recomendar-se en primera linea, la utilización secuencial de fármacos activos hasta 6-9 ciclos o toxicidad no aceptable yposteriormente la utilización de fármacos alternativos siempre que el beneficio esperado sea superior a latoxicidad asociada al tratamiento.
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