CÁNCER DE CÁNCER DE MAMAMAMA

D. SUSANA GÀMEZ D. SUSANA GÀMEZ ACEDOACEDO..

CÁNCER DE MAMACÁNCER DE MAMA

2o2o lugar en presentación de cáncer lugar en presentación de cáncer en la mujer mexicanaen la mujer mexicana

10.9% de los casos de cáncer. 10.9% de los casos de cáncer. 22.4 x 100 000 mujeres. 22.4 x 100 000 mujeres.

35 y 54 años de edad35 y 54 años de edadTumor hormonodependiente.Tumor hormonodependiente.

AUTOEXPLORACIÓN. AUTOEXPLORACIÓN. Es el mejor método de diagnostico precoz. Es el mejor método de diagnostico precoz.

Toda mujer debe conocer el método Toda mujer debe conocer el método correcto de la autoexploracióncorrecto de la autoexploración

CLASIFICACION HISTOLOGICA CLASIFICACION HISTOLOGICA SEGÚN LA OMS.SEGÚN LA OMS.

CARCINOMA NO INVASIVO: CARCINOMA NO INVASIVO: – ca ductal in situ y ca lobulillar in situ.ca ductal in situ y ca lobulillar in situ.

CARCINOMA INVASIVO: CARCINOMA INVASIVO: – ductal invasivo,lobulillar invasivo, ductal invasivo,lobulillar invasivo,

Mucinoso, medular, papilar, tubular, Mucinoso, medular, papilar, tubular, adenoideo quístico, Secretor juvenil , adenoideo quístico, Secretor juvenil , apócrino, metaplásico, inflamatorio,otros. apócrino, metaplásico, inflamatorio,otros. Enfermedad de paget del pezón. Enfermedad de paget del pezón.

CARCINOMA IN SITU DE LA CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA.MAMA.

Carcinoma ductal in situ de la Carcinoma ductal in situ de la mama (CDIS) mama (CDIS)

Carcinoma lubulillar in situ (CLIS) :Carcinoma lubulillar in situ (CLIS) :lesiones proliferativas malignas de células lesiones proliferativas malignas de células ductales o lobulillares confinadas al ductales o lobulillares confinadas al epitelio,sin compromiso de la membrana epitelio,sin compromiso de la membrana basal ni invasión al estroma.basal ni invasión al estroma.

México en 2001 de 9,998 casos de Ca de México en 2001 de 9,998 casos de Ca de mama 3.6% correspondió al ca in situ. mama 3.6% correspondió al ca in situ.

CA IN SITUCA IN SITU

TIPOS HISTOLOGICOS DEL CA. TIPOS HISTOLOGICOS DEL CA. DE MA IN SITU.DE MA IN SITU.

Comedocarcinoma.Comedocarcinoma.

Carcinoma cribiforme.Carcinoma cribiforme.

Carcinoma micropapilar.Carcinoma micropapilar.

Carcinoma papilar.Carcinoma papilar.

Carcinoma sólido.Carcinoma sólido.

LESIONES DE BAJO GRADO:LESIONES DE BAJO GRADO:

cribiforme,sólido,papilar y cribiforme,sólido,papilar y micropapilar.micropapilar.

DE ALTO GRADO.DE ALTO GRADO.

Comedocarcinoma : Comedocarcinoma :

carecen de receptores carecen de receptores hormonales,sobreexpresan los genes hormonales,sobreexpresan los genes supresores, muestran microinvasión y supresores, muestran microinvasión y dan metástasis a ganglios linfáticos dan metástasis a ganglios linfáticos hasta en 12% . hasta en 12% .

ANATOMIA PATOLOGICA.ANATOMIA PATOLOGICA.El carcinoma ductal infiltrante ( CDI) El carcinoma ductal infiltrante ( CDI) representa el 85% de las anomalías invasivas.representa el 85% de las anomalías invasivas.

El carcinoma lobulillar infiltrante ( CLI ) con el El carcinoma lobulillar infiltrante ( CLI ) con el 5 a 10% : incremento de éste secundario a la 5 a 10% : incremento de éste secundario a la terapia de reemplazo hormonal.terapia de reemplazo hormonal.

Existen otros tipos de tumores que son muy Existen otros tipos de tumores que son muy raros como: raros como: linfomas,carcinosarcomas,sarcomas,angiosarc linfomas,carcinosarcomas,sarcomas,angiosarc mas linfangiosarcomas.mas linfangiosarcomas.

DX.DE CA DE MAMA IN DX.DE CA DE MAMA IN SITU.SITU.

90% se hace por mastografía:90% se hace por mastografía:– acumulación de microcalcificaciones acumulación de microcalcificaciones

puntuales,lineales o heterogéneas.puntuales,lineales o heterogéneas.

Cuando la mastografia se reporta como Cuando la mastografia se reporta como BIRADS IV o V,se someten a biopsia:BIRADS IV o V,se someten a biopsia:– 20 a 30 % reportadas como BIRADS IV son 20 a 30 % reportadas como BIRADS IV son

malignas y el 98 % reportadas como malignas y el 98 % reportadas como BIRADS V son malignas.BIRADS V son malignas.

TRATAMIENTO DEL CA DE TRATAMIENTO DEL CA DE MAMA IN SITU.MAMA IN SITU.

La mastectomía cura virtualmente todos los casos.La mastectomía cura virtualmente todos los casos.

La cirugia conservadora más radioterapia ha La cirugia conservadora más radioterapia ha producido resultados semejantes.producido resultados semejantes.

Cirugía conservadora más RT más Tamoxifeno: Cirugía conservadora más RT más Tamoxifeno: demostró una disminución de cáncer invasivo y no demostró una disminución de cáncer invasivo y no invasivo en mujeres de alto riesgo hasta en un invasivo en mujeres de alto riesgo hasta en un 50%.50%.

La disección ganglionar no está indicada de rutina.La disección ganglionar no está indicada de rutina.

TRATAMIENTO DE CA DE MAMA TRATAMIENTO DE CA DE MAMA IN SITU. CONSENSO IN SITU. CONSENSO

MEXICANOMEXICANO. .. .Si el CDIS es menor de 2.5 cm: cirugia Si el CDIS es menor de 2.5 cm: cirugia conservadora.conservadora.

Mayores de 2.5 cm,tipo comedo,multicéntrico: Mayores de 2.5 cm,tipo comedo,multicéntrico: mastectomía total.mastectomía total.

Disección axilar solo en caso de documentar Disección axilar solo en caso de documentar microinvasíon o adenopatías positivas para ca. en microinvasíon o adenopatías positivas para ca. en transoperatorio.transoperatorio.

RT: tumores mayores de 1 cm.o con márgenes de RT: tumores mayores de 1 cm.o con márgenes de resección menores de 2 cm.resección menores de 2 cm.

No está indicada terapia adyuvante.No está indicada terapia adyuvante.

GUIAS DE TRATAMIENTO DE GUIAS DE TRATAMIENTO DE VAN NUYS MODIFICADAS.VAN NUYS MODIFICADAS.

TAMAÑO + MARGENES +TAMAÑO + MARGENES + CITOLOGIA +EDAD.CITOLOGIA +EDAD.

4-6---------------------escisión local4-6---------------------escisión local7-9---------------------escisión+Rt.7-9---------------------escisión+Rt.10-12 -----------------mastectomía 10-12 -----------------mastectomía total.total.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Menarca temprana (10 – 11 años)Menarca temprana (10 – 11 años)Menopausia tardía (mayores de 52 años)Menopausia tardía (mayores de 52 años)NuliparidadNuliparidadPrimer embarazo por arriba de los 35 añosPrimer embarazo por arriba de los 35 añosObesidadObesidadAdministración de estrógenosAdministración de estrógenosMastopatía fibroquistica (aumenta el riesgo Mastopatía fibroquistica (aumenta el riesgo de 2 al 5%).de 2 al 5%).Exposicion a radiaciones en tóraxExposicion a radiaciones en tórax..

Cáncer de mama contralateralCáncer de mama contralateralEstrés prolongadoEstrés prolongadoDieta rica en grasas saturadasDieta rica en grasas saturadasTabaquismoTabaquismoRaza blancaRaza blancaHipertensión arterialHipertensión arterialSíndrome de cáncer familiar (endometrio-Síndrome de cáncer familiar (endometrio-ovario-colon)ovario-colon)Mutación BRCA 1 y 2 (aumente el riesgo Mutación BRCA 1 y 2 (aumente el riesgo en un 10%)en un 10%)Hiperplasia atípica (aumenta el riesgo de Hiperplasia atípica (aumenta el riesgo de un 5 a 13%)un 5 a 13%)

Cuadro clínicoCuadro clínicoEn etapas tempranas es asintomático, el En etapas tempranas es asintomático, el primer dato se presenta con un primer dato se presenta con un nódulo o nódulo o tumor irregular, no doloroso y fijo.tumor irregular, no doloroso y fijo.

En etapas avanzadas puede presentar:En etapas avanzadas puede presentar:– Retracción de la pielRetracción de la piel– Ulceración de la pielUlceración de la piel– Sangrado y necrosisSangrado y necrosis– InfecciónInfección– DolorDolor– Mal olorMal olor– Piel de naranja.Piel de naranja.

– Ganglios axilares palpablesGanglios axilares palpables– Retracción del pezón Retracción del pezón – Ganglio supra o infraclavicularGanglio supra o infraclavicular– Derrame pleural uni o bilateralDerrame pleural uni o bilateral– Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

En caso de metástasis:En caso de metástasis:– Dolor óseoDolor óseo– Fractura de huesosFractura de huesos– Carcinomatosis peritoneal con ascitisCarcinomatosis peritoneal con ascitis– Perdida de la concienciaPerdida de la conciencia– ConvulsionesConvulsiones– NauseasNauseas– Vomito en proyectilVomito en proyectil

DiagnosticoDiagnosticoEl diagnostico se realiza en 4 etapas.El diagnostico se realiza en 4 etapas.

Historia clínica completaHistoria clínica completaInspección y PalpaciónInspección y PalpaciónEstudios de laboratorio Estudios de laboratorio Estudios de gabinete (Mamografía, USG)Estudios de gabinete (Mamografía, USG)

Tele de torax,USG hepatico,rastreo Tele de torax,USG hepatico,rastreo oseo,Ca 153 ,TAC de hígado.oseo,Ca 153 ,TAC de hígado.

BIOPSIA DE LA LESION.BIOPSIA DE LA LESION.

Reporte de Mamografía Reporte de Mamografía BIRADSBIRADS::

0.- Diagnostico no concluyente, requiere 0.- Diagnostico no concluyente, requiere estudios complementariosestudios complementarios

I.- Normal, observación y control con I.- Normal, observación y control con mastografía cada añomastografía cada año

II.- Normal, observación y control con II.- Normal, observación y control con mastografía cada añomastografía cada año

III.-Imagen probablemente benigna, III.-Imagen probablemente benigna, observación y mastografía a los 6 mesesobservación y mastografía a los 6 meses

IV.-Imagen mastográfica sospechosa de IV.-Imagen mastográfica sospechosa de malignidad, realizar biopsia malignidad, realizar biopsia

V.-Lesión francamente maligna, realizar V.-Lesión francamente maligna, realizar biopsiabiopsia

VI.- Lesión maligna corroborada por biopsia.VI.- Lesión maligna corroborada por biopsia.

RECOMENDACIONES PARA RECOMENDACIONES PARA MASTOGRAFIA.MASTOGRAFIA.

A cualquier edad cuando los hallazgos clínicos A cualquier edad cuando los hallazgos clínicos sean muy sugestivos de cáncer.sean muy sugestivos de cáncer.

No se solicitan mastografias de escrutinio en No se solicitan mastografias de escrutinio en mujeres menores de 35 años.mujeres menores de 35 años.

Solo se realizan mastografías periódicas en Solo se realizan mastografías periódicas en pacientes con factores de alto riesgo, o con pacientes con factores de alto riesgo, o con sospecha clínica de ca de mama.sospecha clínica de ca de mama.

En mujeres de 40 años o más está justificada la En mujeres de 40 años o más está justificada la mastografía anual como detección selectiva.mastografía anual como detección selectiva.

Tipos de BiopsiaTipos de Biopsia

– Tru- Cut (diagnostico más precisoTru- Cut (diagnostico más preciso– Biopsia incisional (parte de tumor)Biopsia incisional (parte de tumor)– Biopsia Excisional (todo el tumor)Biopsia Excisional (todo el tumor)– Biopsia por sacabocadoBiopsia por sacabocado– Biopsia por esterotaxiaBiopsia por esterotaxia– Biopsia con marcaje (con arpón)Biopsia con marcaje (con arpón)– Biopsia transoperatoriaBiopsia transoperatoria

Clasificación TNMClasificación TNM

Tx No es posible evaluar el tumorTx No es posible evaluar el tumor

T0 No hay evidencia de tumorT0 No hay evidencia de tumor

Tis Tumor in situTis Tumor in situ

T1 Tumor no mayor de 2cm en su T1 Tumor no mayor de 2cm en su diámetro mayordiámetro mayor

T1a Tumor no mayor de 0.5cmT1a Tumor no mayor de 0.5cm

T1b Tumor de 0.5 hasta 1cm en su T1b Tumor de 0.5 hasta 1cm en su diámetro diámetro mayormayorT1c Tumor de 1 a 2cm en su diámetro T1c Tumor de 1 a 2cm en su diámetro mayormayor

Nx Ganglios no valorablesNx Ganglios no valorablesN0 No hay metástasis ganglionarN0 No hay metástasis ganglionarN1 Metástasis a ganglios linfáticos N1 Metástasis a ganglios linfáticos axilares axilares que son móvilesque son móvilesN2 Metástasis ganglionares axilares N2 Metástasis ganglionares axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras estructuras N3 Metástasis ganglionares de la N3 Metástasis ganglionares de la mamaria mamaria interna, supra e interna, supra e infraclaviculares infraclaviculares ipsilaterales ipsilaterales

Mx Metástasis a distancia no evaluablesMx Metástasis a distancia no evaluablesM0 No hay metástasis a distanciaM0 No hay metástasis a distanciaM1 Presencia de metástasis a distanciaM1 Presencia de metástasis a distancia

Etapas ClínicasEtapas Clínicas

EC 0EC 0 Cáncer in situCáncer in situEC IEC I T1N0M0T1N0M0EC IIaEC IIa T0N1M0, T1N1M0 T2N0M0T0N1M0, T1N1M0 T2N0M0EC IIb EC IIb T2N1M0 y T3N0M0T2N1M0 y T3N0M0EC IIIa EC IIIa T0N2M0 T1N2M0, T2N2M0, T0N2M0 T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0 T3N1M0 y T3N2M0y T3N2M0EC IIIb EC IIIb T4N2M0T4N2M0EC IIIc EC IIIc cualquier T con N3 M0cualquier T con N3 M0EC IV EC IV Cualquier T, cualquier N con M1Cualquier T, cualquier N con M1

Tratamiento.Tratamiento.EC0- ECIIEC0- ECII Cirugía conservadora. Cuadrantectomía con Cirugía conservadora. Cuadrantectomía con disección radical de axila + RTdisección radical de axila + RT

Mastectomia radical modificada + reconstrucción Mastectomia radical modificada + reconstrucción inmediata + RT + QT + HT solo si hay factores inmediata + RT + QT + HT solo si hay factores de riesgo para recurrencia.de riesgo para recurrencia.

ECIIb – EC III A,B Y CECIIb – EC III A,B Y C QT Neoadyuvante, si la QT Neoadyuvante, si la respuesta es mayor al 50% pasa a cirugía, si es respuesta es mayor al 50% pasa a cirugía, si es menor pasa a RT ; se realiza mastectomia radical menor pasa a RT ; se realiza mastectomia radical modificada,consolidación con quimio y modificada,consolidación con quimio y radioterapia u hormonoterapia si los receptores radioterapia u hormonoterapia si los receptores hormonales son positivos.hormonales son positivos.

IIb y IIIA,IIIB Y IIIC.IIb y IIIA,IIIB Y IIIC. Cirugía conservadora en Cirugía conservadora en ca. Localmente avanzado.Después del ca. Localmente avanzado.Después del tratamiento neoadyuvante. tratamiento neoadyuvante.

Ganglio centinela.Ganglio centinela.

Terapia dirigida ( anticuerpos Terapia dirigida ( anticuerpos monoclonales ) .monoclonales ) .

La disección radical de axila en etapas La disección radical de axila en etapas tempranas se hará si el ganglio centinela es tempranas se hará si el ganglio centinela es positivo,si el ganglio es negativo no se lleva positivo,si el ganglio es negativo no se lleva a cabo el procedimientoa cabo el procedimiento

E n E n E.C.IVE.C.IV el tratamiento será paliativo el tratamiento será paliativo

FACTORES DE MAL FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN CA DE MAMA.PRONOSTICO EN CA DE MAMA.

--ETAPA CLINICA.ETAPA CLINICA.

-NUMERO DE GANGLIOS AFECTADOS ( 1-3,4-9 más de 10 ).-NUMERO DE GANGLIOS AFECTADOS ( 1-3,4-9 más de 10 ).

-RUPTURA CAPSULAR.-RUPTURA CAPSULAR.

-INFILTRACION A TEJIDO ADIPOSO.-INFILTRACION A TEJIDO ADIPOSO.-INFILTRACION VASCULAR Y LIFATICA.-INFILTRACION VASCULAR Y LIFATICA.-INFILTRACION PERINEURAL.-INFILTRACION PERINEURAL.

-BORDES QUIRURGICOS POSITIVOS O MENORES DE 1 cm.-BORDES QUIRURGICOS POSITIVOS O MENORES DE 1 cm.

-EDAD DE LA PACIENTE ( < 35 años ).-EDAD DE LA PACIENTE ( < 35 años ).

-RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS.-RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS.-SOBREEXPRESION DE P53,HER-2-NEU,KI-67.-SOBREEXPRESION DE P53,HER-2-NEU,KI-67.

-TIPO HISTOLOGICO.-TIPO HISTOLOGICO.

Sobrevida a 5 añosSobrevida a 5 años

EC0 – ECIIa 80 al 90%EC0 – ECIIa 80 al 90%

ECIIb – ECIIIc 45%ECIIb – ECIIIc 45%

ECIV 10 al 20%ECIV 10 al 20%

VigilanciaVigilancia Primeros 2 años:Primeros 2 años:

- cita cada 3 meses con exploración física cita cada 3 meses con exploración física completa, tele de tórax y cada 6 meses PFH y completa, tele de tórax y cada 6 meses PFH y biomarcador Ca 153 para control y biomarcador Ca 153 para control y seguimiento.seguimiento.

A partir del 3er año y hasta el 5to: cita cada 6 A partir del 3er año y hasta el 5to: cita cada 6 meses con los mismos requisitos y meses con los mismos requisitos y dependiendo de la etapa rastreo óseo anual y dependiendo de la etapa rastreo óseo anual y TAC.TAC.

Al sexto año las citas son anuales.Al sexto año las citas son anuales.