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28/9/2015 Tratamiento psicoanalítico relacional breve

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Tratamiento psicoanalítico relacional brevePublicado en la revista nº012

Autor: Safran, Jeremy D.

“Brief relational psychoanalytic treatment” fue publicado originariamente en Psychoanalytic Dialogues. A Journalof Relational Perspectives, vol.12, No. 2, p. 171195. Copyright 2002 de Analytic Press, Inc. Traducido ypublicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Elena Jover Bettwy

Revisión: Marta González Baz

En este artículo describo un enfoque del tratamiento psicoanalítico breve que es compatiblecon muchos de los principios clave de la orientación relacional tradicional. En esta propuesta,el proceso de tratamiento se conceptualiza como un ciclo continuo de actuación terapéutica,desinvolucración, y comprensión, actuación y desinvolucración. Se pone un énfasis particularen el uso de la revelación contratransferencial con el fin de facilitar una exploracióncolaborativa de los episodios relacionales que están siendo actuados inconscientemente entrepaciente y terapeuta. Se analiza la influencia del encuadre breve en el proceso de tratamientoy son examinadas las diferencias entre el presente enfoque y otras propuestas de tratamientopsicoanalítico breve. Se presenta un caso para ilustrar esta propuesta, y se exploran unnúmero de preguntas teniendo en cuenta la naturaleza del cambio en los tratamientos brevesversus largos.

La psicoterapia breve tiene sus orígenes en el intento pionero de Ferenczi y Rank (1974) encontra de la tendencia, emergente en esa época, hacia los análisis más largos. Su innovaciónreflejaba también su interés por los aspectos experimentales y relacionales del tratamiento.Con los años, se ha desarrollado una serie de diferentes modelos de terapia psicoanalíticabreve (ej. Mann, 1963; Balint, Ornstein, y Balint, 1972; Sifneos, 1972; Malan, 1973). Con todo,no obstante, estos desarrollos han sido considerados fuera de la aceptación de la corrienteprincipal del psicoanálisis; en algunos puntos han sido devaluados al igual que los aspectosde apoyo del tratamiento se contemplaban como inferiores al oro puro del psicoanálisisdurante el apogeo de la teoría clásica.

Actualmente, sin embargo, el escenario psicoanalítico está atravesando tremendos cambios yse están cuestionando los supuestos teóricos y técnicos valorados durante tanto tiempo (ej.Mitchell, 1997). Al mismo tiempo, están en juego poderosas presiones económicas y socialesque hacen aconsejable plantear cuestiones importantes acerca de lo que los enfoques brevespueden y no pueden ofrecer así como cuál debería ser su rol (si es que tienen alguno) dentrodel pensamiento relacional contemporáneo.

Durante los últimos 15 años, mis colegas y yo (especialmente Chris Muran) hemos estadodesarrollando un enfoque de tratamiento psicoanalítico breve que es coherente teórica ytécnicamente con muchos de los puntos centrales de la teoría relacional. El ímpetu primordialpara desarrollar este enfoque ha sido el interés por consolidar, pulir y probar empíricamentelos principios relevantes para resolver problemas en la alianza terapéutica y actuacionespotencialmente perniciosas de transferenciacontratransferencia (Safran et al., 1990; Safran,1993a, b; Safran, Muran, y Samstag, 1994; Safran y Muran, 1995, 1996, 1998, 2000).Empezando a mitad de los años 80 en el Instituto Clarke de Psiquiatría de la Universidad de

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Toronto y, continuando en 1990 en el Centro Médico Beth Israel de Nueva York, hemosenfocado la investigación a la evaluación de la efectividad del tratamiento y a investigar elproceso por el cual tiene lugar el cambio, ayudándonos así a refinar el modelo de tratamiento.A esta altura hemos mostrado que el tratamiento (Terapia Relacional Breve, o TRB) es tanefectivo como otras dos formas de psicoterapia breve estándar en pacientes con trastorno depersonalidad (terapia cognitiva y una forma más tradicional de terapia psicodinámica brevebasada en los hallazgos de Strupp y Binder, 1984, y Luborsky, 1984). Además, hemoscomprobado que se producen significativamente menos abandonos de tratamiento en el TRBque en los otros dos tratamientos. Por otra parte, hemos evidenciado de forma preliminar queel TRB es más efectivo que los otros dos enfoques en pacientes con quienes los terapeutasencuentran difícil establecer una alianza terapéutica.

Algunos de los principales aspectos del TRB son que: (1) asume una psicología de “dospersonas” y una epistemología constructivista (o, para ser más precisos, lo que Hoffman, en1994, describe como un constructivismo dialéctico); (2) hay una intensa focalización en el“aquí y ahora” de la relación terapéutica; (3) hay una exploración continua y colaborativa delpaciente así como de las contribuciones del terapeuta a la interacción; (4) enfatiza laexploración en profundidad de los matices de la experiencia de los pacientes en el contextode despliegue de actuaciones terapéuticas y es cauteloso a la hora de hacer interpretacionestransferenciales que especulen acerca de patrones relacionales generalizados; (5) hace unuso intenso de la revelación contratransferencial; (6) enfatiza la subjetividad de laspercepciones del terapeuta; y (7) asume que es crucial el significado relacional de lasintervenciones (ver Mitchell, 1988; Aron, 1996).

Antes de describir el enfoque del TRB en detalle, comento brevemente los principalesenfoques existentes sobre la terapia psicodinámica de breve duración para ofrecer unafundamentación que me ayude a resaltar los aspectos diferenciales del TRB. En su libro, quees toda una obra de referencia sobre la terapia psicodinámica breve, Messer y Warren (1995)categorizan los enfoques existentes según la distinción hecha por Greenberg y Mitchell (1983)entre el punto de vista pulsional/estructural y el relacional. Según Messer y Warren lasescuelas del pensamiento pulsional/estructural incluyen las de Malan (1963), Sifneos (1972), yDavanloo (1980). Todos estos modelos son variaciones de la perspectiva de la Psicología delYo y enfatizan la interpretación de conflictos “deseodefensa” como un ingrediente centralpara el cambio. Tienden a ser confrontacionales por naturaleza y en términos generalesasumen una perspectiva psicológica de “una persona”, con mínima atención a la contribucióndel terapeuta en las actuaciones que tienen lugar.

Messer y Warren (1995) categorizan las posiciones de Luborsky (1984), Horowitz (1991),Weiss y Sampson (1986), y Strupp y Binder (1984) como relacionales. Ellos razonan queestos cuatro enfoques pueden ser considerados como relacionales ya que todos ellosconceptualizan la psicopatología en términos de patrones inadaptados recurrentes decomportamiento interpersonal. En estos modelos los problemas se conceptualizan comoresultado de trastornos en las relaciones con los cuidadores tempranos que originaronrelaciones objetales internas que marcan el subsiguiente patrón de relaciones interpersonales.

Aunque no hay duda de que, en un continuo, estos cuatro enfoques son más coherentes conuna perspectiva relacional que aquellos designados por Messer y Warren (1995) comopulsionales/estructurales, en ciertos aspectos se quedan cortos para llegar a una perspectivade modelo relacional bien establecida. Está más allá del ámbito de este artículo el ofrecer unacrítica exhaustiva de estos modelos desde una perspectiva relacional. En pocas palabras, sinembargo, ninguno de ellos toma totalmente en serio las implicaciones de una perspectivapsicológica de “dos personas” o de una epistemología constructivista, y ninguno considera eluso extensivo de la contratransferencia del terapeuta como una fuente de información (y unpotencial foco de autorevelación) que se ha convertido en una característica de los enfoquesrelacionales. Strupp y Binder (1984), en mayor grado que otros, sí enfatizan que el terapeutaes un participante/observador y que sus sentimientos ofrecen una importante fuente deinformación; pero incluso ellos demuestran una tendencia a ver al terapeuta como alguien quepuede salirse del campo interpersonal para desarrollar una formulación más o menos fiel delnúcleo temático del paciente. Esta postura contrasta agudamente con el punto de vista más



radical de los contemporáneos teóricos interpersonales y relacionales que discrepan en elhecho de que el terapeuta esté siempre participando de forma no intencional en unainteracción que, como mucho, el/ella puede entender sólo parcialmente (Levenson, 1983;Mitchell, 1988; Aron, 1996; Renik, 1996).

El enfoque dinámico

El principio central en todos estos modelos (tanto el pulsional/estructural como el relacional)implica la formulación de un modelo dinámico al inicio del tratamiento (normalmente en lasprimeras tres sesiones). Este énfasis en desarrollar la formulación del caso al inicio delproceso se considera crucial dada la brevedad del tratamiento. Lo que se plantea es que unenfoque de este tipo hace posible el acortamiento de la duración del tratamiento ya que sedota al terapeuta de una teoría heurística para guiar la intervención de una manerasistemática. El foco, de esta manera, se convierte en un hilo que conecta experienciasaparentemente no relacionadas tanto para el terapeuta como para el paciente y permite alpaciente obtener cierta comprensión y dominio sobre el tema subyacente central en unperíodo de tiempo breve. Es el establecimiento de un enfoque dinámico y su consecuenteinterpretación en el tiempo, según emerge en una variedad de diferentes contextos, lo quefacilita el trabajo a través del proceso y lo que permite al paciente integrar los cambiosterapéuticos en su vida cotidiana.

Aunque los terapeutas de duración breve reconocen que cualquier enfoque dinámico esprovisional y sujeto a revisión, hay una tensión inherente entre el uso de dicho foco para guiarlas intervenciones y ciertas creencias de una perspectiva más constructivista/relacional. Lapremisa para formular un enfoque dinámico en las primeras sesiones de tratamiento es laasunción de que el terapeuta puede permanecer lo suficientemente fuera de la interaccióncomo para llegar a la evaluación de la temática característica del paciente; análisis que no semoldea por la participación involuntaria del terapeuta en la interacción. Desde la perspectivade la psicología de “dos personas”, esto es, por supuesto, imposible.

Para ser totalmente consecuente con las implicaciones de la perspectiva psicológica de “dospersonas” es importante que cualquier formulación de un caso emerja gradualmente en eltiempo mediante el proceso de desengancharse de la actuación del tipo que sea que estésiendo actuada entre el terapeuta y el paciente. En este proceso la comprensión del terapeutahacia el paciente emerge sólo a través de la conciencia de la naturaleza de su propiaparticipación en la actuación, y esta conciencia siempre sigue a la actuación (Levenson, 1983;Aron, 1996; Renik, 1996; Mitchell, 1997). La terapia entonces consiste en un ciclo continuo deactuación, distanciamiento, y comprensión; y esta comprensión es siempre parcial en el mejorde los casos.

Percatación y el foco sobre el momento presente

Este modo de entender el proceso terapéutico es una parte relevante de la filosofía que estádetrás del TRB. Una pregunta importante a la que hemos tenido que enfrentarnos es, ¿cómoreconciliar este principio con las restricciones temporales de un tratamiento de breveduración?. Hay dos dimensiones a este respecto. La primera implica la pregunta de cómomaximizar la posibilidad de que los pacientes sean capaces de llevarse algo a casa, dado queno hay un foco claro y tangible que ellos puedan usar para organizar sus experiencias yayudar a aumentar su sensación de dominio sobre sus dilemas. La segunda versa sobre lasansiedades de los terapeutas por necesitar ofrecer algo sustancial a los pacientes en untiempo limitado.

Para la primera dimensión, reemplazamos el foco de “contenido” de una formulación dinámicapor el foco de “proceso” de la toma de conciencia del “momento a momento”. Esto significaque al principio del tratamiento intentamos fortalecer la alianza terapéutica dando a lospacientes un fundamento claro que enfatice la importancia de desarrollar la habilidad deobservar sus procesos internos y sus acciones en la relación con otras personas mientraséstas tienen lugar. Este énfasis en pedir activamente la colaboración de los pacientes en la



tarea de autoobservación es similar en algunos aspectos al proceso de observación detalladade Gray (1994), pero con una diferencia importante. Mientras Gray enfatiza primordialmente latarea de autoobservación para facilitar el análisis de las defensas, nosotros enfatizamos laimportancia de aprender a observar, de manera más general, los procesos internos propiosasí como las acciones de uno según se van revelando en la interacción con otros.

Desde el principio del tratamiento, explicamos a los pacientes que la relación terapéutica esuna oportunidad importante para desarrollar estas capacidades. Más aún, dejamos claro quela terapia es un proceso en el cual los pacientes y los terapeutas trabajan juntos para explorarqué está siendo actuado inconscientemente en la relación terapéutica, y solicitamosactivamente su ayuda en este proceso de exploración colaborativa. Un punto importante adestacar aquí es que el énfasis se pone en el desarrollo de una habilidad generalizable deautoobservación más que en el hecho de aumentar la comprensión de un tema nuclear ydominarlo. Por lo tanto damos a los pacientes una sensación de algo tangible que puedenllevarse del tratamiento, incluso si es más abstracto y nebuloso que un sentido de dominiosobre un tema particular. Este énfasis en el desarrollo de habilidades de percatación (o lo queFonagy y Target, 1998, denominan como la habilidad para mentalizar) también nos ayuda anegociar un asunto conceptual espinoso. Si uno toma seriamente la psicología de “dospersonas”, no hay garantía de que las actuaciones que se dan en terapia tendrán unparalelismo con otras relaciones de la vida del paciente. Por otra parte, de llegar a haber unparalelismo, éste será parcial en el mejor de los casos. De esta manera, más que enfatizar losvínculos extratransferenciales, animamos a los pacientes a controlar, a través de este tipo deconsciencia continua, hasta qué punto los patrones relacionales (tanto personales comointrapsíquicos) que han descubierto a través de la exploración de las actuacionesterapéuticas, también se dan en otras relaciones. Nuestra meta es que los pacientesperfeccionen la comprensión de los matices de sus propias pautas relacionales y los procesosinternos asociados. Este proceso de monitorizar entre sesiones sus patrones relacionalesconstituye una forma importante de trabajo.

En cuanto a la segunda dimensión, es decir, las ansiedades de los terapeutas en cuanto a lafalta de un foco definido, intentamos tomar seriamente los comentarios de Bion (1967) acercade la importancia de enfocar cada sesión “sin memoria ni deseo”. Esto conlleva el intento dedeshacerse tanto de las propias preconcepciones como del deseo que uno tiene de que lascosas sean de una determinada manera, y de ahí una aceptación de las cosas como son, enel presente y como mutualidad. En la medida en que los terapeutas puedan experimentar esteestado mental, aumenta la posibilidad de relacionarse con los pacientes como sujetos másque como objetos (Buber, 1958).

Esta receta es, por supuesto, en muchos aspectos un ideal inalcanzable. Es, no obstante,algo que sin embargo provee un correctivo útil a la sensación de esfuerzo deliberado queemerge de forma natural en los terapeutas y que tiende a ser intensificado en las terapias decorta duración. Así, la tarea de los terapeutas del TRB no es dejar que el tiempo limitadoestreche el rango de posibilidades sino, más bien, intentar percibir el mundo de potencial quereside en cada momento de interacción implicándose a fondo en cada uno de ellos. Parapermitir este tipo de implicación “en el momento”, no debemos ignorar el límite de tiempo. Porel contrario, una atención continua al límite de tiempo intensifica dicha implicación.

Los terapeutas están animados también a ayudar a los pacientes a cultivar este tipo deconciencia intensa del momento presente. De la misma manera que en la teoría clásica seespera que los pacientes desarrollen un yo observador mediante la identificación con el yoobservador del analista (Sterba, 1934), una de las metas implícitas del TRB es que lospacientes desarrollen una intensa conciencia del momento presente mediante la identificacióncon la actitud del terapeuta. Se espera que el paciente se vuelva, en palabras de WilliamBlake, más capaz “de ver un mundo en un grano de arena... la eternidad en una hora”.

Finalización

El final de una terapia es una realidad siempre presente que colorea a niveles conscientes e



inconscientes la experiencia de los pacientes y terapeutas de igual forma. Como en otrasformas de terapia a corto plazo, el terapeuta y el paciente en el TRB marcan un tiempo límiteal principio de la terapia (ej. 30 sesiones), y este acotamiento de tiempo se convierte en unaparte crucial del marco terapéutico. Todos los enfoques de terapia dinámica breve enfatizan laimportancia de ayudar a los pacientes a elaborar el significado de la finalización. Nuestroenfoque, no obstante, se parece mucho a la propuesta de Mann (1973) en el grado de interésque ponemos en la finalización como uno de las cuestiones centrales en el tratamiento.Coincidimos con Mann en que el proceso de enfrentarse a la separaciónindividuación ypérdida es una lucha central y continua en la vida y que la constricción temporal de la terapiabreve realza este hecho. Encontramos útil el ampliar esta conceptualización entendiendo laexistencia humana como una vinculación de la tensión dialéctica continua entre la necesidadde independencia y la necesidad de proximidad (Winnicott, 1965; Bakan, 1966; Blatt y Blass,1992; Aron, 1996; Safran y Muran, 1996, 2000). Por un lado, la necesidad de independencia ode autodefinirse está en conflicto con la necesidad de relacionarse. El proceso deautoafirmación está amenazando intrínsecamente a la relación con el otro. La verdaderaindividuación se da en el contexto de una base segura, y la verdadera proximidad (entendidacomo opuesta a la simbiosis) presupone la consecución de la individuación y la capacidadpara la intersubjetividad (Benjamin, 1988). Esta dialéctica queda resaltada siempre que lastensiones emergen en la relación terapéutica, y su liberación se consigue de formaparticularmente acentuada en el contexto de la finalización del tratamiento.

Hemos encontrado que los pacientes tienden a enfrentarse a las tensiones de la relaciónterapéutica de dos maneras ampliamente diferentes, lo cual se corresponde bastante a ladistinción de Balint (1968) entre los modos de relación “filobáticos” y “ocnifílicos”(1). Lospacientes que prefieren la necesidad de independencia a la de relacionarse son máspropensos a presentar un estilo abiertamente agresivo y de confrontación. Otros, másinclinados a favorecer la necesidad de relación por encima de la necesidad de individuación,se presentan con un estilo más dependiente, sumiso o deferente. La elaboración de lastensiones en la relación terapéutica y de los conflictos alrededor de la finalización puedeproporcionar valiosas oportunidades a los pacientes para aprender a negociar de una maneraconstructiva las necesidades de individuación y de cercanía que están en conflicto sin renegarde ninguna de las dos necesidades.

Otro principio central del TRB implica el recordar periódicamente a los pacientes la finalizacióna lo largo del tratamiento y explorar sus sentimientos al respecto. El propósito de esterecordatorio no es empujarles a que cambien más rápidamente. Más bien, resalta aspectosque ya están ahí de forma latente, por lo que sacará a la superficie conflictos y dinámicastransferencialescontratransferenciales que frecuentemente emergerían en un tiempoconsiderablemente mayor en una terapia de larga duración. Un tema común de los pacientescomo respuesta a los recordatorios del límite de tiempo es que se vuelven más conscientes yempiezan a explorar cualquier frustración, decepción o ira que tengan por no conseguir de laterapia lo que esperaban. Un segundo tema común implica la exploración de las dificultadesque los pacientes tienen para confiar y abrirse al terapeuta, dada la constricción temporal.

La exploración del primer tema puede encaminarnos en varias direcciones. Cuando unpaciente comienza el tratamiento con una actitud agresiva o contradependiente, la tarea delterapeuta frecuentemente es sobrevivir a dicha agresión y fundamentalmente trabajar hacia laexploración de la dependencia y la vulnerabilidad de las que se defiende (Winnicott, 1965).Cuando un paciente inicia el tratamiento con una actitud dependiente o deferente, la tarea delterapeuta es más la de ayudarle a acceder a los sentimientos de rabia contra los que sedefiende dándole así la oportunidad de aprender que la relación terapéutica puede sobrevivira dicha agresión. Esto, por supuesto, es una simplificación, ya que los pacientesfrecuentemente presentan rasgos de ambos estilos; pero esta distinción tiene cierto valorheurístico.

Las dificultades que el paciente tiene para abrirse y confiar debido a la limitación temporalnecesitan ser exploradas cuidadosamente. Por un lado, todas las relaciones son transitorias;nunca sabemos cuando alguien íntimo desaparecerá de nuestras vidas ya sea por muerte,por accidente, o por cualquier otra circunstancia fuera de nuestro control. La exploración de



los miedos de los pacientes al abandono en este contexto puede abrir la puerta a unacomprensión experimentalmente real de las actitudes duraderas (frecuentementeinconscientes por naturaleza) que les impiden abrirse y de encontrar intimidad en situacionescotidianas. Esta forma de exploración puede ayudar al paciente a arriesgarse a involucrarseen la relación con el terapeuta a pesar de sus limitaciones (y a pesar del dolor de pérdida quedicha involucración inevitablemente conllevará).

Al mismo tiempo, la legitimidad de las preocupaciones de los pacientes en cuanto al límite detiempo necesita ser reconocida. De la misma manera que una actitud terapéutica deabstinencia y neutralidad impactará inevitablemente en la experiencia de los pacientes, unalimitación temporal predeterminada es más que un simple recordatorio simbólico de latransitoriedad de todas las cosas; es una forma de abandono. Es por lo tanto importante quelos terapeutas acepten la desgana de los pacientes a la hora de involucrarse en la relaciónterapéutica a causa del límite de tiempo así como que validen y empaticen con cualquier doloro tristeza que emerja a través de la exploración de los sentimientos acerca de la finalización.Es también crucial para los terapeutas el empatizar y validar los sentimientos de ira queemerjan como anticipación al abandono, así como los sentimientos de disgusto yresentimiento que los pacientes experimenten por no haber obtenido lo que esperaban deltratamiento.

Desilusión óptima

El tratar con los sentimientos que el paciente tiene sobre la terminación suele ser un punto deinflexión en el tratamiento. Tal como han sugerido teóricos como Ferenczi (1931), Balint(1968) y Winnicott (1965) generalmente es algo evolutivo en las personas aprender a disociaraspectos de sus necesidades orgánicas o sus experiencias corporales debido al fracaso delos otros en la entonación óptima con estas necesidades. Como resultado, esas personasaprenden a relacionarse con los demás mediante una falsa organización del self. Comoenfatizó concretamente Winnicott (1965), es la falla del terapeuta la que permite lareactualización del tipo de experiencia traumática derivada del fallo inevitable de los padres deun paciente para ser óptimamente receptivos. Y esta reactualización, a su vez, proporcionauna oportunidad de reelaborar las relaciones del paciente con el otro y con sus propiasnecesidades de un modo nuevo y constructivo. En la TRB, la mención continua al límitetemporal a menudo acentúa la conciencia de los pacientes sobre su decepción con eltratamiento y el terapeuta. Incluso cuando los pacientes, en un nivel consciente y racional,puedan delimitar sus expectativas y deseos de lo que pueden obtener un tratamiento breve,en un nivel inconsciente suelen albergar fantasías de que el tratamiento cambiará sus vidasde un modo fundamental. Estas fantasías toman diferentes formas según los diferentespacientes, pero todas ellas, en cierta medida, reflejan un estado idealizado de unidad yperfección que en realidad no puede alcanzarse en ningún caso.

Si los terapeutas pueden responder al resentimiento o la decepción de los pacientes como auna respuesta legítima a las limitaciones tanto del tratamiento como de ellos mismos (losterapeutas), pueden ayudar a sus pacientes a acceder a necesidades y deseos disociados. Escrucial empatizar con estas necesidades, incluso cuando no pueden ser satisfechas, puestoque eso ayuda a los pacientes a comenzar a aceptarlas como válidas y legítimas. Al mismotiempo, reconocer las limitaciones del tratamiento y de la propia capacidad de ayuda, yempatizar con la decepción de los pacientes, les ayuda a empezar a aceptar las limitacionesdel otro y a renunciar a su propósito de una meta idealizada e inalcanzable (Safran, 1999). Silos terapeutas deben ser capaces de tolerar las necesidades y la decepción de los pacientesen este contexto, es necesario que trabajen sobre sus propias fantasías de omnipotencia yrenuncien a algunos de sus esfuerzos narcisistas. Este proceso de enfrentamiento connuestras propias fantasías de omnipotencia es, por supuesto, igualmente crucial para losterapeutas de tratamientos de larga duración pero, en tratamientos breves, los conflictos deeste tipo son más acusados por los terapeutas, del mismo modo que lo son para lospacientes.

Metacomunicación terapéutica



El uso de la revelación contratransferencial desempeña un papel central en el tratamiento. Eneste sentido hemos sido influenciados por el trabajo de teóricos como Ehrenberg (1992),Bollas (1987), Tansey y Burke (1989) y Maroda (1991), así como Kiesler (1996), de quientomamos prestado el término metacomunicación terapéutica. La metacomunicación consisteen un intento de desprenderse de la configuración relacional puesta en acción al tomar lainteracción habitual como foco de la comunicación. Así, el término metacomunicación es másamplio que el término revelación contratransferencial. El intento de comprender una puesta enacción a menudo implica la revelación contratransferencial, pero también puede implicar otrosactos (p. ej. compartir observaciones, hacer preguntas, especular). Al contrario que en lainterpretación tradicional de transferencia, en la que el terapeuta ofrece una conjetura sobrelas dinámicas inconscientes del paciente o sobre el significado de la interacción del momento,en la metacomunicación se intenta disminuir el grado de inferencia; tales esfuerzos están, enla medida de lo posible, basados en la experiencia inmediata que el terapeuta tiene de ciertoaspecto de la relación terapéutica (sea éste los propios sentimientos del terapeuta o unapercepción inmediata de cierto aspecto de las acciones del paciente). El objetivo es iniciar unaexploración explícita de algo que se ha puesto en acción inconscientemente.

Principios de la metacomunicación

1. Explorar con indecisión habilidosa y enfatizar la propia subjetividad. Los terapeutasdeberían comunicar sus observaciones de un modo explorador y tentativo. El mensaje aniveles explícitos e implícitos debería ser invitar a los pacientes a implicarse en un intento decolaboración para comprender lo que está teniendo lugar, más que transmitir información conun estatus objetivo. También es importante enfatizar la subjetividad de las propiaspercepciones, puesto que así se anima a los pacientes a utilizar las observaciones delterapeuta como un estímulo para la autoexploración en lugar de reaccionar a las mismas,positiva o negativamente, como afirmaciones cargadas de autoridad (Aron, 1996). Bollas,(1987), por ejemplo, sugería preceder las observaciones con frases del tipo de “lo que se meocurre...” o “estoy pensando que...”.

2. No asumir un paralelismo con otras relaciones. Un terapeuta debería evitar intentarestablecer prematuramente un vínculo entre la configuración que se está actuando en larelación terapéutica y otras relaciones de la vida del paciente. Además de no ser coherentecon una psicología de dos personas, las interpretaciones de este tipo pueden seexperienciadas por los pacientes como culpabilizadoras y pueden desempeñar una funcióndefensiva para los terapeutas (p. ej. Epstein, 1977; Carpy, 1989; Gabbard, 1996) En su lugar,el foco debería dirigirse a explorar la experiencia interna del paciente y sus acciones de unmodo matizado, según emergen en el aquí y ahora.

3. Basar todas las formulaciones en la percatación de los propios sentimientos y aceptar laresponsabilidad de las contribuciones propias. Todas las observaciones y formulacionesdeberían tener en cuenta lo que el terapeuta siente. De no ser así, aumenta el riesgo de unacomprensión distorsionada influenciada por factores inconscientes. Es crucial asumir laresponsabilidad sobre las contribuciones propias a la interacción. Siempre estamoscontribuyendo a la misma de un modo del que no somos conscientes, y una tarea importanteconsiste en clarificar continuamente la naturaleza de esta contribución (Levenson, 1983;Renik, 1996). En determinadas situaciones, el proceso de reconocer explícitamente laresponsabilidad sobre las contribuciones propias a los pacientes puede ser una intervenciónparticularmente eficaz (Gill, 1982). En primer lugar, este proceso puede ayudar a lospacientes a ser conscientes de los sentimientos incipientes que tienen dificultad para articular.Por ejemplo, reconocer que uno ha sido crítico puede ayudar a un paciente a articular lossentimientos de dolor y resentimiento. En segundo lugar, validar las percepciones que elpaciente tiene de las acciones del terapeuta puede reducir su necesidad de defenderse.

4. Comenzar desde donde uno está. La metacomunicación debería basarse en sentimientos,intuiciones y observaciones que emergen para el terapeuta en ese momento. Lo que eracierto en una sesión puede no serlo en la siguiente, y lo que era cierto en un momento puedecambiar en el momento siguiente. Dos terapeutas reaccionarán de modo diferente al mismo



paciente, y cada uno debe empezar haciendo uso de su experiencia única. Así, por ejemplo,mientras terceras personas pueden adoptar una respuesta empática hacia pacientesagresivos, los terapeutas no puede manipularse conceptualmente hacia una posiciónempática que no sienten. Deben comenzar por aceptar plenamente sus reacciones decontratransferencia y trabajar con ellas.

5. Focalizar en lo concreto y específico y en el aquí y ahora de la relación terapéutica.Siempre que sea posible, las preguntas, observaciones y comentarios deberían focalizarse enejemplos concretos del aquí y ahora mejor que en generalizaciones. Este foco promueve lapercatación experiencial en lugar de la especulación abstracta y racionalizada. Por ejemplo,“estoy sintiendo que se está soltando de mí ahora mismo. ¿Es consciente de que lo estáhaciendo?”.

6. La metacomunicación y el desinvolucrarse tienen lugar al mismo tiempo. No es necesarioque los terapeutas hagan una formulación clara anterior a la metacomunicación. De hecho, elpensar en la intervención en voz alta –poner en palabras sutiles percepciones que de otromodo permanecerían implícitas a menudo ayuda al terapeuta a desinvolucrarse de laconfiguración que se está actuando. Más aún, hablar con un paciente sobre un aspecto de lapropia experiencia con el que uno entra en conflicto puede liberar al terapeuta para ver másclaramente la situación. Este tipo de revelación puede constituir lo que Symington (1983)define como el acto de libertad del analista. Por ejemplo, reconociendo ante el paciente lossentimientos de estar atascado y desanimado, uno puede volver a abrir para sí mismo unespacio analítico que previamente había sido colapsado (p. ej. Gabbard, 1996).

7. Los intentos de metacomunicar pueden funcionar como nuevos ciclos de actuación(enactment) continua. Por ejemplo, un terapeuta articula una intuición creciente de que elpaciente está retrayéndose y dice “me parece que estoy intentando sacarle las muelas”.Como respuesta, el paciente se retrae más y la intensificación de la actuación del terapeutacon que incrementa los intentos de abrirse camino y el paciente cada vez está más a ladefensiva. Es crucial rastrear la cualidad de la receptividad de los pacientes a todas lasintervenciones y explorar cómo sienten las intervenciones que son facilitadoras. ¿Laintervención hizo más profunda la autoexploración del paciente, o le condujo a la defensa o laconformidad? Explorar la interpretación que el paciente hace de una intervención nofacilitadora ayuda a mejorar la comprensión de la actuación (enactment) que se estáproduciendo. Este énfasis es muy coherente con la sensibilidad kleiniana contemporánea almodo en que los pacientes utilizan (o no logran utilizar) las interpretaciones (p. ej. Joseph,1989). Enfatizamos la importancia, no obstante, de comprender la interpretación que lospacientes hacen del significado de las intervenciones fallidas en sus propios términosidiosincráticos, en lugar de privilegiar el papel de la envidia o la agresividad en nuestrasformulaciones.

Ilustración de un Caso

Ruth se comprometió a recibir de mí 30 sesiones de tratamiento como parte de un programacontinuo de investigación de psicoterapia breve. Era una mujer de 52 años, atractiva y deapariencia joven, que llevaba divorciada 16 años. Tenía una hija veinteañera que ya no vivíaen casa. Ruth trabajaba de profesora en un instituto. Puso fin a 12 años de matrimoniocuando tenía 36 porque sintió que su marido era controlador, emocionalmente abusivo, y engeneral no podía o no quería responder a sus necesidades emocionales. Desde su divorcio,había tenido una serie de relaciones cortas con hombres, las cuales normalmente terminabanporque se sentía insatisfecha con sus parejas. Tendía a involucrarse con hombres a los queinfravaloraba. Comentó que tenía miedo de buscar hombres más interesantes por temor a serrechazada. Sostenía que, en el pasado, le había resultado difícil darse cuenta de que lo querealmente quería era una relación duradera e íntima, y de que había dependido de suatractivo físico para seducir a hombres con los que tener relaciones casuales que le habíanreforzado su autoestima. Según se hizo mayor, de alguna manera, se empezó a preocupar deque su apariencia estaba deteriorándose y de que le sería difícil continuar atrayendo ahombres; aumentó su preocupación acerca de la posibilidad de pasar el resto de su vida sola.Un segundo problema que citó giraba en torno a la sensación que tenía de ser “infravalorada”



y de que no la trataran con respeto los colegas del trabajo.

Aunque al principio sentí mucha simpatía hacia ella, se desarrolló bastante rápido un patrónen el cual tenía dificultades para mantener una sensación de vínculo emocional con ella y meencontré a mí mismo contando el tiempo hasta que las sesiones terminaban. Comencé a serconsciente de su tendencia a contar largas historias con detalles considerablementeobsesivos, haciéndolo de manera no emocional y monótona, lo cual me hacía sentir distante ydesvinculado. Además, encontré que raramente hacía pausas para recibir mi punto de vista odevolución. Por tanto, parecía estar dándose un monólogo interminable, en el cual mipresencia era vagamente reconocida. Aunque frecuentemente empezaba las sesiones conuna renovada intención de interesarme en ella, normalmente terminaba sintiéndome aburridoy vagamente irritado. Periódicamente tocaba recuerdos emocionalmente dolorosas y se poníallorosa. Para mi preocupación, sin embargo, encontré que, más que sentir empatía hacia ellaen esos momentos, mi sentimiento de distanciamiento continuaba.

En un intento de entender qué estaba siendo actuado entre nosotros, empecé ametacomunicar mi desligamiento emocional. Esperaba clarificar conexiones potenciales entremi experiencia, su característico estilo de expresarse, y los procesos intrapsíquicosrelacionados con ello. Ella pareció receptiva a mi devolución e indicó que en varias ocasioneshabía recibido comentarios similares de otros y que estaba ansiosa por llegar a entendercómo su propia lucha interna y su forma característica de enfrentarse a ella podía estarcontribuyendo a esta dinámica. Con el tiempo, nuestra comprensión de la configuración queestaba siendo actuada en la relación quedó corroborada hasta cierto punto. Fue capaz dearticular un miedo subyacente al abandono que la llevaba a defenderse contra sentimientosde vulnerabilidad mediante el control de su estilo de hablar. También fue capaz de expresar lapercepción semiinconsciente de mi desconexión y su tendencia a intensificar su monólogocomo alivio, como una forma de enfrentarse a los sentimientos evocados por esta percepción.Aunque, por un lado, me sentí animado por su franqueza a explorar qué estaba ocurriendoentre nosotros, tuve la intuición de que algo no iba del todo bien – quizá un elemento desumisión en la respuesta que me dio y una sensación vaga en mí de empezar a desempeñarun rol sádico en una actuación sadomasoquista. En distintos momentos compartí con ella misensación de que parecía estar demasiado dispuesta a cualquier cosa que yo propusiera. Encierto grado, pareció aceptar esta observación y trabajar con ella, pero, a otro nivel parecíacomo si incluso esta respuesta tuviera un elemento de sumisión.

En la sesión número 19 se produjo un cambio importante, empezó diciendo que habíaexperimentado un pequeño comentario mío al final de la sesión anterior comoextremadamente válido. Durante la sesión anterior habló acerca de una situación en el trabajodonde se sentía castigada e infantilizada por su superior e impotente para cambiar lasituación. Como estábamos al final de la sesión, yo le señalé algo como, “Esto parece algoimportante sobre lo que hablar. Hay ciertas cuestiones importantes ahí”.

Cuando le pregunté a Ruth qué es lo que le había resultado de ayuda de mi comentario,señaló que le había tranquilizado el que yo no pensara que era mezquina o que ella mismahabía montado la situación problemática en su trabajo. Al mismo tiempo, empezó apreguntarse en voz alta por qué tenía tal falta de seguridad como para que un pequeñocomentario al final de la sesión fuera tan importante para ella. Cuando le contesté que yohabía estado preguntándome lo mismo, conectó espontáneamente su respuesta conmomentos del pasado en los que yo había comentado mi sensación de estar desvinculado deella, y ella había respondido intentando trabajar con mis observaciones. En este punto,empezó a cambiar de tema, y yo la animé a que explorara qué había ocurrido internamente enel momento previo al cambio. Respondió: “Lo que me vino a la mente fue, ‘En fin, eso quizáesté bien porque soy una buena paciente’, y después sólo pienso en decir ‘Bueno, ahoraquiero ser una mala paciente. Como ahora que no quiero ser agradable’”. Entonces contó unahistoria sobre una amiga suya que había estado en terapia y un día, furiosa, tiró todos loslibros de su terapeuta de la estantería. En el resto de la sesión empezamos a explorar lamanera en que su tendencia a obedecer en un intento de ser “buena chica” (en sus palabras)era un tema que la rebasaba en muchas situaciones.



En la siguiente sesión, empezó, por primera vez, a quejarse más directamente acerca de loque sentía no estar consiguiendo de mí en el tratamiento. Mientras que la sesión previapareció un preliminar, jugando con la posibilidad de reconocer su insatisfacción, en estasesión su frustración, enfado y decepción parecieron más tangibles. Comenzó la sesiónindicando que era consciente de que el tratamiento había superado la mitad de su duracióntotal; me preguntó por la evaluación que yo hacía de cómo estaban yendo las cosas hasta elmomento y por un plan para el resto del tratamiento. Con mi estímulo, fue finalmente capaz dedecirme que necesitaba más compromiso emocional por mi parte y que no quería intentar seruna persona más interesante para mantener mi interés. Esta descripción, por supuesto, pierdelos sutiles matices de nuestra interacción según ella iba avanzando hacia una mayorexpresión de su insatisfacción con respecto a aspectos de mi conducta hacia ella y hacia laafirmación de su deseo de un compromiso más emocional y un apoyo por mi parte. Encontraste con la sesión anterior, hubo momentos en esta sesión en los que me sentífuertemente castigado y presionado a darle algo que no estaba seguro de ser capaz de dar. Almismo tiempo, su capacidad de expresar la necesidad de un vínculo más emocional meayudó a empatizar mucho más con su experiencia de no sentirse aceptada y validada por mí.En esta sesión y las subsiguientes ella también fue capaz de conectar con sentimientos detristeza y dolor por haber sido herida por mi fracaso en aceptarla y valorarla como elladeseaba que lo hiciera. Ser testigo del surgimiento de estos sentimientos me llevó a uncambio sutil pero irrevocable en mi percepción de ella. Aunque continuaron transcurriendoperíodos en los que continuó su estilo monótono, indiferente y característico al hablar, meencontré a mí mismo más vinculado en esos momentos de lo que lo había estado en elpasado. Era como si ahora fuera incapaz de experimentar este aspecto suyo sin verlasimultáneamente como una persona completa con esperanzas, sueños, y anhelos frustrados.

La experiencia de desafiarme y de ver que nuestra relación era capaz de sobrevivir leposibilitó posteriormente traer a la relación sus sentimientos de desesperación y lossentimientos subyacentes de vulnerabilidad y dependencia. Empezó la siguiente sesióndiciendo que aunque había salido de la sesión anterior con mucho entusiasmo y preparadapara hacer cambios en su vida, se encontró a sí misma hundiéndose de nuevo en una inerciaapática. Entonces comentó de pasada que sentía que necesitaba a alguien para ayudarla asalir de esta inercia. Cuando le pregunté si ahora mismo sentía que necesitaba mi ayuda,empezó a llorar ligeramente y a hablar acerca de sus sentimientos de decepción y pérdida enla vida en general. Yo era consciente de sentirme algo afectado por sus lágrimas, perotambién algo distanciado, como si no me estuviera siendo permitido del todo compartir suexperiencia. Mi sensación es que una serie de factores estaban contribuyendo a que mesintiera distante, incluyendo su cambio a un foco general más que al “aquí y ahora” de nuestrarelación, una voz ahogada, y el hecho de que estuviera mirando hacia abajo en ese momento.Su mirada cabizbaja era para mí particularmente llamativa, y se lo mencioné preguntándole siera consciente de ello. Reconoció que era consciente y que sentía que quería taponar sussentimientos porque percibía que se estaba autocompadeciendo. Una exploración detallada lecondujo a expresar su miedo a “lloriquear y no ser siquiera capaz de hablar”, su anticipaciónde la consiguiente vergüenza, y el deseo de estar sola. En este punto le transmití misensación de estar “siendo excluido” y mi apunte permitió explorar la manera en que seestaba alejando de mí en su dolor y tristeza. Esto la ayudó a expresar, con un sollozo sinceroy profundo, el miedo a ser abandonada por mí. Le siguió un análisis, mientras lloraba, decómo había gastado gran parte de su vida privándose del contacto y apoyo real de la gentedebido a su dificultad para reconocer ante sí misma cuán profundamente quería ser cuidada yquerida. Entonces expresó su alivio por ser capaz de compartir conmigo sus dolorosossentimientos y añoranzas, todo ello mezclado con tristeza y sentimientos de pérdida alreconocer haber pasado muchos años sin recibir el contacto y apoyo que necesitaba.

En las siguientes sesiones exploramos su miedo y tristeza, así como su ira, por un abandonoinminente por mi parte. Como las sesiones eran grabadas en vídeo por motivos deinvestigación, me es posible extraer parte del diálogo entre nosotros acerca de estos temas.Empezó la sesión número 23 hablando acerca de su miedo al abandono en general.

Paciente: Tengo este miedo a ser abandonada y decepcionada. Así que supongo quesimplemente me cierro y dejo a la gente fuera de mi vida.



Terapeuta: En el fondo estoy pensando que sólo tenemos 6 o 7 sesiones más, así que meestoy preguntando acerca de todo esto de abrirse y ser abandonado en este contextoconcreto.

P: Bueno, sí que me asusto bastante cuando empiezo a pensar en el final. Y supongo que enmí esto es así en general. Supongo que soy reacia a involucrarme realmente en relacionesprofundas... pero el deseo está aún ahí.

T: Sí... tengo la sensación de que hay un anhelo real dentro de ti. (La paciente comienza allorar y después para). ¿Qué crees que está ocurriendo?

P: Bueno, empieza doliendo, y entonces pienso, racionalmente, “Alterarme por el fin de laterapia es inapropiado”.

T: No me parece que sea inapropiado. Ya hemos trabajado juntos por un tiempo y realmentehemos empezado a desarrollar una relación, y mi sensación es que estás empezando aabrirte y a confiar. Y vamos a terminar pronto... y eso tiene que ser doloroso.

P: Bueno, supongo que tener un final forma parte de esto. Yo me voy con las emociones quetenga, y para ti, es como “Bien. Ésta fue una dura de pelar. Ya se acabó”. Y despuéscontinúas con otra cosa.

Empezamos a discutir lo injusto de la situación y su enfado conmigo. También trazóespontáneamente un paralelismo entre la asimetría de nuestro nivel de involucración en larelación y una tendencia general de los hombres que le importan mucho a no ser recíprocosen cuanto a la profundidad de los sentimientos que ella tiene.

En la siguiente sesión, el tema de la injusticia surgió una vez más. Ruth volvió a lapreocupación de que yo estaría contento cuando las cosas se acabaran, porque encontrabafrustrante y difícil el trabajar con ella. Aunque era cierto que me había sentido frustrado,aburrido y desvinculado de Ruth, especialmente en la primera parte del tratamiento, ahoraestaba experimentando nuestras sesiones como vivas y vinculantes. Tenía un crecientesentimiento de empatía hacia su dilema; me sentí profundamente conmovido por su dolor yentendía muy bien sus sentimientos de ira hacia mí. Luché contra la idea de si debía o nodecirle algo acerca del cambio en mis sentimientos hacia ella. Provisionalmente resolví nodecir nada, confiando en que sería capaz de experimentar el cambio de mis sentimientoshacia ella y temiendo que las confirmaciones verbales se experimentarían como falsas. Medijo entonces espontáneamente que no quería que le dijera si estaba en lo cierto en cuanto amis sentimientos, porque si negaba lo que ella mantenía, posiblemente no me creería y, si nolo hacía, se ofendería.

Una exploración más profunda la ayudó a sacar a la luz su preocupación acerca de missentimientos hacia ella y a expresar su deseo de que a mí realmente me importara. Ponereste anhelo en palabras la llevó a una mayor tristeza, pero también a un sentimiento desatisfacción por su capacidad para correr el riesgo de revelar sus deseos. La sesión finalizócon Ruth volviendo a sus sentimientos de dolor e ira por el hecho de que yo no hubieraofrecido encontrarnos más allá de la sesión predeterminada como última. Empaticé con sussentimientos y le dije que creía que era legítimo que se sintiera tanto dolida como enfadadaconmigo.

Comenzó la sesión número 28 hablando acerca de su dificultad para creer que los hombresestén interesados en ella o que se preocupen por ella, a no ser que vayan más allá en susintentos de cortejarla. Cuando lo hacían, sin embargo, dijo que tenía la tendencia a perderse así misma. Mantuvo que dado este patrón, se sentía genial por empezar a encontrarse bien ennuestra relación, aunque yo no la hubiera tranquilizado activamente. Contó una historia sobreun encuentro reciente con un amigo donde tuvo dificultades para confiar en que él estaría allí



para ella, a pesar de las evidencias en contra.

T: Suena como si normalmente hubiese una verdadera falta de fe en que las relacionesfuncionarán.

P: Sí (parece conmovida por este comentario). Esto capta algo realmente importante.Normalmente tiendo a devaluar relaciones cuando no recibo mucha reafirmación activa de lagente. Y supongo que hay un riesgo de que en cierta forma esté haciendo esto con nuestrarelación, porque tú no estás proponiendo que alarguemos nuestros encuentros.

T: Lo que pienso es que realmente necesitas y mereces alguien que esté ahí para ti demanera continua, y me pregunto si puedes aún encontrar algo de valor en nuestra relación apesar del hecho de que yo no voy a estar disponible en el futuro de la forma que mereces.

P: (Empieza a llorar levemente). Estoy pensando en ello, y creo que no pasa nada. No mesiento abandonada por ti. Estoy triste, creo, por ser tan consciente en este momento de cómomi falta de fe en la gente y el miedo al abandono han actuado como obstáculos paraconseguir una buena relación. Y estoy pensando en mi hija también... cómo interfiere su faltade fe en sus relaciones. Sé que esto es divagar un poco, pero supongo que me estoyidentificando con ella... Este es un punto importante al que llegar. Y pensé que no iba a llorarhoy (dijo con un tono levemente jocoso seguido por un periodo corto de silencio). Me sientocon ganas de darte las gracias. Y después decirte adiós (dijo rápidamente en un tono jocoso).

T: ¿Te parece ésta una situación incómoda?

P: Sí. Me es un poco difícil permanecer con la sensación de conexión contigo.

T: Así que algo de lo que está pasando es eso, junto con el dolor, percibes una sensación deconexión conmigo y de gratitud. Eso es lo que es incómodo.

P: Sí, cualquier tipo de cercanía. Es casi como si tuviera que cortar ese sentimiento. Creo queuna vez hablamos acerca de cómo empiezo a sofocarme cuando siento intimidad (duranteuna sesión previa habíamos empezado a explorar esos sentimientos cuando emergierondurante un momento de intimidad entre nosotros, y esto llevó a algunos recuerdos asociadosa su infancia).

T: ¿Puedes decir algo más acerca de esta sensación de sofoco?

P: Supongo que tiene algo que ver con la concienciación de todas estas emociones. Hay unaparte de mí que siempre quiere esconderlo. No sé qué pasaría si no lo hiciera. No sé si tieneque ver con el quedar expuesta o con el estar fuera de control. No lo sé. Pero quierocontenerlo. Es más grande que nosotros dos (lo dice riendo, después hace una pausa). No sélo que es realmente el amor. Creo que lo tengo con mi hija... pero incluso eso... no es directo.La expresión directa de sentimientos es muy dura.

T: Sí. Estaba preguntándome acerca de lo que dijiste, “es más grande que nosotros dos”. Séque te estabas riendo, pero sonó interesante.

P: Bueno, cuando preguntas de qué tengo miedo... tengo miedo de esos sentimientos... sonabsorbentes... Creo que he estado en un ambiente donde los sentimientos eran tan medidos...Es casi como una imagen familiar que me viene... donde las cosas no son paradas, donde noson reprimidas... donde son abundantes. Pienso que mi euforia natural de pequeña eraprohibida. Pero simplemente dejar que las cosas escapen a tu control sin restricción alguna ypermitiéndote “ser” tú misma no significa que vayan a ocurrir cosas horribles.

T: Pero parece como si, en cierto modo, el miedo fuera a que todo sea absorbente y tú no



sepas realmente hacia donde conduce.

P: Sí.

T: Y quizá eso es lo que quieres decir cuando comentas, “es más grande que nosotros dos”.

P: Sí.

T: Porque en cierta forma es una especie de territorio inexplorado.

P: Sí.

T: Para mí también. Ahora mismo siento una sensación de contacto contigo... una sensaciónde conexión e intimidad, y siento que las emociones no son algo que tenga bajo control.

P: Sí, creo que es eso. “Tienes que mantener sujetas las riendas”. Pero la idea es una imagentan maravillosa para mí.

T: Bueno me impresionaste con tus palabras antes, “Una imagen familiar”. “Abundancia”. Hayahí una verdadera sensación de riqueza.

P: Sí.

Las últimas dos sesiones se destinaron a recapitular y a consolidar. La sensación de Ruth eraque dentro de ella estaba creciendo la semilla de una nueva forma de ser en las relaciones.Era capaz de reconocer su tristeza al separarse de mí y su ansiedad ante el futuro, perotambién un creciente optimismo y la creencia de que las cosas podrían ser diferentes en suvida. Las cosas no habían cambiado dramáticamente en su trabajo, ni había iniciado unanueva relación con un hombre. Pero percibía una leve sensación de empezar a sentirse conmás poder en general, y más esperanzada en cuanto a la posibilidad de que las cosas seríandiferentes para ella en relaciones íntimas. Varios aspectos de nuestro trabajo nunca fueroncompletamente enlazados, y se tocaron ciertos temas pero no fueron explorados a fondo. Porejemplo, nunca desarrollamos una comprensión real del origen y significado de su sensaciónde sofoco en momentos de intimidad, y se mencionaron o aludieron algunos de sussentimientos hacia mí (ej. sexuales) pero no los analizamos en profundidad. Esta falta decierre es típica en el TRB, y aprender a vivir con este tipo de ambigüedad es una de laslecciones importantes tanto para los pacientes como para los terapeutas. Esta falta de cierrecompleto acontece en cualquier terapia, pero trabajar dentro de un marco de limitacióntemporal realza este aspecto y fuerza a los terapeutas a luchar contra sus ambicionesgrandiosas y a llegar a una aceptación de su propia falta de comprensión y control.

Discusión

Resumiendo, parece que la primera etapa del proceso terapéutico hizo que me quedaraenganchado a Ruth en una configuración relacional donde su manera particular de manejarsentimientos de vulnerabilidad y de mantener una distancia de seguridad en nuestra relacióncontribuyó a mi sensación de aburrimiento, desvinculación, y frustración. Mis intentos paradesengancharme de esta configuración a través de la revelación contratransferencialactivaron un nuevo ciclo de actuación donde su sumisión se volvió más intensa o al menosmás saliente. El intento, por mi parte, de metacomunicar este ciclo conllevó una mayorsumisión, aunque pudo haber ayudado a asentar las bases para que ella empezara aabandonar su actitud sumisa en subsiguientes sesiones.

Cuando por fin comenzó a implicarse conmigo en la relación, mi habilidad para sobrevivir a suagresión sin tomar represalias jugó un papel crucial para ayudarla a sacar su resentimiento einsatisfacción más abiertamente en la relación. Fue en este punto cuando la consciencia de



Ruth acerca del marco temporal de la terapia breve jugó un papel clave en el aceleramientode su capacidad para reconocer y expresar sus sentimientos de insatisfacción con eltratamiento y su ira y dolor a causa de mi fracaso para preocuparme por ella de la manera queella deseaba. Este fracaso mío fue expresado tanto en mi sensación de irritación, frustración yaburrimiento con ella como en mi negativa a aumentar la duración del tratamiento.

¿Habría sido más terapéutico por mi parte el contener mi sentimiento negativo hacia ella eintentar darle un ambiente de contención? Esta pregunta parece particularmente relevantedado que ella encontró mi revelación contratransferencial bastante dolorosa. No puedodescartar la posibilidad de que si yo hubiera sido capaz de manejar mis sentimientosinternamente y hubiera dado un ambiente de mayor contención, a ella le habría resultado deayuda. Por otro lado, Ruth era particularmente sensible a signos sutiles de rechazo y noconfío en que hubiera podido darle el tipo de cuidado automático que necesitaba sinreconocerle previamente lo que sin duda percibió implícitamente en mi actitud (ver Bass,1996). Creo que al hacerlo así le di la oportunidad de responder con sus sentimientoslegítimos de ira y dolor, y esta oportunidad, a su vez, me ayudó a comprender su dilema y asuperar mis propios sentimientos contratransferenciales abandonando mi actitud egocéntrica.

Una segunda cuestión que surge es, ¿habría sido más beneficioso el alargar el límite detiempo una vez que empecé a entender cuán significativo e importante habría sido para ella elhacerlo como un acto tangible de cuidado por mi parte? Creo que el alargar el tratamientopodría haberla ayudado y que ella potencialmente habría aprendido una lección que no eracapaz de aprender en una terapia breve – que es posible depender durante un periodo detiempo prolongado de otra persona que puede y desea estar ahí al máximo de su capacidadpara los buenos y malos momentos. En otras palabras, un tratamiento de larga duraciónpodría haber conseguido el tipo de cambio en sus relaciones objetales internas que seríaimposible lograr en una terapia breve. Por otro lado, pienso que la naturaleza limitada deltiempo de nuestro trabajo juntos la ayudó a experimentar la legitimidad de sus necesidadesante un mundo imperfecto y en una relación con un terapeuta que ella experimentó comosuficientemente bueno, a pesar de mi negativa a estar ahí a largo plazo.

Una cuestión relacionada es si mi negativa a ampliar el tiempo límite constituyó una especiede retraumatización para ella. ¿Es posible que el que yo lo finalizara, en el momento en queella estaba sólo empezando a abrirse y a confiar, fuera experimentado como otro abandonomás en su vida? Aunque no puedo descartar completamente esta posibilidad, creo crucialpara determinar si la finalización de una terapia breve es traumatizante o no la habilidad delterapeuta para procesar de forma no defensiva el rango completo de sentimientos queemergen (tanto en el paciente como en uno mismo). Esto es lo que luché por hacer con Ruth.Mientras trabajaba en este artículo, revisé los vídeos de nuestras últimas sesiones juntos, ymuchos de mis sentimientos volvieron a mí: simpatía, cariño, tristeza, remordimientos,agitación, esperanza y también algo de culpa. No le comuniqué ninguno de estos sentimientosexplícitamente durante nuestro trabajo juntos, pero creo que pudo sentirlos y que estaintuición jugó un papel importante para que ella fuera finalmente capaz de experimentarnuestra relación más como de apoyo que como traumática. Pienso que es particularmenteimportante para los terapeutas no esconderse detrás de justificaciones teóricas para el marcotemporal, sino más bien trabajar para entender el significado único que tiene para ellos lafinalización con cada paciente específico, de la misma forma en que han ayudado a suspacientes a explorar el significado de la finalización. De esta manera el límite de tiempo puedeconvertirse en un catalizador para el entendimiento y el encuentro verdadero más que en unabarrera.

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(1) Nota de la Redacción de “Aperturas Psicoanalíticas”: Dice Balint: “Para el individuo predominantementeocnifílico la vida es segura sólo en estrecha proximidad con los objetos, mientras que los períodos o espacios deintervalos con los objetos son sentidos como horrorosos y peligrosos. Estos fenómenos han sido conocidos desdehace mucho tiempo; recientemente bajo la influencia de la etología se los considera como “conductas de apego”(Bowlby, 1958). En contraste, los individuos predominantemente “filobáticos” experimentan a los objetos como noconfiables y peligrosos, está inclinado a prescindir de ellos, y busca los espacios agradables que separen a losobjetos en tiempo y espacio (Balint, 1968. “The Basic Fault”, p. 165. Tavistock/Routledge: Londres).

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