TEMA 4: TRATAMIENTO

ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR: EL

PACIENTE HIPERTENSO. EL

PACIENTE CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA. PREVENCIÓN DE LA

ENDOCARDITIS BACTERIANA.

ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES DE INTERÉS

ODONTOESTOMATOLÓGICO

• Enfermedad hipertensiva.

• Arritmias

• Cardiopatía isquémica:

– Angor pectori.

– Infarto agudo de miocardio (IAM).

• Endocarditis bacterianas

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

• “Elevación sostenida de la presión

sanguínea diastólica como resultado del

incremento de las resistencias arteriolares

periféricas que puede producir

complicaciones cardiacas, renales,

retinianas y cerebrovasculares”

• Hipertensión: TA superior a 140/90 mmHg

• Idiopática en el 85-90% de los casos

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN

ARTERIAL

CLÍNICA DE LA HTA

• ¡Asintomática en su mayoría!

• Signos precoces:

– Cefalea

– Alteraciones visuales (“moscas volantes”)

– Vértigo y acúfenos

– Parestesias

– Edema en extremidades (“fóvea maleolar”)

• Fase avanzada:

– Insuficiencia cardiaca congestiva

– Angor

IDENTIFICACIÓN

• Historia previa

autorrellenable

firmada

• Historia médica

detallada

– Estado general

– Tratamientos

• Toma de TA si es

necesario

CLASIFICACIÓN SEGÚN INFORMACIÓN DE 1ª

VISITA 1. Normales

1. Tratamiento odontológico normal

2. Una toma de TA una vez al año.

2. Sin antecedentes ni síntomas con TA 140/90

1. Diastólica hasta 115: Tto. Odontológico

2. Más de 115: Deriven al médico. Al mes…

1. Si es normal: Tto. Odontológico

2. Sigue elevada: Como grupo 3

3. En Tto médico antihipertensivo:

• 1º Consulta a su médico describiendo el plan de tratamiento y solicitando identificación de situación actual y medicamentos

• 2º Tras ello, Tto odontológico

4. Tratados “fuera de control”

1. Remitan a su médico para control, y cuando estén controlados como grupo 3

5. Hipertensos con síntomas y sin control médico

1. Remitan a su médico para control, y cuando estén controlados como grupo 3

6. URGENCIAS 1. En HTA severa usen tratamiento conservador

CONTROL DEL STRESS

• Atmósfera abierta y de soporte

• Explicación del plan de tratamiento

– Franqueza, no engañen

• Despejen miedos y temores

• Premedicación si es necesario

– Diazepam en dosis bajas

• Visitas matutinas

• Visitas cortas

• Paren el tratamiento si aparece stress

¡ANESTÉSICOS LOCALES!

ANESTÉSICOS: Clasificación

• Enlace éster:

– Cocaína

– Procaína

– Tetracaína

– Piperocaína

• Enlace amida:

– Lidocaina

– Articaina

– Mepivacaina

– Bupivacaina

– Etidocaina

ANESTÉSICOS LOCALES

• Efecto sobre el SNC “per se”:

– Depresión de vías inhibidoras (excitación,

delirio, convulsiones)

– Depresión de centros bulbares

• Podría llegar a parada CR

• Efectos cardiovasculares:

– Disminución de conducción y contractilidad

– Alteraciones del ritmo

• Simpaticomiméticos asociados :

– Efectos cardiovasculares (taquicardia, arritmia)

– Vasoconstricción de piel y mucosas

ANESTESICOS LOCALES E HTA

• Usen A sólo si es necesario

– Mepivacaina en procedimientos menores

• Usen concentraciones bajas de A si es

necesario:

– 1:100.000; máximo 3 carpules

• Buena técnica anestésica

– Aspiración e inyección lenta

• Atentos a interacciones incompatibles:

– Beta-bloqueantes, IMAO o antidepresivos

tricíclicos.

• ¡NO USEN HILO

RETRACTOR

CON

VASOPRESORES!

TRATAMIENTO DE LA HTA

• Medidas generales:

– Reducción del stress

– Dieta

– Ejercicio

– No fumar

• Farmacológico:

1.Diuréticos

2.Beta-bloqueantes

3.Vasodilatadores

4.Otros

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (Silvestre, 2001)

• Buena historia clínica (evolución y tratamiento).

• Reducir stress (Bz, barbitúricos, N2O2)

• Citas a 1ª hora, sin retrasos y cortas.

• Posición semisupina e incorporación lenta.

• Técnica anestésica escrupulosa (lento, aspirar); “cuanta menos A mejor.”

• Monitorización: pulsioxímetro (ó TA, pulso).

• Anticoagulados: control de INR.

• Suspender el procedimiento ante dolor precordial o fatiga; nitroglicerina a mano.

• Si aparece dolor precordial que no cede, protocolo de emergencias cardiovascular.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL

PACIENTE CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

• El paciente que ha padecido un IAM:

– Elevada incidencia de reinfarto durante cirugía

no cardiaca:

• 3 primeros meses: 27% (ASA IV)

• 3-6 meses: 11% (ASA IV)

• A partir de 6 meses: 5% (ASA III)

– Elevada incidencia de arritmias graves.

FACTORES PREDICTIVOS DEL RIESGO

CARDIACO • Factores mayores: No se debe realizar tratamiento hasta estabilización.

– Alteraciones coronarias inestables:

• IAM reciente.

• Angor grave o inestable.

– Arritmias cardiacas graves.

– Insuficiencia cardiaca descompensada.

• Factores intermedios: Actuación muy cuidadosa, según protocolos.

– Angor estable.

– IAM reciente de buena evolución.

– Insuficiencia cardiaca descompensada.

– Diabetes mellitus de larga evolución.

• Factores menores: Poco riesgo, actuación con precaución.

– Edad avanzada.

– Alteraciones ECG leves.

– Ritmos extrasinusales.

– Disnea de esfuerzo.

– Antecedentes de ataques cardiacos antiguos.

– Hipertensión no controlada.

e103

J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e97-105. Management of cardiological patients.

HEART FAILURE

1. Oral manifestations

of taste sensation, while diuretics (furosemide) can pro-

duce xerostomia.

2. Dental management

Consultation with the supervising physician is advised

in order to know the current condition of the patient and

-

-

important risk of developing serious arrhythmias and

even sudden death secondary to cardiopulmonary arrest.

palpitations, asthenia or dyspnea, it is important to only

provide emergency care, and to do so in the hospital set-

-

patients administered digitalis agents (digoxin, methyl-

-

vor the appearance of arrhythmias. Aspirin (acetylsali-

failure.

placed seated with the legs lowered, and receiving nasal

-

Figure 1. Management of patients with ischemic heart disease in the event of chest pain during dental tr eatment.

MANEJO ODONTOLÓGICO DE

PORTADORES DE “STENTS” (I)

• Son pacientes doblemente antiagregados (ticlopidina, ASS, clopidogrel, dipiridamol, abciximab) o anticoagulados (warfarina)

– Precaución al prescribir AINEs

– Solicitar tiempo de sangría o INR

– Riesgo de neutropenia en consumidores de ticlopidina

• Profilaxis antibiótica hasta los 3-6 meses postimplantación

• Conocimiento de los protocolos pobremente estudiado por los dentistas, aunque el 83% consulta al cardiólogo (Lozano y cols. Rev Esp Cardiol 2009; 62:153-7)

MANEJO ODONTOLÓGICO DE

PORTADORES DE “STENTS” (II) • Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista

de la Sociedad Española de Cardiología (Circulation 2007; 115: 813-818):

– 1) La cirugía menor, la limpieza o extracciones dentales pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante (Oral Surg Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102:326).

– 2) Se deben retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante a un mes en los pacientes tratados con stent de metal, y a doce meses en los pacientes tratados con stents farmacoactivos, en lugar de suspender la antiagregación.

– 3) En los pacientes en que deba realizarse alguna intervenciones que obligue a parar la antiagregación con Clopidogrel, la Aspirina debe mantenerse y el Clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible para evitar la trombosis del stents.

– 4) Los pacientes que han sido tratados con stent farmacoactivo deben continuar con Aspirina de por vida y de forma continuada.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

• “Infección del endocardio de origen viral, micótico y más frecuentemente bacteriano, que suele producir lesiones vegetantes (por acumulación de plaquetas o fibrina) que pueden permanecer estériles o infectarse*”

– La endocarditis infecciosa aguda* suele ocasionar daños progresivos en las válvulas cardiacas, estructuras de soporte o en prótesis valvulares.

– Estreptococos, estafilococos y otros.

PROCEDIMIENTOS DENTALES CON

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Exodoncias

• Periodoncia (incluido sondaje y colocación de tiras subgingivales)

• Implantes

• Reimplantación de avulsiones dentarias

• Endodoncia (incluida apicectomía)

• Colocación de bandas de ortodoncia (no brackets)

• Anestesia intraligamentosa

• Tartrectomía y profilaxis

PACIENTES DE RIESGO PARA EL USO

DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

(Consenso 2006, Gutiérrez JL y cols.)

• Artropatías inflamatorias: a. reumatoide, lupus

• Inmunosupresión

• Diabetes tipo I

• Protocolo de endocarditis

• Protocolo de prótesis exógena

• Desnutrición

• Hemofilia

• Injertos

• Otras: insuf. renal, esplenectomizados,…

ESTADO CARDIOLÓGICO ASOCIADO CON

EL MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS,

QUE RECOMIENDA LA PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA

• Prótesis valvular cardiaca

• Endocarditis previa

• Enfermedad cardiaca congénita

– Cianóticas no tratadas (incluidos shunts)

– Reparadas con materiales prostéticos durante los 6 primeros meses tras la intervención

– Reparadas con defectos residuales en sitios adyacentes a la prótesis

• Transplantados cardiacos con valvulopatía