TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MÉDICO

INTRODUCCIÓN

La práctica cotidiana de la odontología contemporánea exige al profesional tener el conocimiento para identificar y manejar enfermedades sistemáticas frecuentes. Los avances en el campo de la salud permiten que la mayoría de los pacientes, con una gran variedad de alteraciones sistémicas crónicas, agudas y en receso, se presenten de manera ambulatoria a los consultorios odontoestomatológicos en busca de salud oral y merjora de su condición de vida, provocando que el odontólogo comprenda mejor el impacto de estos padecimientos en sus diferentes tareas como diagnóstico, planificación integral del tratamiento y manejo interdisciplinario.El dominio de estos conocimientos permitirá un ejercicio clínico más seguro donde las complicaciones se puedan prevenir o aminorar y sea posible participar activamente en la preservación y mejora de la condición de salud global de los individuos.El clínico en odontología al entender los mecanismos de acción, sintomatología, métodos de diagnóstico y manejo médico de los padecimientos sistémicos, podrá establecer racionalmente los niveles de riesgo y adaptar los esquemas típicos de tratamiento dental a las necesidades particulares de cada paciente, cuando sea necesario.El proceso para satisfacer las observaciones antes mencionadas es complejo; por ello es indispensable conocer primero el estado general de los pacientes, seguido de la identificación de los problemas bucodentales para la adecuada toma de decisiones en el manejo odontológico de los pacientes aparentemente sanos en general y de los médicamente comprometidos en particular.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MEDICO

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

1. HIPERTENSIÓNLa hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad sistémica más frecuente en la población adulta. Se define como el aumento sostenido de la presión arterial por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica, y superior a 90 mmHg para la diastólica. Para su diagnóstico se requiere de tres o más lecturas mayores a 140/90 mmHg,Aunque en sus inicios es asintomática e inocua, la HTA con el tiempo va a tener repercusiones en todos los tejidos y órganos de la economía y puede ser mortal. Es el factor de riesgo más importante para enfermedades coronarias y eventos cerebrovasculares.En vista de que algunas estadísticas demuestran que al menos 7.5% de la población demandante de atención dental, independientemente de la edad, padece HTA, su conocimiento, prevención y manejo médico debe ser del dominio de los odontólogos.

1.1. CLASIFICACIÓN POR ESTADIO DE SEVERIDAD§ Optima: presión sistólica <120 y la presión diastolita <80§ Normal: presión sistólica <130 y la presión diastolita <85§ Presión normal alta: presión sistólica 130 a 139 y la presión diastolita 85 a 89§ Hipertensión etapa 1: presión sistólica 140 a 159 y la presión diastolita 90 a 99§ Hipertensión etapa 2: presión sistólica 160 a 179 y la presión diastolita 110 a 109§ Hipertensión etapa 3: presión sistólica 180 a 209 y la presión diastolita 110 a 119§ Hipertensión etapa 4: presión sistólica ≥210 y la presión diastolita ≥120

1.2. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO§ Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad, como se muestra a continuación:a. Control adecuado. Como paciente controlado será considerado aquel que toma sus medicamentos, acude a sus citas con el médico y tiene cifras cercanas a lo normal.b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifras superiores a lo esperado.c. Control errático. Bajo esta categoría entran quienes no han sido motivados lo suficiente como para ser metódicos en sus visitas al médico y en la toma de los fármacos antihipertensivos.d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversas razones.e. Hipertenso no controlado.§ Interconsulta médica: Clasificación de HTA, terapéutica farmacológica, evolución y control de la HTA.§ Tomar la presión arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 % en las cifras base, obliga a posponer la consulta.§ Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.§ Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmósfera de relajación en la consulta.§ Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita: diacepam 2 mg por vía oral.§ Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.§ El contacto con el médico del paciente es importante, ya que él puede proporcionar información que permita conocer la evolución de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que está clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperarse en la persona.§ Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento odontológico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de modificaciones importantes en su manejo.

Plan de tratamiento dental e hipertensión arterialCategoríaTratamiento DentalEtapa 1(140 a 159/90 a 99)Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al médico o ambos.Etapa 2(160 a 179/100 a 109)Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirúrgica, tratamiento endodóntico no quirúrgico. Referir al paciente con el médico.

Etapa 3(180 a 209/110 a 119) yEtapa 4(= O > 210/=0 > 120)Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el médico.

1.3. MANIFESTACIONES BUCALESLa HTA no suele dar manifestaciones bucales por sí misma, con excepción de hemorragias petequiales debidas al aumento súbito y severo de la presión arterial, que no son patognomónicas de la enfermedad; sin embargo, pueden identificarse manifestaciones secundarias al uso de medicamentos hipertensivos de los que destaca la hiposalivación, que se acentúa en las personas que toman más de un fármaco antihipertensivo, la falta de salivación puede ser causante de recidivas cariosas, caries radicular y compromiso en el pronóstico a largo plazo de tratamiento rehabilitador protésico.Los agrandamientos gingivales dado por los fármacos bloqueadores de los canales de calcio. Otras lesiones son las reacciones liquenoides, trastornos en la percepción de los sabores.

CARDIOPATIAS CORONARIASLas cardiopatías coronarias son la obstrucción del flujo sanguíneo coronario, que produce diversos grados de isquemia en el músculo cardiaco. Las complicaciones que derivan de la falta de riego sanguíneo al miocardio también son diversas, y pueden ocasionar la muerte.

2. ANGINA DE PECHOEs el resultado de una discrepancia entre las demandas de oxígeno del miocardio y la incapacidad de las arterias co ronarias para satisfacerlas, debido a la disminución en el lumen arterial, al espasmo de la arteria coronaria, o menos frecuentemente al desprendimiento y embolización de un fragmento de la placa ateromatosa.Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, hasta la punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasiones cuello, mandíbula y cara del mismo lado. Se acompaña además de la sensación de muerte inminente.Un cuadro de angina tiene la particularidad de durar segundos o minutos (< 20) y curar con el reposo. Todo ataque anginoso mayor de 20 minutos debe considerarse como infarto del miocardio. El paciente durante el ataque adopta una posición fija y suele llevarse el puño al pecho. Suele presentarse entre los 45 y 65 años de edad, especialmente en varones cuya profesión suele considerarse como altamente estresante. Las mujeres se ven afectadas en menor proporción.

CLASIFICACION DE LA ANGINA DE PECHOLa sociedad cardiovascular canadiense ha propuesto una clasificación de angina de pecho.Divide en cuatro clases la severidad del cuadro clínico:Clase 1: Angina causada sólo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan.Clase 2: El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como subir más de un piso o andar dos o más cuadras con limitación ligera de la actividad física.Clase 3: Limitación importante de actividad física. El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o más cuadras o subir un piso a ritmo normal.Clase 4: Incapacidad para llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier actividad física y puede presentarse en el reposo.

2.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Ante un cuadro de dolor anginoso durante el tratamiento dental, el manejo que debe darse al paciente es el siguiente:o Suspender el tratamiento dental.o Colocar al enfermo en una posición que le sea cómoda (45°), ya que tiende a sentarse y no es recomendable obligarlo a mantenerse en posición supina.o Administrar un vasodilatador coronario de acción corta (nitroglicerina, isosorbide, aerosol de nitro glicerina) y esperar que actúe entre 2 y 5 minutos.o Tomar signos vitales.o Si se dispone de oxígeno, administrarlo por medio de una cánula nasal a una dosis de seis litros por minuto.o Dar una segunda dosis del vasodilatador coronario si no se obtiene respuesta en cinco minutos.o Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayuda médica. Acompañar al paciente en la ambulancia hasta el hospital.

2.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Dolor: El dolor reflejado hacia el ángulo izquierdo de la mandíbula en muchas ocasiones ha sido el primer indicador de cardiopatía coronaria. El hecho de que desaparece con el reposo, permite sospechar el diagnóstico.§ Hiposalivación: Por el empleo de cardiorreguladores como los bloqueadores B adrenérgicos.§ Cambios en tejidos blandos: Otras manifestaciones secundarias que pudieran presentarse, como son las relaciones liquenoides, hiperplasia gingival por el uso de bloqueadores de los canales de calcio, úlceras aftosas, lengua negra, lesiones que semejan pénfigo o penfigoide, edema angioneurótico, eritema multiforme, urticaria y sialadenitis(inflamación de la glándula salival).

3. INFARTO DEL MIOCARDIOConsiste en una zona localizada de necrosis del músculo cardiaco, que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las ra -mas de las arterias coronarias. La causa más importante de infarto, en el 97% de los casos, es el desarrollo de un trombo oclusivo en una placa aterosclerósica preestablecida en una arteria coronaria; contribuyen a la oclusión la erosión de la placa ateromatosa, la que sea proclive a la formación de trombos, y la libe ración de mediadores químicos productores de vasoconstricción.El infarto del miocardio suele afectar a individuos mayores de 40 años, aunque no se descarta la posibilidad de que se presente en personas de menor edad, principal mente varones.La incidencia de este trastorno en mujeres aumenta después de la menopausia. Los principales factores de riesgo para infarto de miocardio son hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol y estrés.El cuadro clínico consiste en la aparición súbita de dolor torácico, opresivo, retroesternal, descrito como en "garra", que se irradia al hombro y brazo izquierdos, aun que en ocasiones se extiende hacia el ángulo de la mandíbula del mismo lado. Puede desencadenarse por situaciones de estrés, ejercicio extenuante o comidas copiosas, aunque también pudiera presentarse de manera espontánea con el paciente en reposo. El enfermo tiene la sensación de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoración fría, náu -

seas o vómito, disnea, hipotensión, pulso débil y en ocasiones irregular y la persona adopta una postura característica de autoprotección. La presión arterial que en un principio se eleva, tiende a bajar.

3.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Interconsulta médica para:o Conocer el estado actual de salud.o Identificar las complicaciones secundarias al infarto.o Conocer la terapia farmacológica.o Definir la resistencia al estrés del paciente.o Informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar.§ La extensión y complejidad del tratamiento dental dependerán de la resistencia del paciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.§ Esperar seis meses después del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de emergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o bajo hospitalización.§ Tomar la presión arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta y/o remitir al médico.§ Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansiolítico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmósfera de trabajo relajada.§ Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.§ Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante un ataque de dolor torácico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profiláctica antes de la consulta.§ Sólo tratar a pacientes con arritmia bajo control médico. Evitar el uso de vitalómetro, bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso.§ Manejar sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.§ Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestésicos locales con vasoconstrictor, con aspiración previa (tres cartuchos).§ Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los últimos seis meses, deberán recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g una hora antes de la cita, por vía oral.§ Evitar interacciones farmacológicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenérgicos si el paciente recibe bloqueadores β. Evitar AINE en quienes están bajo terapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores β o inhibido res de la ECA§ Antes de procedimientos quirúrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de sangrado. Suspender el medicamento seis días antes si el resultado es anormal. Pedir también cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el médico.§ Solicitar un INR a quienes estén bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al médico ajuste la dosis.§ Definir el plan de tratamiento odontológico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.§ Evitar movimientos bruscos del paciente en el sillón dental (hipotensión postural)§ Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al tratamiento farmacológico.§ Si llegara a manifestar dolor precordial paroxísitico, debe manejarse como un cuadro de angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de acción corta por vía sublingual esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario, repetir la dosis.§ Dejar que el paciente adopte una posición cómoda que le permita respirar de manera adecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.§ Ante alteraciones del ritmo, elevación marcada de la presión arterial o falta de respuesta a una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia para el traslado del paciente a la institución hospitalaria más cercana.

3.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Las enfermedades coronarias por sí mismas no se manifiestan en la cavidad oral; sin embargo, pueden presentarse alteraciones relacionadas con el empleo de fármacos cardiorreguladores.o Hiposalivacióno Disestesias: alteraciones en el gusto y percepción de los sabores (disgeusia, cacogeusia).o Cambios hematológicos: pueden observarse petequias palatinas (paladar blando) o hemorragia gingival espontánea.o Cambios en encía: sobresale el desarrollo de hiperplasia gingivalo Otros cambios de la mucosa oral: destacan el desarrollo de reacciones liquenoides, las úlceras aftosas y reacciones de alergia.

OTROS PADECIMIENTOS CARDIACOS

4. ARRITMIAArritmia es el término genérico que se emplea para un grupo de trastornos de la conducción de los impulsos eléctricos del corazón. Cuando se presentan contracciones anormalmente rápidas de origen auricular, auriculoventriculares o de los ventrículos, se definen como taquiarritmias, en cambio cuando el ritmo del corazón es lento o existe un bloqueo en la conducción, son definidas como bradiarritmias o bloqueos cardiacos.

4.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Consultar con el médico-sobre el tipo de arritmia y su tratamiento.§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con arritmia sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento o que no respondan al manejo farmacológico.§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > a 100 o < 60 latidos/minuto, suspender la consulta y remitir al paciente con el médico§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antibiótica para evitar endocarditis bacteriana. La administración de 2 g de amoxicilina por vía oral, una hora antes del procedimiento.§ Identificar a los portadores de marcapaso y evitar en ellos el uso de radiación electromagnética: vitalómetro, bisturí eléctrico o escariador ultrasónico.§ Exámenes complementarios:o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar INR reciente. Realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras < 2.5 y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanzar los valores deseados.

o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a seis minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.o En personas que reciben medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biometría hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.§ Evitar interacciones medicamentosas y no rebasar las dosis de anestésicos locales recomendadas. Evitar el uso de vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes refractarios a tratamiento farmacológico. Hacer uso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor.§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) en pacientes que muestren hiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del tratamiento deben ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.§ Cuando se requieran, hacer uso de AINE por períodos cortos.§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso del paciente en el sillón dental.§ Ante taquiarritmias provocar el vómito, tos o dar masaje al seno carotídeo. En caso de bradiarritmias con pérdida de la conciencia pudiera ser necesario dar un golpe precordial. De presentarse paro cardiaco iniciar reanimación cardiopulmonar.

4.2. MANIFESTACIONES ORALES§ No existen propiamente manifestaciones de arritmia en la cavidad oral; sin embargo, tal como sucede en otro tipo de enfermedades cardiovasculares, los fármacos para el control de este trastorno pueden producir algún tipo de lesión o alteración.o Hiposalivacióno Lesiones petequialeso Tendencia a hemorragia.o Trastornos del gusto o sabor amargo constante.

5. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVALa insuficiencia cardiaca congestiva es una afección potencialmente mortal en la cual el corazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo, volviéndose incapaz de proporcionar el oxígeno y los nutrientes que el organismo requiere. La insuficiencia cardiaca casi siempre es una afección crónica y duradera, aunque algunas veces se puede desarrollar súbitamente. A la larga, la evolución natural de este trastorno del lado derecho en su origen, termina complicando también al lado izquierdo. En general el estado de la afección cardiaca de un paciente puede clasificarse como:1. Sin daño o normal.2. Ligeramente dañado.3. Moderadamente dañado.4. Muy dañado.

5.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE§ Se solicitará información detallada al médico sobre el estado de salud actual del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicará consulta médica cuando la condición clínica así lo haga sospechar. Entre los signos y síntomas que sugieren insuficiencia cardiaca congestiva destacan para su aclaración, edema en miembros inferio res, extremidades frías, cianóticas o húmedas, dificultad para respirar, agitación ante pequeños esfuerzos, ansiedad, tos, etc.§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al manejo farmacológico o que tengan un mal pronóstico (etapas 3 y 4). Aquellos pacientes con buen pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento médico.§ Diseñar para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los trastornos cardiovasculares presentes.§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto (taquicardia o bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el médico.§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antimicrobiana para evitar endocarditis bacteriana.§ Exámenes complementarios:o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanza los valores deseados.o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a 6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biométrica hemática completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.§ Evitar interacciones farmacológicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores adrenérgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mínima cuando se manejan paciente con poco control so bre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar los vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben bloqueadores β, los que han sufrido un infarto recientemente, los hipertensos, los que sufren arrit mia o cardiopatías coronarias y no están bajo control médico o en quienes sufren arritmia y no responde al tratamiento farmacológico.§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestren hiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del tratamiento deberán ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.§ La prescripción de AINE debe hacerse por períodos cortos.§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar el descenso del paciente en el sillón dental.

5.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ En la cavidad bucal pueden observarse indicios de insuficiencia cardiaca congestiva; entre ellos destaca la cianosis de labios, piel y mucosas, especialmente en los pacientes que cursan con cardiopatías congénitas y cortocircuitos de derecha a izquierda.§ En los pacientes con afección severa pudiera, advertirse pulsación de la venas del cuello.§ Del empleo de medicamentos se derivan a la mayoría de las alteraciones que pueden observarse en la cavidad bucal.o Agrandamientos gingivales.o Úlceraso Edema angioneuróticoo Reacciones liquenoideso Pénfigoo Eritema multiforme

o Petequiaso Hiposalivación (por diuréticos y antihipertensivos).o Infecciones por Candida y procesos infecciosos en las glándulas salivales mayores por la falta de saliva y de Ig A.

6. ASMAEnfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción, inflamación e hiperrespuesta de las vías respiratorias. Es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en la pobla ción infantil y en los adolescentes.Son diversos los elementos que entran en acción para desencadenar un cuadro asmático. La mayoría son sustancias de origen y estructura química muy variada que ingresan por vía aérea al árbol bronquial, y desencadenan en él respuesta de alergia.Al ingresar el alergeno por vía aérea o sistémica, la Ig E desencadena una serie de reacciones que conducen a la liberación de histamina, mediador químico producido por los mastocitos, produciéndose un incremento de la permeabilidad venular y en las secreciones bronquiales, las cuales pueden provocar una hipotensión.

6.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE

6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica- Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, así como conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el enfermo.- Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la consulta.- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen.- Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala de espera. También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy con -centrados que irriten las vías respiratorias.- Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico.- El odontólogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico.- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del broncodilatador de manera profiláctica.- Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamiento para el asma.- Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en el mercado que contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la feli presina empleada con la prilocaína.- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales.- Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal auxiliar, los cuales se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversación, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusión o inconsciencia.- El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad, recomendándose:1.Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.2.Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, como isoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea.3.Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá prednisona o prednisolona por vía oral.4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida cuando el cuadro asmático no ceda.

6.2. MANIFESTACIONES ORALES- Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así como por el empleo de los agonistas β adrenérgicos.- Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo de desarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendárseles enjuagarse la boca des pués de utilizar este tipo de medicamentos.- El formoterol es un fármaco que produce como reacción secundaria la alteración del gusto.

7. DIABETES MELLITUSLa diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. (La insulina es una hormona segregada por el páncreas, una glándula grande que se encuentra detrás del estómago).En personas con diabetes, una de dos componentes de este sistema falla:El páncreas no produce, o produce poca insulina (Tipo I); olas células del cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).

7.1 CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS CLINICAS§ Tipo 1 (Insulinodependiente) Deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células ß de la glándula ( páncreas ), relacionados con procesos autoinmunitarios o de etiología desconocida. Mayormente se presenta en niños y jóvenes (diabetes juvenil) y exige administración de insulina de por vida.§ Tipo 2 (No insulinodependiente) debido a una disminución del efecto de la insulina, se manifiesta en el adulto, generalmente en individuos con sobrepeso. Existe hiposensibilidad a la insulina y la enfermedad puede tener una base hereditaria. El control metabólico se monitoriza determinando la hemoglobina/proteína glucosilada, este tipo de diabetes se trata con dieta, antidiabéticos orales e insulina en los casos de evolución complicada. En los obesos, la reducción de peso puede mejorar la situación metabólica.

7.2. MANEJO ODONTOLÓGICO EN DIABETES§ Los diabéticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes se sospeche que la terapia no está siendo seguida adecuadamente, remitir al médico para que revalore el caso.§ La primera indicación que debe darse al diabético es que no altere su ingesta y el tratamiento, procurando el equilibrio medicamento – dieta, enfatizar sobre no alterarlos por causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de descompensación (hipoglucemia).

§ A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensación, sin importar si ésta es hiperglucémica o hipoglucémica, se le debe proveer glucosa por vía oral o parenteral si hubiera pérdida de la conciencia.§ Un diabético que presenta ansiedad, sudoración, cambios cardiovasculares y hambre puede presentar un estado hipoglucémico por lo que debe proveerse al paciente de bebidas dulces como jugos o té azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa por vía intravenosa para estabilizarlo.§ Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente está adecuadamente controlado de acuerdo con su condición individual.§ Para manipulaciones quirúrgicas que incluyan extracciones, cirugía periodontal, cirugía bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no sólo se está expuesto a descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficiente reparación retardada, infección y sangrado secundario por defectos en la herida.§ Tratándose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infección y reparación, seguirán comprometiendo el pronóstico del paciente.§ Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer día, por disolución exagerada de coágulos.§ Dar citas matutinas ya que el paciente tendrá más capacidad adaptativa física y emocional para aceptar las visitas al consultorio dental.§ Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar sobrecarga emocional y física. El uso de tranquilizantes de tipo diacepínico está indicado en pacientes que requieran ayuda complementaria.§ Las infecciones, sobre todo las piógenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas locales y sistémicas.§ Hacer manipulaciones dentales y quirúrgicas, hasta asegurarse que la condición pulpar (periapical) y periodontal de los pacientes sea óptima.§ Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}§ Por la diabetes misma, no hay restricciones en la elección anestésica para procedimientos bucales.

7.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Aliento cetónico: Observable en pacientes diabéticos tipo I, en descompensaciones superiores a 160mg de glucosa / dl. de sangre.§ Alteraciones reparativas y regenerativas: Cambios frecuentes en las mucosas orales y tejidos periodontales, se puede observar una cicatrización retardada con defectos remanentes y susceptibilidad a infecciones agregadas (las células del área agredida no dispondrían del volumen de aminoácidos que requieren para la formación de tejido colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares requeridas para el restablecimiento del tejido dañado) provocando la implantación microbiana.§ Atrofia mucosa: La atrofia caracterizada por adelgazamiento y eritema de la mucosa, la vuelve más sensible a la agresión física, a alteraciones sensitivas a las agresiones químicas y microbianas, así mismo puede dar como sintomatología como dolor ardor y cambios gustativos.§ Riesgo infeccioso: La disminución en la velocidad de duplicación y en el grosor tisular puede causar serios cambios en la maduración de la cobertura epitelial, lo que hace sensible a la adherencia microbiana de patógenos diferentes, a los que puede fijar cuando la mucosa está funcional o metabólicamente intacta. Esto tiene implicaciones en las potenciales estomatitis infecciosas y la respuesta a la presencia microbiana en la enfermedad periodontal.§ Riesgo de sangrado: Principalmente posquirúrgico, de carácter inmediato por la mala calidad de la herida y posible inflamación gingival/periodontal local agregada.§ Hiposalivación: Las glándulas salivales se distinguen por el alto consumo energético requerido en la producción salival, de tal manera que en diabetes sin tratamiento o mal manejados, la secreción de saliva puede disminuir.§ En un diabético tipo l sin tratamiento, mal compensado o lábil, la presencia de poliuria, puede agravar la dificultad de formación salival por falta del agua que se pierde vía renal.§ El diabético tipo 2 sin tratamiento o mal controlado, con resistencia insulínica o retraso de producción, también es sensible a hiposalivación. La ausencia salival producirá irritación de las mucosas al privarlas del efecto lubricante dado por su contenido de mucinas; pueden observarse queilitis angular y fisuramiento lingual.§ Disestesias: Son los cambios observados en la sensación normal. Ya ha sido aclarado que por irritación química microbiana y física aunada a la atrofia mucosa, provocan cambios sensitivos caracterizados por dolor o sensación de ardor.§ Enfermedad periodontal: Clínica y radiográficamente se observa una pérdida aumentada y acelerada de hueso alveolar, con profundización de bolsas con ocasionales agudizaciones piógenas, todo tratamiento dependerá del tipo de diabetes.§ Caries e hipoplasia: La saliva lleva minerales y compuestos iónicos, su carencia puede afectar a la superficie adamantina, exponiéndola a ser estructuralmente más frágil y sensible a la caries. Existe una mayor incidencia de defectos hipoplásicos en el esmalte, así como alteración en la formación y erupción dental por efectos de la hiperglucemia en etapas del desarrollo dental del niño o adolescente.

8. TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDESLas alteraciones endocrinas tienen gran importancia médica y dental. El manejo médico de estas enfermedades también imponen ciertas consideraciones en el manejo quirúrgico bucal y en la selección farmacológica. Las hormonas tiroideas son tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina; las dos primeras regulan el metabolismo celular, la tercera junto con la vitamina D, la homeostasis del calcio sérico.

Bocio simple: Es el aumento de volumen de la glándula tiroides. Dicho aumento puede observarse en estados de normalidad (eutiroideos), de hipofunción o hiperfunción. No caracteriza alguna enfermedad en particular.Hipertiroidismo: Describe el exceso de T4,T3 o ambas. Etiológicamente las razones de esta hipersecreción varían desde la presencia de un tejido ectópico excedente (ovarios, conducto tirogloso, lengua), mecanismos inmunitarios alterados, hasta condiciones neoplásicas de la glándula misma o de la adenohipófisis.

Signos y síntomas:· Nerviosismo· Temblores· Intolerancia al calor· Palpitaciones· Pérdida de peso a pesar de un aumento de apetitoOtros síntomas incluyen· Cansancio· Debilidad· Insomnio· Pérdida de pelo· Ojos de pez.

Hipotiroidismo: El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides tiene un funcionamiento anómalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. Las más referidas son el cretinismo o hipotiroidismo infantil y mixedema o hipotiroidismo del adulto.

Signos y síntomas:· Cansancio· Debilidad· Aumento de peso· Somnolencia· Intolerancia al frío· Depresión, etc.

8.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

§ Deberá tomarse nota exacta de los fármacos que toma el paciente, pues los antitiroideos, los sustitutos hormonales y los bloqueadores B presentan fáciles sinergias con los fármacos de uso de prescripción dental.§ Los pacientes hipotiroideos soportan deficientemente los fármacos depresores del sistema nervioso central.§ En los estados hipotiroideos es de esperarse una deficiencia metabólica celular, la cual puede provocar que los resultados quirúrgicos orales y periodontales sean deficientes, inclusive destructivos en pacientes hipotiroideos controlados de manera inadecuada.§ Un paciente sin control debe recibir atención en el consultorio dental, sólo mediadas paliativas, haciendo uso prudente de los antibióticos y los analgésicos.§ La intervención de urgencia, deberá realizarse en medio hospitalario ya que el paciente puede presentar estados de coma, hipotermia, bradicardia, hipotensión y convulsiones.§ No se debe intervenir odontológicamente a un paciente en quien se sospeche alguna alteración tiroidea o se observen signos, síntomas, o manejo médico inadecuado.§ Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer interconsulta médica y suspender las actividades odontológicas hasta la estabilización del paciente.§ En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia médica hospitalaria.

8.2. MANIFESTACIONES ORALES

a. Hipertiroidismoo En la cavidad oral no produce manifestaciones, excepto en los niños en las que produce una erupción acelerada tanto de la dentición temporaria como de la permanentes con aumento a la sensibilidad cariosa. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.o Los dientes están bien formados y los maxilares no presentan alteraciones, excepto cierta osteoporosis del hueso alveolar. Existe un aumento en la incidencia de quistes mandibulares semejantes a granulomas.o Los fármacos antitiroideos (carmizol) pueden llegar a producir agranulocitosis secundaria y la aparición de úlceras orofaríngeas recurrentes.

b. Hipotiroidismoo Cretinismo (hipotiroidismo en la infancia):- Macroglosia, agrandamiento de los labios.- Micrognatia por falta de crecimiento de la mandíbula y cóndilo.- La erupción dental esta retrasada.- En ocasiones con hipoplasia en ambas denticiones.o La alteración en la oclusión: es incompleta con barbilla retraída, lengua dilatada y respiración bucal.o Mixedema (hipotiroidismo en adultos): también presentan macroglosia, no hay manifestaciones dentales ni bucales.

9. INSUFICIENCIA RENALLa insuficiencia renal es una alteración de la función de los riñones en la cual éstos son incapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo y concentrar la orina sin perder electrolitos. Cada vez los subproductos del metabolismo proteico, como la urea, se irán acumulando en la sangre produciendo alteraciones en el riñón.

9.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Las decisiones dentales serán adaptadas al grado de severidad observado. En los casos en que las enfermedades renales hayan conducido a un estado de insuficiencia severa, es posible que el paciente esté bajo tratamiento de diálisis o hemodiálisis, se tendrán en cuenta el uso de anticoagulantes, el riesgo de contagio infeccioso y las indicaciones de profilaxis antimicrobiana.§ Tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos en pacientes sospechosos de un mal manejo o controlados de manera inadecuada.§ Todo tipo de alteración hematológica, hemostática, inmunológica, electrolítica y desbalance en el equilibrio ácido base, deben ser atendidos previamente a cualquier procedimiento dental.§ Tratamientos agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas.§ La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua.§ A los pacientes para diálisis peritoneal y hemodiálisis y candidatos a recibir un trasplante renal se les realizará tratamiento dental previo obligatorio, ya que la condición bucal, periodontal, endodóntica y dental no deben ser factores de manifestaciones inflamatorias o infecciosas crónicas o agudas, que pudieran a afectar la estabilidad y pronóstico del órgano injertado realizando lo siguiente:§ La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros.§ Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares.§ Lesiones periapicales estables, es preferible su e1iminación profiláctica, ya que pueden reactivarse en organismos con deficiencia inmune, como se prevé que es el del paciente con deficiencia renal.

§ No debe haber duda alguna en el pronóstico carioso, endodóntico; ni periodontal. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares.§ Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodontales o de cirugía bucal, se deberá trabajar con colaboración del médico, vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos.§ En pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, puede usar tranquilizantes diacepínicos.§ Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:a. Alteraciones en el metabolismo óseo.b. Susceptibilidad infecciosa.c. Inconveniencia de observar focos infecciosos o inflamatorios.d. Pobre cooperación del paciente, quienes siempre muestran algún grado de depresión emocional.e. Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa.

9.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles y el sentido del gusto.§ El exceso de urea en sangre, hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en la saliva. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica característica.§ Puede observarse ardor y sialorrea.§ Se presentan úlceras bucales producidas por atrofia de la mucosa por la uremia. El dolor acompañante usualmente es por infección secundaria.§ El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales y retención de placa dentobacteriana.§ Los cambios hematológicos exponen a atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis), aparición de petequias y/o equimosis por trombocitopenia, así como sangrado gingival.§ En los dientes, pueden presentar hipoplasia adamantina y se manifiesta en personas jóvenes, en etapas de desarrollo y formación dental.

10. TUBERCULOSISLa tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, causada principalmente por el Micobacteryum tuberculosi. Que afecta principalmente a los pulmones pero puede dañar a otros órganos y tejidos.

Síntomas:· Tos y expectoración por más de 15 días.· Sudoración nocturna.· Cansancio y fatiga.· Falta de apetito por lo tanto perdida de peso.· Fiebre y disnea.· En casos de tuberculosis mas avanzada presenta una hemoptisis (cavernas tuberculosas)· Adenopatía (tuberculosis ganglionar)

10.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Uno de los problemas más serios en el manejo del paciente con TB en la consulta dental se refiere al riesgo de contagio directo o cruzado que pudieran tener el odontólogo, su personal auxiliar y los pacientes que acuden a la clínica.§ Existe la posibilidad de enfrentar a personas con TB no diagnosticadas, el odontólogo y sus personal auxiliar deben estar capacitados para advertir manifestaciones clínicas de TB, como pérdida de peso sin causa aparente, anorexia, fiebre o tos constante, de esta manera el paciente puede referirse pronto a la consulta médica.§ Es importante evitar tener al enfermo con TB activa en la sala de espera, junto con otros pacientes por tiempo prolongado§ Los pacientes con TB activa deben permanecer el menor tiempo posible dentro del ambiente del consultorio, para evitar se les formen gotitas de saliva contaminadas que se expulsan al toser o hablar y que pudieran contaminar el ambiente de trabajo.§ Se debe pedir a estos pacientes que aún durante el interrogatorio o en la sala de espera porten cubrebocas, barrera de protección que debe ser empleada por el personal de la clínica durante todo el tiempo que permanezca la persona en la consulta.§ En pacientes de alto riesgoSe recomienda:1. Todo paciente con TB activa debe tratarse sólo en casos de extrema urgencia; aliviar el dolor de manera paliativa.2. Los pacientes con TB diagnosticada y bajo tratamiento, cuyos síntomas hubieran desaparecido, pueden ser tratados en la consulta, siempre y cuando hubieran sido sometidos durante dos meses como mínimo a terapia farmacológica. Para tratamientos electivos es prudente esperar que hubieran transcurrido por lo menos 3 a 4 meses de tratamiento.3. Los pacientes que hubieran abandonado el tratamiento o cuando el esquema farmacológico que siguieron no fuera adecuado, deberán ser considerados como infecciosos y ser remitidos al médico. Ante sospecha de reactivación de la TB la remisión al médico es prioritaria.4. Los pacientes sospechosos de tuberculosis, asintomático o contactos caseros positivos a la tuberculina, deberán ser remitidos al médico para valoración y diagnóstico, e inicio de terapia medicamentosa. Mientras se mantengan asintomáticos y bajo régimen farmacológico, podrán recibir cualquier tipo de tratamiento dental.5. Los pacientes que ya fueron dados de alta por el médico pueden ser tratados como pacientes sanos, evitando en lo posible la prescripción de medicamentos inmunosupresores, como los antiinflamatorios esteroideos, que pudieran reactivar la infección.6. Pacientes con tuberculosis extrapulmonar, aquellos con infección en riñones o tubo digestivo, no se consideran infecciosos y pueden recibir cualquier tratamiento oral, siempre y cuando hubieran iniciado un esquema farmacológico adecuado.

10.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ Las lesiones tuberculosas bucales son raras.§ Se manifiesta como áreas de ulceración, de bordes indurados, muy dolorosas, con tubérculos satélites en la periferia o nódulos, fisuras, placas o vesículas que crecen con lentitud, localizadas en el sitio donde las expectoraciones contaminadas del paciente entran en contacto con la mucosa bucal.

§ El sitio más frecuente que se afecta es el dorso o los bordes de la lengua, probablemente por el hecho de ser zonas de laceración o ulceración, por estar en contacto constante con restos radiculares y bordes filosos de dientes o restauraciones que la dañan.§ Los pacientes inmunosuprimidos por infección por VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis oral.§ Es importante distinguir entre lesiones tuberculosas y chancro o carcinoma epidermoide, ya que son similares en cuanto al aspecto clínico.§ Siempre que se identifique una úlcera dolorosa en pacientes con TB es necesario tomar una biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico.

10.3. TRATAMIENTO ORAL§ El manejo farmacológico de estas lesiones es el mismo que el empleado para el tratamiento de la infección en los pulmones. Debe vigilarse que el paciente tenga una higiene oral adecuada y eliminar todos los focos de irritación como pueden ser las restauraciones defectuosas, los dientes cariados, los restos radiculares y los hábitos nocivos tales como el mordisqueo crónico, para impedir nuevos sitios de desarrollo de la infección. Para el dolor de las lesiones orales pueden prescribirse analgésicos y anestésicos tópicos.

11. CIRROSISEs la cicatrización fibrosa irreversible, secundaria al daño causado a las células hepáticas por diversos agresores in flamatorios, tóxicos, metabólicos y por la presión congestiva de sangre así como de órganos vecinos. Dependiendo del grado de extensión de este fenómeno en el hígado será la disfunción hepática observada.

11.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ El manejo odontológico dependerá de las manifestaciones clínicas observadas y de la capacidad funcional remanente. Entre los aspectos más relevantes a considerar se encuentran:a. Alteraciones hemostáticas por deficiencia de factores de coagulaciónb. Alteraciones de la capacidad de respuesta a infeccionesc. Capacidad metabólica disminuida.§ Advertir cualquier indicio de desbalance hemostático al momento del examen físico como petequias orales, sangrado gingival atípico o desproporcionado comparado con la condición inflamatoria gingival presente.§ Establecer un manejo conjunto con el médico en caso de haber indicios clínicos de propensión hemorrágica o resultados de laboratorio anormales§ A la luz de riesgo hemorrágico, pueden incrementarse medidas locales antifibrinolíticas§ El uso de elementos hemostáticos locales puede ser útil§ No es necesario el uso de antibióticos de manera profiláctica, excepto los casos en que haya ascitis presente o que exista el antecedente de haber sufrido peritonitis bacteriana espontánea.§ Se puede optar por administrar metronidazol que por su espectro antimicrobiano y penetración en fluidos resulta excelente opci6n para prevenir infecciones peritoneales (500 mg, una hora antes del procedimiento, equivale a la mitad de la dosis terapéutica usual), combinándolo con ampicilina. En pacientes alérgicos a penicilina usar vancomicina o cefalosporinas.§ El plan de tratamiento odontológico podrá extenderse todo lo necesario, si los aspectos que afectan a la hemostasia (coagulación y función plaquetaria) y la susceptibilidad infecciosa han sido tomados en cuenta y controlados.§ En pacientes con severa disfunción es conveniente someterlos a mantenimiento periodontal, posterior al establecimiento de una terapia odontoló gica y periodontal primaria exhaustiva, la sofisticación quirúrgica y protésica dependerán del pronóstico sistémico así como de la expectativa de vida del paciente.

11.2. MANIFESTACIONES ORALES§ La disfunción hepática, puede llevar a eventos hemorrágicos espontáneos o provocados, por tanto puede observarse sangrado gingival espontáneo, aparición de hematomas posquirúrgicos o sangrado franco.§ La mucosa oral puede lucir pálida por anemia asociada a desnutrición, sangrado agudo o crónico.§ Por disfunción hepática puede observarse halitosis esta se distingue por aroma fétido, dulzones y rancios

12. HEPATITIS VIRALESAunque se han reportado varios virus hepatotrópicos convencionales responsables de la hepatitis viral, han sido descritos 7 tipos principales de hepatitis de origen viral y son: de tipo A, B, e, D, E, F Y G. La hepatitis e representa la mayor parte de los casos de hepatitis denominada anteriormente no A no B. La hepatitis tipo B parece tener la mayor repercusión odontológica, aunque la e tiene muchos rasgos en común con ella, la hepatitis tipo A es la más fre cuente ya la vez la más benigna, es poco agresiva y no deja secuelas, muy por el contrario con lo que acontece con la hepatitis tipo B y la hepatitis' viral D, siempre en asociación la última de la primera.Todos los virus hepatotrópicos tienen la capacidad de desarrollar infección aguda del hígado pero sólo las B, e y D ocasionan formas crónicas de enfermedad

12.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Un paciente con antecedentes de algún tipo de hepatitis viral, en particular la de tipo B, obliga al clínico dental a indagar sobre tres aspectos fundamentales:o Confirmación del diagnóstico.o Daño hepático acumulado -condición funcional.o Hepática, metabólica y hemostática, y potencial infectante.

12.1.1. REPERCUSIONES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO Y LA CONDICIÓN BUCALEn los casos de hepatitis viral aguda debe obrarse con cautela debido al riesgo de infección, por lo que el manejo sintomatológico de urgencias dentales estará indicado en lugar del tratamiento típico. En la fase preictérica, el paciente puede sólo presentar signos inespecíficos de afección gastrointestinal como náusea, vómito anorexia, dolor músculo-articular, malestar y fiebre, lo que puede encubrir, al no haber cambios característicos bucales, el diagnóstico de hepatitis y exponer al dentista, a su personal y a otros pacientes al contagio por algún tipo de hepatitis viral. La fase ictérica presenta cambios en escalera, piel y mucosa observándose amarillentas (piel cobriza en personas morenas).En la fase de convalecencia o posictérica se observa la desaparición de la mayor parte de los síntomas, pero la hepatomegalia y una función hepática anormal pueden persistir por más de cuatro meses, que es el período común de recuperación clínica y bioquímica, esto obliga a descartar la persistencia de seropositividad de BSA cuando no se dispongan de datos específicos sin importar el lapso que hubiera transcurrido desde el inicio de la enfermedad, así involucre años. La determinación del estado de portador crónico es fundamental para la práctica clínica dental. Además debe considerarse que la disfunción hepática, cualquiera que sea su origen, puede llevar a eventos hemorrágicos espontáneos o provocados.

12.1.2. CONSIDERACIONES Y RESTRICCIONES DURANTE LA CONSULTACualquier paciente en estado agudo es infeccioso, y en los pacientes convalecientes (hasta 6 meses) positivos a HBsAg, los portadores crónicos y aquellos con hepatitis crónica activa (alto riesgo infeccioso), siendo foco de infección directa o cruzada para el cirujano dentista, el personal auxiliar y otros pacientes, por lo que debe ser tratado como tal, siguiendo el protocolo descrito a continuación:

Medidas antes y durante el tratamiento:1. Es preferible estar inmunizado y usar ropa de tipo quirúrgico desechable2. Escoger horarios de poca actividad en el consultorio o restringir la actividad clínica en él3. Restringir el área de trabajo, preparando anticipadamente lo requerido para el acto operatorio:a. instrumental, material y equipob. elementos para limpieza y desinfecciónc. implementar técnicas de barrera4. Extremar técnicas de barrera en pacientes, operadores y área operatoria (piso, sillón, mangueras, lámparas y unidad dental). Emplear la mayor cantidad de material e instrumental desechables5. Programar el mayor número de procedimientos posibles por sesión. Reducir al máximo el número de sesiones de tratamiento6. Uso de succión quirúrgica y/o dique de hule7. Preparar gasas y toallas humedecidas con material desinfectante para limpieza de instrumental, área de trabajo y eliminación de contaminantes8. Evitar autopunciones y daño tisular. En tal caso desinfecte y aplique suero hiperinmune.

Medidas después del tratamiento1. Colocar en una bolsa identificable (doble bolsa), todo el material desechable. Usar contenedores rígidos para desechar instrumentos punzocortantes.2. Entregar dicha bolsa a un hospital u otro centro autorizado en fa localidad para su incineración. Esterilice contenedores rígidos en autoclave antes de disponer de ellos.3. Sumergir el instrumental utilizado en desinfectante concentrado (de preferencia glutaraldehido). Después de un tiempo suficiente de desinfección: limpiar y esterilizar.4. Desinfectar el área operatoria: pisos, mobiliario.5. Las manos deben ser protegidas con guantes, de preferencia de uso pesado para la ejecución de las tareas anteriores. Finalmente las manos deben ser desinfec tadas con jabones a base de clorhexidina u otro desinfectante potente.

12.2. COMPLICACIONES ORALES§ La única complicación oral asociada con la hepatitis es la posibilidad de hemorragias en los casos de lesión hepática importante. Antes de llevar a cabo cualquier tipo de cirugía debe comprobarse el tiempo de protrombina para asegurarse de que es inferior a dos veces el normal (valor normal: 11-14 segundos). Si fuera superior a 28 segundos, existe la posibilidad de hemorragia postoperatoria grave. En este caso deben evitarse procedimientos quirúrgicos extensos. Si se requiere cirugía, hay que comentar con el médico la posibilidad de administrar una inyección de vitamina K, que normalmente corregirá el problema. También es aconsejable controlar el tiempo de hemorragia para comprobar la función plaquetaria, ya que la lesión hepática puede producir una reducción del recuento plaquetario. El tiempo de hemorragia debe ser inferior a 7 minutos. Los valores que excedan de 20 minutos pueden necesitar reposición plaquetaria previa a la cirugía y deben comentarse con el médico del paciente.

13. ANEMIASEs la disminución de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se presenta cuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilización, destrucción o eliminación de los eritrocitos, cuando el hematíe no produce y almacena la suficiente cantidad de hemoglobina. Se considera que existe anemia cuando un adulto de sexo masculino tiene 13 g/dL de hemoglobina (Hb) y menos de 12 g/dL en una mujer.Pueden existir pseudoanemias como la observada en el embarazo, en el que puede haber un hematocrito disminuido debido a hipervolemia, lo que produce un efecto de dilución sanguínea.

13.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental debería postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con medicamentos destinados para cada padecimiento en particular.§ Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficiencia cicatrizal, así como propensión a las infecciones secundarias.§ En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deberá esperar hasta la recuperación§ Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalación en pacientes con anemia.§ Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o mal manejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis cardiovascular aguda.§ Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistémicas para prevenir algunas complicaciones, y realizar el manejo odontológico.§ Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento dental.§ La colocación o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los anémicos que desarrollan depapilación, ulceración local, o ambas, ya que son aditamen tos que provocarían irritación local y problemas mayores.

13.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ El uso de ácido fólico en una anemia perniciosa controla el dolor lingual al regenerarse el epitelio bucal, pero no controla la degeneración nerviosa, la cual puede volverse irreversible.§ Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis angular muy frecuente en edéntulos, usualmente asociada a infección por Candida albicans. El cuadro pueden estar conformado por cambios en uñas, así como parestesias, ataxia, glositis y glosopirosis a partir de que las cifras de hemoglobina descienden más de 20% de su valor normal (< 10 g/dL).§ La piel y particularmente las mucosas muestran un aspecto de pálido a ictérico.§ El epitelio de la mucosa bucal se torna atrófico, por lo que es más sensible a los efectos de los traumatismos, ulcerándose en ocasiones, o favoreciendo que se irrite con facilidad el tejido subyacente; ambas situaciones pueden llevar al paciente a quejarse de dolor o ardor.

§ Las diversas disestesias, el aumento del riesgo de traumatismo o ulceración, y el ardor pueden traducirse en una marcada disfagia.§ Es importante un diagnóstico temprano, ya que existe documentada predisposición a la generación de un carcinoma epidermoide en la mucosa atrófica de las vías aéreas superiores, particularmente de la faringe, lo cual puede evitarse instaurando un tratamiento con hierro y una dieta rica en proteínas.§ Además de que la palidez es un signo constante de la piel y las mucosas de los pacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de los órganos particularmente afectados, siendo posible observar cambios como atrofia inicial en las papilas filiformes y después en las fungiformes, además pueden presentarse cambios fisurales que más tarde se tornan lobulares, dándole a la lengua un aspecto rojo intenso y vidriado (glositis de Hunter); lo anterior da una distorsión en el gusto, aumento de la susceptibilidad irritativa y traumática, por el delgado o nulo epitelio de revestimiento de la lengua (atrofia).§ En estados avanzados pueden aparecer úlceras muy dolorosas en áreas de atrofia grave, sobre todo en pacientes que utilizan prótesis.§ En los infantes que han sufrido eritroblastosis fetal no es extraño observar cambios del tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de color verdoso, pardo o azulado que no alteran el desarrollo de la segunda dentición, aunque existe la posibilidad de que estos cambios locales se acompañen de hipoplasia adamantina. El efecto es sólo en la apariencia de los dientes deciduos.§ Como recomendaciones generales de manejo de sintomatología y lesiones bucales en los diversos tipos de anemia, en los casos de ulceración local y síntomas de dolor y ardor, puede ser de utilidad el empleo de colutorios con agua tibia salina o con bicarbonato de sodio para atenuar las molestias y limpiar las úlceras, así como la utilización de algún anestésico o sedante tópicos (Graneodin, Lonol o Vantal bucofaríngeo) para facilitar el tratamiento inmediato en el consultorio e incluso para el alivio de las molestias al comer.§ Para evitar la infección secundaria de las zonas ulceradas puede ser recomendable además el uso de agentes antibacterianos locales como oxitetraciclina o enjuagues antisépticos que no irriten a la mucosa denudada de epitelio, por lo que es preferible evitar productos yodados o con alcohol como vehículo. Para tratar la queilitis angular debe recurrirse al uso de antimicóticos tópicos. Otro aspecto importante de manejo es promover la higiene dental.

14. LEUCEMIASSon neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal e incontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determina contrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las células sanguíneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas células es variable. La reproducción autónoma de las células leucémicas excede en número y sustituye a los elementos medulares normales; también proliferan en otras partes del sistema retículo endotelial como bazo, hígado y ganglios linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos no hematológicos tales como meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.La clasificación actual de las leucemias es muy compleja; una manera práctica de clasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la diferenciación citológica, la cual determina el grado de agresividad clínica.

Por el tipo celular pueden ser:a. Granulocíticas (mielocíticas).b. Monocíticas.c. Linfocíticas.

Por su madurez o diferenciación citológica se clasifican en:Leucemias agudas. En ellas el infiltrado medular consiste básicamente en células inmaduras (blastos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfoblásticas (linfocíticas) o no linfoblásticas (mielógenas). Las primeras son más frecuentes en niños, en quienes las complicaciones del sistema nervioso central suelen ser frecuentes; las leucemias mielógenas agudas se presentan en adultos, existiendo siete tipos celulares distintos. El cuadro clínico de estas neoplasias inicia súbitamente y de manera agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las cifras de leucocitos inmaduros en la circulación pueden ser muy elevadas, aunque lo contrario también ocurre, presentándose en ocasiones menos de 2,000 leucocitos/mm3 de sangre. Suelen acompañarse de anemia normocítica, normocrómica y trombocitopenia.Leucemias crónicas. Se caracterizan porque el infiltrado de la médula se conforma en su mayor parte de células maduras y bien diferenciadas, lo que hace que tengan un curso clínico benigno. En las leucemias crónicas no tratadas la cifra de leucocitos en sangre periférica es alta la mayor parte de las veces. Debido a que en ocasiones no se presenta sintomatología, el diagnóstico podría ser casual; sin embargo, suelen evolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas para esa variedad. La enfermedad puede entrar en remisión durante largos periodos, sin embargo el hecho de tener una tasa de crecimiento menor que las agudas, hace a este tipo de leucemias menos sensibles al tratamiento con quimioterapia.

14.1. MANIFESTACIONES CLÍNICASEn vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la reproducción sin control de los glóbulos blancos y la infiltración medular de esta línea celular, clínica -mente la leucemia se puede acompañar de:Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, acúfenos y taquicardia.

14.2. MANEJO ODONTOLÓGICO

14.2.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta dentalLa sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten.

Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónicaEn estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente:Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular.

Paciente leucémico en receso- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuenta plaquetaria.

- En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

Pacientes leucémicos en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica.- Las leucemias crónicas o las que han remitido permiten tratar al paciente como sano.- Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida.

Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula.- Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocas con focos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.- Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.- Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también la integridad física del individuo.

14.3. MANIFESTACIONES BUCALES- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.- Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia de problemas periodontales obvios.- Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes.- No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona síntomas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandes áreas de u1ceración irregular y maloliente; una seña particular es que carecen del halo eritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.- El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agudas.- Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que puede incluir maxilares y huesos de la cara.- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente, ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.- Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).- Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días después de iniciado el tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas.- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes en quienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o Aspergillus.- En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides. lesiones queratósicas, áreas de atrofia y u1ceración, así como hiposalivación marcada.- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea cic1osporina, puede presentarse también agrandamiento gingival.- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Las radiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.

15. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)Bajo este concepto se engloban una serie de enfermedades, entre las que destacan la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, que se caracterizan por una limitación crónica del flujo aéreo espiratorio.La bronquitis crónica se caracteriza por hipersecreción bronquial que genera tos y esputo, que dura más de tres meses al año, por dos años consecutivos. Se relaciona en especial con el hábito de fumar.El enfisema es la limitación más grave en el flujo aéreo generada por dilatación de los alvéolos y destrucción del parénquima pulmonar, sin el desarrollo de fibrosis.

15.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DE LOS PACIENTES

15.1.1 Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica- Ningún enfermo con disnea en reposo debe ser atendido en el consultorio odontológico.- Ante situaciones de emergencia por dolor o infecciones orales debiera ser hospitalizado para recibir atención, a menos que se trate de llevar a cabo procedimientos que se hagan en poco tiempo, como el drenado de un absceso.- Los pacientes con EPOC leve pueden recibir casi cualquier tratamiento, siempre y cuando se consideren citas que no sean prolongadas ni extenuantes.- En los casos moderados a severos el cirujano dentista debe considerar la posibilidad de hacer odontología sencilla, sin muchas complicaciones de manipulación ni sofisticación, dada la dificultad respiratoria del paciente.- Evitarse el uso de anestesia general, en pacientes que tienen compromiso serio de la ventilación o de intercambio gaseoso.- Colocar al paciente en el sillón en posición 45 o en la que él considere cómoda para facilitar una mejor ventilación.- Limitar el uso de dique de hule en aquellos pacientes cuyos problemas de disnea son severos, ya que el dique impide el uso de la boca para una adecuada ventilación.- Para evitar la ansiedad y el miedo debe proporcionarse al paciente un ambiente amable en la consulta.- La noche previa al tratamiento odontológico el paciente debe descansar.- Puede considerarse la administración de óxido nitroso para proporcionar bienestar y analgesia en los pacientes con trastornos leves.- También puede emplearse diazepam, o por vía oral media hora antes de la consulta en pacientes con problemas de EPOC de leves a moderados.- Limitarse el tratamiento a citas matutinas.

- Contraindicado el uso de hilo retractor de tejidos con epinefrina en los pacientes con bronquitis crónica que desarrollaron insuficiencia cardiaca congestiva de manera temprana, ya que en ellos además de existir el riesgo de que este fármaco se absorba sin control produciendo taquicar dia, se genere además edema pulmonar agudo. Todos los pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca congestiva son considerados de alto riesgo en su manejo.- Ante una situación de emergencia en la consulta se sugiere administrar oxígeno 6 a 10 L/minuto.

15.2. MANIFESTACIONES ORALES- Aun cuando no existen manifestaciones clínicas exclusivas de la EPOC, pueden observarse algunos cambios orales en los pacientes con trastornos severos, como el inflar los carrillos al respirar, o fruncir los labios en la espiración.- Algunos medicamentos pueden alterar la homeostasis oral y causar resequedad de las mucosas, como los beta-adrenérgicos, los broncodilatadores inhalados, la atropina y la escopolamina. La claritromicina quizá produzca trastornos en el gusto y pigmentación de los dientes, la cual es fácil de eliminar con una profilaxis dentat.- El uso de corticosteroides por vía inhalatoria pudiera predisponer a los pacientes a desarrollar infecciones por Cándida albicans, razón por la cual debe instruirse a los pacientes en el hábito de enjuagarse la boca después del empleo de estos medicamentos.

16. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSLos trastornos psiquiátricos son aquellos en los cuales se ve afectado el comportamiento humano, y pueden estar determinados o modificados por factores genéricos. fisico-químicos, psicológicos y sociales; dentro de los más comunes podemos encontrar los siguientes:§ Trastornos de la personalidad, son evidentes desde la infancia permaneciendo hasta la edad adulta, además de que son rígidos e inadaptados, dañando la relación laboral, social, personal y conyugal del paciente. § Neurosis, se definen como trastornos mentales funcionales en los que se producen síntomas específicos como ansiedad, fobias, obsesiones, compulsiones, etc.§ Depresión, alteraciones psicopatológicas del estado de ánimo o humor.§ Farmacodependencias, los trastornos por consumo de sustancias, fármacos, o alguna otra droga se relacionan íntimamente con la adicción.

16.1. MANEJO ODONTOLÓGICO

16.1.1. Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta§ Algunos rasgos clínicos típicos para la identificación de estos pacientes en la entrevista dental pueden ser: acentuado ánimo persecutorio, desconfianza no justificada, actitud defensiva, hipersensibilidad personal, ánimo querellante, soledad, restricción extrema de experiencias afectivas, baja tolerancia a la ambigüedad o a la incertidumbre, temor a la intimidad o la cercanía física, actitud arrogante, conducta impulsiva, manipuladora, predecible y rutinaria, así como indecisión; crítica destructiva hacia tratamientos anteriores, labilidad emocional, falta de atención, impaciencia, nerviosismo y sudoración entre muchas otras.§ Son pacientes que muestran poco interés al tratamiento dental y por lo general acuden sólo bajo circunstancias de dolor y casi nunca vuelven con el mismo médico.§ Estos pacientes son tratados con medicamentos de tipo ansiolítico, sedantes o antidepresivos, entre otros, para lo cual debemos tener en cuenta posibles interacciones far -macológicas y esperar pacientes tal vez somnolientos o desorientados, lo que puede dificultar la comunicación y cooperación durante la consulta dental; por otro lado puede hacerse necesaria la premedicación ansiolítica para evitar desequilibrios emocionales en la consulta dental, ya que no toleran adecuadamente el estrés emocional y físico; de uno u otro modo se enfatiza sobre la necesidad de acudir a la consulta en la compañía de un familiar.§ Por lo anterior, se recomienda implementar un adecuado protocolo de estrés que incluya:- Trato cordial y paciente, dedicar el tiempo adecuado a cada sesión, esto brinda confianza e infunde tranquilidad al paciente.- Citas cortas en el operatorio y por la mañana.- Anestesia eficaz y profunda.- Premedicación ansiolítica (opcional).

16.2. MANIFESTACIONES ORALESDentro de las manifestaciones orales podemos encontrar:- Hiposalivación secundaria a los medicamentos que el paciente consume rutinariamente para su control.- Tendencia a caries y enfermedad periodontal por falta de cuidado en el aseo personal, descuido de aspectos preventivos por abandono personal, agravados por hiposalivación.- Parafunciones de tipo bruxismo, y apretamiento, hiperqueratosis por automordisqueo o de objetos extraños, cepillado compulsivo o hábitos de protrusión lingual de patogenia psiconeurótica común en estos pacientes, lo que deriva en desgastes oclusales y cervicales marcados, pérdida de la dimensión vertical, síndrome de disfunción mioaponeurítica dolorosa y trastornos de ATM, así como glositis y lengua depapilizada, queilitis, etc.- Bricomanía o historia de arreglos dentales atípicos y de poca importancia funcional, más bien "estético-cosméticos".

17. EMBARAZOSe debe administrar cuidado dental terapéutico a la madre sin afectar de modo adverso al feto en desarrollo. Aunque el cuidado dental rutinario de las gestantes suele ser seguro, hay que reconocer que su realización incorpora algunos elementos potencialmente dañinos, incluyendo la radiación ionizante y la administración de fármacos. Por tanto, un profesional cuidadoso debe reducir al mínimo la exposición de la paciente a los procedimientos potencialmente dañinos o evitarlos por completo cuando sea posible.

17.1. MANEJO ODONTOLÓGICOManejo de la paciente embarazada en la consulta dental1. Comunicación estrecha con el ginecólogo.2. Programa de control de placa bacteriana y de actividades preventivas.3. Las urgencias y eliminación de focos infecciosos tienen prioridad en el plan de tratamiento y pueden ser tratados cuando se presentan.4. Los procedimientos electivos deben hacerse de preferencia en el segundo trimestre del embarazo.5. Las actividades rehabilitadoras y quirúrgicas complejas se programarán para después del parto..6. Emplear el menor número de radiografías, preferentemente panorámicas y periapicales o interproximales, protegiendo siempre a la paciente con un mandil de plomo.7. Dar trato cordial a la paciente, en sesiones cortas pero efectivas.8. Evitar la posición supina en el último trimestre.9. Para evitar enfermedades infecciosas a la madre mantenerla el menor tiempo posible en la sala de espera.

10. Prescribir el menor número de fármacos y de ser necesario su uso, emplear aquellos que no tengan potencial teratogénico (penicilina, amoxicilina, acetaminofén). Todos los anestésicos locales a dosis terapéuticas son seguros.11. Evitar interacciones farmacológicas.12. Las lesiones y alteraciones orales que se presenten deben recibir un manejo particular, dependiendo de cual sea su origen.

17.2. MANIFESTACIONES ORALES- Cambios gingivales, sobre todo en el área de los dientes anteriores, debido a una hiperactividad inflamatoria de origen hormonal y una inadecuada higiene oral.- Caries, gingivitis y periodontitis, son clínicamente más evidentes después del segundo mes de gestación, alcanzando su máxima expresión en el octavo mes.- Los cambios en encía se caracterizan por un eritema marcado, con pérdida del puntilleo y edema.- Los tejidos adquieren una textura lisa y brillante, existiendo una marcada tendencia al sangrado.- Pueden observarse también hiperplasia gingival y la formación de seudobolsas.- No es raro durante el segundo mes de gestación observar un crecimiento exuberante de tejido, llamado granuloma o tumor del embarazo. Ésta es una lesión exofítica indolora, eritematosa o purpúrea, muy vascularizada, que se origina de una papila interdentaria localizada con frecuencia en la región vesti bular del maxilar superior y que rara vez produce destrucción ósea. Es de crecimiento limitado, alcanzando de 3 a 5 cm de diámetro mayor y que involuciona parcialmente después del parto, sin embargo para eliminarlo en su totalidad se requiere cirugía.- Se ha observado también un incremento generalizado de la movilidad de los dientes de la madre durante la gestación, probablemente debida al grado de inflamación gingival y a alteraciones en el aparato de inserción del diente al hueso alveolar, así como a cambios minerales de la lámina dura provocados por la movilización de calcio de los huesos (proceso común en toda paciente embarazada), que son fuentes de aporte de este mineral para la formación y desarrollo del feto.- El incremento en la producción de ácido gástrico, la incompetencia del esfínter gastroesofágico, la hiperemesis y la compresión del útero sobre las vísceras originan una regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, la cual puede ocasionar erosión de las caras palatinas de los dientes anteriores superiores, si esta situa ción es repetitiva.

EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS

INTRODUCCIÓNEs una fortuna que la mayoría de las personas reaccionen favorablemente al tratamiento dental y que puedan aceptar sin problemas las tensiones mentales y físicas a las que son sometidas. Sin embargo; hay circunstancias ocasionales en la práctica diaria de la odontología en las cuales se requiere tratamiento urgente para evitar un desenlace catastrófico. Estas situaciones pueden originarse por la reacción psíquica del paciente al tratamiento dental, por la existencia previa de alguna enfermedad o por reacción a un medicamento administrado.En cualquier caso, debe establecerse de inmediato el cuidado y tratamiento adecuado para que el paciente recupere su estado de salud. En muchas situaciones críticas el tiempo transcurrido entre el reconocimiento de los síntomas y la aplicación del tratamiento es lo que determina la recuperación o muerte del paciente. Todo miembro del equipo profesional de salud debe estar muy familiarizado con las posibles emergencias y en todo consultorio dental se debe establecer un programa de adiestramiento en emergencias para que cada miembro se familiarice en sus deberes específicos. La repetición mensual de este adiestramiento perfeccionará las habilidades del personal del consultorio y algún día puede salvar la vida de una persona. En la práctica de la odontología pueden producirse emergencias que amenazan la vida del paciente. Le puede ocurrir a cualquiera, al paciente que acude a la consulta, al médico, al personal del mismo o simplemente al acompañante que está esperando al paciente para llevarlo a casa.

SÍNCOPE

I. CONCEPTO: Es la pérdida repentina y momentánea de la conciencia, consecuente a una súbita disminución del flujo sanguíneo y oxigenación cerebral o precipitada por causas neurológicas o metabólicas.

II. FISIOPATOLOGIA:Básicamente el cerebro necesita oxígeno y glucosa para su funcionamiento y su aporte depende del gasto cardiaco y las resistencias de los vasos intracraneales. Es decir tenemos 4 variables que son en mayor o menor grado responsables del Síncope:o Hipoxia.o Hipoglucemia.o Disminución del gasto cardiaco.o Resistencia de vasos cerebrales (dependiente del CO2 y del O2).

III. CLASIFICACION:1. Síncope VasovagalEl más común de los síncopes, siendo desencadenado por factores:1.1.- Emocionales: por ansiedad excesiva al tratamiento dental, dolor repentino e inesperado, visión de sangre o del instrumental quirúrgico.1.2.- No emocionales: hambre, cansancio, debilidad física, ambiente caliente y húmedo.Es precedida de señales sugestivas de reacción vagal, tales como palidez cutánea, sudores fríos, debilidad, bradicardia, respiración superficial, pulso fino y caída de la presión arterial.Aparece sentado o de pie y en jóvenes, presenta pródromos (calor, náuseas, debilidad, palidez, sudoración, frialdad de manos y pies, eventualmente, pérdida de conciencia).2. Síncope Cardiaco:En personas de mayor edad y aparece a veces en posición de decúbito y sin pródromos.2.1.- Por lesiones anatómicas: .De forma mecánica se impide la llegada de sangre al cerebro (IAM), estenosis aórtica (durante el esfuerzo), estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (después del esfuerzo), mal funcionamiento o trombosis de una prótesis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensión pulmonar primaria, embolia pulmonar, etc.2.2.- Por arritmias: Pueden ser lentas, rápidas o intermitentes. El término Síndrome de Stokes-Adams se refiere al síncope que se asocia con bloqueo cardíaco.Frecuencias cardiacas menores que 30 a 35, o mayores que 150 a 180 latidos por minuto pueden causar síncope, siendo que hasta frecuencias cardiacas menores extremas que estas pueden precipitar el cuadro en pacientes con ciertas cardiopatías de base.Entre las causas subyacentes de arritmias cardíacas asociadas con síncopes están: IAM, disfunción del nódulo sinusal, WPW, LGL, cardiomiopatía, prolapso mitral, fármacos y alteración metabólicas.3. Síncope vasodepresor:En individuos con pavor a la silla dental, la reacción de adaptación al estrés que prepara el organismo para luchar o huir hace aumentar el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. Cuando esta vasodilatación periférica es acompañada de una disminución de la frecuencia cardiaca (y no de taquicardia anticipada de la reacción de pánico), el debito cardiaco inadecuado resulta en la pérdida de conciencia.4. Síncope del Seno Carótido:Es raro y ocurre predominantemente en personas ancianas. Es causado por una alta sensibilidad del seno carótido, que, a una leve compresión del cuello, provoca síncopes a través del sistema parasimpático. Eso puede ocurrir en la clínica odontológica en el caso que el profesional apoye su mano o codo en la región del cuello. No viene acompañado de señales y síntomas observados en el síncope vasovagal.5. Síncope asociado a la insuficiencia vertebro basilar:También ocurre de forma característica en la persona anciana, estando relacionado a la hiperextensión de la cabeza, lo que es común en la silla odontológica. Es causada por la obstrucción aterosclerótica de la irrigación sanguínea cerebral (arterias vertebrales, basilares y comunicantes). También no se observa sudoración fría o palidez de la piel, ni alteración de las señales vitales.6. Otras situaciones donde hay pérdida de conciencia:Otros tipos de síncope, como el síncope del esfuerzo o la tos son de menor importancia para el dentista, debido a su baja incidencia. Por el contrario otros cuadros como la hipotensión ortostática, insuficiencia adrenal aguda, hipoglucemia aguda, que también están relacionados con la pérdida de la conciencia, exigen un mayor conocimiento por parte del odontólogo, con relación al diagnóstico diferencial.

IV. PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN SÍNCOPE1) Interrumpa la atención y remueva todo material de la boca del paciente.2) Evalúe el grado de conciencia del paciente, estimulándolo.3) No deje de hablar activamente con el paciente.

4) Poner al paciente en posición supina (acostado de espaldas), con los pies levemente elevados en relación con la cabeza (de 10° a 15°).5) Proporcione pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrás.6) Oiga y observe si el paciente está respirando.7) Evalúe el pulso carotídeo.8) En la presencia de señales vitales, espere 2 a 3 minutos para la recuperación.9) Después de la recuperación, dispense al paciente con acompañante.10) Si la recuperación no es inmediata, solicite ayuda médica de urgencia.11) Mientras espera auxilio médico, administre oxígeno (3 a 4 L/min) y controle la respiración, pulso y presión arterial.

SHOCK

I. CONCEPTO: Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos. Requiere tratamiento médico INMEDIATO y puede empeorar muy rápidamente.

II. CAUSAS: Puede ser ocasionado por cualquier condición que reduzca el flujo de sangre, incluyendo:· Problemas cardíacos (como ataque cardíaco o insuficiencia cardiaca).· Reducción del volumen de sangre (en caso de hemorragia profusa o deshidratación grave).· Cambios en los vasos sanguíneos (como sucede en la reacción alérgica grave o las infecciones).Un shock está a menudo asociado con un sangrado externo o interno profuso debido una lesión seria. Las lesiones en la columna también pueden causar shock. El síndrome del shock tóxico es un ejemplo de un tipo de shock debido a una infección.III. TIPOS DE SHOCK:1. Shock hipovolémico (causado por un volumen inadecuado de sangre).2. Shock cardiogénico (asociado con los problemas cardíacos).3. Shock anafiláctico (causado por una reacción alérgica).4. Shock séptico (asociado con las infecciones).5. Shock neurógeno (ocasionado por daño al sistema nervioso).

IV. SÍNTOMAS:La presión sanguínea es muy baja y, dependiendo de la causa específica y el tipo de shock, pueden incluir uno o más de los siguientes síntomas:· Ansiedad o agitación· Confusión· Piel pálida, fría y pegajosa.· Disminución o ausencia del gasto urinario.· Labios y uñas azulados· Mareos, vértigo o desmayos.· Sudoración profusa, piel húmeda· Pulso rápido pero débil· Dolor en el pecho· Respiración superficial· Pérdida del conocimiento

V. PRIMEROS AUXILIOS · Examinar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente y dar respiración asistida y RCP, de ser necesario.· Incluso si el paciente es capaz de respirar por sí sola, se debe seguir verificando su frecuencia respiratoria al menos cada 5 minutos mientras llega la ayuda.· Si la persona está consciente y NO presenta una lesión en la columna, cabeza, pierna, cuello, se la debe colocar en posición de shock, acostándola sobre la espalda y elevándole las extremidades inferiores a unos 30 cm. (12 pulgadas), NO se le debe elevar la cabeza. No obstante; si el hecho de levantarle las piernas le causa dolor o daño potencial, se la debe dejar en posición horizontal.· Se debe mantener a la persona caliente y cómoda y aflojarle la ropa estrecha.· Se deben administrar los primeros auxilios apropiados para cualquier herida, lesión o enfermedad que se presente.· NO SE DEBE dar nada a la víctima por vía oral, ni siquiera de comer o beber.· NO SE DEBE mover a la víctima si se sabe o se sospecha de una lesión en la columna.· NO SE DEBE esperar a que los síntomas del shock más leves empeoren antes de solicitar ayuda médica de emergencia.

LUXACION MANDIBULAR

I. CONCEPTOLa luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral.

II. CAUSAS1. Se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica.2. En las extracciones de dientes inferiores que pueden ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda.

3. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo en boca puede provocar este cuadro de luxación de la articulación temporomandibular, que como en la mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposición especial.4. Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa tienen una mayor predisposición a padecer este tipo de luxaciones, por este motivo; se presenta más a menudo en las mujeres.5. En muchos casos suelen ser recurrentes, y el paciente tiene una historia clínica con varios episodios de luxaciones.6. Pacientes que están tomando medicaciones con efectos extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores, pueden tener una mayor predisposición a padecer luxaciones.Si se produce la luxación, el cóndilo mandibular se desplaza más allá de la eminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa infratemporal por delante de aquella y no puede entrar otra vez en la fosa glenoidea hasta que se reduzca la luxación.La luxación anterior bilateral origina la protusión de la mandíbula con apertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y hacia delante. Los pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pánico y sialorrea. Si la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto.

III. TRATAMIENTO:La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes. Sin embargo; a veces la reducción manual no es posible y sólo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clínica y bajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general con relajación muscular completa.En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsión y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás), con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea.

En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular).Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra en exceso la boca, ni bostece, ya que se podría repetir la luxación.

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALESDurante los asaltos, la mandíbula y los huesos malares son las estructuras óseas más susceptibles de fracturas, a diferencia del tercio medio facial, que es la región que recibe el impacto principal del trauma en los accidentes de tránsito.En las estructuras faciales existen diferencias regionales en lo referente a la cantidad de fuerza necesaria para crear una injuria. El hueso frontal, la sínfisis y el ángulo mandibular, así como los rebordes supra orbitarios, requieren una fuerza de alto impacto para fracturarse

I. FRACTURAS MAXILARES:1. Fractura Le-Fort I: es una fractura horizontal del maxilar superior, que separa el proceso alveolar y el paladar del resto del maxilar. Se extiende a través del tercio inferior del septum, e incluyen la pared lateral del seno maxilar con extensión a la apófisis pterigoides y al hueso palatino.2. Fractura Le-Fort II: es una fractura piramidal que se inicia en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. Se dirige posteriormente hacia abajo, a través de la sutura zigomático maxilar, y se continúa posterior y lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta la apófisis pterigoides.3. Fractura Le-Fort III: es la separación de los huesos faciales de la base del cráneo.

II. FRACTURAS ALVEOLARES:Suele ser relativamente recurrente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alveolo del diente extraído, especialmente por vestibular. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, debemos eliminarlo ya que con toda seguridad, no será viable al haber perdido su irrigación sanguínea, por lo que dejarlo en su sitio constituirá motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias.Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso, zonas puntiagudas, debemos regularizar el alvéolo con pinza gubia.

III. FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD:Durante la extracción del segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior.La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps son sus causas principales.Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia, debemos parar la extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, que retiraremos pasados los 10 a 15 días.

IV. FRACTURAS MANDIBULARES:Es una complicación poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo de la mandíbula y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis.Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales de paciente como osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, atrofia, osteomielitis, etc.

V. PERFORACIÓN DEL SENO MAXILARLa perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas.Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes (más frecuentemente molares y premolares superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedarnos una comunicación bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras.Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo.Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación.En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación sinusal suele ser importante.

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

I. CONCEPTO:Son los problemas más comunes en la atención de primeros auxilios, estas lesiones pueden causar un grave daño, incapacidad o muerte.Además de los huesos y cartílagos el organismo está recubierto por tejidos blandos, músculos, grasas, tendones, ligamentos, membranas, mucosas, vasos sanguíneos y piel. Siempre que éstos tejidos sean lesionados o desgarrados, hay peligro de infección; los microorganismos pueden entrar al cuerpo a través de una excoriación, una cortada, una quemadura o una punción. Una infección es la repuesta del organismo al crecimiento de las bacterias dentro de los tejidos del cuerpo.

II. CAUSAS:Se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de boca, etc. Éstas se deben a descuidos en la aplicación de los fórceps o los elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de las maniobras de la extracción dentaria.1. Quemaduras: en los labios, ocasionadas por la utilización de material muy caliente después de haber sido esterilizado por calor y colocado demasiado pronto en la mesa operatoria y por un sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones quirúrgicas.2. Lesiones: de los labios se suele producir por la manipulación imprudente del fórceps, del abrebocas, los separadores yugales, etc. Asimismo, la lengua y el suelo de boca pueden ser dañados por la mala aplicación de fórceps, el uso inadecuado de los elevadores o del instrumental rotatorio. Así como el uso imprudente de los separadores de Farabeuf Langenbeck por parte del cirujano o del ayudante al intervenir sobre todo en la parte posterior e inferior de la boca.Al colocar el abrebocas o las cuñas de goma deben separarse los labios y la lengua con el fin de evitar que una de las ramas del abrebocas pudiera descansar sobre ellas, produciendo una herida. 3. Mordisqueo: que se produce en la cavidad oral, bien sea por interferencias, por bruxismo, por mal posición dentaria. Se produce un continuo mordisqueo de la cara interna de la mejilla y a veces del labio. En la mejilla ocasiona la llamada línea alba que coincide con la línea articular de las piezas dentarias. En estos casos el tratamiento será una placa de descarga. Se pueden producir otras lesiones en la mucosa oral por efectos del cepillado enérgico o por dientes fracturados que causan úlceras muy molestas.4. Lesiones por agentes químicos: Los agentes químicos que pueden causar lesiones en la mucosa oral suelen ser productos analgésicos que el paciente utiliza para calmar los dolores dentarios. Son frecuentes las úlceras producidas por ácido acetilsalicílico y derivados, por sustancias alcohólicas, etc, y por sustancias que el dentista puede usar en la clínica y que de forma involuntaria puede causar una quemadura en la mucosa.

III. MANIFESTACIONES CLINICAS:Las manifestaciones de una infección en el sitio de la lesión son:· Inflamación· Enrojecimiento· Dolor, calor (al tacto) en la zona· Drenaje de pus.

Las infecciones graves provocan:· Fiebre,· Malestar general,· Decaimiento,· Somnolencia,· Falta de apetito,· NáuseasExiste una infección grave denominada tétanos puede ser adquirida por lesión de los tejidos blandos. Las manifestaciones de infección pueden presentarse en pocas horas o días después de producirse la lesión. Las lesiones que se producen en los tejidos blandos pueden producirse por diferentes agentes; mecánicos, físicos y químicos.

LESIONES DE LOS DIENTES

I. DIENTE ASTILLADO O DESPORTILLADOUna fractura menor involucra desportillado de la capa de esmalte únicamente. El diente no se ha desplazado, no hay sangrado de encías. El único síntoma puede ser la irritación de cachetes y lengua por los bordes rotos del diente. El diente lesionado en si no puede doler ni molestar con la comida o la temperatura. El riesgo de lesión de la pulpa es poco y el tratamiento no es urgente. El tratamiento definitivo consiste en colocar relleno dental de porcelana o corona de oro para proteger la pulpa del diente y restablecer el contorno normal del diente.II. FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINAUna fractura más profunda puede involucrar tanto el esmalte como la dentina. El diente todavía no se ha desplazado y las encías no sangran.Fracturas más profundas pueden tener sensibilidad aumentada al frío o a la comida. La necrosis del tejido pulposo puede conllevar a infecciones y abscesos. Por lo tanto fracturas que involucren la dentina deben ser tratadas prontamente, a pocos días de la lesión. El tratamiento consiste en colocar crema anestésica sobre la dentina expuesta, luego llenado del diente con porcelana o corona de oro. Se debe tomar una radiografía de seguimiento a los 3-6 meses para asegurarse que la pulpa no se ha necrosado.

Si la fractura ha lesionado significativamente la pulpa, el tratamiento consiste en extracción del diente muerto o hacer tratamiento de conducto de nervio para prevenir la infección grave del diente. Este último procedimiento se práctica para salvar al diente muerto de ser extraído, en donde se remueve todo el tejido pulposo y se reemplaza por un material inerte.

III. FRACTURA SEVERA DE UN DIENTEUna fractura seria que expone tanto la dentina como el tejido pulposo del diente debe ser tratado inmediatamente. Debido al alto riesgo de necrosis de la pulpa, el tratamiento de conductos comúnmente se realiza en la primera visita.Las lesiones más severas conciernen a fracturas verticales, diagonales y horizontales de la raíz del diente. En la mayoría de las veces, la fractura de la raíz del diente deja a éste lesionado y muy flojo, haciéndose necesaria su extracción. Sin embargo, el tratamiento de conductos para el diente lesionado puede ser necesario en el futuro sí hay síntomas de necrosis de la pulpa o aparece la infección del diente. Por lo tanto se deben practicar radiografías de control periódicas al diente fracturado.

IV. LUXACIÓN O FRACTURA DE DIENTES VECINOSEn ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos exodóncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión y fractura.La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste (punto de apoyo sobre el diente luxado en vez de hacerlo sobre el hueso, por elegir un fórceps demasiado ancho para el espacio interdentario existente, o por eliminar demasiado hueso al hacer la exodoncia quirúrgica).Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si ésta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deberá controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda.La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento a realizar será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos.Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extracción dentaria especialmente en los dientes en vestíbulo o linguoversión y en los dientes incluidos.

V. CAÍDA TOTAL DEL DIENTELos dientes superiores frontales son los que con mayor frecuencia sufren arrancamiento total. Niños con los dientes frontales protuberantes que no han tenido tratamiento de ortodoncia están en mayor riesgo. El arrancamiento de los dientes de leche generalmente no se reimplanta ya que estos serán reemplazados luego por los dientes permanentes más tarde. Sin embargo; el arrancamiento de los dientes permanentes deben recuperarse, mantenerlos húmedos y colocarlos nuevamente en su puesto lo más pronto posible. La variable más importante que afecta el éxito de la reimplantación, es el tiempo que dure el diente fuera de su sitio.Dientes reimplantados dentro de la hora del accidente vuelve a unirse correctamente a su posición anterior. El diente arrancado se enjuaga en agua limpia o leche, y se reimplanta en su puesto donde estaba. Esto puede hacerlo el paciente o el odontólogo. Tener cuidado de manipular el diente por el lado de la corona y no por la raíz.Si el paciente no está seguro de poder hacerlo, se mete el diente en un vaso con leche y se lleva al consultorio del odontólogo.Luego de realizado el reimplante del diente al sitio original, se debe realizar su ferulización con el diente vecino por 2 a 8 semanas.Durante este tiempo, el paciente comerá comida blanda, evitando morder con el diente afectado y cepillarse todos los dientes muy bien manteniendo la boca lo más limpia posible para evitar la infección. En adultos, el diente reimplantado requiere tratamiento de conducto a las 1-4 semanas.En niños en donde la raíz del diente no está completamente formada no se necesita este tratamiento. Se le mantiene en observación hasta por cinco años pendiente si presenta dolor, síntomas de necrosis de pulpa, decoloración, abscesos de encías, que puedan revelar los Rayos X. En la mayoría de los casos de reimplantación, los analgésicos antiinflamatorios comunes tipo acetaminofen e ibuprofeno son suficientes para el alivio del dolor. Los enjuagues bucales con clorhexidina son recomendados para prevenir la inflamación de las encías debido a que el diente entablillado no se puede cepillar normalmente y puede presentar placa y restos de alimentos. Es aconsejable el uso de seda dental.

AGUJAS E INSTRUMENTOS ROTOS

I. ROTURA DE LA AGUJA:Es poco raro en nuestra práctica dental, el cirujano deberá dominar las medidas preventivas que evitan este accidente.Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilización por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontólogo.La extracción tardía de una aguja rota del interior de los tejidos, es dificultosa y se realiza siempre bajo control radiológico. Se recomienda agujas de buena calidad, usar una buena técnica correcta, no perder la vista del lugar de la punción e inserción del líquido y extraer la aguja con sumo cuidado.Medidas Preventivas:· No usar agujas despuntadas.· No realizar movimientos bruscos a su paso por las estructuras anatómicas.· Conocer las estructuras anatómicas a través de las cuales pasará la aguja.· Localice los puntos de referencia con el dedo índice.· Haga que el paciente abra bien la boca.· Nunca debe aplicar presión lateral sobre la aguja para cambiarla de dirección.· No forzar la aguja a su paso por los tejidos.· En pacientes epilépticos es recomendable la colocación de un abrebocas o una cuña de goma.· Es importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, ésta no debe introducirse más de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y no debe doblarse nunca, especialmente en la zona de unión de la caña y del rácor de la aguja.· Hay que tener presente que una misma aguja tras 2 ó 3 penetraciones pierde su bisel y se hace más traumático su posterior empleo.Tratamiento:· Información al paciente de lo ocurrido.· Se trata de extraer la aguja por diferentes técnicas descritas siempre que la operación no comprometa estructuras importantes.· Administración de antiobioticoterapia si fuera necesario.

Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extracción del cabo distal; si el fragmento se halla en situación submucosa, se aconseja practicar una incisión para su localización. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto óseo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, así como con su identificación por medio de rayos X. Teniendo en cuenta la dirección en que la aguja se insertó y la exploración radiográfica practicada desde diversos ángulos, podremos suponer su eventual situación. Es útil introducir una nueva aguja en la misma dirección que la fracturada y comprobar la relación que existe entre ambas.

El abordaje quirúrgico se efectuará siguiendo un camino perpendicular al fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llevó desde el punto de entrada. Mediante disección roma con una pinza hemostática (mosquito curvo sin dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual será retirada con una pinza.

II. FRACTURA EN ENDODONCIAAnte la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta ¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:a. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas.b. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.c. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (#10 a la #25) no deben usarse más de dos veces 53.d. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, favoreciendo su fractura.e. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibref. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura.g. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químicoOtra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señala:§ Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías del instrumento.§ El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24.§ Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados 47, 24, 69.§ Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24§ Cuando se observa corrosión del instrumento 24,47.§ Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se han calentado demasiado 24.3.Tratamiento:La eliminación del fragmento fracturado depende de factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto. Para su tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta colocar una lima Hedstrom para enganchar el fragmento.

III. FRACTURA DEL INSTRUMENTAL EMPLEADO EN EXODONCIANo es raro que pinzas o elevadores se fracturen en el acto quirúrgico cuando se realiza una excesiva fuerza, pueden herirse las partes blandas óseas y vecinas. Para extraerlos se necesita de una nueva intervención, si no es realizada en el acto de la exodoncia.

LESIONES DE NERVIOS Y VASOS SANGUÍNEOS

I. LESIONES NERVIOSAS:En ocasiones durante una inyección para bloquear un nervio, por lo regular el dentario inferior o los linguales, el paciente experimenta dolor repentino que describe como un “choque eléctrico” o similar a la presencia de “agujas” en la región inervada por ese nervio, y la analgesia se establece con rapidez. Estas son debidas a la acción directa esclerosante del anestésico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas.Secuelas funcionales y sensitivas: de esta lesión se traducirán en paresia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.La anestesia del nervio facial puede producirse directamente al intentar una anestesia troncular a nivel de la espina de Spix y situar la aguja en una zona muy posterior del espacio pterigomandibular penetrando en el polo anterior de la glándula parótida.Se han referido casos aislados de bloqueo del simpático cervical con Síndrome de Horner, o de diplopia por afectación del músculo recto lateral extrínseco del ojo por difusión del anestésico a través de la fisura orbitaria inferior. Si la cantidad de anestésico que alcanza el ojo es mayor, puede llegarse a una oftalmoplejia y exoftalmos.La afectación del trigémino se manifiesta por una neuralgia o bien una hipoestesia del territorio inervado por las ramas de dicho nervio. Se ha referido su instauración de forma inmediata o tardía en la anestesia troncal del nervio dentario inferior. Se ha descrito que después de efectuar la técnica troncular de Gow-Gates puede producirse una parálisis de los pares craneales III, IV y VI (Síndrome del seno cavernoso).

II. LESIONES VASCULARESLa lesión de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparición de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorción, organización o infección. En pacientes con alteraciones de la hemostasia o bajo tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueos troncales.Algunos autores norteamericanos con el fin de evitar las lesiones vasculares, recomiendan el uso de agujas rígidas, fuertes y de bisel corto. Todos debemos recordar la obligación de aspirar antes de proceder a la inyección del anestésico.La introducción del anestésico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestésicos con adrenalina) o una vasodilatación local (anestésicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauración súbita.Por otra parte, la inyección intravenosa puede determinar efectos sistémicos graves, ya que la toxicidad de un anestésico local introducido en el sistema venoso es de 10 a 25 veces mayor que por inyección subcutánea.

HEMORRAGIALa hemorragia posquirúrgica es la complicación más común después de las extracciones dentales. El sangrado se produce por lesiones de los tejidos blandos, heridas desgarros o sección de un vaso más o menos importante, éste se puede controlar con la sutura de la lesión mucosa o la ligadura del vaso sangrante.Cuando la hemorragia no cede después de 30-60 min. aún después de morder un apósito de gasa para obtener hemostasia, ni tampoco al aplicar hielo en la cara, esta puede pasar a requerir un tratamiento más definitivo a igual que si el sangrado dura de 24-48 horas suele deberse a causas locales, o ha un pequeño defecto de la hemostasia, el sangrado por períodos más largos o el que ocurre después de las 3-5 hrs. Días después de la operación puede pasar de ser una explicación leve a grave con peligro de comprometer hasta la vida del paciente si no se trata a tiempo.Podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.

I. HEMORRAGIAS POSTOPERATORIAS DE CAUSAS LOCALES:-Son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas:-Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos están inflamados.-Una fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan en el interior del alvéolo.-Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio.-La presencia de un granuloma no cureteado.-Una herida arterial o venosa.-Enjuagues bucales efectuados tras la extracción dentaria, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo.-Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis, etc., al lugar de la exodoncia.-Caída prematura de la escara de un vaso electrocoagulado.

Criterios de actuación ante una hemorragia:-En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, con una solución que no contenga más de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podrían hacer detener la hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto cediera volvería a sangrar. Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico o agua destilada estériles y una buena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.-Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo.-Se irriga profusamente con solución salina estéril; así, podremos ver cuál es el problema local que se nos presenta. Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulación del vaso sangrante.-Posteriormente tanto si tenemos causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo, rellenaremos el alvéolo con una gasa o material reabsorbible (colágeno esturado, gasa de gelatina, etc.).-Si existía hemorragia en el hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. Se realizará la sutura de los bordes de la herida, y quedará bien empaquetado el material reabsorbible colocado. Se le indicará al paciente que muerda una gasa durante unos 15 ó 30 minutos.

II. HEMORRAGIAS POSTOPERATORIAS DE CAUSAS GENERALES:Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:-Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de factores y que han sido detectados con anterioridad.-Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom®), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin ®), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes deberán suspender su medicación previamente a la extracción dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el médico especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cuál es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia.-En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentará la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma fresco, etc.).-Está también indicada la medicación general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitación (ansiolíticos, sedantes, etc.). Prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actúan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria.-Ante todo paciente que en la historia clínica relate episodios hemorrágicos se deberá realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver cuál es la causa de esas posibles hemorragias.-El recuento de plaquetas varía según el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml.-El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de coagulación de la vía intrínseca. El trastorno que se observa más frecuentemente es la hemofilia (déficit de factor VIII). Una pequeña alteración de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias graves.-El tiempo de protrombina sirve para conocer la vía extrínseca, y suele ser anormal en hepatopatías. En este caso, para observar una repercusión clínica, debe existir una alteración importante de la prueba.

INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

I. CONCEPTO:La infección odontogénica es aquella infección que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afectará al hueso maxilar en su región periapical; en su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal, para lo cual perfora la cortical (habitualmente la cortical vestibular) y el periostio de los maxilares; todos estos fenómenos ocurren en una zona no alejada del diente responsable aunque a veces, debido a la musculatura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagación hacia regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio.

La infección odontogénica es común en la región cervicofacial, aunque en la cavidad bucal pueden ocurrir otras infecciones que nada tiene que ver con la infección odontogénica. Nos referimos en concreto a las infecciones de la mucosa bucal -estomatitis- cuya responsabilidad no sólo recae en bacterias –preferentemente estreptocócicas- sino también muy especialmente en otros microorganismos como virus y hongos.

II. ETIOPATOGENIA:La colonización y la infección bacteriana de la región periapical pueden obedecer a varias causas aunque en nuestro ámbito la vía pulpar –que tiene como origen primario la caries- sigue siendo la más importante; en ocasiones esta propagación periapical puede ser iatrogénica como consecuencia de una manipulación odontológica desafortunada.

Causas pulpares:La propagación de los microorganismos hacia la región periapical sigue la vía del conducto radicular, y la causa primaria es la caries, como ya se ha mencionado anteriormente, y la pulpitis el paso intermedio. Para ocasionar una pulpitis no sería necesaria la exposición pulpar sino que bastaría una caries profunda, puesto que los gérmenes patógenos pasarían a través de los túbulos dentinarios; también cabe destacar que la simple exposición pulpar no implica su infección en ausencia de microorganismos, y que difícilmente los gérmenes llegaran a la región periapical si la pulpa mantiene su vitalidad.Si no se resuelve de modo adecuado, la infección periapical se cronificará, en forma de granuloma o de quiste radicular, y es posible que se reactive episódicamente.Causas periodontales:En el adulto sigue teniendo un papel importante la enfermedad periodontal avanzada; ocasionalmente en los pacientes que presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la vía natural de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria, lo que facilita así la propagación microbiana hacia la región periapical.La infección odontogénica a partir de lesiones de la mucosa bucal o de la encía no deja de ser un hecho poco habitual aunque se han descrito casos a partir de gingivitis ulceronecrotizantes agudas (GUNA) o después de heridas ocasionadas por ganchos retenedores de prótesis removibles, por coronas impactadas en la encía, por laceraciones motivadas por cualquier objeto punzante –incluido el inocente mondadientes-, etc.Causas traumáticas:En cierto modo también podrían incluirse en las "causas pulpares" aunque presentan la particularidad de que se llega a una necrosis pulpar sin necesidad de una lesión de caries previa. Si bien un microtrauma repetido, sea por un mal hábito o una maloclusión, puede conducir de modo silente a una necrosis pulpar. En individuos jóvenes no es rara esta etiología en los incisivos tanto superiores como inferiores fracturados.Causas infecciosas por vía retrograda:Se ha descrito la afectación periapical retrógrada por contigüidad del ápice de un molar superior con el seno maxilar infectado, así como, por su íntima relación (ápices intraquísticos), con un quiste radicular cuyo origen resida en otro diente; esta última circunstancia puede explicarnos que las pruebas de vitalidad pulpar efectuadas a los dientes que presuntamente están englobados en un quiste se vean alteradas de manera no uniforme.Causas iatrogénicas:La iatrogenia puede efectuarse a distintos niveles (dentina, pulpa, periodonto, directamente al hueso), y no existe prácticamente ningún tratamiento exento de este riesgo.Una acción tan rutinaria como la anestesia local, puede facilitar la propagación de la infección gracias a la vehiculización de los gérmenes por la propia aguja -técnicas infiltrativa e intraseptal- o por la propia solución anestésica en el caso de la técnica intraligamentosa.El cirujano bucal tiene un papel importantísimo en esta etiología: el simple hecho de efectuar una exodoncia de forma traumática o sin guardar las elementales normas de asepsia puede ser el factor inicial de una infección odontogénica, posibilidad que se incrementa cuando la exodoncia es de tipo quirúrgico; recordemos aquí que las alveolitis –indudablemente las húmedas o supuradas, y de forma más discutible las secas (dry-socket)- deben considerarse como una variante peculiar de infección odontogénica.Asimismo; la práctica de un legrado óseo con demasiado celo puede originar la ruptura del paquete vásculo-nervioso del diente vecino, que también puede verse afectado por el mal uso del material rotatorio al producir un calentamiento excesivo de la zona de trabajo; en esta última situación también hay que considerar que la lesión igualmente afectará de modo directo al hueso.

III. Clínica de la infección odontogénica:

1. ETAPAS CLÍNICAS:En términos generales se distinguen tres períodos en la evolución natural de una infección odontogénica:

1.1.- Período de inoculación o de contaminación.- etapa que corresponde a la entrada y colonización de una cantidad suficiente de bacterias, generalmente procedentes del conducto radicular, para que se inicie su proliferación incontrolada a nivel periapical. En esta fase el tratamiento de conductos o la extracción dentaria consiguen aún la remisión de la infección odontogénica.

1.2.- Período clínico: puesto que ya aparece una serie de signos y síntomas típicos de cada fase de esta etapa. La clínica se manifiesta de entrada con la periodontitis apical aguda o absceso periapical. A medida que la infección apical progresa, va expandiéndose radialmente yendo a buscar el camino de salida más corto, que es hacia las corticales, a las que perfora, pero al quedar retenida por el periostio se forma el absceso subperióstico. El periostio es más resistente a nivel mandibular que en el maxilar superior, razón por la cual esta fase de absceso subperióstico, en la que el dolor se exacerba notablemente, es más patente en dicha localización.Sin embargo, afortunadamente, la integridad del periostio acaba cediendo y permitiendo el paso de la infección a los tejidos blandos circundantes, sean intrabucales (flemón) o extrabucales (celulitis); si se produce la formación de un exudado purulento, el organismo tiende a limitarlo (fase de absceso).En ocasiones la infección odontogénica se presenta en este período, inicialmente de forma crónica (granuloma o quiste periapical).

1.4.- Período de resolución: que viene marcado por el cese de la actividad inflamatoria y la formación de tejido de reparación; dicha fase se acelera notablemente si el absceso se abre espontáneamente (fistulización) o terapéuticamente (desbridamiento quirúrgico).

2. CONCEPTO Y CLÍNICA DE LA PERIODONTITIS, LA CELULITIS Y EL ABSCESOVale la pena intentar precisar estos conceptos puesto que en la literatura existe una cierta confusión motivada por el uso de numerosos sinónimos en el caso de la periodontitis y, por otro lado, en el empleo adecuado de los términos celulitis y flemón.

2.1.- PeriodontitisPuede definirse la periodontitis como la inflamación de los tejidos de sostén que componen el periodonto; algunos autores la denominan también artritis alveolodentaria. Se distinguen varias formas clínicas de periodontitis según su carácter evolutivo: aguda, subaguda o crónica; o según la calidad de su exudado: serosa o supurada. En nuestro caso concreto interesa la forma aguda supurada, que también se encuentra descrita como absceso periapical, osteítis periapical o absceso alveolar agudo.El dolor de la periodontitis supurada es agudísimo, pulsátil, y se refiere en el diente afectado; la oclusión (contacto con el diente antagonista) y la percusión sobre el diente causal -que el paciente suele notar como alargado y que a veces es ligeramente móvil- aumentan de forma significativa al dolor. Puede observarse un cambio de color del diente cuya percusión origina un sonido mate; al ejercer presión sobre éste puede observarse en ocasiones la salida de un exudado purulento por vía alveolar. Las pruebas de vitalidad son negativas mientras que la exploración radiológica es anodina o llega a mostrar un ensanchamiento del espacio periodontal o una pérdida de definición de la lámina dura.

2.2.- CelulitisLa celulitis puede definirse como la inflamación del tejido celular subcutáneo, mientas que por flemón (del griego phlegmoné, de phlego: quemar o inflamar) se entiende la inflamación del tejido conectivo, principalmente del subcutáneo y del subaponeurótico; esta definición, algo más laxa, quizás conviene más para describir la inflamación que se observa en la cavidad bucal, concretamente en el vestíbulo, donde la presencia de un tejido subcutáneo no es siempre evidente. Quizás también ha contribuido algo a este estado confusional la descripción del clásico absceso dentario como "osteoflemón" (osteoflemón de Sébileau) que estaba limitado, en cuanto a extensión, a la vecindad del diente causal, y sobre todo la aceptación popular de flemón en la que se sobreentiende la etiología dentaria.Debido a estas consideraciones emplearemos el término de flemón para describir una inflamación circunscrita de presentación bucal, mientras que bajo el nombre de celulitis designaremos a aquellas que sean claramente difusas y extrabucales (figura 18.14B), pero sin olvidar que no hay diferencias estrictas de concepto entre celulitis y flemón, y se pueden usar perfectamente ambos términos como sinónimos tal como se observa en muchos tratados.La celulitis se caracteriza por los signos clásicos de la inflamación: dolor, rubor, calor, tumor y "functio laesa". El dolor es agudo, pulsátil, lancinante pero no tan bien localizado como el de la periodontitis. El "rubor" indica el ligero enrojecimiento del tegumento afecto -piel o mucosa- que, por otro lado, según precisa "calor", está caliente. Por "tumor" se entiende una tumefacción mal limitada, dura o de consistencia pastosa, que borra pliegues o surcos de la piel. La "functio laesa" o "pérdida de la función" es un mecanismo de defensa del organismo ante el dolor; el diente "elongado" y doloroso dificulta la masticación, y el trismo es un ejemplo típico de esta limitación de defensa.Hay siempre una afectación del estado general mayor que en la fase de periodontitis. Como norma general suele existir un síntoma acompañante: la fiebre (temperatura axilar por encima de los 37°) que actualmente, con la facilidad que hay en nuestro ámbito para adquirir antibióticos y automedicarse, en casos verdaderamente graves puede estar ausente. Sin embargo lo normal es comprobar un aumento de la temperatura por encima de los 38° C, junto con escalofríos, taquicardia con pulsaciones débiles e irregulares y sensación de malestar general; la repercusión sistémica puede ser muy importante en ciertas formas difusas como la angina de Ludwig.Otros parámetros alterados son el recuento leucocitario, la elevación del número de glóbulos blancos por encima de 8.000 y desviación izquierda, esto es, predominio de formas inmaduras como los neutrófilos "en banda", y la VSG (velocidad de sedimentación globular) aumentada, que puede llegar hasta los 70 mm/h.En la fase de celulitis hay todavía muy poca destrucción tisular y no se ha formado el exudado purulento. En su maduración la celulitis tiende a circunscribirse para dar lugar al absceso.

2.3.- AbscesoNo existe ningún tipo de discusión en cuanto a la definición de absceso: es la acumulación delimitada de pus en un tejido orgánico. En esta fase se produce la formación localizada de un exudado purulento que se detecta clínicamente, gracias a la palpación, por la sensación de renitencia o fluctuación; sin embargo estas características pueden ser difíciles de apreciar en abscesos de zonas profundas. El dolor, que se ha vuelto profundo, sordo y continuo, es ahora más soportable que en la fase de celulitis.A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior (fistulización), y se observa entonces la típica afectación de la piel o de la mucosa si el absceso es intrabucal que se vuelve tensa y de un rojo brillante, dejando entrever uno o varios puntos de color blanco-amarillento, por donde se perforará y dejará salir el exudado purulento.

ASPIRACIÓN Y DEGLUCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS

Durante la atención odontológica, el riesgo potencial de caer objetos en la porción posterior de la cavidad oral o en la faringe es grande, lo que pude causar su ingestión o aspiración. Los objetos que son deglutidos en general entran en el tracto gastrointestinal (TGI) porque durante el acto de la deglución, la epiglotis actúa como un tapón de tráquea, impidiendo la entrada de materiales sólidos o líquidos.La mayoría de los cuerpos extraños deglutidos que pasan del esófago al estómago e intestinos "con éxito", en general cruzan todo el TGI sin mayores problemas En algunos casos pueden producir complicaciones como abscesos peritoneales, perforaciones y también peritonitis. Por otro lado, cuando pequeños objetos son aspirados para el interior de los bronquios, pueden producir infección, absceso pulmonar, neumonía y atelectasia (contracción y ausencia de la aeración de parte o de todo el pulmón). En ambas situaciones, el examen radiológico y la evaluación médica serán imprescindibles para establecer el diagnóstico y el plan de tratamiento.A pesar del real significado clínico de estas complicaciones, la mayor preocupación es abordar la obstrucción total aguda de las vías aéreas, debido a los cuerpos extraños, situación crítica y amenazadora a la vida del paciente, que debe ser identificada y tratada inmediatamente.Pacientes de mayor riesgo:Ø Bebés, niños y personas mayores.Ø Obesos y embarazadas (con aumento de la presión intraabdominal)Ø Individuos sedados.Ø Alcohólicos crónicos o usuarios de drogas depresoras del SNC.Ø Portadores de desórdenes convulsivos o Enfermedad de Parkinson.Ø SicóticosØ Deficientes mentalesØ Individuos con limitación de abertura bucal o macroglosia.Cuándo puede Ocurrir?La ingestión o aspiración accidental de cuerpos extraños puede ocurrir durante diferentes procedimientos dentales, siendo los objetos constituídos por pequeños fragmentos de materiales utilizados en impresiones o restauraciones, fresas, brackets ortodóncicos, componentes de implantes, etc.Obviamente este accidente puede ocurrir en cualquier otro ambiente, con los más diferentes cuerpos extraños, siendo más comunes en bebes, niños y personas mayores. De la misma forma, los procedimientos o acciones descriptos a continuación son comunes a todos esos casos.

Cómo Prevenir?Identifique los pacientes de riesgoUse dique de goma en los procedimientos endodóncicos y restauradores.Use una gasa como barrera sujeta a un hilo dental para protección de la orofaringe. especialmente en pacientes sedados.Pequeños objetos como rollos de algodón, limas endodóncicas, componentes de implantes, grapas para aislamiento absoluto, etc. deben estar sujetos a un hilo dental.En la mención de pacientes cuya coordinación de la deglución o reflejo de la tos están afectados, o con la presión intraabdominal aumentada, ponga la silla odontológica en la posición reclinada.Use eyector de saliva/sangre de alta potencia.

Conducta con el individuo con obstrucción de las vías aéreasLos objetos extraños que penetran en el árbol traqueobronquial pueden causar una obstrucción parcial o total. El procedimiento en esta situación varía el grado de obstrucción y eficacia del reflejo de la tos del socorrido. Siempre que es posible, los procedimientos manuales, no-invasores, son preferibles a las acciones quirúrgicas, como la cricotirotomía, que exigen la intervención de profesionales especializados.En los casos de obstrucción parcial de las vías aéreas si la víctima es capaz de toser de forma forzada y si respira de forma “adecuada” (o sea, sin evidencias de cianosis - coloración azul de los labios, uñas y piel) déjele intentar solucionar el problema solo, pues la tos forzada es muy efectiva en la expulsión de cuerpos extraños por otro lado, la constatación de la obstrucción total de las vías aéreas requiere medidas inmediatas de auxilio., pues la víctima es incapaz de hablar o emitir cualquier sonido, respirar o toser. Es importante destacar que el paciente mantiene la conciencia mientras no se agoten los niveles de oxígeno cerebral, lo que puede tardar aproximadamente de 10 segundos a 2 minutos.Los procedimientos manuales que pueden ser indicados en caso de obstrucción aguda de las vías aéreas son los siguientes:• Golpes en la espalda• Inspección con los dedos• Compresiones manuales§ Procedimiento de Heimlich§ Compresiones torácicas

GOLPES EN LA ESPALDASolamente se recomienda este procedimiento como parte del protocolo utilizado para desobstrucción de las vías aéreas en bebes, cuando es posible ponerlos en una posición con la cabeza hacia abajo. Por lo tanto, se debe evitar en niños y adultos la acción de golpes en la espalda en virtud de la posibilidad del cuerpo extraño desplazarse del nivel de la epiglotis para un punto más interior de las vías respiratorias, lo que podría agravar todavía más el cuadro.

INSPECCIÓN CON LOS DEDOSSe recomienda esta acción cuando los cuerpos extraños están localizados sobre la epiglotis, siendo de difícil ejecución en pacientes concientes. Ya cuando la víctima pierde la conciencia, los músculos se relajan, facilitando el procedimiento de poner los dedos en la cavidad oral para buscar y remover los cuerpos extraños. La inspección con los dedos está contraindicada en bebés y niños pequeños debido al riesgo de los cuerpos extraños ser inadvertidamente forzados para las regiones más profundas de las vías respiratorias.

COMPRESIONES MANUALESConsiste en una serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen o en la parte inferior del tórax, con el objetivo de aumentar la presión intraabdominal, produciendo una "tos artificial" que puede desplazar el cuerpo extraño. Existen varias situaciones específicas en las cuales las compresiones abdominales son preferibles a las compresiones torácicas y viceversa; por ejemplo, las acciones de compresión torácica son recomendadas en estados avanzados de gravedad y en individuos excesivamente obesos, así como en bebés de hasta 1 año de edad, debido al riesgo potencial de lesión de órganos como el hígado, estómago o bazo provocado por las compresiones abdominales.Por otro lado, la técnica universal para la retirada de cuerpos extraños de las vías aéreas en adultos y niños es el Procedimiento de Heimlich, un procedimiento estricto a los tejidos blandos, que consta de una serie de compresiones abdominales subdiafragmáticas. También se recomienda en personas mayores, por disminuir el riesgo de fractura de las costillas, que está más asociado a los procedimientos de compresiones torácicas. Ambas técnicas son descritas a continuación:

PROCEDIMIENTO DE HEIMLICHPaciente ConcientePosiciónese por detrás de la víctima y ponga sus brazos alrededor de la cintura y sobre los brazos del mismo.Cierre una de las manos con el pulgar dirigido hacia el abdomen de la víctima, y posiciónela levemente sobre el ombligo y un poco debajo de la extremidad del proceso xifoideo. Ponga la otra mano por encima, de tal forma que permanezcan juntas.Haga algunas compresiones con decisión y para arriba, hasta que la víctima expulse el objeto extraño.

Paciente InconcientePóngale en posición supina (acostado de espaldas), de preferencia en una superficie rígida.Facilite la abertura de las vías aéreas (cabeza y mentón levantados), poniendo la cabeza de la víctima en posición llamada "neutra".Siéntese con las piernas abiertas sobre las piernas o muslos de la víctima.Ponga la porción tenar de una de las manos contra el abdomen de la víctima en la línea media, un poco arriba del ombligo y un poco abajo de la extremidad del proceso xifoideo; ponga la otra mano directamente encima de la primera mano, entrelazando los dedos.Presione el abdomen de la víctima haciendo fuerza para adelante y para arriba, evitando dirigir esta presión en sentido lateral.Haga 6 a 10 compresiones abdominales,Abra la boca de la víctima y haga una inspección con los dedos.

TÉCNICA DE COMPRESIONES TORÁXICAS

Paciente ConcientePosiciónese detrás de la víctima y ponga sus brazos directamente sobre las axilas de la víctima, circundándole el tórax.Cierre una de las manos con el pulgar posicionado contra el abdomen de la víctima, y posiciónela en el tercio medio del hueso estenio (nunca en el proceso xifoideo o en el margen del enrejado de las costillas)Haga algunas compresiones para atrás, hasta que la víctima expila el cuerpo raro o pierda la conciencia.Paciente InconcientePóngalo en posición supina (acostado de espaldas), de preferencia en una superficie rígida.Facilite la abertura de las vías aéreas (cabeza y mentón levantados), poniendo la cabeza de la víctima en posición llamada "neutra".Posiciónese sentado, con las piernas abiertas, sobre las piernas y muslos de la víctima.Ponga la porción tenar de una de las manos en el medio del tercio inferior del esternón (nunca en el proceso xifoideo), y la segunda mano directamente sobre la primera, entrelazando los dedos.Presione el abdomen de la víctima haciendo fuerza para dentro y para arriba, evitando dirigir esta presión en sentido lateral haga 6 a 10 compresiones rápidas para atrás, presionando la caja torácica.Abra la boca de la víctima y haga una inspección con los dedos.

QUEMADURAS QUÍMICASSon realizadas en la práctica odontológica en su mayoría debido a la reacción que presentan algunas sustancias que son utilizadas en la actualidad para diferentes procesos, en su mayoría se trata de elementos que van a dañar la mucosa al momento de realizar un blanqueamiento dental directo. Muchas veces, los ácidos presentes en los elementos que se utilizan al realizar el blanqueamiento, dañan la mucosa subyacente del o los dientes que se están blanqueando, todo esto debido al contacto físico entre la mucosa dental y el elemento que provoca la noxa.Tratamiento:Retirar el elemento que provoca el daño; pudiendo realizar una cubeta que contenga una protección de mucosa.Si el dolor persiste, suspender el tratamiento.

QUEMADURAS TÉRMICASCausas:§ Instrumental caliente.Mal control del motor.Mal uso del elevador.Tratamiento:Separar con delicadeza.Lubricar labios.Poseer el instrumental adecuado.