Tratamiento Nutricional de Metabolopatias

Tratamiento nutricional de

los errores innatosdel metabolismo

2 edicin

M. Ruiz PonsF. Snchez-Valverde Visus

J. Dalmau SerraL. Gmez Lpez

2007, del contenido, M. Ruiz, F. Snchez-Valverde, J. Dalmau, L. Gmez y Nutricia S. R. L.

2007, de esta edicin, DRUG FARMA, S. L.

Antonio Lpez, 249 - 1

28041 MADRID

Reservados todos los derechos.

Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida sin el permiso escrito del titular del Copyright.

ISBN: 978-84-96724-34-1

D.L.:

AUTORES

Mnica Ruiz PonsUnidad de Nutricin Peditrica y Metabolismo. Departamento de Pediatra.Hospital Nuestra Seora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Felix Snchez-Valverde VisusSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Departamento de Pediatra.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Jaime Dalmau SerraUnidad de Nutricin y Metabolopatas.Hospital Infantil la Fe. Valencia.

Lilian Gmez LpezUnidad para el Seguimiento de la PKU y otros Errores del Metabolismo.Hospital San Juan de Dios. Barcelona.

COAUTORES

Elena Aznal SainzSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Departamento de Pediatra.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Olga Esparza FernndezSeccin de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Perfecta Gonzlez DazUnidad de Nutricin y Metabolopatas.Hospital Infantil La Fe. Valencia.

Soledad Ortega SerranoUnidad de Nutricin y Metabolopatas.Hospital Infantil La Fe. Valencia.

Berta Ortigosa PezonagaSeccin de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

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Arantza Ruiz de las Heras de la HeraSeccin de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Eva Ruperez GarcaSeccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Departamento de Pediatra.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Olga Vies IrujoSeccin de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

NDICE

Prlogo a la primera edicin 7Prlogo a la segunda edicin 9Introduccin a la primera edicin 11Introduccin a la segunda edicin 13Aspectos generales 15Errores innatos del metabolismo de los carbohidratos 39

1. Glucogenosis 392. EIM del metabolismo de la galactosa 563. EIM del metabolismo de la fructosa 70

Errores innatos del metabolismo de las grasas 871. Alteraciones de la -oxidacin de los cidos grasos 872. Sndrome de Smith-Lemli-Opitz 104

Errores innatos del metabolismo de los aminocidos y de las protenas 111

1. Hiperfenilalaninemias. Fenilcetonuria 1162. Tirosinemias 1403. Homocistinuria 1564. Acidemias orgnicas 1755. Otras acidemias orgnicas 1946. Acidemia orgnica glutrica tipo I (AGI) 231

Errores innatos del metabolismo de los ciclos especficos 3151. Enfermedades del ciclo de la urea (ECU) 315

Conclusin 345Bibliografa general recomendada 347Apndices 349ndice alfabtico 377

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PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN

Es para m motivo de orgullo y satisfaccin prologar el libro Tratamiento nutricional de loserrores innatos del metabolismo, de los doctores Mnica Ruiz Pons, Flix Snchez-Val-verde y Jaime Dalmau Serra.

El binomio nutricin y enfermedades metablicas puede abordarse conceptualmente dediversas maneras: partiendo de la nutricin (modificaciones de los distintos principios in-mediatos para adecuarlos a determinadas situaciones generadas por un trastorno meta-blico), efectuando comparaciones entre la nutricin del nio normal y la de los niosafectos de errores innatos del metabolismo, o partiendo de los principales grupos de en-fermedades metablicas y de su fisiopatologa, a fin de establecer el tratamiento nutri-cional ms oportuno. Este ltimo camino, sin duda el ms prolijo y complejo, resulta tam-bin el de mayor utilidad para los pediatras generales y es el elegido por los autores. Nadiemejor que ellos para hacerlo, puesto que son expertos en las dos facetas del binomio:su excelente formacin en nutricin unida a su amplia experiencia en el manejo de lasenfermedades metablicas les capacita especialmente para este cometido.

Despus de la introduccin, el libro aporta un captulo de generalidades que prepara allector para una mejor comprensin de los temas de nutricin y de los errores innatos pro-piamente dichos, subdivididos segn afecten a las vas metablicas de cada uno de lostres principios inmediatos (carbohidratos, grasa y protenas/aminocidos) o a los ciclosespecficos. Para finalizar, el libro ofrece un apndice con tablas de indudable utilidad.

Tanto los expertos en enfermedades metablicas como los pediatras generales estamosde enhorabuena al contar con una herramienta ms para el manejo de esta compleja pa-tologa. Expreso en nombre de todos un profundo agradecimiento a los autores.

Pablo Sanjurjo CrespoCatedrtico de Pediatra

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8TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN

El xito de un libro, y especialmente de un tratado mdico, se mide por el nmero y lafrecuencia de sus ediciones. En esta segunda edicin de la obra Tratamiento nutricionalde los errores innatos del metabolismo, la doctora L. Gmez se une a los tres editoresanteriores, los doctores M. Ruiz, F. Snchez-Valverde y J. Dalmau, y, a causa del prota-gonismo que ha adquirido la problemtica nutricional inherente a las enfermedades con-gnitas del metabolismo, esta obra ve la luz de nuevo tres aos despus de que lo hi-ciera la primera edicin, como consecuencia de la demanda que el tratado ha generadoentre todos los interesados en el cuidado de los nios afectos de esta patologa, y delmetdico y excelente trabajo de los autores.

Fruto de este esfuerzo, la nueva edicin ha aumentado notablemente su contenido y hamejorado si cabe la calidad de sus textos, ya que, adems de mantener la acertada es-tructura general de la anterior, ha introducido importantes novedades. Aparte de aumentarel nmero de las enfermedades revisadas, se han aadido los respectivos protocolos deseguimiento, que resultan de gran utilidad por contener instrucciones y formularios muydetallados para el control clnico y analtico de los pacientes, as como una relacin de fr-macos y productos dietticos que pueden utilizarse en su tratamiento, junto con todos losdatos tiles para su adquisicin y manejo. Merece destacarse el esfuerzo que se ha reali-zado para incluir ejemplos de mens diarios para nios con estas enfermedades.

Todo ello ha sido posible porque los autores, pioneros en este campo de la Medicina,han aportado, junto con su gran experiencia clnica en el terreno de los errores cong-nitos del metabolismo, una slida formacin en el campo de la nutricin humana. Gra-cias a ello, han proporcionado a la comunidad cientfica una herramienta de extraordi-naria importancia para el adecuado manejo nutricional de las enfermedades metablicas,que todava sigue siendo la principal opcin teraputica de estos enfermos en un grannmero de casos.

Piensa en metablico son las palabras con las que se iniciaba la primera edicin de laobra y que resumen acertadamente la vocacin docente de los autores. En un momen-

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to en que la prevalencia de las enfermedades metablicas, y por tanto la demanda asis-tencial para esta patologa, aumenta de un modo exponencial en la poblacin general, losautores pueden estar seguros de que su libro ha contribuido poderosamente, y lo segui-r haciendo en el futuro, a que los responsables de la atencin sanitaria incluyan las en-fermedades metablicas en el diagnstico diferencial de cualquier cuadro clnico com-patible con su existencia y, adems, a que todos los pacientes afectos de una de ellasreciban el mejor tratamiento posible desde el inicio de los sntomas.

Jaime Dalmau, Flix Snchez-Valverde, Mnica Ruiz y Lilian Gmez deben estar satisfe-chos, puesto que han realizado una obra bien hecha, objetivo ideal de cualquier em-presa. Los que tenemos el honor de compartir su amistad estamos orgullosos de ellos yprocuraremos seguir su ejemplo.

Antonio BaldellouHospital Miguel Servet. Zaragoza

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INTRODUCCIN A LA PRIMERA EDICIN

Piense en metablico: cuando un nio presenta un cuadro clnico que no termina de en-cajar, piense en metablico. sta es una realidad cada vez ms frecuente en la prcticapeditrica. Este pequeo libro, que ponemos a disposicin de los pediatras, trata de darrespuesta a los problemas metablicos desde el punto de vista del manejo nutricional b-sico de los errores innatos del metabolismo (EIM).

Durante los ltimos aos, se estn describiendo cada vez ms EIM o enfermedades con-gnitas del metabolismo. Diversas enfermedades que antes slo ramos capaces dediagnosticar por sus caractersticas sindrmicas o histopatolgicas se van a diagnosticarahora de forma bioqumica, mediante la deteccin de los errores enzimticos implicadosy, en muchas ocasiones, por los metabolitos txicos que se producen o por la falta demetabolitos posteriores al defecto enzimtico, que pueden ser necesarios para el co-rrecto funcionamiento del organismo humano. Por otra parte, cada vez somos ms ca-paces de obtener un diagnstico gentico de muchos de estos EIM, dado que en mu-chos casos se trata de alteraciones monognicas.

Muchas de estas enfermedades estn relacionadas con el metabolismo de los principiosinmediatos o de sus productos derivados. El organismo del nio, que est en fase de cre-cimiento, es extremadamente sensible a estas alteraciones de la disponibilidad de prin-cipios inmediatos; adems, algunos de los productos finales indeseables de la alteracinmetablica van a afectar, con mucha frecuencia, a uno o varios rganos vitales (cerebro,hgado, rin, corazn, etc.). Por todas estas razones, la teraputica nutricional de estetipo de enfermedades es fundamental y sus objetivos van a ser preservar el adecuadocrecimiento del nio y evitar los desajustes metablicos propios de su enfermedad.

En toda enfermedad existen una coordinacin y una conjuncin de varios profesionales;en este caso de los profesionales de la Pediatra. Este proceso de diagnstico y de tra-tamiento es muy importante en los EIM y conlleva una constante retroalimentacin. Esnecesario que exista un planteamiento de sospecha diagnstica, que se dar en el pri-mer nivel (Atencin Primaria, Urgencias de Pediatra, Neonatologa), y posteriormente un

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largo proceso de diagnstico, tratamiento y seguimiento, que se efectuar en las Unida-des de Metabolismo; es aqu donde el seguimiento nutricional y diettico resulta vital pa-ra estos pacientes, que deben ser controlados en las Unidades de Nutricin de los hos-pitales. Por ltimo, el crculo se cierra y es necesario que estos pacientes y su situacinsean conocidos en el primer nivel, de donde partieron, ya que son pacientes con des-compensaciones constantes y estn necesitados de un seguimiento especfico y muycercano por parte de todos los profesionales relacionados con su salud.

Este manual est centrado en aquellos EIM en los cuales la intervencin y el soporte nu-tricional pueden ser ms efectivos y, en este sentido, slo se exponen los EIM ms fre-cuentes desde dicho punto de vista. De forma prctica y para centrar las enfermedades,se realiza una introduccin esquemtica de los aspectos bioqumicos y clnicos, y por otraparte, se comentan algunos otros tratamientos propios de cada enfermedad, junto conla terapia nutricional.

Para un conocimiento ms completo de los EIM remitimos al lector a otros libros de la li-teratura nacional e internacional que tratan de forma mucho ms extensa estas enfer-medades bajo el prisma de su conocimiento actual, los cuales se referencian al final.

El objetivo de este manual es acercar el mundo de los EIM a todos los pediatras, sobretodo desde el punto de vista nutricional. Es nuestra intencin, adems, que este acerca-miento a lo metablico sea un aterrizaje suave y sosegado, teniendo en cuenta las difi-cultades propias del terreno. Todos sabemos que existe un principio elemental y es que,para diagnosticar una enfermedad, hay que pensar en ella. Ese pensamiento se debeacompaar, en el momento actual, de la idea de que tambin es posible su tratamientonutricional. Los avances de la tecnologa en el diseo de frmulas infantiles han hechoposible que, hoy en da, los nutricionistas dispongamos de un arsenal de productos die-tticos especiales que permiten la nutricin de muchos de estos pacientes.

No podemos terminar sin hacer una mencin especial a los laboratorios SHS, por su ayu-da en la realizacin de este manual y por su constante apoyo en el manejo nutricional deestos pacientes, que son, en ltimo trmino, por, desde y para quin hemos llevado a ca-bo esta humilde colaboracin a su salud.

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INTRODUCCIN A LA SEGUNDA EDICIN

Tres aos despus de la primera edicin de Tratamiento nutricional de los errores inna-tos del metabolismo, en la que se haca hincapi en la necesidad de pensar en lo meta-blico ante los retos diagnsticos en Medicina, seguimos pensando en metablico.Esta segunda edicin del libro est dirigida, sobre todo, a facilitar las decisiones clnicasy teraputicas del da a da de aquellos profesionales sanitarios que tienen a su cargo pa-cientes metablicos, pues pretende ser una herramienta til en el quehacer diario de es-tos pacientes.

Cuando presentamos la primera edicin, ya intuamos la necesidad de realizar una reedi-cin donde se pasara de la teora a la prctica y en la que se pudieran plasmar los as-pectos concretos de las dietas en las diversas situaciones clnicas descritas.

Por ello, en esta segunda edicin, adems de revisar los aspectos clnicos de las enfer-medades metablicas ms importantes y aadir alguna otra enfermedad metablica sus-ceptible de tratamiento nutricional, se han propuesto, como aspectos novedosos, ejem-plos prcticos de dietas, observando la opcin de nio lactante, de alrededor de un aode edad, y despus la dieta en nios mayores, cuyo diseo, por otra parte, se puede ase-mejar a la del adulto. Asimismo, se realiza una propuesta esquemtica de los controlesque se deben efectuar a estos pacientes y se presenta un vademcum de productos me-tablicos para cada una de las enfermedades.

Para esta segunda edicin hemos contado con la colaboracin de la Dra. L. Gmez delHospital San Joan de Dios (Barcelona), de las dietistas del Hospital Virgen del Camino(Pamplona) y de las enfermeras-dietistas del Hospital La Fe (Valencia).

Lo que pretenda ser, en su proyecto inicial, un manual prctico, est empezando a pa-recerse a un libro al estilo clsico, pretensin que, como ya se explic, no es la realidadde este proyecto. No nos gustara que, a causa de haber aumentado su volumen, este li-bro se alejase de lo que pretendi ser al principio: una herramienta til en la prctica cl-nica diaria.

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Es una satisfaccin saber que, al menos mnimamente, estamos colaborando al acerca-miento de los profesionales de la salud al mundo del metabolismo de una forma racio-nal, y con esta edicin esperamos facilitar a los clnicos y a los dietistas la toma de deci-siones en este campo.

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ASPECTOS GENERALES

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA

Los errores innatos del metabolismo (EIM) son un conjunto de enfermedades causadaspor una mutacin gentica que tiene como efecto la produccin de una protena anma-la, que conlleva la alteracin del funcionamiento fisiolgico de la clula. Dependiendo decul sea la funcin alterada, puede producirse un acmulo del sustrato no metabolizado,la aparicin de sustancias producidas al metabolizarse dicho sustrato por vas alternati-vas, o bien fenmenos derivados de la menor formacin del producto final o de su au-sencia. Los efectos fisiopatolgicos del acmulo de sustancias no metabolizadas depen-den del grado de acumulacin y de su posible toxicidad; la utilizacin de vas metablicasinusuales o alternativas puede producir nuevas sustancias potencialmente txicas; y lasconsecuencias derivadas de la deficiencia de determinados compuestos dependen delgrado de su esencialidad. Las manifestaciones clnicas de estas protenas alteradas vana ser muy variadas, y aparecen fundamentalmente en las etapas precoces de la vida, aun-que tambin pueden manifestarse en pocas ms tardas (1, 2).

A estas enfermedades se las conoce tambin como enfermedades metablicas heredi-tarias o errores congnitos del metabolismo. El concepto de error innato del metabolis-mo lo estableci Garrod a principios del siglo XX, al describir la cistinuria, la alcaptonuria,la pentosuria y el albinismo (3). Posteriormente, el conocimiento de este tipo de enfer-medades ha ido aumentando progresivamente y, as como en el primer libro de Garrodse describieron cuatro trastornos, en 1983 Stanbury et al. describan 200 y Scriver et al.,en 1995, hablan de 459 patologas. Actualmente existen ms de 700 trastornos definidos(3-5). Este avance tan rpido en el nmero de EIM que se van identificando se debe a laposibilidad actual del diagnstico gentico.

Todos los seres humanos son portadores de algn gen defectuoso, pero esto no se ha-lla ligado obligatoriamente a la aparicin de una sintomatologa o enfermedad, ya que elindividuo posee dos copias de cada gen, una de origen materno y otra paterno, y por logeneral la otra copia del gen alterado es sana, pues la mayora de los EIM son monog-nicos, es decir, afectan a un nico gen. A travs del estudio de los casos familiares esposible detectar la mutacin gentica que presentan todos los miembros de una familia

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afectos de un EIM y localizar el gen alterado. Las mutaciones que afectan a un solo genson mltiples y suelen estar ligadas al tipo y a la intensidad de las manifestaciones cl-nicas del EIM (6).

Esta mutacin gentica se traduce en la produccin de una protena anmala (enzima ocoenzima) y, por tanto, en una alteracin de su funcin. En resumen, si la fisiologa es elcontrol minucioso del funcionamiento de la clula y del organismo, una enfermedad me-tablica representa el caos fisiolgico (Figura 1).

Por otra parte, los avances recientes en Biologa Molecular permiten el diagnstico ge-ntico de muchos EIM que antes slo podan identificarse por la clnica y por su cortejode sntomas y signos.

A pesar de que cada uno de los EIM tiene una incidencia muy baja, la incidencia acumu-lada para el conjunto de todos ellos es de 1/500 recin nacidos vivos. Por otra parte, elpronstico de estas enfermedades est mejorando claramente en los ltimos aos, de-bido a la posibilidad de diagnosticarlas ms precozmente y a que, actualmente, se dis-pone de productos dietticos muy especficos para cada enfermedad.

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Figura 1. Mecanismo etiolgico de los EIM (modificado de Sanjurjo P. y cols.).

El ser humano tiene que utilizar la energa qumica almacenada en las molculas de gluco-sa, en las grasas y en las protenas de los alimentos, para poder realizar cualquier tipo de tra-bajo. La cadena de reacciones qumicasque se produce a nivel celular cuando losprincipios inmediatos contenidos en losalimentos son ofrecidos a la clula se de-nomina metabolismo intermediario. Ade-ms, en la edad peditrica parte de estaenerga es anabolizada para el crecimien-to. Las clulas no utilizan directamente laenerga de la glucosa, de las grasas y delas protenas, sino que lo hacen a travsde diversos metabolitos intermediarios,el ms importante de los cuales es el ATP(adenosintrifosfato) (5). La energa po-tencial acumulada en este compuesto seutiliza luego en todas las formas de tra-bajo del organismo: contraccin muscu-lar, construccin y reparacin de tejidos,digestin, circulacin, transmisin ner-viosa, secrecin glandular, etc. (Figura 2).

En la Figura 3 se puede observar una vi-sin conjunta y resumida de las diversasvas metablicas de las protenas, de los carbohidratos y de las grasas, as como su in-corporacin al ciclo de Krebs para la produccin de ATP. Dichas reacciones del metabo-lismo intermediario tienen lugar en la mitocondria (Figura 4).

Dentro de las posibilidades teraputicas actuales para los EIM, y en espera de un posi-ble enfoque etiolgico (terapia gnica), el tratamiento diettico constituye el pilar ms im-portante en el manejo global de estos trastornos (7-9). Tal como se ha dicho, en los EIMse produce un aumento de la concentracin del sustrato no metabolizado, una disminu-cin de la formacin del metabolito final, y/o una activacin de las vas metablicas al-ternativas, que puede dar lugar a metabolitos txicos (5, 9). Por ello, cuando se aborda eltratamiento de estas enfermedades, existen las siguientes posibilidades:

El exceso de sustrato o la derivacin del mismo a metabolitos txicos obliga a limitar osuprimir un nutriente, en funcin de si ste es esencial o no.

En otras ocasiones, la disminucin de la formacin del metabolito final supone que es nece-sario administrar dicho producto en cantidad suficiente para mantener su funcin fisiolgica.

Cuando la alteracin de la funcin de una reaccin enzimtica se debe a la deficienciade una coenzima, la actitud teraputica es suministrarla, si ello es posible.

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ASPECTOS GENERALES

Figura 2. El ATP es la moneda energtica detodas las formas de trabajo biolgico.

En general, la dieta va a sufrir tres tipos de modificaciones:

a) Modificaciones cuantitativas; es decir, se alterar la proporcin de los tres principiosinmediatos que contribuyen a la racin energtica diaria.

b) Modificaciones cualitativas, al restringir ciertos nutrientes especficos que el sujeto nopuede metabolizar.

c) Suplementar mediante coenzimas especficas (vitaminas del grupo B, vitamina C, coen-zima Q, etc.) u otras sustancias cuyo aporte puede resultar beneficioso, puesto que,aunque su sntesis primaria no se encuentre especficamente afectada, es necesarioaportarlas a causa de su alto consumo por una utilizacin acelerada. Adems, en mu-chas de estas enfermedades es fundamental cuantificar la ingesta de protenas y/oaminocidos.

CLASIFICACIN

Los EIM se pueden clasificar considerando diversos aspectos, tales como la edad dedebut (10), el cuadro general de presentacin (5), el sistema orgnico ms afectado, obien a travs de los llamados sntomas gua (2, 11). Estas clasificaciones tienen en cuen-

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Figura 3. Visin conjunta de todas las vas metablicas y de la incorporacin de prote-nas, carbohidratos y grasas al ciclo de Krebs.

ta sobre todo aspectos clnicos, para orientar y facilitar el diagnstico de los EIM. Enopinin de los autores, y dada la dificultad que presenta la organizacin asequible dems de 700 enfermedades, la clasificacin ms sencilla y grfica de los EIM es la quelos agrupa segn los principios inmediatos y los sistemas enzimticos o la va metab-lica afectados. La clasificacin presentada en la Tabla I no pretende ser exhaustiva, pe-ro en ella estn representadas las principales enfermedades y grupos de enfermeda-des incluidos en los EIM.

Este tipo de clasificacin ayuda a entender la sintomatologa de las enfermedades des-de un punto de vista fisiopatolgico y permite un enfoque global tanto de la clnica comodel tratamiento nutricional.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA GENERAL DE LOS EIM

En general, los sntomas y los signos que van a presentar las diversas entidades clnicasde los EIM estn ntimamente relacionados con los mecanismos fisiopatolgicos de laenfermedad en cuestin. Dependiendo del tipo de EIM y de los rganos afectados, sepresentar una clnica determinada.

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ASPECTOS GENERALES

Figura 4. Visin de conjunto del catabolismo de los glcidos, los lpidos y los prtidosa nivel mitocondrial.

Desde el punto de vista fisiopatolgico y segn la funcin afectada, los EIM se puedenclasificar, de una manera prctica, en tres grupos principales (Tabla II) (11).

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Grupo de enfermedad Enfermedades especficasEIM de los hidratos de carbono Glucogenosis

Acidemias lcticas EIM de la galactosa EIM de la fructosa

EIM de las grasas Alteraciones de la -oxidacin y del sistema carnitina Sndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO)

EIM de los aminocidos Hiperfenilalaninemia o fenilcetonuriay de las protenas Tirosinemia

Hiperglicinemia no cetsica Homocistinuria Enfermedad de la orina de jarabe de arce Acidemia metilmalnica y propinica Acidemia glutrica tipo I Acidemia isovalrica

EIM de los ciclos especficos Enfermedades del ciclo de la urea Trastornos del metabolismo de las purinas Porfirias Defectos en la biosntesis del colesterol Defectos en la biosntesis de los cidos biliares Enfermedades mitocondriales o defectos OXPHOS

EIM de las molculas complejas Mucopolisacaridosis(enfermedades lisosomales Oligosacaridosis y mucolipidosisy peroxisomales) Enfermedad de Krabbe

Leucodistrofia metacromtica Gaucher Defectos congnitos de la glucosilacin

Defectos de transporte Sndrome de Fanconi Lisinuria con intolerancia a las protenas Fibrosis qustica de pncreas Malabsorcin congnita de los carbohidratos Hemocromatosis

Otras enfermedades metablicas Dficit de alfa-1 antitripsinahereditarias Enfermedades hereditarias de los neurotransmisores

Drepanocitosis Osteognesis imperfecta

Tabla I. Clasificacin de los EIM

Grupo I

Incluye enfermedades en las que se altera la sntesis o el catabolismo de molculas com-plejas. Los sntomas son permanentes, progresivos, independientes de procesos inter-currentes y no estn relacionados con la ingesta de alimentos. Clsicamente, estas en-fermedades han sido definidas como enfermedades de depsito o tesaurismosis. Tienenun desarrollo insidioso y pueden afectar a cualquier rgano o funcin del nio, aunquesuelen implicar al hgado y al bazo, produciendo hepatoesplenomegalia progresiva por elacmulo de sustancias; al sistema nervioso central, ocasionando retraso mental, con-vulsiones, etc.; al msculo tanto esqueltico como cardiaco, produciendo hipotona y/omiocardiopata; y por ltimo al rin, en el que producen un fallo renal o una tubulopata.No existen formas agudas neonatales, aunque en ocasiones la alteracin metablica ha-ce que, en el momento del nacimiento, los pacientes presenten estigmas propios de laenfermedad a travs de un sndrome polimalformativo, como es el caso del sndrome deSmith-Lemli-Opitz.

La mayora de estas enfermedades no van a tener tratamiento diettico, aunque en al-gunas ya se ha comenzado la dietoterapia, como por ejemplo en las enfermedades pe-roxisomales (sndrome de Zellweger, adrenoleucodistrofia), en las que se est aplicandotratamiento con cido docosohexanoico (DHA) (12), o en el Sndrome de Smith-Lemli-Opitz, en el que se administra colesterol a grandes dosis (13).

Grupo II

En este grupo se integran los trastornos que provocan una intoxicacin aguda y progre-siva. Presentan tres formas, segn la edad de debut: una precoz o neonatal, una inter-media o del lactante, y por ltimo, una forma tarda que puede aparecer en el nio ma-yor e incluso en la edad adulta. En este grupo predomina la afectacin neurolgica, seguidade la del hgado y la del msculo. Tanto la intensidad del cuadro clnico como la edad dedebut van a depender de la mutacin gentica y del porcentaje de actividad enzimticaresidual.

Grupo III

Este grupo comprende los EIM con sntomas debidos en gran parte a una deficiencia de laproduccin o de la utilizacin de la energa. La clnica es compatible con un fallo multiorg-nico general, con afectacin del hgado, hipotona, fallo de medro y miopata. Clnicamen-te, suelen aparecer cuando confluyen una serie de factores desencadenantes: vmitos, fie-bre, ayuno prolongado, baja ingesta, etc., que generan en el paciente una necesidad deutilizar las vas metablicas alternativas, las cuales no estn optimizadas. Es caractersticoque los nios presenten varias crisis que acompaan a dichos factores desencadenantes.

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ASPECTOS GENERALES

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Desde el punto de vista diettico, las enfermedades de los grupos II y III son suscepti-bles de intervencin diettica y nutricional, como se observar posteriormente.

SISTEMTICA DIAGNSTICA DE LOS EIM

Los EIM estn infradiagnosticados y es importante que el pediatra tenga una sospechainicial para comenzar con todo el proceso diagnstico (14). Es necesario que el clnicopiense que un nio puede tener una enfermedad metablica y que lo enve a una unidadespecfica para iniciar los estudios pertinentes.

Ante la sospecha de un EIM, existen una serie de anlisis bsicos, expresados en la Tabla III, que proporcionan una orientacin inicial sobre qu tipo genrico de EIM es msprobable.

Dada la inespecificidad de los sntomas descritos en los EIM, comunes a los de otras en-fermedades, si stos persisten, se debe realizar un estudio bioqumico basal, que se pue-de llevar a cabo en cualquier hospital y que debe efectuarse tambin en las formas neo-natales. Dicho estudio consiste en una gasometra y en la determinacin del pH, de laglucemia, del amonio, del cido lctico y de los cuerpos cetnicos. La combinacin desntomas y las alteraciones analticas ms destacadas orientan hacia la sospecha de unEIM. As por ejemplo, la existencia de un coma metablico, con hiperamoniemia y glu-cemia normal, sugiere un trastorno del ciclo de la urea; un cuadro clnico de afectacin

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ASPECTOS GENERALES

Orina Olor Color Cuerpos cetnicos (Combur test) pH (Combur test) Sustancias reductoras (Clinitest) Cetocidos (DNPH) Sulfitos (Sulfitest Merck) Reaccin de Brandt

Sangre Hemograma Electrolitos, anin GAP Gasometra Glucosa, calcio cido rico Pruebas hepticas (transaminasas, fosfatasas alcalinas, bilirrubina, albmina) Pruebas de coagulacin Amonio cidos lctico y pirvico 3-hidroxibutirato, acetoacetato

Tabla III. Protocolo bioqumico inicial

multisistmica con hipotona y acidosis metablica, sin acetonemia, con cido lctico ele-vado y con glucemia muy baja, indica una alteracin de la -oxidacin de los cidos gra-sos. Existen distintos algoritmos que pueden ayudar al diagnstico, uno de los cuales sepresenta en la Figura 5. Hay que recordar que los algoritmos tienen sus limitaciones, porlo que su seguimiento debe realizarse con cautela. En cualquier caso, permiten confir-mar la sospecha inicial de EIM, tras la cual debe remitirse al paciente a un centro de re-ferencia para completar el estudio y para el inicio del tratamiento.

Los estudios especficos que permiten un diagnstico concreto y ms exacto de los di-versos EIM estn expresados en la Tabla IV.

Si el paciente est grave, se tomarn muestras de los lquidos biolgicos, que se alma-cenarn a -20 C. El manejo de estas muestras debe realizarlo un bioqumico experto. Elestudio completo incluye:

a) Sangre: hemograma, electrolitos, anin GAP, glucosa, pH y gasometra, factores de coa-gulacin, transaminasas y amonio; cidos lctico, pirvico, -hidroxibutrico y acetoacti-co, como representantes del estado de oxi-reduccin citoplasmtico y mitocondrial, res-pectivamente. Segn el resultado de estos anlisis, se proseguir el estudio de la muestrade sangre conservada para la determinacin de aminocidos (AA), carnitina, acilcarnitinas,succinilacetona (sospecha de tirosinemia), cidos orgnicos (sospecha de acidemias), ci-dos grasos libres (sospecha de alteracin de la -oxidacin de los cidos grasos), etc.

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Figura 5. Diagnstico diferencial de los comas metablicos. B: bajo; N: normal; CC: cuer-pos cetnicos; PC: piruvato carboxilasa; PDH: piruvato deshidrogenasa; -OAG: alteracinde la -oxidacin de los cidos grasos; MSUD: enfermedad de la orina de jarabe de arce.

b) Orina: caractersticas generales (olor, color), cuerpos cetnicos, pH, sustancias reduc-toras (Clinitest), cetocidos, test de Brand para AA sulfurados y electrolitos. Poste-riormente, se podrn estudiar el cido ortico (sospecha de trastorno del ciclo de laurea), los cidos orgnicos (sospecha de acidemias/acidemias orgnicas), los oligosa-cridos (sospecha de enfermedad lisosomal), etc.

c) Lquido cefalorraqudeo: glucosa, AA, amonio, cidos lctico y pirvico, neurotransmi-sores, etc.

d) Dependiendo de los sntomas iniciales y de la urgencia del caso, se deben realizar un ECG, una ecografa cardiaca, un EEG, una resonancia magntica o tomogra-fas, etc.

En cualquier caso, hay que insistir en la importancia de disponer de orina congelada a -20 C, de plasma en un tubo heparinizado y conservado a -20 C, de sangre en papel de filtroy, si es posible, de 10-15 mL de sangre total para los estudios moleculares y de 1 mL de l-quido cefalorraqudeo, as como de poder realizar una biopsia de piel para el cultivo de fibro-blastos. Todas estas pruebas permitirn el diagnstico especfico de cada EIM, que no se pue-de efectuar durante los primeros momentos, en los cuales la prioridad es tratar al paciente.

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ASPECTOS GENERALES

Orina Aminocidos Carnitina, acilcarnitinas Acido ortico (sospecha de alteracin del ciclo de la urea) Monodisacridos (sospecha de galactosemia o intolerancia hereditaria

a la fructosa) Oligosacridos (sospecha de glucogenosis/enfermedad lisosomal) cidos orgnicos Succinilacetona (sospecha de tirosinemia tipo I)

Plasma Aminocidos Carnitina total y libre, acilcarnitinas Disialotransferrina (sospecha de sndrome de glucoprotenas deficientes

en carbohidratos) cidos orgnicos

LCR Aminocidos Lctico, pirvico (L/P) Glucosa NT

Otros Pruebas de sobrecarga Pruebas de esfuerzo Test de ayuno Biopsia de piel (fibroblastos) Biopsia muscular y heptica

Tabla IV. Diagnstico bioqumico especfico

Actualmente, gracias a la espectrometra de tndem de masas se pueden analizar en pocashoras las acilcarnitinas y los aminocidos en plasma en muestras de sangre seca, lo cual per-mite diagnosticar de manera rpida los defectos de la oxidacin de los cidos grasos, las al-teraciones del metabolismo de los aminocidos y de los cidos orgnicos, y algunos erroresdel ciclo de la urea. Los dos ltimos grupos de enfermedades tambin pueden reconocer-se por el perfil tpico de aminocidos en el plasma. El anlisis de cidos orgnicos en la ori-na puede identificar los metabolitos anormales, que son diagnsticos de las acidopatas or-gnicas y de los defectos de la -oxidacin. Los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos(acetoacetato, 3-hidroxibutirato) son especialmente importantes si no se dispone del perfilde acilcarnitinas por espectrometra de tndem de masas. Para evitar retrasos, estas inves-tigaciones deben solicitarse en paralelo y los resultados deben estar disponibles en 24 ho-ras. Posteriormente, se realizarn otros estudios, como la insulinemia, la homocistena, etc.,en funcin del cuadro clnico y de los resultados de las investigaciones bsicas.

Por ltimo, las alteraciones enzimticas se pueden detectar mediante estudios bioqu-micos especficos; y a travs de la Biologa Molecular se practican los estudios genti-cos que detectan las mutaciones genticas que terminarn de identificar la enfermedadmetablica hereditaria que afecta al paciente (15).

El diagnstico definitivo de un EIM es complejo, y en algunas ocasiones existe un tiem-po de demora importante durante el cual el clnico y el dietista deben, por una parte, va-lorar la situacin del paciente y establecer una serie de pautas dietticas de seguridadpara prevenir al mximo los posibles efectos nocivos de la falta de algn nutriente o dela toxicidad de algn producto metablico anmalo y, por otra parte, aportar la energa su-ficiente para evitar situaciones desencadenantes de crisis metablicas y seguir asegu-rando el crecimiento adecuado del nio.

Cuando se tiene la sospecha de que un nio ha muerto por un EIM, es crucial conseguirmuestras adecuadas para su anlisis post mortem: orina, plasma y muestras de sangre en papel para las investigaciones anteriormente mencionadas; LCR para las investigaciones neurometablicas; sangre completa con EDTA para el anlisis del ADN;fibroblastos para el estudio enzimtico, y biopsia de tejidos (msculo, hgado y rin).

TRATAMIENTO GENERAL DE URGENCIA (18)

Aportes altos de glucosa

Inmediatamente despus de extraer las muestras para los estudios metablicos, y unavez suspendida la ingesta de cualquier compuesto potencialmente txico (protenas, gra-sas, galactosa, fructosa), se debe iniciar una infusin de glucosa al 10% por va perifri-ca a un ritmo de 150 mL/kg/da (10 mg de glucosa/kg/minuto, equivalente a 60 kcal/kg/mi-nuto) junto con electrolitos. Este tratamiento puede ser suficiente en aquellas enfermedades

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con una tolerancia reducida al ayuno, ya que, en general, un aporte de glucosa al ritmode la produccin heptica revierte la fisiopatologa de estos trastornos. En cambio, en lasenfermedades con intoxicacin endgena, existe una mayor demanda energtica parapropiciar el anabolismo y, adems, con frecuencia se requieren tambin medidas de de-toxificacin especficas.

La infusin de glucosa puede constituir una medida peligrosa para las alteraciones delmetabolismo energtico, en concreto para la deficiencia del complejo de la piruvato des-hidrogenasa, ya que un aporte elevado de glucosa puede empeorar la acidosis lctica.Pero como sta es una enfermedad muy rara, con un pronstico malo, queda justificadoempezar con un aporte elevado de glucosa, si bien se deben vigilar regularmente el equi-librio cido-base y el lactato.

Tratamiento adaptado a los resultados de los anlisis inicialesurgentes (inespecficos)

Si los hallazgos clnicos y de laboratorio indican que se trata de una enfermedad por in-toxicacin endgena, se debe intensificar el tratamiento con las siguientes medidas:

a) Induccin del anabolismo: se requiere un mayor aporte de glucosa y, por tanto, dis-poner de una va central e incluso emplear insulina. No se deben administrar grasashasta que se haya descartado un defecto de los cidos grasos.

b) Iniciar las medidas de detoxificacin: sobre todo en la hiperamoniemia (amonio>200 mol/L), ya que el dao neurolgico se halla relacionado con la duracin y la seve-ridad de sta. Dado que la L-arginina se convierte en un aminocido esencial en los de-fectos del ciclo de la urea (excepto en la deficiencia de arginasa), se debe administrarjunto con el benzoato sdico y/o el fenilacetato sdico como vas alternativas en la ex-crecin de nitrgeno (Tabla V), que se conjugan con la glicina y la glutamina, respecti-vamente. El fenilbutirato sdico por va enteral se emplea como fuente de fenilacetato.

Cuando los niveles de amonio exceden los 400 mol/L, o si stos no disminuyen con eltratamiento conservador, puede ser necesaria la detoxificacin extracorprea, sobre to-do si existe un fallo multiorgnico, ya que las vas alternativas para la formacin y la ex-crecin de conjugados requieren unas funciones heptica y renal intactas. El mtodo deeleccin depender de la disponibilidad y de la experiencia del equipo mdico.

La correccin de la acidosis metablica con bicarbonato sdico se debe realizar con pre-caucin, debido al riesgo de disociacin del amonio y a su toxicidad.

La carnitina se administra para compensar la deficiencia secundaria de sta, debido a laexcrecin urinaria de cidos orgnicos unidos a la carnitina. Su administracin en bolo,cuando existe un defecto de la oxidacin de los cidos orgnicos de cadena larga, pue-

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ASPECTOS GENERALES

de dar lugar a una acumulacin rpida de acilcarnitinas de cadena larga txicas, y a unriesgo de arritmia cardiaca fatal.

Monitorizacin del tratamiento

Consiste en las siguientes actuaciones:

a) Controlar la glucemia (mantener entre 100 y 120 mg/dL), el lactato y el equilibrio ci-do-base cada 1-2 horas.

b) Mantener concentraciones de sodio mayores de 135 mmol/L, para evitar complica-ciones tales como el edema cerebral.

c) Mantener concentraciones de potasio por encima de 3,5 mmol/L, pues los niveles pue-den disminuir tras la administracin de benzoato o fenilbutirato/fenilacetato.

d) Los niveles de amonio deben caer por debajo de 200 mol/L en 12-24 horas.

Tratamiento de soporte

El apoyo ventilatorio y/o circulatorio puede ser necesario, as como el anticomicial paralas convulsiones, si bien se debe evitar el valproato sdico. El tratamiento antibitico se

*AS: deficiencia de arginosuccnico sintetasa (citrulinemia); AL: deficiencia de arginosuccinato liasa.**ND: no disponible en Espaa.

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Frmaco Infusin inicial Infusin Nombre (90 minutos) de mantenimiento comercial

(24 horas)Administrarlas con glucosa al 10% (30 mL/kg)Se administran adems de los requerimientos

de lquidos y de caloras diarios

L-arginina 1-2 mmoL/kg 1-2 mmoL/kg L-arginina SHS (vo)(3-6 mmoL/kg en AS, AL)* (3-6 mmoL/kg en AS, AL)* Clorhidratoo bien de arginina100-150 mg/kg/da (CPS, OTC) (ampollas iv, hasta 700 mg/kg/da (AS, Al) Pharma

Internacional)

Benzoato 250-500 mg/kg 250 mg/kg ND**sdico

Fenilacetato 250 mg/kg 250 mg/kg ND**sdico

Fenilbutirato 600-700 mg/kg/da vo Ammonaps

sdico (Orphan Europe)

Tabla V. Vas alternativas de tratamiento en la hiperamoniemia

recomienda en todos los pacientes, ya que la sepsis no slo puede constituir un diag-nstico diferencial, sino que puede estar presente y provocar un catabolismo an mayor.

Tratamiento adaptado a los resultados de las pruebasmetablicas especficas

Aparte del tratamiento especfico para cada enfermedad, existen algunos aspectos co-munes para todas ellas, los cuales se describen a continuacin.

Energa

Hay que mantener la administracin de glucosa e insulina en aquellos trastornos querequieren anabolismo (grupo II). En este grupo de enfermedades, se deben aadir gra-sas (1-3 g/kg/da) para aumentar el aporte calrico, ya que se ha comprobado que elgasto energtico basal durante una descompensacin metablica aumenta al menosun 30%-40%. Si existe un fallo multiorgnico y acidosis metablica, a veces es difcilconseguir un estado anablico, debido a una menor tolerancia a la glucosa y a una re-sistencia perifrica a la insulina. En estos casos, y concretamente en una variedad deacidopatas orgnicas, se ha observado que la hormona del crecimiento humana estil para propiciar anabolismo a dosis de 0,05 mg/kg/da, pero se precisan ms estu-dios para generalizar este tratamiento en el caso de cualquier descompensacin me-tablica.

Ante la alta ingesta energtica, es necesario balancear cuidadosamente la ingesta delquidos. Durante los primeros das, el peso del paciente servir para controlar el in-greso de lquidos, y despus para comprobar que se ha conseguido un estado ana-blico. Tan pronto como sea posible, se debe iniciar una nutricin enteral continuapor sonda nasogstrica, de manera lenta y progresiva. Si existen vmitos continuos,se puede ensayar con ondansetrn iv (Zofrn) a dosis de 0,15 mg/kg durante 15 mi-nutos, hasta tres veces al da; o con granisetrn (Kytril) a dosis de 40 g/kg cada24 horas.

En los trastornos con una tolerancia reducida al ayuno (grupo III), es suficiente con la ad-ministracin de glucosa al ritmo de la produccin heptica (7-8 mg/kg/minuto en los recinnacidos), salvo en aquellos casos de hiperinsulinismo congnito, en los que las necesida-des de glucosa pueden ser mucho mayores y deben ajustarse individualmente. En los de-fectos de la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga, los triglicridos de cadena me-dia se pueden utilizar como fuente energtica alternativa, sobre todo para el corazn.

En las enfermedades del metabolismo energtico, el deterioro de la acidosis lctica re-quiere, en ocasiones, limitar el aporte de glucosa a 3-5 mg/kg/minuto, y puede ser be-neficioso aadir grasas precozmente (2-6 g/kg/da).

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ASPECTOS GENERALES

Restriccin proteica en los trastornos del catabolismo proteico

Las protenas se deben aadir a tiempo para permitir el anabolismo, ya que la malnutri-cin proteica prolonga el catabolismo. En los lactantes en coma por hiperamoniemia, en-fermedad de la orina de jarabe de arce o acidosis orgnicas, la ingesta de protenas na-turales (o de aminocidos especficos) ha de suspenderse durante 24-48 horas. Por otraparte, es indispensable efectuar una cuidadosa evaluacin diaria de las concentracionesplasmticas de aminocidos. Las protenas naturales se iniciarn como leche materna ode frmula y, si existen problemas gastrointestinales, como solucin iv de aminocidos.

En las enfermedades del ciclo de la urea se utiliza una mezcla de aminocidos esencia-les sintticos que ayuda a reducir la carga de nitrgeno, comenzando con 0,5-0,8 g/kg/dade equivalente proteico. El primer objetivo es alcanzar los requerimientos proteicos dia-rios y probar la tolerancia proteica individual. Las necesidades proteicas iniciales puedenexceder las recomendaciones dietticas diarias, a causa de la rpida sntesis proteica yde la recuperacin del crecimiento. Unos niveles bajos de aminocidos esenciales indi-can la necesidad de un mayor aporte proteico.

La utilizacin de una mezcla libre de aminocidos ramificados resulta teraputica en elmanejo de la crisis aguda de la enfermedad de la orina de jarabe de arce, ya que su usopara la sntesis de protenas corporales reduce los niveles plasmticos de leucina, iso-leucina y valina. En cambio, en otras acidopatas orgnicas (propinica, metilmalnica,glutrica...), los metabolitos txicos no se reciclan en sntesis proteica, por lo que la mez-cla libre de precursores de aminocidos no ayuda en la crisis metablica, e incluso pue-de agravar la hiperamoniemia por la sobrecarga adicional de nitrgeno. Por ello, slo sedeben emplear cuando se haya revertido el catabolismo.

Detoxificacin/administracin de frmacos especficos

En las enfermedades por intoxicacin endgena se deben mantener las siguientes me-didas de detoxificacin:

En los trastornos del ciclo de la urea, se debe continuar con la L-arginina, el benzoato s-dico y el fenilacetato/fenilbutirato sdico. Durante el periodo neonatal sera recomenda-ble medir los niveles de benzoato sdico en el plasma, sobre todo en el recin nacidocon ictericia, pero la mayora de los centros no disponen de este anlisis. El riesgo detoxicidad del benzoato sdico y del fenilacetato/fenilbutirato se considera bajo a las do-sis expuestas en la Tabla V pero, cuando no existe una buena respuesta al tratamiento,pueden ser necesarias dosis mayores. Junto con el amonio, tambin se emplea la me-dicin de aminocidos plasmticos para la monitorizacin del proceso de detoxificacin,con el objeto de conseguir una concentracin de glutamina inferior a 800-1.000 mol/L.Los niveles de arginina se deben mantener por encima de 80 mol/L. En la deficiencia

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de arginosuccinico liasa, el empleo slo de altas dosis de L-arginina (6 mmol/kg/da) pue-de ser suficiente para la detoxificacin; tambin se puede aadir citrato para compensarla prdida de ste, secundaria a la formacin de compuestos intermediarios del ciclo deKrebs. La citrulinemia tambin puede requerir altas dosis de L-arginina. En las deficien-cias de ornitincarbamiltransferasa y carbamilfosfato sintetasa puede ser ventajosa la ci-trulina por va oral en vez de la L-arginina. En la deficiencia de N-acetilglutamato sinteta-sa, el tratamiento de eleccin es el N-acetilglutamato. La administracin de carnitinapuede suspenderse, salvo que exista una deficiencia secundaria.

En las acidopatas orgnicas, el tratamiento con carnitina se mantiene a 100-300 mg/kg/da,lo que restablece el CoA libre en la mitocondria y promueve la excrecin urinaria de acil-carnitinas de cadena corta. Los niveles sricos de carnitina libre deben hallarse en el l-mite alto de la normalidad. El bicarbonato sdico puede ser necesario si existe una aci-dosis metablica severa, pero se debe administrar con precaucin en la hiperamoniemia.Cuando existe una hiperamoniemia severa, como en el caso de la aciduria propinica, sepuede administrar arginina para estimular la actividad del ciclo de la urea por medio de laactivacin de la N-acetilglutamato sintetasa aunque, segn los niveles de amonio, sernecesario tambin administrar el benzoato y el fenilbutirato/fenilacetato sdico. El N-car-bamilglutamato se ha mostrado efectivo para reducir la hiperamoniemia en los pacientescon acidurias metilmalnica y propinica, y podra constituir el frmaco de eleccin.

Existen algunas acidopatas orgnicas en las que se debe intentar el tratamiento con elcofactor: la hidroxicobalamina se debe ensayar en todos los casos de acidemia metilma-lnica; la biotina es el tratamiento de eleccin en las deficiencias de holocarboxilasa sin-tetasa y biotinidasa; y la riboflavina se debe intentar en las acidurias glutricas tipos I y II;finalmente, en cualquier descompensacin metablica severa acompaada de una in-gesta insuficiente de alimentos y de acidosis lctica severa, se debe ensayar con tiami-na. En la acidemia metilmalnica, forzar la diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonatosdico ayuda a eliminar el cido metilmalnico. En las acidemias propinica y metilmal-nica, el metronidazol suprime la produccin bacteriana intestinal de propionato. En la aci-demia isovalrica y en la deficiencia de metilcrotonil-CoA carboxilasa, se puede utilizar gli-cina, en combinacin con la carnitina, para promover la excrecin de conjugados de glicina,lo cual resulta muy til en el tratamiento a largo plazo. Como tratamiento de urgencia seutiliza la carnitina sola, que es esencial para compensar su propia deficiencia secundaria.

En la enfermedad de la orina de jarabe de arce, puede ser necesaria la detoxificacinextracorprea (hemodilisis continua venovenosa o arteriovenosa, hemofiltracin o he-modiafiltracin), si los niveles de leucina exceden los 1.500 mol/L (20 mg/dL) y exis-te clnica neurolgica. Adems, hay que ensayar siempre la respuesta a la tiamina.

En la tirosinemia tipo I, el NTBC es el tratamiento de eleccin para prevenir la produc-cin de metabolitos txicos.

Los trastornos acompaados de hiperhomocistinemia, como la homocistinuria y las en-fermedades de la transferencia de grupos metilo (incluida la deficiencia de metilente-trahidrofolato reductasa), pueden requerir el tratamiento con hidroxicobalamina, cidoflico, piridoxina, betana o metionina, segn el defecto enzimtico subyacente.

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ASPECTOS GENERALES

En las enfermedades de la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga, se debe te-ner cuidado con la administracin de carnitina debido al riesgo de formacin de acil-carnitinas txicas, aunque la deficiencia secundaria severa de carnitina debe tratarsecon precaucin con carnitina oral. Otras enfermedades de la oxidacin de los cidosgrasos, como el defecto del trasportador de la carnitina y la deficiencia de acil-CoA des-hidrogenasa de cadena media (MCAD), se pueden beneficiar de la suplementacin pre-coz de la carnitina para compensar la deficiencia primaria o secundaria, y para promo-ver la excrecin de steres de acilcarnitinas.

El tratamiento inicial del hiperinsulinismo puede requerir, junto con las altas concentra-ciones de glucosa, el uso de frmacos como el glucagn y/o el diazxido.

En las acidemias lcticas congnitas existen pocas estrategias que se hayan probado efi-caces. Se debe ensayar la tiamina (cofactor del complejo de la piruvato deshidrogenasa),la riboflavina (cofactor del complejo I) y la biotina (cofactor de la piruvato carboxilasa). Ladeficiencia secundaria de carnitina se trata con L-carnitina, y la acidosis metablica conbicarbonato sdico y, si los niveles de sodio exceden los 160 mmol/L, con trometamol.Algunos autores utilizan el dicloroacetato para reducir los niveles de lactato.

En la encefalopata epilptica neonatal se debe realizar un ensayo con piridoxina y ci-do flico. Si se sospecha un error del metabolismo, se deben restringir algunos frma-cos slo para las emergencias agudas, en las que no se disponga de otros frmacosefectivos, ya que pueden inhibir la funcin mitocondrial; se incluyen el valproato sdi-co, el hidrato de cloral, el cloranfenicol, las tetraciclinas y los salicilatos (Tabla VI).

Precauciones antes de dar de alta al paciente del hospital

Una vez que el paciente ha sido dado de alta del hospital, debe informarse a los padresde las causas y de los signos tempranos de una descompensacin metablica, y edu-carlos en cmo y cundo deben iniciar los primeros pasos del tratamiento de emergen-cia en el domicilio. A cada paciente/familia se le debe proporcionar por escrito un trata-miento de emergencia en el que se describa el procedimiento individual que se debeseguir en el domicilio y en el centro de salud o en Urgencias, donde seguramente no exis-te ningn especialista en enfermedades metablicas. Este escrito con las pautas de ac-tuacin tambin debe ser conocido por el pediatra. La gastrostoma o la alimentacin porsonda nasogstrica constituye una va segura para la alimentacin o la administracin defrmacos cuando el paciente rehsa comer, y la colocacin de un sistema port-a-cath pue-de ser muy til y constituye una va central inmediata para el tratamiento de urgencia.

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DE LOS EIM

Los EIM constituyen un reto apasionante para las Unidades de Nutricin y Metabolismopeditricas. En estas enfermedades, la dieta puede evitar totalmente los sntomas y, enmuchas ocasiones, es lo nico que mejora el pronstico definitivo. Por este motivo, laelaboracin de dietas especiales para cada uno de los EIM exige un constante segui-

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ASPECTOS GENERALES

Tabla VI. Frmacos adicionales usados en las urgencias metablicas

Frmaco Dosis Nombre comercial Laboratorio ObsevacinVitamina B1 100-300 mg/da Benerva Roche Farma(tiamina) im/po 100 mg ampollasVitamina B2 100-300 mg/da po repar- Vitamina B2 Acofarma (riboflavina) tidos en 1-3 dosis al da SigmaVitamina B6 100-300 mg/da im/iv, Benadon Roche Farma(piridoxina) en ocasiones 300 mg ampollas

hasta 600 mg/daVitamina B12 1-10 mg/da im Megamilbedoce Andromaco(hidroxiciano- 10 mg ampollascobalamina)Biotina 5-20 mg/da im/po Medebiotin forte Medea

5 mg ampollasMedebiotin 1 mg amp.Medebiotin forte 5 mg comprimidos

cido flico 50 mg/da Acfol 5 mg comp. Italfarmacocido folnico 5-15 mg/da Lederfolin Wyeth Farma

15 mg comprimidosFolidan 50 mg vial Prasfarma

Coenzima Q 5 mg/kg/da Decorenone

(ubidecorenona) (50-100 mg/da) po 50 mg comprimidos ItalfarmacoCarnitina IV: dosis de carga Carnicor 1 g viales Sigma Tau

de 50 mg/kg seguida Carnicor 1g vialesde 50mg/kg cada 3-4 bebibleshoras, posteriormente Carnicor 300 mg50-400 mg/kg/da(dosis mxima: 3 g/da)PO: 50 mg/kg/da repartidos entre las comidas,incrementos de dosis segn las necesidadesDosis habitual de 50-100 mg/kg/da (dosis mxima: 3 g/da)Preparar las soluciones para infusin en dextrosaal 5%-10% y en frascode vidrio

Arginina Dosis de carga de Arginine Veyron Veyron Medicamento200-600 mg/kg iv, 10% ampollas Casen Fleet extranjeroseguida de una dosis Sorbenor (aspartato de mantenimiento de arginina) ampollas de 200-600 mg/kg/da bebiblesNios mayores: dosis de 4-12 g/m2

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Frmaco Dosis Nombre comercial Laboratorio ObsevacinPreparar las soluciones para infusin en SSF,al 5%-10% y en frasco de vidrio

Citrulina 170 mg/kg/da po L-Citrulina SHS SHSIsoleucina 100-250 mg/kg/da L-Isoleucina SHS SHSGlicina 250 mg/kg/da po Glicina SHS SHSBenzoato Fase aguda: dosis Benzoato sdico Acofarmasdico de carga: 250 mg/kg iv

a pasar en 90 minutos,seguidos de una perfusinde 250 mg/kg/daNios mayores: dosis de 5,5 g/m2/daFase estable:200-600 mg/kg/daNios mayores: dosis de 9,9-13 g/m2/daPreparar las soluciones para infusin en dextrosa al 10% y en frascos de vidrio protegidos de la luz

Fenilbutirato Fase aguda: Ammonaps 500 mg Swedish Orphan Directo250 mg/kg/da po comprimidosNios mayores: dosis Ammonaps 250 gde 5,5 g/m2/da grnulosFase estable: 200-600 mg/kg/daNios mayores: dosis de 9,9-13 g/m2/da

Fenilbutirato/ Fase aguda: Ammonul Swedish Orphan Medicamentobenzoato sdico 20 kg: 55 mL/m2 iv Fase estable: 20 kg: 55 mL/m2 iv

cido Dosis inicial: Carbaglu 200 mg Orphan Europecarglmico 100-250 mg/kg/da comprimidos

durante 3-5 das dispersablesDosis habitual: 10-100mg/kg/da. Administrar en cuatro dosis con las comidas

Dicloroacetato 50 mg/kg/da iv Ceresine Cypros Uso (en dos dosis) Pharmaceutical compasivo

Corporation

Tabla VI. Frmacos adicionales usados en las urgencias metablicas (continuacin)

miento nutricional de cada paciente para asegurar una nutricin y un desarrollo adecua-dos. No se debe olvidar que muchos de los EIM exigen una dieta baja en protenas y elobjetivo siempre ser conseguir el mximo nivel proteico que tolere el paciente para ase-gurar su crecimiento sin desencadenar la alteracin metablica.

Dado que se trata de dietas especiales, es necesario realizar controles clnicos, analticosy dietticos peridicos y frecuentes (Tabla VII).

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ASPECTOS GENERALES

Frmaco Dosis Nombre comercial Laboratorio Obsevacin

Dicloropropio- 50 mg/kg/da nato (iv en dos dosis)NTBC 1 mg/kg/da NTBC 2 mg cpsulas Swedish Orphan Uso (nitisinona) NTBC 5 mg cpsulas compasivo

NTBC 10 mg cpsulasL-dopa + L-dopa: 2-10 mg/kg/da Sinemet 100/25 mg Bristol Myers Uso carbidopa comprimidos compasivo

Carbidopa: Sinemet 250/25 mg Squibb1-2 mg/kg/da comprimidos

5-OH-Trip- 8-10 mg/kg/da Cincofarm 100 mg Farma Leporitfano cpsulas(oxitriptan)BH4 5-20 mg/kg/da BH4 Schircks (Suiza) Uso

repartidos compasivoen 1-6 dosis

Hidrocortisona 5 mg/kg/da repartidos Actocortina 100 mg Altana Pharmaen cuatro dosis vial

Diazxido 10-20 mg/kg/da Proglicem 100 mg cap. Schering-Plough Uso repartidos Proglicem 25 mg cap. compasivoen cuatro dosis Proglicem susp.

Octretido 10-20 /kg/8 h sc Sandostatin 100 g Novartis Uso ampollas compasivoSandostatin 500 g Farmacuticaampollas

Creatina 350 mg/kg/da Creatina Acofarma(2-5 g/da)

Dextrome- 5-35 mg/kg/da Dextrometorfan Uso torfan genrico compasivo

cido lipoico 100 mg/da Thioctacid 100 mg Astra Mdica Uso (tictico) comprimidos compasivoCisteamina 1,3 g/m2/da Cystagon 50 mg cap. Orphan Europe

repartidos Cystagon 150 mg cap.en cuatro dosis con las comidas

Arginato 3 mg/kg/da iv Normosang Orphan Europede hemina

Tabla VI. Frmacos adicionales usados en las urgencias metablicas (continuacin)

Controles clnicos

En este apartado es muy importante el control peridico de los parmetros antropom-tricos del nio, como son el peso, la talla, el permetro ceflico, el ndice de masa corpo-ral, el peso para la talla, el permetro braquial y los pliegues subcutneos. Por otra parte,se debe valorar la aparicin de sntomas relacionados con el EIM que presenta el nio:neurolgicos (retraso mental, convulsiones, prdida de adquisiciones psicomotoras, etc.),digestivos y hepticos (apetito, vmitos, coluria, acolia, ictericia), cardiolgicos, renalesy de la piel y las faneras.

Controles analticos

Se realizarn controles peridicos de diversos parmetros analticos. En todos los EIMse debe realizar una analtica bsica con hemograma, pruebas de coagulacin, bioqumi-ca general, y perfil heptico y de la funcin renal. Los controles peridicos de aminoci-dos, carnitina y cidos orgnicos en sangre y en orina constituyen la base del seguimientode muchas aminoacidopatas. Por otra parte, se realizarn mediciones peridicas de losdiversos metabolitos txicos que causan los sntomas de los EIM y cuyo control va a ser,en muchas ocasiones, uno de los objetivos del tratamiento diettico. As por ejemplo, enla tirosinemia los niveles de succinilacetona y en las acidemias orgnicas la determina-cin de propionato, metilmalonato, etc.

Por otra parte, en las dietas de restriccin proteica, es necesario controlar peridicamenteel compartimiento proteico mediante la determinacin de protenas de semivida corta,como la prealbmina o la protena fijadora de retinol. Adems, este tipo de dietas res-trictivas exige realizar controles peridicos de vitaminas y de diversos micronutrientes

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Clnica Peso, talla, permetro ceflico, pliegues subcutneos Aspectos clnicos especficos Desarrollo psicomotor

Bioqumica Metabolitos especficos del EIM (AA, cidos orgnicos, etc.) Funcin hematolgica, heptica y renal Carnitina Anlisis bioqumicos especficos (succinilacetona, etc.)

Nutricin y diettica Ingesta nutricional Elaboracin de dietas individuales AA plasmticos (en dietas con restriccin proteica) cidos grasos esenciales (en dietas con restriccin de grasas) Hemoglobina, hematocrito y ferritina Oligoelementos (zinc y selenio) Vitaminas liposolubles

Tabla VII. Seguimiento nutricional de los EIM

cuyos niveles se pueden ver afectados, como son el hierro, el zinc, el selenio y la vita-mina B12. En las dietas que conllevan una restriccin de grasas, y cuando existe una afec-tacin heptica con o sin colestasis, tambin es necesario determinar los niveles de vi-taminas liposolubles y de cidos grasos de cadena larga.

Controles dietticos

Los pacientes con EIM necesitan realizar un seguimiento diettico minucioso y exhaustivoya que, como se ha comentado previamente, en muchos casos va a constituir la parte msimportante del tratamiento y, en ocasiones, la nica. Para la realizacin de dietas se dispo-ne actualmente de diversos alimentos especiales y de mdulos especficos de principiosinmediatos que se muestran en el Apndice 1, junto con los preparados comerciales de ca-da uno de ellos. La dieta debe ser individualizada para cada uno de los pacientes y ha de te-ner en cuenta las necesidades bsicas del nio, las peculiaridades y las restricciones nutri-cionales propias del EIM que presenta y, por ltimo, debe basarse en los gustos del paciente.

Cuando se disea la dieta, hay que tener en cuenta las normas generales que se espe-cifican para cada EIM y, luego, ajustarla a las caractersticas de cada nio. En el trata-miento diettico de los EIM se deben valorar siempre dos marcadores importantes delos efectos de la dieta: el desarrollo pondoestatural del nio y los anlisis bioqumicos es-pecficos del EIM que presenta el paciente.

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ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

2.1. GLUCOGENOSIS

Aspectos clnicos

La glucosa es el nico monosacrido que puede emplearse para la obtencin de ATP enel metabolismo celular del ser humano, por lo que todos los tejidos corporales utilizan glu-cosa para la produccin de energa a travs de la gluclisis y del ciclo de Krebs. La glu-cosa pura raras veces es fuente de carbohidratos en la dieta habitual; suelen serlo la fruc-tosa, la galactosa, la lactosa, la sacarosa y el almidn, los cuales deben incorporarse a lava glucoltica, en el hgado, para poder ser metabolizados. Si el defecto gentico afectaa uno de estos procesos de conversin, se acumulan los productos intermediarios, algu-nos de los cuales pueden ser txicos para el organismo. Adems, la incapacidad para con-vertir otras fuentes de hidratos de carbono en glucosa implica la prdida de una posiblefuente de energa para el cuerpo; este hecho es especialmente relevante y grave cuan-do es el hidrato de carbono endgeno (glucgeno) el que no puede liberar glucosa (1).

El msculo y el hgado son los tejidos donde se almacena la mayora del glucgeno delorganismo. En el msculo, como en otros tejidos, el glucgeno se utiliza como combus-tible glucoltico para la propia clula. En el hgado, en cambio, la glucosa producida en laglucogenlisis y liberada al lquido extracelular ayuda a mantener la glucemia, principal-mente durante el ayuno temprano, para ser utilizada por todos los tejidos.

En la Figura 1 se puede observar el esquema metablico de las principales alteracionesque se presentan en las glucogenosis.

Las glucogenosis susceptibles de tratamiento diettico constituyen un grupo de enferme-dades caracterizadas por un aumento del glucgeno intracelular (en los hepatocitos y en lafibra muscular, fundamentalmente) debido a deficiencias enzimticas en su degradacin a

2

lo largo de la va glucogenoltica o glucoltica, que van a impedir la liberacin de glucosa a lasangre. Se refieren las siguientes entidades clnicas, que tambin aparecen en la Figura 1:

a) Glucogenosis tipo I: deficiencia de glucosa-6-fosfatasa.b) Glucogenosis tipo III: deficiencia de la amilo-1-6-glucosidasa o enzima ramificante.c) Glucogenosis tipo VI: deficiencia de fosforilasa heptica.d) Glucogenosis tipo IX: deficiencia de la fosforilasa b-quinasa.

En este grupo de enfermedades, el tratamiento fundamental consiste en mantener unosniveles ptimos de glucemia simulando las demandas endgenas de produccin de glu-cosa que, en las personas sanas, son el resultado de la glucogenlisis y la gluconeog-nesis; dichos niveles deben ajustarse lo ms posible tanto durante el da como durante lanoche para prevenir la hipoglucemia (Tabla I), responsable de las manifestaciones clni-cas y bioqumicas en estos trastornos y de sus complicaciones (3). Para ello es necesa-rio disponer de una fuente exgena constante de glucosa diurna y nocturna (2).

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Figura 1. Tipos de glucogenosis con las vas glucogenolticas, glucolticas y gluconeo-gnicas abreviadas. I: deficiencia de glucosa-6-fosfatasa; III: deficiencia de la enzima des-ramificante; IV: deficiencia de la enzima ramificante; VI: deficiencia del complejo de lafosforilasa heptica; IX: deficiencia de la fosforilasa b-quinasa; G-6-P: glucosa-6-fosfato;G-1-P: glucosa-1-fosfato.

Glucogenosis tipo l (Tabla II)

Lactantes

Requieren unos aportes de glucosa de 8-9 mg/kg/minuto (se deben monitorizar los ni-veles de glucemia para ajustar las necesidades de cada paciente) (4). No es necesa-rio suspender la lactancia materna por una frmula exenta de lactosa, siempre que sehayan alcanzado los objetivos bioqumicos (Tabla III). En estos casos, hay que acep-tar una excrecin ms alta de lactato en la orina. Durante el da se aplicarn tomas ca-da 2-3 horas. Durante la noche puede continuarse la administracin cada 2-3 horas sindescanso, o bien introducir alimentacin nasogstrica a dbito continuo (NEDC). Estaltima debe iniciarse dos horas despus de la ltima comida. Al inicio y al final de la ali-mentacin nocturna hay que aportar una toma o un bolo con suficiente glucosa paraque dure 30 minutos.

Algunos autores recomiendan utilizar una frmula exenta de lactosa y sacarosa, yaque stas exacerban la hiperlactacidemia, pero otros autores no estn de acuerdo yno existe consenso sobre hasta qu punto se debe evitar la produccin de lactato apartir de la galactosa, la fructosa y la sacarosa. Si el aporte de carbohidratos de la fr-mula no consigue mantener unos niveles adecuados de glucemia, se puede enrique-cer sta con polmeros de glucosa (Maxijul, Fantomalt, Polycose o Resource Dex-

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EIM DE LOS CARBOHIDRATOS

Glucogenosis (diversos dficits enzimticos)Grupo fisiopatolgico Tipo III

Incidencia (casos/RN) 1/25.000

Edad de debut Lactancia Infancia precoz

Clnica Hipoglucemia Hepatomegalia Abdomen prominente Baja estatura Cara de mueca Alteraciones musculares (hipotona) Afectacin cardiaca y renal

Tratamiento Evitar la hipoglucemia Biotina Trasplante heptico

Pronstico y complicaciones Tumores hepticos Osteoporosis Fallo renal

Tabla I. EIM de los carbohidratos. Glucogenosis

trine Maltose), segn los requerimientos del paciente. A partir de los cuatro meses,se iniciar la alimentacin complementaria con almidones precocinados (arroz y maz),que se debe aumentar gradualmente, hasta un 6% de la concentracin de la frmula,con el objeto de prolongar el vaciamiento gstrico. La diversificacin de la dieta a lolargo del primer ao seguir la misma secuencia cronolgica, en general, que en unlactante normal. La frecuencia de alimentacin puede realizarse a intervalos de treshoras durante el da y de cuatro horas durante la noche a la edad de 6-12 meses, si elpaciente lo tolera.

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Edad Da Noche Requerimientosde glucosa

0-12 meses Pecho/frmula NEDC si es posible 7-9 mg/kg/minuto(sin lactosa + maltodextrinas) durante 12 horasa intervalos de 2-3 horas (50%-35% energa);

o tomas frecuentes1-3 aos Tres comidas con APC NEDC durante 12 horas 6-8 mg/kg/minuto

y dos snack (35% energa);(preferiblemente APC) o AC (intervalos de 4 h;

1.0-1.5 g/kg)3-6 aos Tres comidas con APC NEDC durante 10 horas 6-7 mg/kg/minuto

y dos snack (30% energa);(preferiblemente APC) o AC (intervalos de 4-6 h;AC (intervalos de 4-6 horas; 1,0-2,0 g/kg)1,0-1,5 g/kg)

6-12 aos Tres comidas con APC NEDC durante 10 horas 5-6 mg/kg/minutoy dos snack (30% energa);(preferiblemente APC) o AC (intervalos de 6 horas;AC (intervalos de 6 horas; 1,0-2,0 g/kg)1,0-1,5 g/kg)

Adolescentes Tres comidas con APC NEDC durante 10 horas 5 mg/kg/minutoy dos snack (30% energa);(preferiblemente APC) o AC (intervalos de 6 horas;AC (intervalos de 6 horas; 1,0-2,0 g/kg)1,0-1,5 g/kg)

Adultos Tres comidas con APC NEDC durante 8-10 horas 3-4 mg/kg/minutoy dos snack (25%-30% energa);(preferiblemente APC) o AC (intervalos de 6-8 horas;AC (intervalos de 6 horas; 2,0 g/kg)1,0-1,5 g/kg) NEDC y AC durante

la noche alternando fines de semana/vacaciones

NEDC: nutricin enteral a dbito continuo; APC: almidn precocinado; AC: almidn crudo (Maizena)

Tabla II. Recomendaciones para el tratamiento diettico de la glucogenosis tipo I

Preescolares y nios mayores

Los requerimientos de glucosa disminuyen con la edad, por lo que la cantidad de gluco-sa que se administra debe reducirse gradualmente a 5-7 mg/kg/minuto durante el da ya 5 mg/kg/minuto durante la noche, pues las necesidades de glucosa por la noche sonmenores. Hay que ajustar bien los aportes de glucosa, pues un exceso en su adminis-tracin puede causar bailes de la glucosa plasmtica, aumentar la vulnerabilidad del pa-ciente a la hipoglucemia e inducir un aumento de los depsitos grasos. Por otro lado, unaadministracin insuficiente puede provocar una hiperlactacidemia intensa y un retraso delcrecimiento. Se permite un aumento de la concentracin de lactato de hasta 5-6 mmol/L,ya que ste se utiliza como sustrato alternativo, especialmente por el cerebro, cuandolas concentraciones de glucosa son bajas.

La dieta debe presentar una distribucin energtica de un 60%-70% de carbohidratos,un 10%-15% de protenas, y el resto, un 20%-30%, de grasas (sobre todo aceites ve-getales con un alto contenido de cido linoleico). Se recomienda el uso de comidas ricasen carbohidratos complejos de absorcin lenta o semilenta, como el arroz, la avena, laspastas, las legumbres, etc., y limitar la sacarosa, la fructosa (excepto frutas y verduras)y la lactosa (el consumo de leche no debe exceder los 0,5 L al da). Puesto que la dietalimita las fuentes de calcio, de cido ascrbico y de otros micronutrientes, es necesarioemplear suplementos de vitaminas y minerales para alcanzar un crecimiento y un de-sarrollo adecuados.

El almidn crudo (Maizena) se introducir con seguridad a partir de los dos aos, pues an-tes los nios no lo digieren bien. Aunque tericamente la actividad de la amilasa pancre-tica es insuficiente en los nios menores de un ao, su uso se puede ensayar a partir delos seis meses, con pequeas cantidades, a partir de una dosis de 0,25 g/kg que se va in-crementando lentamente, controlando los efectos secundarios (distensin abdominal, fla-tulencia y deposiciones sueltas), que suelen ser transitorios. Su uso se basa en la gran can-tidad de cadenas de glucosa ramificada que posee el almidn de maz no cocinado, que sehidrolizan y se liberan lentamente, de manera que permiten mantener cifras de normoglu-cemia durante 6-8 horas, lo cual resulta ms efectivo que una toma equivalente de gluco-sa cada tres horas. Se puede utilizar como suplemento de las tomas orales durante el da

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1. Glucosa plasmtica preprandial >65-75 mg/dL (3,5-4,0 mmol/L).2. Cociente lactato/creatinina en orina -5 mmol/L; bicarbonato en sangre venosa >20 mmol/L.5. Concentraciones sricas de triglicridos

junto con una nutricin enteral nocturna, o se puede dar cada 4-6 horas, a lo largo de las24 horas del da, sin nutricin nocturna, siempre que se consiga mantener un buen controlmetablico y del crecimiento. La dosis oscila entre 1,5 g/kg y 2,5 g/kg de Maizena (4-7) ca-da 4-6 horas durante las comidas o despus de ellas. Se prepara en una suspensin de aguafra con una relacin peso/volumen de 1/2. Tambin se puede utilizar leche sin calentar, na-tillas, yogur o pur de frutas, y no se debe mezclar con azcares de absorcin rpida (az-car). El uso de otros almidones como el de arroz, tapioca o trigo no obtiene tan buenos re-sultados, y tampoco el gofio (harina integral obtenida a partir de cereales tostados).

La nutricin enteral nocturna se administra normalmente durante 12 horas para mantenerun crecimiento adecuado y prevenir la hipoglucemia nocturna. Una vez finalizada la infusin,el desayuno debe comenzar antes de que transcurran 15 minutos tras su suspensin, porla rpida cada de la glucemia que se produce. Se debe proporcionar aproximadamente un30%-35% de la ingesta energtica total mediante frmula o, en el nio mayor, una solucinde polmeros de glucosa disueltos en agua, para evitar una ingesta energtica elevada.

Adolescentes y adultos

Requieren un ritmo de perfusin de glucosa durante la noche menor de 3-4 mg/kg/mi-nuto, que se puede conseguir con una comida rica en almidn a la hora de acostarse (Mai-zena 1,5-2 g/kg), la cual puede sustituir la alimentacin nasogstrica una vez que se hafinalizado el crecimiento puberal. Algunos autores recomiendan restringir la grasa satu-rada y aumentar la poliinsaturada, para controlar la hiperlipidemia (6).

Prevencin de las complicaciones

La gota y la formacin de clculos renales se pueden prevenir con la administracin dealopurinol (10-15 mg/kg/da). El tratamiento se iniciar cuando exista una hiperuricemiapersistente (por encima de 7 mg/dL o de 400 moL).

Cuando el exceso de bases venoso est por debajo de -5 mmol/L o el bicarbonato veno-so es inferior a 20 mmol/L, se recomienda corregir la hiperlactacidemia con bicarbonatosdico 1-2 mmoL/kg (85-170 mg/kg) en cuatro dosis; incluso es mejor emplear citrato,que puede ser ms efectivo para prevenir o disminuir la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis.Se empieza con una dosis de citrato potsico de 5-10 mEq vo cada 12 horas en los ni-os, y de 10 mEq cada ocho horas en los adultos. Hay que vigilar las concentraciones s-ricas de potasio.

Para disminuir el riesgo de colelitiasis y de pancreatitits, se deber iniciar un tratamientocon cido nicotnico o con fibratos, pero slo si las concentraciones sricas de triglicri-dos permanecen por encima de 900 mg/dL (10 mmol/L) pese a un tratamiento dietticoptimo. La hipercolesterolemia de estos pacientes no est asociada con el desarrollo de

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arteriosclerosis precoz, por lo que, salvo que exista una insuficiencia renal progresiva quedeteriore la hiperlipidemia, el tratamiento con estatinas no est indicado.

Los adenomas del hgado se producen fundamentalmente en los pacientes que no sehan tratado adecuadamente. En algunos casos se ha referido una disminucin del tama-o del adenoma despus de un tratamiento diettico intenso.

Glucogenosis tipo III

En este tipo de glucogenosis, aunque la glucogenlisis est reducida, la gluconeognesis esnormal o incluso est aumentada. Las restricciones de lactosa y de sacarosa no resultan ne-cesarias, puesto que la galactosa y la fructosa se pueden convertir normalmente en glucosa.

El tratamiento diettico de estos pacientes es controvertido. Algunos autores proponenun tratamiento similar al de la glucogenosis tipo I, pero como la tendencia a la hipoglu-cemia es menos marcada, normalmente el tratamiento es menos demandante (tomasfrecuentes durante el da ricas en hidratos de carbono de absorcin lenta, junto con unaadministracin enteral nocturna o suplementos de almidn crudo de maz). La composi-cin de la dieta para el paciente joven debe consistir en un 50%-55% de hidratos de car-bono, un 25% de protenas y un 20%-25% de grasas de aporte energtico diario. La can-tidad de protenas no se debe restringir, ya que los aminocidos sirven de sustrato parala gluconeognesis. Se ha dicho que las protenas desempean un papel importante enel tratamiento de la forma mioptica de la glucogenosis tipo III.

Otros autores (7), en cambio, proponen una dieta baja en carbohidratos (45%) y con unalto contenido proteico (25%), que constituira el sustrato gluconeognico para tratar lahipoglucemia, impedir el cmulo de glucgeno en el hgado y el msculo, mejorar la sn-tesis proteica muscular y disminuir la hipertrigliceridemia. La dieta se compondra de to-mas frecuentes ricas en protenas y bajas en hidratos de carbono durante el da y, en loscasos severos, se introducira una nutricin enteral nocturna tambin rica en protenas.

Glucogenosis tipo IV

El nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico pero, durante la espera, es necesariotratar la hipoglucemia con nutricin enteral continua y almidn de maz, como en el tipo I.

Glucogenosis tipos VI y IX

Las caractersticas clnicas son similares a las de los tipos I y III, pero poseen unas anor-malidades metablicas ligeras. La hipoglucemia es generalmente leve y no requiere nin-gn tratamiento, excepto la prevencin de periodos de ayuno prolongados y tomas noc-turnas adicionales en los episodios infecciosos.

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Dietas tipo

MEN PARA NIOS DE UN AO CON GLUCOGENOSIS TIPO I

Datos de identificacin

Edad: un ao. Sexo: varn. Peso: 10,15 kg. Talla: 75 cm. Diagnstico: glucogenosis tipo I.

Tratamiento diettico

a) Pauta nutricional:

Kcal/kg/da: 102 kcal. Kcal/da: 1.035 kcal. Aporte de 0,5 g/10,15 kg/hora: 5 g/hora. Tomas cada 3-4 horas: toma con 15 g de hi-

dratos de carbono. Alimentacin nocturna: 0,5 g/10,15 kg/12 horas= 60 g/12 horas.

b) Distribucin de tomas en la dieta:

Tres tomas de leche sin lactosa con cereales sin gluten. Una toma de pur de patata o arroz con verduras y carne, pescado o yema de huevo. Una toma de lcteos. Alimentacin enteral nocturna a dbito continuo con 300 mL de leche sin lactosa Mi-

lupa GEA (13%) y Maxijul hasta conseguir un 30% del valor calrico total (VCT).Aadir 30 mL de agua con Maxijul al finalizar la alimentacin enteral.

d) Cuadro resumen de los aportes nutricionales:

Kcal Protenas Carbohidratos Lpidos (g) (g) totales (g)

Dieta glucogenosis tipo I 1.105 29 167 35

Porcentaje 10% 61% 29%

Comentarios a la dieta

Fraccionar la dieta cada 3-4 horas con el fin de evitar hipoglucemias. Usar leche exenta de lactosa.

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Asegurar la ingesta calrica. En caso de que no se cubran los requerimientos energticos, se pueden aadir suple-

mentos calricos, teniendo siempre en cuenta su composicin nutricional. Controlar la marca y el tipo de cereales que se utilizan, ya que existe gran variabilidad

en el contenido proteico. El ejemplo est realizado con los cereales que se detallan, portener stos un menor contenido de sacarosa.

En el caso de que no se consiga mantener una glucemia adecuada, se deben enriquecerlas tomas con mdulos hidrocarbonados, o bien introducir tomas de soluciones de Ma-xijul o de otro producto similar (Fantomalt, Polycose, Resource Dextrin Maltose).

Iniciar la alimentacin nocturna alrededor de una hora despus de la ltima toma diurna. El desayuno se debe tomar unos 15-20 minutos despus de haber finalizado la ali-

mentacin enteral nocturna a dbito continuo, debido a la rpida aparicin de hipoglu-cemia que se produce.

Elegir las verduras, hortalizas y frutas con menor contenido de glucosa y fructosa. Mantener un horario regular de tomas y una cantidad constante de hidratos de carbo-

no de absorcin lenta en cada ingesta (15 g).

Men

a) Desayuno (09:45 horas):

Papilla con 125 mL de agua, 16 g de leche sin lactosa Milupa GEA (13%) y 13 g decereales sin gluten Nestl (10%).

b) Media maana (12:30 horas):

Papilla con 125 mL de agua; 16 g de leche sin lactosa Milupa GEA (13%) y 13 g decereales sin gluten Nestl (10%).

c) Comida (15:15 horas):

Pur con 100 g de patata cocida, 50 g de acelgas, 10 g de calabacn, 40 g de pollo y5 g de aceite de oliva.

d) Merienda (18:00 horas):

Un yogur natural no azucarado (125 g), con 10 g de Maxijul.

e) Cena (20:45 horas):

Papilla con 125 mL de agua, 16 g de leche sin lactosa Milupa GEA (13%) y 13 g decereales sin gluten Nestl (10%).

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f) Alimentacin enteral nocturna (21:30-9:30 horas):

300 mL de agua con 39 g de leche sin lactosa Milupa GEA (13%) y 38 g de Maxi-jul en solucin continua durante 12 horas. Aadir 30 mL de agua con 15 g de Ma-xijul para administrar en forma de bolo al finalizar la alimentacin enteral nocturna.

MEN PARA NIOS DE DIEZ AOS CON GLUCOGENOSIS TIPO I (Tabla IV)

Datos de identificacin

Edad: diez aos. Sexo: mujer. Peso: 32,5 kg. Talla: 136 cm. Diagnstico: glucogenosis tipo I.

Tratamiento diettico

a) Pauta nutricional:

Kcal/da: 2.300 kcal. Aporte de 5 mg/kg/m

Tratamiento Nutricional de Metabolopatias

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