Tratamiento Médico del Hiperparatiroidismo

secundario

• Prevenir la hiperplasia de las glándulas paratiroideas.

• Concentración óptima de PTH.

• Niveles normales de Calcio y fósforo.

• Turnover óseo normal.

• Prevenir calcificaciones extraóseas vasculares , valvulares y en otros tejidos.

Tratamiento médico del hiperparatiroidismo secundario.

• Restricción de fósforo en la dieta.

• Características de la Diálisis:HD larga ,

• Captores de fósforo.

• Vit D.

• [Ca]del baño de diálisis.

• Análogos de Vit D .

• Calcimiméticos.

Captores de Fósforo.• 1970

– Hidróxido de Aluminio.• 1980

– Sales de Calcio– Carbonato y acetato de Calcio

– Sales de magnesio– Sales de Fe

• 1995-2000– Sevelamer

– Lantanum.

Porcentaje de Fósforo absorbido en una comida con 350mg de P.( La dosis de cada captor fue de 50 mEq

de Calcio o Aluminio)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

placebo Ca CO3 ACET Ca Aluminio

% P absorbido

Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares,valoradas por EBT.

(n=200) (Tiemp. Seg 1 año)

• Captor Sevelamer Sales de Ca.

(n=99) (n=101)• Edad 57±14 56±16• Sexo F 36% 34%• Tiempo HD 3.6 años 2.9 años• Raza B 71% 66%• Diabetes 12% 11%• Vit D 56% 59%

Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares.Resultados al finalizar el estudio

Sevelamer Sales de Ca. • P mg/dl 5.1 ± 1.2 5.1 ± 1.4• Ca mg/dl 9.5 ± 0.6 9.7 ± 0.7• Hipercalcemia 5% 16%

p<0.04• CaxP mg2/dl2 48 ± 12 49 ± 14• PTHi pg/ml 224 138• LDL-C mg/dl 141±28 182±49

<0.01• Colesterol mg/dl 65±21 103±43 <0.01

Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Sevelamer

Sales de Ca

Pacientes con calcificaciones basales>=30%

Conclusiones.

• El control del P fue´similar en los dos grupos.• Los pacientes con sales de Ca presentaron más

episodios de hipercalcemia• Las calcificaciones coronarias progresaron

significativamente menos en los tratados con sevelamer.

• El efecto del Sevelamer puede ser secundario a menor hipercalcemia asociado a la disminución del LDL colesterol.

Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Evaluación de Acetato de calcio y Renagel, en el tratamiento de la hiperfosforemia en

pacientes en HD.(CARE Study)(n=100) (Tiemp. Seg 8 semanas)

• Captor Acetato de Ca. Sevelamer

(n=48) (n=50)• Edad 54±13 52±15• Sexo F 42% 44%• Tiempo HD 3.7 años 489 años• Raza N 31% 28%• Vit D 65% 60% • PTHi 257±160 206±125• Bicarbonato 19.6±2.5 20.5±3

Qunibi W Y y col,Kidney Int 65:1914-26,2004

Conclusiones.(CARE Study)• El acetato de calcio controla el P y el PxCa en forma más efectiva

que el sevelamer.• Los pacientes con acetato de calcio presentaron significativamente

más episodios de hipercalcemia y todos recibían Vit D .• Los pacientes con Sevelamer presentaron episodios de

hipocalcemia.(24%).• El sevelamer es de alto costo, por lo que se plantea su utilización

en pacientes que presentan hipercalcemia o están tratados con VitD.

• Posiblemente la asociación de los dos captores pueda ser de beneficio.

• Es un estudio a corto plazo .

• El Bicarbonato <22mEq/L estuvo presente en el 80% de los pacientes con sevelamer. La acidosis en los pacientes con IRC es un factor de riesgo de osteitis fibrosa, aumenta el catabolismo proteico y es un factor de riesgo de mortalidad.

• No hay experiencia con la utilización de sevelamer en etapas de insuficiencia renal predialítica(3 y4),posiblemente la acidosis la limite

Calcimiméticos.• 1998 Brown y col descubren el receptor de Ca “RCa”

en la célula paratiroidea.• Los “Calcimiméticos” aumentan la sensibilidad al Ca

de los RCa, y disminuyen la secreción de PTH .• Estudios experimentales in vivo y en cultivo de cél

paratiroideas humanas muestran que los Calcimiméticos inhiben la proliferación e hiperplasia de las células paratiroideas.

• Mecanismo independiente de la [P] y vitD.• Año2002 :ensayos clínicos,alternativa terapéutica en

hiperparatiroidismo secundario de la IRC.

El Calcimimético AMG 073(Calcimet), disminuye los niveles de PTH en pacientes en hemodiálisis

con hiperparatiroidismo secundario

• 52 pacientes en HD son randomizados a placebo o Calcimet v/o a dosis crecientes.

• Valora la tolerancia , y el efecto inmediato a las primeras 24 horas despues de la dosis del Calcimet.

• Evalúa la respuesta al tratamiento hasta el octavo día.

Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

d

Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

El Calcimimético AMG 073 (Calcimat) como potencial tratamiento del hiperparatiroidismo en

insuficiencia renal crónica.( n=71)

AMG 073 Placebo

n=27 n=17• Sexo F 25% 51%• Raza N 75% 66%• Edad años 49,6 ± 8 47.9 ±14 • T.en HD meses71.3 ±54 71.1 ± 66• Vit D 61% 69% • PTHi (pg/ml) 626±53 583±72

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Proporción de pacientes que tienen PTHi <=250pg/ml en cada estudio.(n=297)(4 estudios)

0

10

20

30

40

50

60

50mgUS 50mg A 100mg 180mg

placeboCinacalcet

%PTHi<=250

Drüeke T ,Abst M478 ,JASN 2004

P<0.05

P<0.02

Calcimiméticos.- Producen una disminución de la PTH,del Ca, P y el PXCa.

- La disminución del Ca y P es similar a la de una PTX, con una disminución de la reabsorción ósea, secundaria a la disminución de la PTH y disminución de salida de Ca y P del hueso.

- Los “RCa” pueden estar expresados en los osteoblastos,y podrían actuar a este nivel.

-Hay que valorar a largo plazo la repercusión sobre la histomorfometría ósea.

- No han sido valorados en etapas más tempranas de la IRC.

Efecto del Calcimimético o PTX sobre arterias

miocárdicas en ratas con nefrectomía subtotal

Pared/Luz Diám.Luz Esp.pared

• Control (4) 71± 9a57 ± 11 3.98 ± 0.3a

• SNX (7) 99± 14 58 ± 13 5.7 ± 0.6

• SNX + PTX(7) 74± 10b 59 ± 1.1 4.4 ± 0.5b

• SNX + Cal..(5) 66± 12a 61 ± 8.5 3.9 ± 0.3a

Ogata HJASN 14:959-67,2003

a p<0.001 comparado con SNXb P<0.01 comparado con SNX