HiperparatiroidismoHipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo

Etiología: Primaria: Hiperproducción autónoma Adenoma: 80% (6% múltiple, puede ser ectópico). Carcinoma (3%) Hiperplasia (10 a 15%) MEN: Forma familiar autosómica dominante Secundaria: Condicionada por hipocalcemia Drogas Déficit de vitamina D Insuficiencia renal Malabsorción Terciaria: Secundaria que se ha hecho autónoma Insuficiencia renal

HIPERPARATIROIDISMO (HPT)

ANATOMIA PATOLOGICA

- Adenoma: Tumor de céls principales u oxifilicas bien encapsulado. Puede haber quistes, hemorragias y calcificaciones. El resto de las glándulas están atróficas - Hiperplasia: Aumento de las cuatro glándulas - Carcinoma: Invasión y metástasis linfáticas

PATOGENIA DEL ADENOMA

Origen monoclonal por mutación:- Genetico MEN 1: Gen MENIM (supresor) MEN 2: Protooncogen RET (codifica receptor tirosinsinasa)- Esporádico: 20% delección del gen MENIM

Umbral de producción de PTH según la calcemia está elevado Los niveles de PTH no llegan nunca a inhibirse. Cada célula se comporta como una unidad funcional. Al aumentar su número aumenta la secreción total de PTH. La síntesis (transcripción) de PTH es normal

FISIOPATOLOGIA DEL HPT

CLINICA DEL HPT

Asintomático (50%) Debe estudiarse si tiene hipertensión, litiasis, osteoporosis

Sintomático - Renal: Tubulopatía proximal con acidosis Poliuria, deshidratación Litiasis cálcica y nefrocalcinosis. Insuficiencia renal - Hipertensión con aumento de resistencia periferica (Vc) - Dolores y deformaciones óseas, fracturas. - Neuromuscular: Letargia, estupor, coma. Debilidad y atrofia muscular (proximal). - Calcificaciones (corneal). Uñas fragiles - Gastrointestinales: Ulcera péptica. Pancreatitis - Psiquiátricas: Depresión, psicosis (relación dudosa)

CLINICA DEL HPT

Crisis hipercalcemica Náuseas, vómitos, dolor abdominal, deshidratación confusión y coma. Suele haber un factor precipitante (fiebre, fractura, infección)

MEN Tipo 1: - HPT (95%), - Tumores pancreáticos (50%): gastrinomas, insulinomas. - Ademonas pituitarios (10/15%): no productores, prolactinomas o productores de GH Tipo 2 : - Ca medular de tiroides (100%) - Feocromocitomas o hiperplasia medular adrenal(50%) - HPT (10-50%)

DIAGNOSTICO

BioquímicoHipercalcemia (corregir el calcio según niveles de albumina, < 1 gr albumina respecto a 4 mg/dl, < Ca en 0.8 mg/dl)Hipofosfatemia, hipercloremia y descenso de CO3HHipercalciuria con hipofosfaturiaElevación de PTHVitamina D elevada

Morfológico- Ecografía: Masa hipodensa posterior al tiroides- Gammagrafía con MIBI (la más indicada)- Se reservan para la cirugía fallida: - TAC o RM de cuello (adenomas ectópicos) - PET, sampling

Lesiones radiológicas (Osteitis fibrosa)

Aumenta turnover oseo sobre todo la reabsorción afectando mas a la corticalSignos: - Reabsorción subperiostica. Puede haber calcificación periostica - Quistes oseos: Areas hipocalcificadas con contenido conectivo y liquido mucoide - Osteoclastomas: Areas no calcificadas bien delimitas (tumores de osteoclastos) - Calcificaciones extraoseas (arteriales, ligamentos, cápsula articular) - Osteoporosis

Radiología osea

Nefrocalcinosis

Quistes óseo

Reabsorción subperióstica

Cráneo en sal y pimienta

Fracturas vertebrales

Densitometría osea

Triángulo de WardRegión intertrocantérea

Imagen precoz: Captación tiroidea difusa con una zona caliente en el polo inferior

Imagen tardía: la actividad tiroidea ha sido lavada y permanece la imagen

caliente

Gammagrafía con setamibi

Ecografía tiroidea Masa hipoecoica en el polo izquierdo anterior izquierdo de

la glándula tiroidea

TRATAMIENTO DEL HPTCirugía tras bajar el Ca (< 12.5 mg/dl) - Adenoma: Adenomectomía - Hiperplasia extirpar todas las glándulas e implantar una En el postoperatorio se produce una hipocalcemia . Indicación de cirugía en el HPT asintomático (consenso 2008) - Calcemia 1 mg por encima del límite alto - Ccr < 60 ml/m - Osteoporosis: T score < - 2.5 en varones > 50 años y perimenopausicas Z score < -2.5 en varones < 50 años y postmenopausicas - Edad inferior a 50 años

Tratamiento medico: a) Crisis hipercalcémica: Suero salino 4000 cc /4 con furosemida (10-20 mg iv/6-12 hs) Zolendronato 2-8 mg en infusión iv en 15 minutos Corticoides: 200-300 mg/im/3 a 5 días (sospecha de malignidad) b) Hipercalcemia crónica: Hidratación, furosemida, bifosfonatos Calciomimetico (mimpara)

Diagnóstico diferencial de las hipercalcemias

Hiperparatiroidismo Hipercalcemia maligna Sarcoidosis y otras enf granulomatosas Endocrinopatías Hipertiroidismo, Addison, Vipoma Feocromocitoma, Acromegalia- Drogas: Vitaminas A y D, Tiacidas, Litio, Estrogenos,- Otras: Hipercalcemia hipocalciurica familiar Deshidratación, Inmovilización, IRA Hipercalcemia idiopática del niño, Nutrición parenteral, Paciente crítico

Hipercalcemia maligna

- 38 a 58% de las hipercalcemias en pacientes hospitalizados - Tipos: Hematológicas: Linfoma, mieloma, leucemia Osteolisis focal (metástasis osea de Ca) Humoral: Neo mama o pulmon- Patogenia Hematológicas: Producción de citoquinas (Il1, TNF, TGF) También pueden producir vitamina D Tumores sólidos: Producción de PTHRP- Diagnóstico: Calcio elevado con PTH baja y PTHRP elevada (no en todos)- Tratamiento: Rehidratación y furosemida Corticoides. Mitramicina. Difosfonatos Tratamiento de la causa

ALGORRITMO DIAGNOSTICO DE LA HIPERCALCEMIA

Calcio corregido por la albúmina confirmado(± 1 g de albumina, ± 0.8 g de calcio)

PTH elevada PTH baja

Medir calciuria

Cáncer

Hipertiroidismo Enf granulomatosa

Fármacos

Descartar causas raras

Elevada Baja

HiperparaHHF

(decartar enf renal)

HHF: Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Hipoparatiroidismo

Primario Hipoparatiroidismo neonatal persistente Aplasia Idiopático Adquirido Cirugía Radiación Depósito de metales: Hemocromatosis, Wilson Enf infiltrativas: sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis Neoplasias (inflitración) Reversible o funcional Hipomagnesemia Nacido de madre hiperparatioridea Cirugía del hiperparatiroidismo (transitorio)

Déficit de PTHFisiopatología

- Menor acción de PTH en hueso y riñón Menor reabsorción osea y menor formación Aumenta la reabsorción renal de fosforo y CO3H Disminuye la reabsorción renal de calcio - Menor producción de 1-25 OH2 Vit D Menor absorción intestinal de calcio - Aumento de la excitabilidad del SNP y SNC Debido a la hipocalcemia (sale Na de la neurona lo cual la despolariza y disminuye su umbral de exitación la cual se hace repetitiva o continua

Clínica del hipoparatiroidismo

Tetania: Desencadenada por vómitos, ejercicio, hiperventilación. a) Latente Parestesias perioral, en dedos y pies. Dolores y contracturas musculares, calambres Maniobras para ponerla de manifiesto Chvosteck, Trousseau espasmo carpopedal) B) Manifiesta Contractura muscular mantenida espasmo carpopedal, mano de comadrona, espasmo laríngeo (estridor, cianosis) dificultad para hablar, contractura de maseteros (trismus) hiperextensión del cuello (opistotonos)Síntomas neurológicos: Convulsiones tipo epiléptica (sin auras) o espasmo tónico tipico Síntomas extrapiramidales: Corea, atetosis, temblores, parkinson. Irritación ganglios autónomos: espasmo bronquial, incontinenciaSíntomas intestinales Disfagia, cólicos biliares, esteatorrea, pseudoobstrucción

Clínica del hipoparatiroidismo

Alteraciones psiquicas: Retraso mental, síndrome maniacodepresivo, demencia, psicosisAlteraciones oftalmológicas Cataratas subcapsulares, papiledema por pseudotumor cerebriPiel y faneras: Piel seca y descamativa con psoriasis y dermatitis. Uñas frágiles. Pelo quebradizo Dientes aplásicos o hipoplásicos, fracturas y caries en adulto Candidiasis con frecuenciaCardiovascular: Arritmias y bloqueos refractarios. Insuficiencia cardiaca Aumento del QT en el ECGLocomotor Periartritis con calcificaciones. Fatigabilidad muscular,miopatía

Signo de Chvosteck: La percusión sobre el facial contrae la comisura bucal

Signo de Trousseau: La compresión producida por el manguito del tensiómetrodesencadena la mano de comadrona

Espasmo carpopedal: al percutir el nervio peroneo se produce flexión dorsal del pie

Exploración de la tetania latente

Diagnóstico del hipoparatiroidismo

Bioquímica: Hipocalcemia con hiperfosfatemia. Hipercalciuria Reabsorción tubular de fosfato mayor de 85% Disminución de niveles de PTH y Calcitriol (en el pseudohipoparatiroidismo esta alta la PTH) Disminución marcadores óseos (osteocalcina)

Radiología osea Calcificaciones ectópicas (cristalino, celular sbc, ganglios basales, hoz de cerebelo, plexos coroideos) Aumento de la densidad ósea

Tratamiento del hipoparatiroidismo(de la hipocalcemia en general)

Hipocalcemia aguda (tetania)- Infusión lenta de Guconato calcico (suplecal) al 10%: 10-20 cc (100 - 200 mg de Ca elemento) diluido 100 cc de glucosado al 5% en 15 minutos. Repetir i persiste la sintomatología. - Tras control del cuadro agudo bajarla a 0.5-1.5 mg/kg/h, 4/6 hs.- Calcitriol: 4 mcgrs/día- Con hipomagnesemia: Sulmetin 1 ampolla de 10 cc al 15% en 100 cc de suero en 10 min. Luego: 1 g/hora hasta corregirlo

Mantenimiento: Objetivo calcemia entre 8 y 8.5 mg/dl- Calcio oral: 1.5 a 2 grs/día de calcio elemento en 3 o 4 tomas - Vitamina D oral: Por se más rápido y potente se prefiere: Alfacalcidiol: 1 a 4 µg/día Calcitriol: 0.25 a 0.50 µg/día - Teriparatrida (análogo de PTH) en caso de nefrocalcinosis

Debe controlarse la calcemia, la calciuria (intoxicación) y hacer RX abdomen cada 2-3 años

Pseudohipoparatiroidismo

Tipo 1 a.- Mutación en proteína Gs del receptor de PTH. Tiene Osteodistrofia de Allbrigh (AHO)

Tipo 1b.- Gs normal. No AHO

Tipo 1c:- Defecto postreceptor (¿adenilciclasa?) Hay déficit hormonal múltiple No presenta AHO

T ipo 2: Defecto posterior a la producción de AMP ciclico No AHO

Hay resistencia periférica a la acción de la PTH

Pseudohipoparatiroidismo

Clínica:-Osteodistrofia de Allbright: Retraso mental, talla baja, obesos, cara redonda, cuello corto, braquidactilia (4 y 5 metacarpiano corto), exostosis, calcificaciones ectópicas.- Hipocalcemia- Puede haber otros déficits hormonales (tipo 1c)

Diagnóstico- Hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipocalciuria. - PTH alta. Vitamina D no responde a PTH- Rx: Signos de AHO. Puede haber signos de hiperparatiroidismo

Tratamiento Como en el hipoparatiroidismo pero en mayor dosis

Pseudohipoparatiroidismo (Osteodistrofia de Allbright)

ETIOLOGÍA DE HIPOCALCEMIAS CRONICAS

PTH elevadaPTH normal PTH baja

Déficit de vitamina DInsuficiencia renal crónicaSindrome de FanconiResistencia a PTH Pseuhohipoparatiroidismo Hipomagnesemia

Hipocalcemia hipocalciurica

Hipoparatiroidismo

Déficit de vitamina D

Raquitismo: Déficit Vit D antes de terminar el crecimiento. Deformaciones: Cráneotabes, huesos arqueados, talla baja Elevación de FA, Ca normal, Vit D baja. Rx: Rosario raquítico. Epifisis desflecadas en copa. Menor masa osea

Osteomalacia: Déficit de Vit D tras cierre epífisario Clínica: Dolor oseo, atrofia muscular, fracturas Radiología: Menor densidad osea, estrías de Milkman Looser

Etiología: Déficit de vitamina D (déficit de sol, de alimentos o de la absorción) Pérdida de vitamina D (barbitúricos, biliar) Alteración de la 25 hidroxilación (hepatopatías) Alteración de la 1α hidroxilación (nefropatía) Resistencia a Vitamina D (mutación del receptor)

OSTEOPOROSIS

Disminución de la masa ósea No clinica (puede haber dolor) Aumento de fracturas. Metabolismo del calcio normal. Etiología Aumento de la reabsorción ósea Disminución de la formación Mixta

Diagnostico: Parámetros de actividad ósea (valor poco claro) Formación: Isoenzima osea de F. Alc, osteocalcina, propéptido de colágeno Reabsoción: Telopeptido N y C de colágeno, β crosslap, catepsina RX: Fracturas vertebrales Densitometría osea: Valorar T score en columna o vertebra Osteoporosis: < - 2.5 DS, Osteopenia: entre -1 y 2.5, normal: > -1

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Profilaxis:-Retirar fármacos que la induzcan (glucocorticoides)-Dieta rica en Ca (1200 mg/día en ancianos y menopáusicas)-Vitamina D: 600-1000 u/día disminuye el riesgo de fractura un 40%- Actividad físicaFármacos (los más importantes)A) Anticatabólicos - Estrógenos (es útil a dosis bajas). Aumenta riesgo CCV - Bifosfonatos: Alendronato 70 mg/semana. Disminuye riesgo de fractura vertebral 50% y no vertebral 47%. Zolendronato 5 mg anual iv disminuye el riesgo en 70 y 40%b) Anabolico: - Teriparatrida: 20 μg(día sbc/18 meses. Disminuye riesgo 65 y 53%

Tratamiento secuencial (no simultáneo) con teriparatrida 18meses y luego bifosfonatos