HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Dra. Luciana Bonfrisco

Dra. Sofía Saccone

Prof. Adj. Dra. Adriana Quagliata Medicina Nuclear

Prof. Adj. Dra. Beatriz Mendoza

INDICE

Anatomía de Paratiroides Definición HPP Epidemiología Etiología Fisiopatología Clínica

HPP Sintomático HPP Asintomático

Paraclínica Bioquímico Imagen

Tratamiento HPP Sintomático HPP Asintomático- Nuevos criterios

HPP normocalcémico

ANATOMIA DE PARATIROIDES

Las paratiroides son glándulas endocrinas secretoras de PTH.

Por lo general son cuatro, dos inferiores y dos superiores, pero pueden ser 5 o más.

Localizadas en cara posterior de la Tiroides. Localización ectópica raro*.

Formadas por tres tipos de células: principales (secretan PTH), oxífilas, acuosas (se desconocen sus funciones).

DEFINICION HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

El HPP es una enfermedad que se caracteriza por una producción elevada o inapropriada de hormona paratiroidea (PTH) en ausencia de un estimulo reconocido.

El exceso de PTH puede determinar hipercalcemia (fenotipo hipercalcemico) o no (fenotipo normocalcemico)

Medicine 2012

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 1-4/1000 hab (BMJ 2012). Se triplico entre 1995 y 2010

HPP es la causa mas común de hipercalcemia en el paciente ambulatorio

Es mas frecuente en >50 años y SF Incidencia anual (USA):

20/100.000 ( Terapeutic advances in endocrinology 2010)

34-120/100.000 (Fourth international workshop 2014)*

ETIOLOGIA

85% Adenoma solitario secretor de PTH 16% localización ectópica

1-15% Hiperplasia multiglandular 2-5% Adenomas múltiples <1% Carcinoma paratiroideo

• Esporádico• Familiar aislado• Familiar asociado a MEN 1 o MEN 2A

HPP en el 90% de los pacientes

HPP en el 20-30% de los pacientes

Factores causantes ?

Factores genéticos

Radiaciones ionizantes: Irradiación en cabeza o cuello 3 o 4 décadas antes del

diagnostico de HPP Administración I131 (en estudio)

Vitamina D: Déficit de VD se asocia con adenomas más grandes y

lesiones óseas mas severas (mayor gravedad HPP) Tiazidas:

Disminuye excreción urinaria de calcio y puede causar hipercalcemia leve

Efecto mas evidente si hay HPP subyacente Litio:

Disminuye sensibilidad de paratiroides al calcio

CLINICA

80% Asintomáticos 20% Sintomáticos

HPP sintomático

Síntomas por PTH elevada

Síntomas por hipercalcemia

Crisis hipercalcemica (infrecuente)

HPP sintomático

RE NE GA O CA P REnales:

Litiasis: manifestación mas frecuente de la enfermedad. Se da en 15 -20% de los

pacientes Nefrocalcinosis: deposito de calcio en el

parénquima renal IRC Tubulopatía

INFR

EC

NEuromusculares y psiquiátricas:

Inespecíficas: astenia, debilidad, depresión leve, disfunción cognitiva

Letargia, psicosis, coma ► hipercalcemia severa

Miopatía predominio proximal ► infrecuente

GAstro intestinales:

Inespecíficos: Nauseas, vómitos, anorexia Constipación

Ulcera péptica Pancreatitis

Infr

ecu

ente

s

Oseas:

Disminución de la DMO (s/t hueso cortical). Baja masa ósea u osteoporosis ► manifestaciones Oseas más frecuentes.

Aumento del riesgo de fracturas. Fracturas por fragilidad.

Osteítis fibrosa quística ( desmineralización esquelética, Rx apariencia en sal y pimienta en cráneo, pérdida del 1/3 distal de clavícula, resorción subperióstica de falanges, quistes óseos y tumores pardos). ► Patognomónica. Muy rara en la actualidad ( menos del 5%). Grave.

Osteítis fibrosa quística

Aspecto sal y pimienta en el cráneo

Tumores pardos

Resorción subperiostica

CArdiovasculares:

HTA HVI – Disfunción ventricular

Disfunción endotelial Aumento de la mortalidad

Calcificaciones cardiacas Anormalidades en la conducción (arritmias – aumento del QT)

Enfermedad coronaria

Frecuentes

Por PTH alta

Por calcio alto

Por ambos

Piel

Prurito Calcificaciones metastásicas

HPP sintomático

Crisis hipercalcemica o Paratiroidea:

Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, deshidratación, debilidad, confusión y coma.

Hipercalcemia grave de instalación rápida Infrecuente Carcinomas o adenomas muy secretores Generalmente desencadenado por factores

externos como: deshidratación, inmovilización o fármacos.

Tratamiento urgente

HPP Asintomático

Condición definida por la “falta” de síntomas y signos específicos asociados con hipercalcemia o PTH elevada.

Síntomas y signos iguales al HPP sintomático pero de menor expresión.

Estudio de la evolución de HPPa no tratado por15 años * : aumento calcemia, disminución de DMO, progresión de 37% a criterios quirúrgicos.

Debate en tratamiento.

PARACLINICA:

DIAGNOSTICO HPP = BIOQUIMICO:

CALCEMIA total elevada (VN: 8,6 - 10,3 mg/dl) o Calcio iónico elevado (VN: 1.15 – 1.35 mmol/l)

PTH elevada o inapropiadamente normal (VN 10- 65 pg/ml)

Edad (años) Calcemia total normal (mg/dl). Metodo Cobas Roche

18 - 60 8.6 - 10

60 - 90 8.8 - 10.2

˃ 90 8.2 - 9.6

• Calcemia:• Confirmar con 2ª calcemia• Descartar Pseudohipercalcemia. Solicitar

albumina para corregir calcemia o calcio iónico.• Suspender fármacos que puedan causar

hipercalcemia: Tiazidas y Litio. Suspender 3 meses antes de repetir Calcemia y PTH.

• El nivel puede sugerir la causa: <11 mg/dl: leve, sugiere HPP asintomático11- 12 mg/dl: moderado, sugiere HPP sintomático≥13 mg/dl: severo, sugiere malignidad

Recordar:

CALCEMIA TOTAL CALCIO IONICO

No homilazada ni turbia (dislipemia)

No realizar torniquete para extracción

No más de 2 hs hasta procesarla

No más de 30 min hasta procesarla

En tubo seco, suero En tubo heparinizado, anaerobiosis, sangre entera

FALSOS + FALSOS +

Sales de calcio (contaminación agua)

Ejercicio moderado

Bilirrubina FALSOS -

Heparina cálcica Alimentos (proteínas- bicarbonato- fósforo)

FALSOS - Ritmo circadiano

Transfusiones sanguíneas

• PTH:• Medición: PTH intacta.• Técnica: IRMA 2ª-3ª generación• VN: 10 – 65 pg/ml

• Dosificación de Vit D (25 OH VD)• A todo paciente con sospecha de HPP• VN (suficiencia): ˃ 30 ng/ml• El déficit empeora manifestaciones óseas• Si descendida sustituirla adecuadamente• Debe reponerse antes de planteos terapéuticos

• Calciuria • Normal o aumentada *• VN: 1-4 mg/kg/día• Valorar volumen urinario y función renal• Importancia en el diagnostico diferencial con HHF

(Calciuria en HHF ˂ 100 mg/día y Calcio urinario/Clearance Crea. Valores ˂ 0.01 son diagnósticos de HHF)

• Fosfatemia• Normal o descendido• VN: 3 – 4.5 mg/dl

• Función renal

Paraclínica para valorar repercusiones

• DXA • Columna lumbar, cadera y tercio distal de radio*

• Rx o TAC columna• A todos los pacientes*► NEW

• Marcadores óseos de formación y resorción• No esta pautado su rol en el HPP

• Ecografía aparato urinario• A todos los pacientes*► NEW

Estudio Imagenológico de Paratiroides

Se solicitan luego de confirmado el diagnostico bioquímico.

Se utilizan para localizar el adenoma (diagnóstico topográfico), planificación del tratamiento quirúrgico y determinar si la cirugía mínimamente invasiva es posible.

Todos los estudios tienen falsos positivos y negativos

Estudios de imagen positivos NO CONFIRMAN diagnostico de HPP.

Estudios de imagen negativos NO EXCLUYEN diagnostico de HPP.

Ecografía de cuello de alta resolución: Sensibilidad: 55%. Especificidad: 95%

Centellograma Tc Sestamibi Sensibilidad: 73%. Especificidad: 94%

TAC – RM (ante sospecha de localización ectópica) PET con metionina

►Introducción a Medicina nuclear

VENTAJAS DESVENTAJAS

Bajo costo Técnico dependiente

No irradia. No invasivo Ineficaz en el mediastino

Localiza glándula y vascularización

Menor sensibilidad si nódulos tiroideos

Permite PAAF Limitada en cuellos gruesos

Permite localización intraoperatoria

TRATAMIENTO

HPP Sintomático = Tratamiento Quirúrgico

HPP Asintomático= Tratamiento Quirúrgico vs Médico

Tratamiento del HPP sintomático-Cirugía

Técnicas quirúrgicas: Adenoma ► Paratiroidectomía de glándula afectadada Cirugía

mínimamente invasiva* o tradicional

Hiperplasia ► Extirpación de 3 glándulas y ½ (7/8)

Carcinoma ► Extirpación del tumor, lobectomía ipsilateral y disección de adenopatías de compartimiento central de cuello

Único tratamiento curativo Éxito de la cirugía: >95 % de los casos (cirujanos experimentados)

Monitorización intraoperatoria de PTH:

Permite confirmación bioquímica de que se ha resecado todo el tejido hiperfuncionante (biopsia bioquímica)

Determina cirugías menos extensas e invasivas, más eficaces y con menor morbilidad

Criterio de excéresis de todo el tejido hiperfuncionante: caída del 50% de la PTH respecto a basal a los 10 minutos de extirpada glándula anómala

Cirugía radioguiada

Gammagrafía intraoperatoria: Detecta tejido paratiroideo hiperfuncionante marcado con Tc 99 – sestamibi, utilizando un detector de radiación gamma “gamma probe” en el lecho quirúrgico

Post operatorio

Complicaciones: Hipocalcemia debida a Hipoparatiroidismo transitorio

o síndrome de hueso hambriento (2%) Lesión recurrencial

Beneficios de la cirugía: Normalizan calcemia y PTH Aumento DMO 10% en CL y CF y disminución del

riesgo de fracturas Disminución de litiasis Mejora disfunción cognitiva Disminuye enfermedad CV y muerte prematura

En debate

Tratamiento de HPP asintomático

Criterios para tratamiento quirúrgico:

J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569

Beneficio del tratamiento quirúrgico en HPPa: Bioquímico: Disminuye calcemia y PTH

Óseo: Aumenta DMO en los 3 sectores

CV: Disminución de HVI y mortalidad CV

Neurocognitivo: Mejoría en el funcionamiento social y emocional

Algunos autores a favor de cirugía en todos los pacientes con HPP asintomático

Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010

Tratamiento quirúrgico en HPPa:

Balance entre beneficios de una cura permanente vs riesgos de una cirugía*

Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010

Criterios para Tratamiento Médico

Ningún fármaco es eficaz en tratar todos los aspectos del HPP

Preferencia del paciente Alto riesgo quirúrgico

No cumplir criterios para cirugía??

Fracaso de cirugía previa

Tratamiento Médico

Medidas generales: Evitar factores que pueden agravar la hipercalcemia

(inmovilización, uso de diuréticos tiazidicos y de litio) Actividad física Buena hidratación Ingesta de calcio (1000mg/día) y Vit D (800-1000U/día)

Fármacos Bisfosfonatos TRH Raloxifeno Cinacalcet

Bisfosfonatos: Mayor experiencia con Alendronato No modifica calcemia a largo plazo Aumenta DMO de hasta 7-8% CL y 4-5% CF a los 2 años de

tratamiento No disminuye incidencia de fracturas

TRH Valorando riesgo beneficio según guías NAMS No considerado de primera línea ( ECV, cáncer de mama) por

riesgos que asocia Beneficioso en mujeres postmenopáusicas Disminuye resorción ósea. Mejora DMO Modifica calcemia. Baja 0.5 – 1.0 mg/dl

Beneficio óseo comprobado

Raloxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Efectos similares a TRH Baja calcemia 0,3- 0,5 mg/dl

Cinacalcet (Calciomimético) Aumenta la sensibilidad del receptor sensor de

calcio extracelular (CaSR), inhibiendo síntesis y secreción de PTH

Disminuye calcemia y PTH No mejora DMO

Seguimiento Médico

Indicación quirúrgica durante el seguimiento

HPP normocalcémico

Nuevo fenotipo de la enfermedad. Se ha reportado como variante mas común en algunos países.

Incidencia creciente por determinación de PTH de rutina en valoración por BMO u Osteoporosis.

Caracterizado por PTH elevada en al menos dos oportunidades y calcio total e iónico normales, excluyendo causas de HP 2° ( déficit vit D, ERC, entre otras).

Causas: Primera fase de HPP? Entidad particular por resistencia a la acción de la

PTH a nivel renal y óseo? Disminución en la expresión del sensor de calcio

(CaSR)?

Puede ser sintomático* o asintomático.

Evolución: 75% permanece estable 25% evoluciona a hipercalcemia.

Tratamiento: Valorar tratamiento quirúrgico en sintomáticos

Seguimiento:

J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569

Gracias!!