Tractament fase aguda del ictus

Pere Cardona

Unidad de Ictus.

Hospital Universatari de Bellvitge. HUB

www.hubstroke.com HUB 2017

• IDENTIFICACIÓ ICTUS (Signes neurològics)

ESCALA CINCINNATI

-Debilitat facial o asimetría

-Caiguda del braç o asimetría

-Trastorn del llenguatge: articulació o contingut

• PACIENT MENOR DE 80 anys

• < 6 HORES DE EVOLUCIÓ ( preferentment < 3¿? hores)

•SENSE PATOLOGIA COMÓRBIDA. Bona situació funcional prèvia (mRs<3)

CRITERIS D´ACTIVACIÓ DE CODI ICTUS -- 2005

SEM

H.COMARCAL

INTRAHOSPITALARI

CAP

HUB

85 anys

8 hores /despertar

2011

Març 2013….

8

8

CODI ICTUS 2017

• FOCALITAT NEUROLÓGICA

• BONA QUALITAT DE VIDA

• SOSPITA D’UN ICTUS

(NO LIMIT EDAT, NO LIMIT TEMPS....PERO S’HA DE PREGUNTAR E INTENTAR CONEIXER INICI DELS SIMPTOMES)

GCS RACE ?

ISQUEMIC HEMORRAGIC MIMIC 15%

85%

15%

HUB: 975 Codi ictus/any Trombolisis iv 152/any Trombectomia (TEV):150/any

CODI ICTUS = DIAGNOSTIC

Efec

te t

erap

éuti

c

Temps

Risc HIC

Benefici

Eficàcia

Trombòlisis ic isquémico: análisis risc/benefici

3 horas 4.5 hores * *ECASS III,2009

ATLANTIS,NINDS, ECASS I 1995

ECASS II,1998

NivelI IA evidència

18-80a¿?

OT <4.5h

ACO (INR>1.7), Plaq <100.000, NACOS (+/-)..

Cirurgía o traumatime o sagnats <3 mesos...

Discrasies o HSA o Sagnats previ...

Edat ¿?¿? Temps inici < 4,5 h Absència de sagnat en el TAC

Criteris per rt-PA

•Clínica minor o coma •Horari d’inici desconegut •Presa de tractament anticoagulant o INR>1,7 •TTPA allargat si ha rebut heparina 48 h abans •Plaquetes< 100.000/mm3 •Ictus o TCE 3 mesos previs. •Cirurgia major en 14 dies previs. •Antecedent hemorràgia cerebral o HSA. •Hemorràgia digestiva o urinària 21 dies previs. •Glicèmia>400 mg/dl •TAS>185 o TAD>110 mmHg (ttx antihipertensiu)

7% hemorràgia

EXCLUSIÓ

IB

BMJ 2010;341:c6046

IIB

n.s >4.5h

Lancet 2012:379:2352-63

Wake-up trial

COMPLICACIONS POST/TROMBOLISIS (rt-pa)

Sagnats menors: Gingivorragies (10%) Superficials Sagnats major: Caiguda d’hematocrit HDA o HDB Hemorràgia cerebral (2-4%) Anafilaxia (<1%) Suspendre medicació… Cortis i fred local. (Vigilar via aèria)

Comprovar Fibrina i temps coagulació Reposar plasma fresc congelat

Compressió local o vigilar ferida. Marcar els blaus cutanis!!! Dolor al mobilitzar?

ACOSTUMA A PASSAR PRIMERES 8 HORES post rtPA

Rankin 0 Rankin 1 Rankin 2 Rankin 3 Rankin 4 Rankin 5 Rankin 6

Recuperació clínica

Escala modificada de Rankin TIV (Valoració al tercer mes en ictus: mRS 90d.)

0 1 2

3 4 5 6

funcional

18% 32%

Asi

mp

tom

àti

c

EVOLUCIÓ NATURAL DE L'ICTUS

31% 63%

TELEICTUS H.Igualada, H. Sant Camil, H.

Vilafranca

TELEICTUS 2.0

H.Igualada, H. Sant Camil, H. Vilafranca,

H. Vic, H. Granollers, H. Mataró, H. Altahia

CODI ICTUS 2016

TEMPS SEM 0

Alerta - assistència

ICTUS

CRI - HCTI

CTI

Porta-punció

TEMPS SEM 1

Assistència – Arribada CRI/CTI

TEMPS SEM 2

Sortida CRI – Arribada CTI

TEMPS SEM 3

Assistencia – Arribada CTI

TEMPS PACIENT

CAMPANYA

“RAPID”

ESCALES NRL?? DIDO (Door-in / Door-out)

<60 min

<40 min

RACECAT

Trombes en carótida o ACM (M1): Solament recanalitzen el 20% amb trombolisis iv (rtpa)

TEV (Tx. ENDOVASCULAR) DE RESCAT

M1 M2

M3

Terapia endovascular (primera generación) (Sistema Merci®, Penumbra®)

Estudio IMS III : Terapia «endovascular x» = Trombòlisis iv NEJM 2011

Recanalización:49%

2ªG...«stent-retrievers»; Solitaire®-Trevo™ AÑO 2014: Evidencia IIB

Recanalización:78%

2015. NEJM. ISC 2015

MR CLEAN

ESCAPE

EXTEND IA

SWIFT-PRIME

REVASCAT

rtpa iv vs rtpa iv+ Tx endovascular

Pacient molt bona qualitat de vida(mRS 0-1) Oclusió ACM (M1) o TICA. <8 hores d’evolució des d’inici. Edat límit 80-85 anys Estabilitat hemodinàmica. Infart establert amb ASPECTS>6. Bon accés vascular Plaquetes >30.000 TP<3 i TTPA<3 Bon control tensional.

SELECCIÓ DELS PACIENTS

...Mr CLEAN, SWIFT-PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT...

Rankin 0 Rankin 1 Rankin 2 Rankin 3 Rankin 4 Rankin 5 Rankin 6

Recuperació clínica

Escala modificada de Rankin TEV (Valoració al tercer mes en ictus: mRS 90d.)

0 1 2

3 4 5 6

funcional

18% 28%

Asi

mp

tom

àti

c

EVOLUCIÓ NATURAL DE L'ICTUS

31% 58%

MRCLEAN, NEJM 2015

IA ESCAPE, NEJM 2015

NNT 3

SWIFT-PRIME, NEJM 2015

"HERMES” Metaanálisis 5 TRIALS de TERAPIA ENDOVASCULAR. 1267 pc

Recanalització 72% (TICI 2b-3)

Gran efecte Trombectomía NNT:2.6

Temps es cervell…

Selecció pacient defineix millors resultats però no "exclou.” Edat?

Podria beneficiar-se de trombectomía ictus de >8h (NO EVIDENCIA?....)

Ictus isquémico con NIH>6

Menos de 4.5 h evolución. Más de 4.5 h

Angio-TAC confirma oclusión gran vaso (ACM, ICA, basilar)

Criterios trombolisis endovenosa **

Inicio trombolisis endovenosa (1h)

Penumbra >30%

infarto en TC o

RM multimodal

No mejoría clínica tras

<30 minutos rtPA y NIH>6

Tratamiento

endovascular de rescate

Tratamiento

endovascular primario

Contraindicación

trombòlisis endovenosa

(ACO,postquirúrgico, etc)

**SIEMPRE SI ES POSIBLE INICIAR TROMBÒLISIS ENDOVENOSA IA

NIVEL I A DE EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ICTUS AGUDO. TANTO SI HA RECIBIDO TROMBÒLISIS PREVIAMENTE COMO SI NO... < 8 h DE INICIO SÍNTOMAS. IMPORTANTE SELECCIÓN DE PACIENTES, ESTUDIOS MULTIMODALES DE PERFUSIÓN (TACm o RMm). NNT:3 !! DISMINUCIÓN MORTALIDAD 50%.

¿A cualquier edad? No límite edad (mRs 0-1) New IB

¿Hasta que límite de horas fin procedimiento? 2-3h? New IB

¿Cualquier nivel de oclusión? ¿Basilar, M2, ACP? New IIA

¿Cualquier grado de afectación clínica? NIH<6 New IIB

Stroke 2016

TROMBECTOMIA EN ICTUS DESPERTAR/ H. DESCONEGUT

• DAWN trial.(n=550) USA+Europ 8-24h d’evolució Es randomitza en base a teixit perfusió (VOLUM “cc”) Software RAPID.(Standford, CA)

Endovascular vs Best Medical Treatment

iSchemaView, PA, CA

QUÉ

v Software de pós-procesamiento, totalmente automatizado, independiente de operador

v Proporciona visualización, procesamiento y análisis de imágenes cerebrales de TC y RM

v Funciona con diversos fabricantes y modelos (GE, Siemens, Toshiba, etc.)

v Tiempo de procesamiento rápido (promedio de menos de 3 minutos)

v Instalado en más de 100 centros de AVC en todo el mundo

RAPID Cuestionario del Sitio

v Datos claves de contacto

v Info de escáneres TC y RM

v Info protocolo TC Perfusión

v TI y info de la Red

(NTP, DNS y info servidor SMTP)

v Info PACS

(dirección IP, hostname, # del puerto)

DAWN TRIAL: Ictus més de 8 – 24 h evolució

NIH>10 tributaris trombectomía

1:1 Trombectomía (TREVO Pro Vue) vs BMT

Volum d'infart <30 cc

Si NIH>20 volum <50 cc

Si edat >80 anys infart <20 cc

RAPID Cuestionario del Sitio

v Datos claves de contacto

v Info de escáneres TC y RM

v Info protocolo TC Perfusión

v TI y info de la Red

(NTP, DNS y info servidor SMTP)

v Info PACS

(dirección IP, hostname, # del puerto)

STOP en Març 2017. RESULTATS EN Maig en ESOC17

Evidencia IA?

OBJECTIU RTPA...I TEV...HO ABANS POSSIBLE!

20 min 35 min

Activació

codi ictus

Avís metge

classificador

a NRL

Extracció

mostres

immediata.

Trasllat

Sala

radiologia

“EL TEMPS ES CERVELL"

35 min 50 min 60 min

www.hubstroke.com

rt-PA Analisi urgent mostra

de sang i publicació

SAP

ER: 0 min

70 min

TROMBECTOMIA MOLT EFECTIVA I RECOMANADA SI:

ICTUS MENYS DE 8 HORES DE EVOLUCIÓ PACIENT AMB TROMBOLISIS I FALLIDA RECANALITZACIÓ PACIENT CONTRAINDICACIÓ TROMBOLISIS (ACO, POSTIQ) PACIENT BONA SITUACIÓ FUNCIONAL PREVIA EDAT SENSE LIMITS (BONA QUALITAT DE VIDA PREVIA) ICTUS DEL TERRITORI “ANTERIOR"

ICTUS DE HORARI DESCONEGUT, DESPERTAR ICTUS POSTCIRURGIA ICTUS VERTEBROBASILAR...

TAMBÉ...

¿FACTOR LIMITANT? QUALITAT DE VIDA PREVIA I INESTABILITAT HEMODINÁMICA…

www.hubstroke.com

GRACIAS!

pcardonap@bellvitgehospital.cat