Tratamiento Farmacológico para el dolor posoperatorio Un Énfasis en Opioides

8/3/2019 Tratamiento Farmacolgico para el dolor posoperatorio Un nfasis en Opioides

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Tratamiento Farmacolgicopara el dolor posoperatorio

Un nfasis enOpioidesRelease Date: September 1, 2007 Expiration Date: September 30, 2008

N E C E S I D A D E S D E D E C L A R A C I N A pesar del creciente inters en el tratamiento del dolor agudo,el dolor postoperatorio sigue siendo tratado. Un alivio adecuado del dolor sigue siendo unimportante problema de salud, y las consecuencias son particularmente importantes en elpostoperatorio. Adems de la necesidad, de menos sufrimiento causado por el manejo subptimo deldolor, el tratamiento insuficiente del dolor postoperatorio puede producir efectos adversos talescomo complicaciones tromboemblicas y pulmonar, estancias hospitalarias ms prolongadas, losreingresos para el tratamiento del dolor ms, el deterioro de la salud relacionados con calidad devida y el desarrollo de dolor crnico. Los opiceos siguen siendo el estndar de oro para eltratamiento del dolor postoperatorio, y corresponde al mdico para estar al tanto de todas lasopciones posibles para aliviar el dolor.

A C R E D I T A C I N D E D E C L A R A C I N Esta actividad ha sido planificado y ejecutado de acuerdo conlas reas esenciales y las polticas del Consejo de Acreditacin para la Continuacin de la educacinmdica (ACCME) a travs del patrocinio conjunto de AKH Inc. y educacin clnica aplicada. AKHInc. est acreditada por la ACCME para proporcionar educacin mdica continua para los mdicos.AKH Inc. designa esta actividad educativa para un mximo de 1,5 AMA PRA Categora 1 Credits .

Los mdicos slo deben reclamar el crdito acordes con la magnitud de su participacin en laactividad.

O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E Al finalizar esta actividad, los participantes deben ser capaces de:

1 Evaluar las estrategias para la prevencin y tratamiento del dolor agudo postoperatorio yenfoques para la terapia multimodal.

2 Comparar los datos de perfiles de eficacia y seguridad que influyen en la seleccin de losfrmacos y dosis de analgesia y la conversin.

3 Evaluar y comparar los perfiles de seguridad y eficacia del tratamiento del dolor ms recientemodalidad y la justificacin clnica para su uso en el perioperatorio.

DIRIGIDO AEsta actividad est destinada a los mdicos que tratan pacientes con dolor post-operatorio.D E C L A R A C I N D E C O N F L I C T O D E I N T E R E S E S Es la poltica de AKH Inc. para asegurar laindependencia, el equilibrio, la objetividad, el rigor cientfico y la integridad en todas susactividades de formacin permanente. El cuerpo docente deber informar a los participantes lasrelaciones relevantes con inters comercial cuyos productos o dispositivos se pueden mencionar enla actividad o con el defensor comercial de esta actividad de educacin continua. Conflictos deinters identificados se resuelve con AKH Inc. antes de la certificacin de la actividad.

D I V U L G A C I N D E U S O s i n e t i q u e t a Esta actividad educativa contiene la discusin de lapublicacin y / o usos de investigacin de los opiceos frmacos agonistas y antagonistas paraantagonizar los efectos secundarios de los -opioides. Algunos de los usos de estos agentes no hansido aprobados por la FDA. Por favor refirase a la informacin oficial para la prescripcin decada producto para la discusin de las indicaciones aprobadas, contraindicaciones y advertencias.

T i e m p o e s t i m a d o p a r a c o m p l e t a r Esta actividad debe durar unos 90 minutos para completar.

M T O D O D E P A R T I C I P A C I N No hay cargos para participar y recibir crditos para esta actividad.El participante deber, con el fin, leer los objetivos y la monografa y la respuesta de opcin mltipledespus de la prueba. La participacin est disponible en lnea en CMEZone.com (disponibilidad sepuede retrasar la fecha de impresin original). Introduzca el nmero de proyecto "SR07019" en elcampo de palabra clave para acceder directamente a esta actividad y recibir la participacininstantnea. O bien, completar la hoja de respuestas con el registro y la evaluacin en la pgina 12 yenvelo a: AKH Inc., PO Box 2187, Orange Park, FL 32067-2187, o por fax al (904) 215-0534. Lasdeclaraciones de la participacin se enviarn por correo o por correo electrnico enaproximadamente 4 semanas despus de la recepcin de las solicitudes recibidas por correo o porfax. Un puntaje de al menos el 70% es requerido para completar con xito este programa. Uno se lepermite volver a tomar. La hoja de respuestas correctas de opinin se dan para comparar con lainformacin del curso. El crdito est disponible a travs de 30 de septiembre 2008 .

F A C U LT Y

Eugene R. Viscusi,MDDirector, Acute Pain ManagementDepartment of AnesthesiologyJefferson Medical College of ThomasJefferson UniversityPhiladelphia, Pennsylvania

Dr. Viscusi ha participado en la oficinade los altavoces de EndoPharmaceuticals y recibi beca / apoyo ala investigacin de Johnson & Johnsony cadencia. Ha sido consultor deJohnson & Johnson, la cadencia yAdolor.

Scott A.Strassels, PharmD,

BCPSAssistant ProfessorDivision of Pharmacy PracticeUniversity ofTexasAustin, Texas

Dr. Strassels has participated in thespeakers bureaus of Cephalon, KingPharmaceuticals, Inc, Ortho-McNeil,Inc, andValeant. He has receivedgrant support from excelleRx, Inc.

M E D I CA L W R I T E R

Tamira Mullarkey

St. Barnabas Health Care System

Ms. Mullarkey has no significantrelationships todisclose.

D I S C LA I M E R

Este curso est diseado exclusivamente paraproporcionar el profesional de la salud con informacinpara ayudar en la prctica su / ella y el desarrolloprofesional y no debe ser considerada como unaherramienta de diagnstico para reemplazar el consejoprofesional o el tratamiento. El curso sirve como una guageneral para el profesional de la salud y por lo tanto nopuede ser considerada como dar de enfermera legal,mdico, u otro profesional asesora en casos especficos.AKH Inc., los autores y el editor de la especial, negamoscualquier responsabilidad por las consecuencias adversasque resulten directa o indirectamente de la informacin enel curso, el error detectado, o la incomprensin el lectordel contenido..

This activity is madepossible by aneducational grantfrom

Jointly sponsored by AKH Inc. and Applied ClinicalEducation.

Distribution Via :

Copyright 2007, Applied Clinical Education and AKH Inc.


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2

En 2004, 34,9 millones de pacientes fueron dados

de alta corta estancia de hospitales no federales en

los Estados Unidos. Durante 16 millones (45,8%) de

estas estancias en el hospital, ms de 45 millones de

procedimientos quirrgicos se realizaron. Adems,

las cirugas ambulatorias comprenden el 63% de

total de cirugas en hospitales de la comunidad en

2004.

El dolor siempre se espera despus de la ciruga,

independientemente de la habilidad del equipo de

atencin mdica. A pesar de esta expectativa,

pruebas biomdicas publicadas en los ltimos cuatro

aos indica claramente que el dolor es un

tratamiento subptimo para muchas personas en los

Estados Unidos, incluidos los pacientes clnicos y

quirrgicos. Para complicar ms las cosas, la

duracin media de estancia en el hospital en los

Estados Unidos fue de 4,8 das en 2004, frente a 7,8

das en 1970. Como consecuencia, los proveedores

de salud tienen menos tiempo para adaptarse a las

necesidades de analgesia especfica de cada

paciente. Por lo tanto, las personas cuyo dolor no se

logr controlar de manera ptima antes del alta

hospitalaria son propensos a experimentar las

brechas de analgsicos en su transicin a casa.

La evidencia que apunta al tratamiento ptimo del

dolor en pacientes hospitalizados, sobre todo los

pacientes postoperatorios, es sorprendente. Esta

observacin es importante porque los efectos del

dolor no son triviales y son clnicos econmicos, y

las consecuencias humanas, tales como cambios en

la funcin inmune, disminucin de la cicatrizacin,

disminucin de la capacidad de funcionar, y los

fenmenos existenciales, tales como el sufrimiento.

En el postoperatorio del paciente, el dolor no

controlado puede retrasar la recuperacin, causa

disfuncin pulmonar hipoxia, y restringen la

movilidad, aumentando el riesgo de trombosis.Aunque es difcil estimar los costos directos del

dolor agudo postoperatorio, que ha sido bien

documentado que las personas con dolor no puede

ser capaz de funcionar de manera importante y que

esta incapacidad puede contribuir a estancias

hospitalarias ms largas o reingresos. Tambin se ha

demostrado que el dolor postoperatorio crnico

puede desarrollar en pacientes que sufren dolor

agudo despus de la ciruga.

El tratamiento inadecuado del dolor

postoperatorio persiste en las personas de todas

las edades y orgenes tnicos y con diferentes

comorbilidades a pesar de la disponibilidad de

analgsicos potentes, guas de prctica clnica, y

campaas de promocin. Este descuido se debe a

factores tales como la falta de educacin de la

comunidad mdica sobre el dolor postoperatorio,

creencias errneas acerca de los opioides

asociados efectos adversos, la adiccin y la

represalias legales, los pobres servicios de

tratamiento del dolor en las instituciones, y los

pacientes "temor a la adiccin y la suposicin de

que se espera que el dolor e intratable, y no

necesita ser informado. Con el objetivo de

mejorar el manejo del dolor, este Informe

Especial ofrece una visin general de la

evaluacin y el tratamiento del dolorpostoperatorio. Aunque una variedad de

frmacos se utilizan para tratar el dolor

postoperatorio, los analgsicos opioides son la

piedra angular del tratamiento farmacolgico

para el dolor moderado a severo y son el foco de

esta discusin.

Debido a que la terminologa utilizada en el

tratamiento del dolor es a menudo objeto de

interpretaciones errneas, es importante definirconceptos comunes acerca del dolor que son

crticos para la atencin de pacientes con dolor y

sus familias. En esta discusin, slo algunas de

estas palabras y conceptos se explican, pero

otros recursos, tales como el sitio Web de la

Asociacin Internacional para el Estudio del

Dolor (http://www.iasppain.org/trminos-p.html)

proporciona una lista ms completa.

De acuerdo con la Asociacin Internacional, el

dolor es una experiencia sensorial y emocionaldesagradable asociada con dao tisular real o

potencial. Otra definicin popular del dolor es

que es "lo que la persona dice que es, existentes

siempre que la persona dice que lo hace."

El dolor se describe comnmente en trminos de

su duracin y la patologa de base. En las

discusiones clnicas, el dolor de un paciente

puede ser referido como agudo o crnico. El

dolor agudo se define a veces como el dolor, con


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un inicio reciente y una duracin limitada probable,

por lo general tiene un inicio de identificacin

despus de una lesin o enfermedad. El dolor

crnico, sin embargo, ha sido descrito como un

dolor que dura un tiempo, perodo indefinido de

tiempo, ms all del plazo necesario para la lesin o

trauma en sanar. Sin embargo, esta descripcin es

algo engaosa porque el dolor agudo de una nueva

lesin puede durar mucho ms de lo esperado,

mientras que los cambios celulares y bioqumicos

que acompaan a empezar pronto el dolor crnico

despus de una lesin. Adems, es importante tener

en cuenta que el dolor agudo y crnico se pueden

superponer. El dolor relacionado con la artritis

crnica, por ejemplo, puede coincidir con la cadera

aguda postoperatoria despus de dolor o ciruga de

reemplazo de rodilla. Como resultado, es probable

que sea ms correcto pensar en el dolor agudo como

el punto de partida de una amplia variedad deeventos que afectan a toda la persona en todos los

niveles despus de una lesin.

El dolor persistente (DPI) es un aumento en la

intensidad del dolor en un nivel tolerable de fondo

del dolor. Este fenmeno puede ser relacionada con

el incidente, espontnea, o debido a un fallo de fin

de dosis. En el postoperatorio del paciente, DP es

dinmico, repentino y accidental, a menudo

relacionada con el movimiento o la terapia fsica.

Episodios de DP son generalmente de aparicinrpida y corta duracin, el dolor es intenso, con

caractersticas similares a las del dolor de fondo. El

DP complica el proceso de recuperacin en el

postoperatorio del paciente, ya que puede deteriorar

la funcin fsica, causar angustia emocional, y el

retraso del alta hospitalaria. Las complicaciones

graves, como neumona y tromboembolismo,

pueden surgir como consecuencia de las

limitaciones del paciente secundario a la ineficacia

de controla del dolor.

En general, las personas pueden tener seis o msepisodios de DP al da. El objetivo en el tratamiento

de DP suele ser que el paciente tiene menos de 3

episodios por da. Intermitente, los analgsicos

adyuvantes pueden ser usados para tratar DP, con la

va oral preferido. En analgesia controlada (PCA),

en la que el paciente controla el nivel de analgesia,

la dosis en bolo puede ser aumentada o el intervalo

en el que se administra la pldora puede disminuir.

Una vez que el paciente puede recibir

medicamentos por va oral, el equivalente a

requerimiento total de opioides debe ser

calculado. Esta dosis total se puede dividir en

dos formulaciones orales, con el 50% de la dosis

administrada como una formulacin de

liberacin prolongada para controlar el dolor

crnico y el 50% da como una frmula para

control de liberacin inmediato segn sea

necesario. En ciertas situaciones, las

formulaciones de liberacin inmediata de los

opioides pueden usarse solos para controlar DP,

especialmente cuando los agentes no opioides

son administrados. Episodios de DP requieren

opciones de tratamiento con un rpido inicio, y si

el paciente requiere de opiceos a nivel de

analgesia para controlar su dolor, no hay ninguna

razn para considerar un opioide.

La dependencia es un fenmeno esperado

fisiolgico que ocurre con el uso prolongado de

algunos medicamentos, y no es ni necesaria ni

suficiente una caracterstica de la adiccin. Una

persona es fsicamente dependiente de una

droga, cuando un sndrome de abstinencia

especfico se produce una vez se suspende el

medicamento o la dosis se reduce demasiado

rpido. Debido a que el uso de opioides es de

corto plazo, la dependencia fsica no suele ser

problemtico en el paciente con dolor agudo

Como la dependencia, la tolerancia es unaadaptacin fisiolgica a la presencia de una

droga. Como la tolerancia a los efectos

farmacolgicos de un medicamento en un

paciente, aumento de la dosis se requieren para

producir el mismo efecto. Aunque la tolerancia

comienza con la primera dosis de un opiceo,

que rara vez es problemtico en el paciente con

dolor agudo que no era de los opiceos antes de

la ciruga. Sin embargo, el tratamiento del dolor

agudo en el paciente con dolor crnico que est

siendo controlado con analgsicos opioides sepresenta uno de los grandes retos en el

tratamiento del dolor agudo. En los pacientes que

toleran los opioides, el manejo se inicia con una

evaluacin pre-operatoria del uso de opiceos del

paciente y las exigencias mnimas de opiceos.

La planificacin intraoperatorio y postoperatorio

para el mantenimiento de referencia tanto de

opiceos y una mayor necesidad de analgsicos

es necesario. El uso de tcnicas de analgesia

multimodal, los opioides neuroaxiales, y los


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analgsicos no opioides adyuvante podra hacer

posible para equilibrar el control del dolor con

efectos secundarios indeseables de opiceos

Segn la definicin elaborada por la Academia

Americana de Medicina del Dolor, la Sociedad

Americana del Dolor y la Sociedad Americana deMedicina de la Adiccin, la adiccin es una

multidimensional, primaria, una enfermedad

crnica, neurobiolgica con races genticas,

psicosociales y ambientales. La adiccin se

caracteriza por la presencia de al menos 1 de los

siguientes: descontrol sobre el consumo de drogas,

el uso compulsivo, y el uso continuado a pesar del

dao y el deseo. Una persona que utiliza los

opioides para aliviar el dolor de acuerdo a un

horario que l o ella y el proveedor han acordado

solicitar rutinariamente sin medicamento antes de

tiempo, cuyo funcionamiento y el control del dolor

son menos estables, y que est dispuesto a

considerar una variedad de enfoques de tratamiento

es poco probable que sea adicto.

Esta definicin excluye a la inmensa mayora de las

personas que reciben tratamiento para el dolor

postoperatorio, pero el miedo a la iatrognica

(inducida por la salud) la adiccin sigue siendo una

barrera importante para el control ptimo del dolor.

Sin una comprensin adecuada de los raros casos de

adiccin iatrognica, opiofobia resultar e interferir

con la provisin de tratamiento del dolor en

circulacin en el paciente con dolor agudo

postoperatorio. Para complicar ms las cosas,

identificar a las personas en tratamiento con

opioides y que estn en riesgo de la adiccin sigue

siendo difcil.

La seudoadiccin, un sndrome iatrognico que

imita el abuso de sustancias, los resultados cuando

el dolor es tratado con deficiencia con dosis

inadecuadamente bajas de opioides o con dosis

administradas en intervalos que son demasiado

largos y entonces el paciente busca ms

medicamentos no controlados para el dolo. Este

fenmeno, que ha sido reconocido desde la dcada

de 1970, se defini como seudoadiccin porque se

parece a la adiccin y es un resultado directo de la

deficiente del dolor. Los intentos de un paciente

postoperatorio con dolor a buscar medicamentos

adicionales pueden ser mal interpretados por

profesionales de la salud como la adiccin. Por lo

tanto, la identificacin y el tratamiento del dolor

en el postoperatorio del paciente es esencial para

superar esta barrera.

Una evaluacin preoperatoria mejora el

pronstico del paciente con dolor agudo en el

postoperatorio. Los factores que pueden influir

en el nivel del dolor postoperatorio incluye el

tipo de ciruga, las condiciones mdicas

subyacentes, el dolor preexistente y/o la

ansiedad, la tolerancia asociado con el uso

prolongado de opioides, y la experiencia del

paciente al dolor despus de cirugas anteriores.

Utilizando su propia experiencia o la

informacin en la literatura, los mdicos deben

ser capaces de anticipar el nivel de dolor

postoperatorio asociado con diversos

procedimientos. Individualizacin proactiva de

la analgesia en el paciente quirrgico puede

prevenir deficiencias en el control adecuado del

dolor postoperatorio

Despus de la operacin, la evaluacin

sistemtica del dolor y la provisin de

tratamiento para el dolor son una parte integral

de la evaluacin global del paciente. Adems de

destacar los hallazgos fsicos asociados con el

dolor (es decir, inflamacin, enrojecimiento), el

mdico debe obtener de los datos del paciente

descriptivo de la presencia, ubicacin y la

extensin del dolor. El uso de herramientas

visuales de evaluacin del dolor ayuda al clnico

para evaluar la experiencia del paciente de dolor.

Con base en la evaluacin del dolor, el mdico

debe iniciar o ajustar adecuadamente las terapias

del dolor. Como disminuye el dolor agudo en el

postoperatorio del paciente, la medicacin debe

suspenderse adecuadamente.

.

El ideal de la terapia analgsica postoperatoria

debe proporcionar alivio continuo del dolor con

efectos secundarios mnimos, sino que debe ser

mnimamente invasiva, sin requisitos de los

equipos pesados y debe permitir la movilizacin

del paciente y la comodidad. Adems, debera

ser fcil de administrar, sin mano de obra y


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deben ser seguros para su uso en pacientes que

toman anticoagulantes. A pesar de la comprensin y

el tratamiento del dolor postoperatorio han

avanzado, los mtodos disponibles en la actualidad

todava tiene muchas limitaciones

Los opioides son la base de la analgesiapostoperatoria, ya que, a diferencia de otros

analgsicos, estos agentes se pueden valorar sin

techos dosis para lograr el control eficaz del dolor.

Hay varias clases diferentes de opiceos, y varios

agentes se encuentran disponibles dentro de cada

clase.

Opioides y otros frmacos pueden ser descritas de

diversas maneras, en funcin de su actividad en los

receptores opioides diferenciadas. Los tres

principales tipos de receptores opioides que se han

descrito son la , , y los receptores . La mayora

de los opioides utilizados son -agonistas, aunque

los frmacos pueden interactuar con ms de un tipo

de receptor. Por ejemplo, algunos son -

antagonistas y -agonistas. Esta mezcla de frmacos

agonistas y antagonistas se cree que resulta en

menos depresin respiratoria y tiene un menor

potencial de abuso, pero cuando se administra en

dosis de analgesia, sus perfiles de efectos

secundarios fueron similares a los de la -agonists.

Aunque la -agonistas tpicamente muestran una

relacin lineal dosis-respuesta, la mezcla

frmacos agonistas y antagonistas demostrar un

techo de dosis, por encima del cual ningn

beneficio analgsico adicional se deriva. Si un

paciente recibe un -agonista puro de

analgsicos y un sistema mixto agonista-

antagonista, la combinacin puede antagonizar la

analgesia, lo que resulta en el tratamiento del

dolor sea menos eficaz. Las dosis bajas de

frmacos agonistas-antagonistas se utilizan en

ocasiones para antagonizar los efectos

secundarios de los opioides -analgsicos en un

intento de reducir los efectos secundarios de los

opioides, mientras que se mantiene el efecto

analgsico. Como resultado, los opioides -

antagonista- -agonista no se consideran

apropiados agentes de primera lnea en el

tratamiento del dolor postoperatorio. Los

analgsicos opiceos disponibles en los EstadosUnidos se muestran en la Tabla 1.

La morfina sigue siendo el estndar contra el

cual todos los otros opioides se miden, aunque la

eleccin y la dosis de opioides depende de varios

factores, incluyendo la gravedad del dolor, la

clnica, va de administracin, la

farmacocintica, la preferencia del paciente, la

eficacia, perfil de efectos secundarios, y el costo

TABLA 1. Agonistas opioides y antagonistas DISPONIBLE EN LOS ESTADOS UNIDOS, POR ACTIVIDAD DEL RECEPTOR.-Agonistas -Agonistas-Antagonistas -Antagonistas

Alfentanil Morphine Buprenorphine NalmefeneCodeina Opium Butorphanol NaloxoneFentanyl Oxycodone Nalbuphine NaltrexoneHydrocodone Oxymorphone PentazocineHydromorphone RemifentanilLevorphanol SufentanilMeperidine TramadolMethadone

Adems, las propiedades farmacocinticas de los

opioides puede dictar las circunstancias en que su uso esel ms apropiado. Debido a su rpida penetracin de la

barrera sangre-cerebro, el fentanilo drogas solubles en

lpidos es un potente agente con un inicio casi inmediato

de la accin despus de la administracin IV. El inicio de

accin de la morfina IV es de aproximadamente 5minutos, con distribucin variable en los tejidos. La

eliminacin sistmica de la vida media de fentanilo es de

7 horas, frente a 1,5 horas a 4,5 horas para morpfina IV,

que las posiciones de fentanilo como una opcin viable

para el ACP, debido a su rpida accin y la cintica de

estado estacionario. La duracin del efecto defentanilo puede variar de 1 hora a una accin continuaen funcin de su modo de administracin y si se

formula de liberacin inmediata o transdrmica.

Considerando que el inicio de la accin de la morfina

IV es de 5 minutos o menos, la fase oral de liberacin

inmediata no se absorbe bien y tiene un inicio latente

de accin de 30 minutos. Debido a la variabilidad

considerable, las dosis de opioides debe ajustarseindividualmente, sobre todo en pacientes mayores de


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60 aos de edad. Las diferencias en la farmacocintica

clnica, tales como el tiempo de aparicin y la

biodisponibilidad, no debe interpretarse como diferencias

en la potencia. Selecciona los parmetros

farmacocinticos se resumen en los cuadros 2 y 3. Las

aproximaciones se basan en datos de un opioide pacientes

sin tratamiento previo, por lo tanto, las variaciones en las

dosis calculadas pueden ser necesarios, especialmentecuando la tolerancia cruzada conversiones son estimados.

Conversin Equianalgsica

La morfina es el analgsico opioide prototpico y ha sido

ampliamente utilizado en el entendido fiable de su

farmacologa. Diferentes opioides puede ser apropiados,

por ejemplo, cuando un paciente tiene una alergia

documentada, al aumentar las dosis no pueden controlar

adecuadamente el dolor, o cuando se producen efectossecundarios intolerables. Los pacientes que experimentan

inmanejable dependiente de la dosis de sedacin onuseas con morfina por va oral pueden ser bienadministrados con una dosis de analgesia de la

hidromorfona oxicodona, fentanilo o metadona. Del

mismo modo, un individuo con funcin renal disminuida

se pueden beneficiar de un frmaco sin metabolitosclnicamente activos, como el fentanilo, oxicodona,

hidromorfona. La morfina y la meperidina deben evitarse

o utilizarse con precaucin en estas personas porqueforman metabolitos activos que estimulan el sistema

nervioso. La meperidina tiene una utilidad muy

limitada en el tratamiento del dolor debido a una de

sus metabolitos, normeperidina, es neurotxico.

En los pacientes que son tolerantes a los opioides o

requerir un cambio en la va de administracindespus de la operacin, la conversin entre los

agentes opioides pueden ser necesarias. En dosisequianalgsica, los -agonistas tienen una eficaciasimilar pero pueden diferir en el perfil de efectos

secundarios para un individuo dado. Las tablas

equianalgsica suelen utilizar una dosis intramuscular

de 10 mg de morfina como la base para comparar

rutas alternativas y los opiceos. Las conversiones, sin

embargo, son aproximadas y basadas en pruebas

limitadas de los estudios de toxicidad aguda de las

personas jvenes y sanas. Al igual que los pacientespueden variar en su respuesta a un determinado

opioide, tambin pueden requerir mayor o menoresfactores de conversin a los sugeridos, sobre todo sise toleran los opioides. Hay una gran variedad de

formas de calcular las conversiones a un medicamento

alternativo o una ruta, y cada mtodo puede producir

resultados diferentes, y algunos parmetros tiles semuestran en la Tabla 4. Adems, un mtodo para

calcular una dosis de analgesia se muestra en la Tabla

5. Una revisin ms completa de la conversinequianalgsica se puede encontrar en otro lugar

TABLE 2. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED I.V. OPIOIDS IN

OPIOID-NAVE PATIENTSApproximate Time to Approximate Time to Approximate Duration, Dose

Equivalency, Drug Onset, min Peak, min h mg*

Fentanil 1-2 5 1-2 0.01

Hydromorphone 2-3 10-15 ~2 0.2

Meperidine 10 30 3-4 10

Methadone 2-3 5-6 6-12 1

Morphine sulfate 2-4 15-20 ~2 1

* On a milligram-to-milligram basis relative to morphine, fentanyl is approximately 100 times more potent, hydromorphone is

approximately 5 times more potent, and meperidine is approximately one tenth as potent.

Based on references42-45.

Analgesia Controlada Por El PacienteLa ACP es uno de los mtodos ms comunes deproporcionar analgesia postoperatoria de opiceos por va

parenteral. Por lo general se administra a travs de acceso

IV, aunque ACP epidural y un nuevo dispositivo

transdrmico aprobado por la FDA de fentanilo tambinestn disponibles. La ACP implica la auto-administracin

de medicamentos con bombas o dispositivos no

electrnicos desechables para mantener el nivel adecuado

de control del dolor sin causar efectos secundarios. Las

principales ventajas de la ACP son la precisin y lacomodidad, el paciente puede decidir cuando la autoadministrarse medicamentos sin la asistencia de

enfermera y por lo tanto se puede optimizar el control

de su dolor. En la ACP, la medicacin de un paciente

debe ser ajustada a un nivel que proporcionacomodidad, por lo general con bolos de opioides IV.

Luego, el paciente puede mantener ese nivel de

comodidad con la administracin relativamente

pequeo de dosis auto administrado. En los pacientes


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la auto-administracin reduce el trabajo de enfermera

necesario para proporcionar la dosis cuando ocurre DP.

TABLE 3. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED ORALApproximate Time Approximate Time to Approximate Approximate

Drug to Onset Peak, h Duration, h Bioavailability, %Avinza (morphine sulfate, King Pharmaceuticals) 45 min 4-6 18-24 30

Hydromorphone 30-45 min 1.5-2 3-4 30Kadian (morphine sulfate, Alpharma US Pharms) 2 h 8-12 18-24 30Meperidine 30-45 min 1.5 3 30Methadone 30 min 2-3 6-12 80Morphine sulfate (immediate-release, sublingual) 30-45 min 1.5-2 3-4 30Morphine sulfate (long-acting),MS Contin,

Oramor h SR 2 h 6-8 10-12 30Oxycodone (immediate-release) 20-45 min 1.52 3-4 80Oxycodone (controlled-release) 30-60 min 4-6 10-12 80

Based on references 32, 44, 46, 47.

En general, una jeringa o un cartucho que contiene elanalgsico est encerrado en una bomba de ACP, que se

programa para administrar una dosis en bolo pequeo a

ciertos intervalos, con o sin una infusin continua (dosis

basal) de analgsico. Algunos estudios han demostrado una

asociacin entre una tasa basal (infusin continua) y

depresin respiratoria sin una mejora de la analgesia. Por

esta razn, una tasa basal (infusin continua) se debe

utilizar con precaucin en los pacientes que nunca han

usado opioides. Sin embargo, una infusin continua puede

ser mejor tolerado en los pacientes que toleran los

opioides. Una infusin continua no se utiliza, sin embargo,hasta al menos 8 horas despus de la ciruga debido a los

efectos residuales de la anestesia, y slo en la ausencia de

efectos secundarios.

La ACP para un paciente nunca han usado opioides se

puede iniciar de varias maneras. Por ejemplo, algunas

instituciones utilizan un estndar de 1 mg de sulfato de

morfina (o su equivalente, como 0,2 mg de hidromorfona

cada 8 minutos y 10 mcg de fentanilo cada 6 minutos).

Aunque el tiempo hasta el efecto pico de la morfina es deaproximadamente 15 minutos, un efecto de acopio se

produce con un intervalo de 6 a 8 minutos a pesar del usode pequeas dosis. Una dosis carga opcional de dos vecesla dosis incremental se puede dar cada 5 minutos hasta 5

veces hasta que el dolor del paciente es controlado. Si el

paciente no se siente cmodo despus de una hora, la dosis

adicionales se puede aumentar en un 50%, y si el dolor delpaciente no es controlado en una hora, el intervalo puede

reducirse a 6 minutos. Un bloqueo, que es la dosis mxima

que se puede dar durante un intervalo especificado (por

ejemplo, un total de 30 mg de morfina en 4 horas), se

utiliza a veces, dependiendo de las preferencias de lainstitucin y el mdico. Una vez que el paciente ha

recibido la dosis de bloqueo especificado, la

medicacin no se administra en la demanda hasta que

el intervalo se haya alcanzado. El bloqueo es una

medida de seguridad y tambin tiene un efecto

placebo para el paciente. En el tratamiento del dolor

con opioides la terapia de la ACP, no definitiva agente

farmacolgico est definido.

La ACP se limita a los pacientes que son capaces de

manipular el dispositivo y no es apropiado parapacientes con limitaciones cognitivas o motoras,

incluyendo los ms jvenes y los ancianos. Cuandolos opioides se prescriben para pacientes de edad

avanzada, los cambios farmacocinticos y

farmacodinmicos deben ser considerados. En los

ancianos, el aclaramiento plasmtico y el volumen de

eliminacin de la morfina, un opioide hidroflico, se

disminuyen, con el consiguiente aumento de vida

media de eliminacin. En consecuencia, los pacientes

mayores en general, se auto-administrar menos dosisde ACP para alcanzar un nivel de control del dolor

similar a la conseguida por los pacientes ms jvenes.Este fenmeno se observa en menor medida con losopioides lipoflicos, como el fentanilo. La ACP debe

utilizarse con precaucin en pacientes con o en riesgo

de insuficiencia respiratoria o renal. Si estos pacientes

requieren un ACP, una atenta supervisin yadministracin de adaptacin son necesarias.

Una limitacin importante de la terapia ACP, IV y laepidural es la preocupacin por la seguridad


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mecnica. De acuerdo con la United States Pharmacopeia

(USP), la medicacin MedMARx error del sistema de

informacin, los opioides son los frmacos ms

probabilidad de estar asociados con lesiones mdicas, conel 45% de estas lesiones atribuidas al mal uso o mal

funcionamiento de los dispositivos de infusin. El uso de

bombas de ACP se asoci con un aumento de 3,5 veces enlos errores de medicacin que result en dao al paciente o

la muerte. A pesar de estas preocupaciones, la opinin

mdica experta favorece el uso de la ACP, en comparacin

con la analgesia controlada por la enfermera, a causa de la

individualizacin de la dosis segura, las mejoras en el

control del dolor, y el aumento de la satisfaccin del

paciente. Los futuros estudios en poblaciones grandes son

necesarios para validar si realmente la ACP mejora losresultados postoperatorios, tales como la calidad de la

recuperacin y la duracin de la estancia hospitalaria.

Analgesia epidural

En la analgesia epidural, los analgsicos se administran enel espacio epidural, donde ejercen un efecto analgsicopotente. La analgesia epidural es particularmente til para

el tratamiento del dolor agudo. Los tipos de medicamentos

ms comnmente dado a travs de esta ruta son los

opiceos y anestsicos locales. Una vez que la dosisptima se ha logrado el efecto analgsico es mayor y ms

coherente con la analgesia epidural que con la terapia de

ACP IV o analgsia oral. La anestesia epidural bloquea la

eferente arcos reflejos simpticos, minimizando los efectos

de la ciruga en el intestino y la cascada de la coagulacin.

Por lo tanto, la anestesia epidural se asocia con un perodoacortado de leo postoperatorio y una reduccin en lascomplicaciones trombticas.

La administracin epidural continua de opioides es ms

frecuente en los pacientes con dolor intenso despus de

cirugas principales abdominal, torcica, ortopdica. Los 2

opiceos administrados por va epidural con mayor

frecuencia son la morfina sin conservantes y fentanilo. Losopioides epidurales pasar al lquido cefalorraqudeo para

producir un efecto analgsico central, que puede ser

profundo y ha demostrado ser ms eficaz que la analgesia

postoperatoria logrado con opioides IV.

Un anestsico local, como la bupivacana o la ropivacana,se pueden usar solos o en combinacin con opioides para

el tratamiento del dolor. Estos agentes acceder a las races

nerviosas, donde la duracin es muy delgada, e inhibir los

impulsos elctricos y la posterior transmisin del dolor,produciendo la caracterstica de bloqueo segmentario de la

anestesia local epidural. En comparacin con las

inyecciones de opiceos solos, mezclas administracin

epidural de anestsicos locales y opioides puede

resultar en un mejor alivio del dolor, promover la

movilizacin precoz, mejorar la actividad intestinal, y

acortar la estancia hospitalaria. Estas ventajas puedenatribuirse a la menor dosis de opiceos necesaria y el

efecto analgsico de la anestesia local.

La analgesia epidural tiene varias limitaciones,

incluyendo las complicaciones raras pero graves, talescomo la infeccin epidural, hematoma, y daos de lamdula espinal. Adems, el riesgo de hipotensin es

mayor con la analgesia epidural que con el ACP IV.

En los pacientes que estn recibiendo anticoagulantes

debido al riesgo de tromboembolismo postoperatorio,catteres epidurales se asocian con un mayor riesgo de

formacin de un hematoma epidural y por lo tanto

deben ser evitados. En esta poblacin de pacientes, laanalgesia epidural no est contraindicada, pero el

manejo prudente de acuerdo con la Sociedad

Americana de Anestesia Regional y Medicina delDolor directrices es esencial. Los catteres epidurales

requiere es trabaj intensivo mdico, y los

conocimientos de enfermera. Fallos en el catter

causado por desprendimiento, torceduras o migracin

desde el espacio epidural no es infrecuente, queocurre en el 25% de los procedimientos de colocacin

de un catter dentro de las primeras 24 horas y en casi

el 50% de las colocaciones del catter.

Opioides de Larga Duracin y Sistemas de

Administracin

Otro conjunto de herramientas disponibles para losmdicos para el tratamiento del dolor postoperatorio

incluye de liberacin controlada y se extendi laduracin de productos opiceos, que estn disponibles

para administracin por va neuroaxial, transdrmica

y oral. El atractivo de estos frmacos frente a las

intervenciones ms complejas o invasivas escomprensible, ya que reducen los costos, mano de

obra y los requisitos de experiencia del personal.

Adems, el paciente puede beneficiarse de una mayoranalgesia sostenida con menos huecos analgsicos que

con otras vas de administracin.

Morfina epidural de liberacin prolongada (EREM) es

una tecnologa reciente que puede ofrecer ventajas

sobre las infusiones tradicionales epidural y ACP. En

EREM, un portador liposomal se utiliza paraproporcionar morfina de liberacin extendida a travs

de una inyeccin epidural, eliminando el requisito de

catteres epidurales y bombas de infusin. Por lotanto, EREM tiene un perfil de seguridad favorable,

porque los errores de medicacin y las


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complicaciones trombticas se evitan. La EREM es segura

para su uso en pacientes tratados con anticoagulantes, ya

las complicaciones asociadas con catteres epidurales se

les impide. En los ensayos clnicos, una dosis nica deEREM se asoci con una reduccin en el uso de

analgsicos suplementarios (orales o agentes IV) y la

eliminacin de la terapia ACP . Los de dosis de rescateprimero fueron significativamente ms largos y las

puntuaciones de dolor fueron ms bajos en los pacientes

EREM que en los pacientes ACP. Los efectos adversos

asociados con EREM son similares a los de los opioides

epidurales y los opiceos en general. Aunque los estudios

comparativos han demostrado la eficacia de EREM en el

control del dolor, estudios futuros se necesitan para

explorar ms a fondo las ventajas potenciales de EREM enel mbito clnico.

El fentanilo iontofortico sistema transdrmico (fentanilo

ITS) es un mtodo recientemente aprobado de la ACP en el

que el fentanilo es entregado por iontoforesis. Este sistemaest indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor

postoperatorio agudo en pacientes adultos que requieren

analgesia opioide durante la hospitalizacin. En la

iontoforesis, corriente directa de baja intensidad se utiliza

para el transporte de pequeas molculas cargadas de unreservorio de hidrogel en la piel, donde la medicacin se

absorbe a nivel local, luego se distribuye en el sistema

nervioso central (SNC). La solubilidad de fentanilo en lapiel es baja, y no se absorbe en la circulacin sistmica a

menos que los de baja intensidad se aplica directamente. El

sin aguja, autoadhesivos unidad, aproximadamente del

tamao de una tarjeta de crdito, se coloca en el brazo

superior del paciente o en el pecho sin necesidad de

instalaciones IV o las bombas, ofreciendo la ventaja de la

seguridad del paciente y la movilidad. La eliminacin de

las bombas voluminosas IV. acceso a la comodidad del

paciente y evita las complicaciones de la administracin IV

(por ejemplo, flebitis, infiltracin, infeccin). Fentanil y

sus ofertas una dosis demanda (40 mcg) con un intervalode cierre (10 minutos) y la mxima de la dosis. El sistema

se desactiva despus de 24 horas de uso o de dosis 80

Debido a que la administracin es intermitente (no se

entrega de forma continua), el fentanil es adecuado parapacientes sin tratamiento previo de opioides. El fentanilo

SUS est programado, a diferencia de las tradicionales

bombas ACP. Esto puede eliminar los errores de

programacin relacionados con las tradicionales bombas

programables de ACP. El fentanilo SUS proporciona

indicaciones sonoras y visuales de funcionamiento y el mal

funcionamiento para mejorar la seguridad del dispositivo.

Los estudios clnicos han demostrado que el fentanil y sus

sistemas proporcionan el control del dolor equivalente

al alcanzado con el estndar de morfina la terapia

ACP, con una incidencia similar de eventos adversos.

Los estudios indican que leves a moderados efectosadversos son ms comunes, tales como nuseas,

reacciones en la piel, vmitos, y prurito. Al igual que

con todos los opioides, los pacientes cuya capacidadrespiratoria est disminuida deben ser estrechamente

vigilados. Para disminuir la probabilidad de depresin

respiratoria, slo el paciente debe activar el sistema

ITS. El dispositivo no ha sido aprobado para su uso en

la poblacin peditrica ya que los estudios son

limitados. La farmacocintica del sistema de

iontoforesis son similares a las dosis equivalente de

fentanilo IV.

El fentanilo ITS ofrece ventajas sobre el pasivo delparche transdrmico. El parche de fentanilo no es

adecuado para el tratamiento del dolor agudo, ya que

ofrece muy altas dosis de fentanilo a una velocidadconstante, y el fentanilo tiene un plasma de larga vida

media. A pesar de la entrega constante de droga a

travs del parche transdrmico es adecuado para el

control a largo plazo del dolor grave los pacientes con

dolor crnico toleran los opioides, estable la falta deuna funcin de ajuste de la dosis hace el parche

transdrmico inapropiada para su uso en pacientes

postoperatorios con dolor agudo variable. El parchede fentanilo se asocia con un efecto de la droga de

depsito residual despus de la retirada del producto,

un efecto que es insignificante con las ITS fentanilo.

El fentanilo SUS entrega de medicamentos slo

cuando se activa, con el parche de fentanilo, la

entrega es puramente pasivo. Las formas de la

morfina y oxicodona con acciones a largo plazo y la

administracin oral proporcionar un control estable

del dolor, evitando posibles errores y problemas

similares relacionados con la ACP. Sin embargo, los

pacientes con necesidades de analgsicospostoperatorios no son estables en general. Adems,

el leo postoperatorio es relativamente comn, y en

los pacientes afectados que reciben tratamiento por

va oral, los niveles sistmicos de las drogas puede serinsuficiente debido a la disminucin de la absorcin.

Como resultado, las formas de dosificacin de accin

prolongada oral debe utilizarse con precaucin y se

adaptan mejor a las personas cuyas necesidades

analgsicas son estables y que es probable que

requieren analgesia durante un perodo prolongado.

A pesar de las ventajas potenciales de los opioides de

accin prolongada y los sistemas de distribucin


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diferentes, estos productos existen diferencias importantes

que afectan a su uso. Las propiedades farmacocinticas y

farmacodinmicas de los medicamentos varan de acuerdo

con la va de administracin y entre los productos. Porejemplo, el efecto analgsico de una nica inyeccin

epidural de morfina se inicia en 30 a 45 minutos, los picos

de 4 a 6 horas, y tiene una duracin de 6 a 24 horas. Encomparacin, una dosis de sulfato de morfina de inyeccin

de liposomas de liberacin retardad proporciona analgesia

durante un mximo de 48 horas. Del mismo modo, el

fentanilo est disponible para uso transdrmico, pero esto

no es apropiado para las personas con dolor agudo debido

a que el tiempo de inicio de la accin y la duracin de la

accin de largo, y porque muchas personas con dolor

agudo postoperatorio no puede tolerar la dosis ms baja deopiceos transdrmica.

Terapia Multimodal

Un enfoque multimodal con una combinacin de agentesfarmacolgicos y tcnicas de administracin de frmacospuede mejorar la experiencia del dolor postoperatorio de

forma espectacular. La administracin concomitante de un

bloqueo nervioso regional o analgsicos adyuvantes (por

ejemplo, el paracetamol, inhibidores la ciclooxigenasa-2[COX-2] medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos

[AINE]) puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos

para controlar el dolor. El beneficio de reduccin de

eventos adversos de estos regmenes ahorradores de

opioides puede o no ser observados. Adems de la terapia

multimodal con los opiceos, los agentes no opiceos sepueden utilizar. Un estudio reciente demostr que laadministracin perioperatoria de celecoxib y pregabalina

en combinacin mejora la analgesia y la reduccin de los

efectos secundarios despus de la ciruga de fusin espinal

manera ms efectiva que la administracin de los frmacospor separado.

Tcnicas de anestesia regional puede ir contra lainfiltracin de la herida subcutnea simples a los

complejos bloqueos nerviosos perifrico y central (espinal

y epidural). La analgesia continua perineural (o bloqueo

continuo del nervio perifrico), una tcnica para laadministracin de analgesia perifrica focal con

anestsicos locales, parece mejorar los resultados del

paciente al reducir la necesidad de opiceos sistmicos y elriesgo de sangrado en pacientes tratados con

anticoagulantes. El mtodo es relativamente simple y se

puede utilizar con bombas ambulatorias, lo que resulta enuna reduccin potencial en la duracin de la estancia

hospitalaria y un aumento en la satisfaccin del paciente.

Sin embargo, la tcnica tiene un costo prohibitivo y

expuesta a daos, y los dispositivos son voluminosos.

Grandes estudios de poblacin son necesarios para

determinar el riesgo de complicaciones asociadas a la

tcnica y su verdadero efecto sobre la estanciahospitalaria.

Analgesia multimodal parece resultar en un efecto

ahorradores de opiodes, pero poca evidencia

demuestra que va a mejorar el control del dolor y losresultados perioperatorios. Adems, la reduccin de laterapia con opioides no siempre se traducen en una

disminucin de los efectos secundarios de los

opioides. Cabe sealar que la analgesia multimodal en

general, requiere el uso de uno o ms agentes oralesdebido a agentes como el paracetamol y los

inhibidores de la COX-2 no estn actualmente

disponibles en formulaciones IV en los EstadosUnidos.

Eficacia y Seguridad de los Opioides

Estudios de definir las diferencias entre opioides en

relacin a la eficacia y la seguridad son insuficientes.

Sin embargo, algunas conclusiones se pueden formarsobre la base de una comprensin global de los

beneficios de los opioides y los riesgos.

Los estudios que comparan las diferencias de eficacia

entre los opioides son limitados. Los ensayos clnicos

en la analgesia incluyen tradicionalmente laspequeas poblaciones de pacientes, y los resultados en

la poblacin general pueden ser diferentes de losensayos. A pesar de las escalas de dolor verbales y

visuales proporcionan medidas subjetivas fiable yslidas de dolor, no hay medidas objetivas de dolor

(por ejemplo, orina, muestras de sangre). Existe

pequeos meta-anlisis de ensayos de alta calidad

hace posible la interpretacin de los datos de ensayosclnicos. Una de las fuentes sobre la base de un

examen de la literatura es la Oxford League Table de

la eficacia analgsica, que incluye comparaciones deestudios aleatorizados, doble ciego, ensayos de dosis

nica en pacientes con dolor moderado a agudosevero. El Oxford League Table valida la eficacia de

los tratamientos o la combinacin multimodal (esdecir, los opioides ms AINE), el nmero total

necesario a tratar.

Para Evitar Los Opioides

Debido a la toxicidad asociada con la meperidina,

propoxifeno y codena, su uso debe ser limitado. En el


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pasado, la meperidina fue uno de los opioides ms

comnmente utilizados. En los ltimos aos, sin embargo,

los atributos y la toxicidad de este frmaco han convertido

en una opcin menos deseable. La potencia de lameperidina es bajo en relacin a la de la morfina, adems,

tiene una corta duracin de accin y de un metabolito

txico.

Normeperidina, el principal metabolito de la meperidina,es un compuesto neurotxico que puede causar disforia,nerviosismo, temblor, mioclonas y convulsiones

generalizadas. La naloxona no revierte los efectos de

normeperidina y puede aumentar la actividad convulsiva.

El uso de meperidina en pacientes que han recibidoinhibidores de la monoaminooxidasa (incluyendo

selegilene) en las ltimas 2 semanas est absolutamente

contraindicada, porque la combinacin puede resultar enuna crisis hipertensiva, hiperpirexia y colapso fatal del

sistema cardiovascular.

Debido a los numerosos inconvenientes de la meperidina,

no debe utilizarse como tratamiento de primera lnea para

el dolor postoperatorio, y la American Pain Societyrecomienda ahora evitarse la meperidina en personas con

dolor agudo o el cncer siempre que sea posible. Cuando el

uso de meperidina no se puede evitar, como en los casos de

alergia a medicamentos o la intolerancia, la American PainSociety recomienda que se le d por no ms de 48 horas en

dosis no mayores de 600 mg cada 24 horas en pacientes

con funcin renal normal.

El papel de propoxifeno, que se utiliza generalmente paratratar el dolor leve ha moderado, es limitada en eltratamiento del dolor ostoperative porque su metabolito

activo (norpropoxifeno) puede causar efectos secundarios

graves, tales como la cardiotoxicidad, edema pulmonar y

efectos proarrtmicos. Los estudios han demostrado que lospacientes ancianos tienen mayor riesgo de cadas y

lesiones relacionadas a causa de los efectos secundarios del

SNC de propoxifeno. Adems, el propoxifeno se cree que

no tiene beneficio clnico frente a agentes como elparacetamol.

La codena es un profrmaco que se convierte en morfina a

travs del citocromo P-450 2D6 va para proporcionar

analgesia. Debido a que un porcentaje considerable de

personas de raza blanca no puede convertir la codena enmorfina, que no reciben ningn beneficio de la codena,

aunque todava estn en riesgo de efectos adversos.

Adems, los efectos secundarios como nuseas yestreimiento con ms frecuencia con la codena que con

otros agentes, a dosis de analgesia. Estos efectos

secundarios son a menudo limita la dosis.

Alergia a los Opioides

Aunque la alergia verdadera a los opioides se cree que

es poco frecuente, el uso de un opiceo de la misma

clase que la de un opioide para que un paciente tenga

una alergia est contraindicado documentado. Bajo

estas circunstancias, un opioide de otra clase debe ser

elegido. Codena, hidrocodona, hidromorfona,morfina, oxicodona, oximorfona y pertenecen a la

clase fenantreno de los opiceos, alfentanilo,

fentanilo, meperidina, remifentanilo y sufentanilo seclasifican como fenilpiperidinas. La metadona y

propoxifeno son diphenylpropylamines. El

diagnstico de una alergia a los opioides verdad puede

ser difcil porque los pacientes reportan tener unaalergia de opioides cuando se han experimentado

efectos adversos relacionados con los opioides, tales

como nusea o confusin. Tambin, porque los

opioides causan la liberacin de histamina, efectos

dermatolgicos adversos relacionados (por ejemplo,

erupcin cutnea) se puede confundir con una alergia.

Eventos Adversos

Hay pocos datos de apoyo diferencias entre losperfiles de efectos secundarios de los opiceos a dosis

de analgesia para el dolor postoperatorio. Los

resultados del estudio son a menudo confundidos por

el uso de dosis que no son de analgesia o por el hecho

de que el dolor en s mismo puede causar efectos

adversos como las nuseas. Las diferencias en laincidencia de efectos secundarios relacionados con losopioides puede ser una consecuencia de las

caractersticas de cada paciente. Metabolitos de los

opioides tambin pueden causar efectos secundarios.

Los eventos adversos ms comnmente asociados con

los opioides son la depresin respiratoria, sedacin,

nuseas y vmitos, estreimiento, retencin urinaria,y la picazn. Otros efectos secundarios asociados con

los opioides incluyen confusin, alucinaciones,

pesadillas, mioclono multifocal, y mareos. Adems,

factores como la edad, grado de la enfermedad, laadministracin simultnea de ciertos medicamentos,

la administracin previa de opioides, y va de

administracin puede afectar el riesgo de efectossecundarios relacionados con los opioides.

Depresin Respiratoria

Los efectos secundarios ms graves asociados con los

opioides, la depresin respiratoria, puede aparecer

cuando los opioides actan directamente sobre los


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centros respiratorios, hasta el punto de la apnea. Las dosis

teraputicas de morfina puede afectar a todas las fases de

la actividad respiratoria, como la velocidad, el volumen

minuto, y el intercambio de las cargas. Como el dixido decarbono se acumula, que estimula los quimiorreceptores

centrales, causando un aumento compensatorio de la

frecuencia respiratoria. Dosis de analgesia de la morfinaproducen el mismo grado de depresin respiratoria, y el

efecto aumenta a medida que aumenta la dosis. Los

pacientes con insuficiencia respiratoria o asma bronquial

tienen un mayor riesgo de depresin respiratoria y por lo

tanto deben ser monitorizados cuidadosamente. Depresin

respiratoria Opioideinducida a veces se define

clnicamente como una frecuencia respiratoria de menos de

8 respiraciones por minuto o una presin arterial dedixido de carbono (PCO2) superior a 50 mm Hg. Por s

mismo, la frecuencia respiratoria no es un indicador muy

especfico de la depresin respiratoria, y la tasa de cambioen la frecuencia respiratoria o PCO2 puede ser ms

importante que la tasa absoluta o la concentracin. Parasuperar este problema, los mdicos deben monitorizar al

paciente para la sedacin y depresin respiratoria. La

monitorizacin continua con oximetra de pulso puede ser

necesaria en pacientes con mayor riesgo.

Cuando la depresin respiratoria se produce, por lo general

afecta a pacientes sin tratamiento previo de opioides que se

han administrado un opioide agudoa y tiene otros signos,como la sedacin y confusin mental. Depresin

respiratoria mxima puede ocurrir 5 a 10 minutos despus

de la administracin IV de un bolo de morfina, a 30

minutos despus de la administracin intramuscular, y 90

minutos tras la administracin subcutnea. La depresin

respiratoria tambin se produce ms rpidamente con los

agentes liposolubles. Se recomienda que los pacientes que

reciben opioides, especialmente aquellos que nunca han

usado opioides, monitorizacin de los signos de depresin

respiratoria, incluyendo una reduccin de la frecuencia

respiratoria.

Un antagonista de los opiceos como la naloxona se puedeutilizar para revertir la depresin respiratoria. La naloxona

debe ajustarse lentamente a revertir la depresinrespiratoria, pero no revertir el efecto analgsico de los

opioides. En un enfoque, la naloxona se diluye a un

volumen de 10 ml y la solucin de administracin de 1 ml

a la vez. La inversin excesiva puede dar lugar a la

reaparicin del dolor y los pacientes pueden experimentar

convulsiones si se administran despus de naloxona demeperidina se ha dado porque los bloques naloxona los

efectos depresores de la meperidina, pero puede aumentar

la actividad convulsiva de normeperidina. Por lo tanto, la

titulacin lenta de una solucin diluida de naloxona,

junto con un anticonvulsivo, es especialment

recomendable si la naloxona se administra a un

paciente en la meperidina. Debido a su relativamentelarga vida media de eliminacin, la inversin de la

mayora de estas sustancias puede requerir ajustes

lentos y cuidadosos con una infusin continua denaloxona.

Sedacin

La depresin del SNC causada por los resultados de

los analgsicos opioides en la sedacin y

somnolencia. La administracin de otros depresores

del SNC, como los barbitricos y las benzodiazepinas, junto con los opiceos pueden aumentar los efectos

sedantes y respiratorios de los opioides. La tolerancia

a los efectos sedantes de los opiceos generalmente sepresenta en los primeros das. La reduccin de la dosis

y del intervalo de dosis de los opioides puede

disminuir este efecto.

Nuseas y Vmitos

Las nuseas y los vmitos son efectos secundarioscomunes postoperatorio. El uso postoperatorio de

opioides puede exacerbar las nuseas y vmitos

debido a que estos agentes estimulan directamente la

zona gatillo de los quimiorreceptores, presionando elcentro del vmito, y la lenta motilidad

gastrointestinal. La incidencia de nuseas y vmitos

es mayor en pacientes ambulatorios, lo que sugiere un

componente vestibular a este proceso. Algunos

pacientes se benefician cuando la va deadministracin se cambia de parenteral a oral. Un

antiemtico, como la escopolamina transdrmica,metoclopramida, prometazina, se puede administrar

junto con los opiceos, y en casos severos, un tipo de

antagonista del receptor de la serotonina tres pueden

ser tiles. Algunos antiemticos de uso comn, talescomo las fenotiazinas (por ejemplo, proclorperazina,

prometazina), puede causar sedacin, por lo tanto, el

control de la sedacin en pacientes con aumento de unopioide y un antiemtico sedante se recomienda.

Estreimiento

Los opioides causan estreimiento, actuando en varios

sitios en el tracto gastrointestinal y la mdula espinal

para producir una disminucin del peristaltismo y

secreciones intestinales, resultando en heces secas yconstipacin. La tolerancia a este efecto secundario se

desarrolla muy lentamente, por lo tanto, los pacientes

que reciben analgsicos opioides deben se inici en unrgimen intestinal cuidados profilcticos. En un

paciente con dolor agudo que est recibiendo opioids


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sobre una base a corto plazo, ablandadores de las heces,

como el docusato, actan como surfactantes para mantener

las heces suaves y relativamente fciles de pasar.

Picazn

Aproximadamente el 20% de las personas tienen nuseas o

prurito durante el tratamiento con un opioide en particular,

pero todava no es posible predecir la respuesta individual.

Para aliviar la picazn, los antihistamnicos se utilizan amenudo, aunque el potencial para la sedacin con estosfrmacos en pacientes en los que la sedacin de los

opioides es ya un problema puede ser una contraindicacin

relativa. Para estos individuos, los agentes con un efecto

menos sedante puede ser preferible, como antihistamnicosno sedantes. Nalbufina tambin es til para el tratamiento

del picor de los opioides, sin embargo, es importante tener

en cuenta el potencial de aumento del dolor debido a

la -opioides antagonismo de los receptores

Conclusin

El excelente manejo del dolor postoperatorio en todos

los pacientes es una cuestin muy importante paratodos los profesionales mdicos, y en el que el

potencial para mejorar el rendimiento es considerable.

No hay ninguna razn por la que se debe permitir quesufran con el dolor, y si seguimos persiguiendo el

objetivo del manejo eficaz del dolor, que puede

ayudar a mejorar los resultados y la calidad de la

atencin.

Trad. Edison Lucio

.


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Post-test

Elige la nica respuesta que mejor responde a la pregunta o complete la oracin.

1. Cul de las siguientes contribuye a la falta detratamiento del dolor postoperatorio.?

a. La falta de conciencia pblicab. Disminucin del tiempo de estancia en el hospitalc. Inferioridad de los analgsicos disponiblesd. Falta de disponibilidad de guas de manejo del

dolor2. Los pacientes con mal control del dolor agudo

despus de la ciruga puede tener .a. disfuncin pulmonar e hipoxiab. restriccin de la movilidad con mayor riesgo de

trombosisc. dolor postoperatorio crnicod. todo lo anterior

3. Todos los siguientes contribuir al mdico en el tratamientodel dolor postoperatorio, excepto .a. miedo a demandas por negligencia mdicab. conceptos errneos acerca de la adiccinc. la falta de opciones farmacuticasd. subregistro de dolor por los pacientes

4. dolor agudo .a. siempre se desarrolla de forma independiente del

dolor crnicob. dura por un largo perodo, de tiempo indefinidoc. se asocia con una causa especfica, como una

lesin o enfermedadd. se resuelve cuando la fuente del dolor se cura

5. Cul de las siguientes afirmaciones describecorrectamente la adiccin?a. Un paciente es probable que se vuelven adictos a los opiceos

prescritos para el dolor postoperatorio. b. Opiofobia no ocurre en pacientes que recibieron opioides en unentorno hospitalario.

c. Es muy fcil de identificar pacientes con riesgo de adiccin.d. Una de las caractersticas de la adiccin es el uso continuado a

pesar del dao y el deseo.

6. Opioide que se considera el estndar contra el cualse miden otros tratamientos?a. Fentanylb. Morphinec. Codeined. Opium

7. Dependiendo del modo de administracin, laduracin de la accin de la morfina ea. 1 hora

b. 5 minutosc. 4 a 48 horasd. 72 horas

8. Es conveniente cambiar el tratamiento con opiceos en un casode

.a. alergia documentadab. control inadecuado del dolorc. efectos secundarios intolerablesd. cualquiera de los anteriores

9. Todas las siguientes son las ventajas de postoperatorioACP tratamiento, excepto:

a. patient comfortb. immediate bolus dosingc. availability of ambulatory devicesd. minimal requirement for nursing time

10. Todas las siguientes son las ventajas de la analgesia epiduralpostoperatoria con una mezcla de anestsicos locales /opioides, excepto:

a.

seguridad en pacientes que toman anticoagulantesb. menor dosis requeridas de los opioidesc. ms analgesia eficaz despus de las cirugas

mayoresd. promocin de la movilizacin del paciente

11. Todas las siguientes son las ventajas de la paciente - controlpost-operatorio sistema transdrmico de fentanilo, excepto :a. tcnica de administracin no invasivab. caractersticas inherentes de seguridad del

dispositivoc. infusin continua de drogasd. reducir los requisitos de salud laboral

12. terapia multimodal .a. puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos

para controlar el dolorb. opioides disminuye los efectos secundarios

relacionadosc. no es apropiada para la anestesia regionald. slo requiere un agente oral

13. Cul de los siguientes opioides deben serconvertidos a una forma activa por la CYP2D6, loque limita su utilidad en los metabolizadorespobres?

a. De liberacin prolongada de morfina epiduralb. Meperidinac. Propoxifenod. Codena

14. Cul de las siguientes reacciones es unacontraindicacin para terapia la morfina?a. La depresin respiratoriab. Nuseas y vmitosc. Picaznd. Alergia

15. Cul es el efecto adverso ms grave asociado conopiceos?

a. Estreimientob. Nuseas y vmitosc. depresin respiratoriad. alucinaciones.

Tratamiento Farmacológico para el dolor posoperatorio Un Énfasis en Opioides

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