TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA.“Tiempo es cerebro”

Gerardo Fortea.Hospital Doctor Moliner.

INTRODUCCIÓN.

El ictus es la causa más importante de discapacidad a largo plazo en Europa. Es además la segunda causa más frecuente de muerte en >65 años y de demencia; la causa más frecuente de epilepsia en el anciano, y una causa frecuente de depresión. El concepto “tiempo es cerebro” expresa que el tratamiento adecuado (fibrinolisis) del ictus isquémico, en unos plazos de tiempo determinados, puede reducir el área cerebral finalmente infartada.

EL HOSPITAL, EL ÚLTIMO ESLABÓN DE LA CADENA.La atención urgente a las personas con sospecha

de ictus depende de una cadena formada por cuatro eslabones: Reconocimiento y reacción rápida a los signos y síntomas de ictus.Contacto inmediato con los servicios de emergencias médicas y priorización de la atención.Priorización del traslado, con notificación previa al hospital receptor.Selección inmediata en la sala de urgencias, evaluación clínica, de laboratorio y de neuroimagen, diagnóstico preciso, y administración de los tratamientos apropiados en los hospitales receptores.

PILARES DE LA ATENCIÓN URGENTE.

La atención aguda al ictus debe integrar al servicio urgencias extrahospitalario, al staff de los servicios de urgencias y a los especialistas en ictus. Dentro del hospital la comunicación y la colaboración entre staff de urgencias, radiólogos, laboratorios clínicos y neurólogos es importante para facilitar un tratamiento rápido.Esto permitirá sobre todo aumentar el uso de trombolíticos.

ESCALA DE CINCINNATI-Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).

• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

-Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantengalos brazos estirados durante 10 segundos).

• Normal: Ambos brazos se mueven igual • Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

-Lenguaje.• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras

incorrectas o no puede hablar.

La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.

CRITERIOS EXCLUSIÓN CÓDIGO ICTUS.

Si encontramos algún Sí, no se activa Código Ictus.

CRITERIOSEdad < 18 ó > 80 años.Inicio de síntomas superior a 4,5 horas, o desconocido(despertar).Paciente en coma.Crisis epiléptica con convulsiones al inicio del ictus.Tratamiento actual con anticoagulantes orales.Cirugía reciente (2 semanas previas).En los tres meses anteriores: ictus previo, cirugía intracraneal o intraespinal, o TCE grave.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN.

Valorar factores de riesgo vascular, fármacos, condiciones que predispongan a complicaciones hemorrágicas, historia de abuso de drogas, consumo de anticonceptivos orales. Historia de infección, traumatismo o migraña. Puede proporcionar pistas diagnósticas importantes, particularmente en pacientes jóvenes.Medición de la temperatura, presión arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca. Determinación de la saturación arterial de oxígeno, frecuencia respiratoria y valoración de la función pulmonar. Evaluación de posible cardiopatía previa.

TESTS DIAGNÓSTICOS DE URGENCIAS EN PACIENTES CON ICTUS AGUDO.

En todos los pacientes 1 Neuroimagen: TAC ó RM 2 ECG 3 Analíticas :

-Hemograma completo, tiempo de protrombina o INR, aPTT, electrolitos, glucemia, PCR o VSG, Perfil hepático y renal.

4 Radiografía de tórax

Según indicación 5 Gasometría 6 Cribado de tóxicos 7 EEG 8 Punción lumbar9 Doppler / Duplex extracraneal y transcraneal10 Angio-TAC ó angio-RM 11 RM con difusión y perfusión ó TC de perfusión 12 Ecocardiograma (transtorácico y/o transesofágico)

TAC CEREBRAL.La realización inmediata de una TAC es la estrategia con mejor coste-eficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo. Generalmente, la TAC es menos sensible que la RM, pero igualmente específica, para la evaluación de signos precoces de isquemia. Dos tercios de los pacientes con un ictus moderado o grave tienen signos visibles de isquemia en las primeras horas, pero no más del 50% de los pacientes con un ictus menor presentan una lesión isquémica visible relevante en la TC, especialmente durante las primeras horas del ictus.

La presencia de signos precoces de isquemia en la TC no debe excluir a los pacientes de la trombolisis dentro de las primeras 3 horas, salvo los pacientes con una lesión isquémica hipodensa que exceda un tercio del territorio de la arteria cerebral media (ACM).

RNM CEREBRAL.La RMN con secuencias potenciadas en difusión (DWI) tiene la ventaja de una mayor sensibilidad para la detección de signos precoces de infarto que la TAC. Esta mayor sensibilidad es particularmente útil en el diagnóstico de ictus de circulación posterior y de infartos lacunares o corticales pequeños. La RM es capaz además detectar hemorragias pequeñas o antiguas. La RMN es particularmente importante para evaluación de pacientes con ictus agudo de presentación inusual y etiologías poco frecuentes, o en aquellos casos en los que la sospecha de patología simuladora de ictus no se consigue aclarar con la TAC.

AIT.Los pacientes que se presentan con un AIT tienen un riesgo elevado de ictus recurrente precoz (hasta el 10% en las primeras 48 horas) Los AITs requieren por lo tanto un diagnóstico clínico urgente con el objetivo de identificar causas específicas tratables, particularmente estenosis o disección arterial y fuentes embólicas. La imagen vascular es una prioridad en los pacientes con AIT e ictus menor, más que en aquellos con un ictus mayor en los que la cirugía no va a suponer un beneficio a corto plazo. El tratamiento preventivo inmediato reducirá el ictus, la discapacidad y la muerte. Los pacientes con ictus menor no discapacitante y mejoría clínica rápida espontánea también presentan un riesgo elevado de ictus recurrente.Pacientes con una amplia y variada patología cerebral pueden presentarse con déficits neurológicos transitorios indistinguibles de los AITs. La hemorragia intracraneal es una causa infrecuente de AIT.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ICTUS ISQUÉMICO.

Hemorragia intracraneal. TACHematoma subdural. TACTumores. TAC Esclerosis múltiple. RMNEncefalitis. RMNEncefalopatía hipóxica. RMNAlteraciones metabólicas agudas. No son visibles en ninguna de las dos. Migraña con aura. Epilepsia. EEG y RMN

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS.

Mantener la cabecera del paciente semiincorporada (35-45º) siempre que no haya disminución del nivel de conciencia, para favorecer el retorno venoso (reducir edema cerebral). Si hay disminución del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar cánula de Guedel, si existe estupor o coma. Tener siempre precaución con las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente para retirárselas.Se recomienda la administración de oxígeno si la saturación baja del 95% (Clase IV) .Como fluidoterapia durante las primeras 24 horas del ictus se recomienda suero salino normal (0,9%) (Clase IV). Colocar la via venosa en el brazo no parético.Como norma general no se recomienda la reducción de la presión arterial durante el ictus agudo (Clase IV). La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en las zonas de penumbra isquémica, y nunca se reducirá de forma brusca. (Clase II) .

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS.

Se recomienda la reducción cuidadosa de la presión arterial en pacientes con cifras tensionales altas (>185/110 mmHg) en mediciones repetidas. (Clase IV, BPC): Medicación parenteral:

Labetalol: (1 amp=20 ml=100mg); pasar1/2 amp. lenta (2’) esperar 5’ y volver a repetir. Máximo 2 amps / compatible consuero fisiológico o suero glucosado. Contraindicado: EPOC, asma.Urapidil: (1 amp=10 ml=50mg); pasar en bolo 1/2 amp. en 20”esperar 5´ y de nuevo otra 1/2 amp. Máximo 2 amps.Enalapril 1,25 mg(1/2 amp iv en 5 min). Máx 5 mg Inicio acción a los 15 min.

Medicación oral (preferentemente):Capotén, Enalapril

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS.

Se recomienda la monitorización de la glucemia y el tratamiento de niveles de glucosa >150 mg/dl con insulina (Clase IV) .Se recomienda el tratamiento de hipoglucemias severas (<50 mg/dl[<2.8 mmol/l]) con dextrosa intravenosa o la infusión de glucosa al 10-20% (Clase IV) .Se recomienda la búsqueda de procesos infecciosos en caso de aparición de hipertermia (temperatura >37.5°C) (Clase IV) .Se recomienda el tratamiento de la hipertermia (temperatura >37.5°C) con paracetamol o con medidas físicas (Clase III).No se recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes inmunocompetentes .

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ICTUS.

En las primeras 3 horas del ictus isquémico, se recomienda el rtPAintravenoso (0,9 mg/kg de peso corporal, máximo 90 mg) administrando el 10% de la dosis en forma de bolus (1 minuto) seguido de la infusión del resto de dosis en 60 minutos (Clase I, Nivel A) . Se recomienda que antes de la trombolisis se reduzca la presión arterial si las cifras son de 185/110 o más altas (Clase IV). Se puede utilizar: Captopril, Enalapril iv, labetalol.Se recomienda como una opción terapéutica el tratamiento intraarterial de oclusiones agudas de la ACM dentro de las 6 primeras horas (Clase II, Nivel B) .Se recomienda el inicio de tratamiento con aspirina (dosis de carga de 160–325 mg) en las primeras 48 horas tras el ictus isquémico (Clase I, Nivel A)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ICTUS.

Se recomienda evitar aspirina y otros tratamientos antitrombóticos en las primeras 24 horas si se planea o se lleva a cabo tratamiento trombolítico (Clase IV) .No se recomienda la utilización de otros fármacos antiagregantes (solos o combinados) durante la fase aguda del ictus isquémico (Clase III, Nivel C) .No se recomienda, con carácter general, en pacientes con ictus la administración temprana de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o heparinoides (Clase I, Nivel A) .En cuanto al tratamiento con fármacos neuroprotectores, un análisis de datos acumulados de pacientes procedente de 4 ensayos clínicos prospectivos de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda, demuestra que administrada en las primeras 24 horas tras un ictus moderado a grave aumenta la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses. Se encuentra en proyecto el estudio ICTUS para confirmar esta tendencia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA FIBRINOLISIS I.V.

Edad > 18 años.Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación >4 y <26 en la NIHSS.Intervalo entre el inicio de los síntomas (es obligado conocer la hora de inicio) y la administración del tratamiento inferior a 3 horas.Obtención del consentimiento informado del propio paciente o de sus familiares.TAC craneal previa normal o mostrando una hipodensida/ borramiento de los surcos corticales en menos del 33% del territorio de la arteria cerebral media.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Existencia de hemorragia en la TAC cerebral previa a la administración del fármaco, o presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal.Ictus menor (NIHSS <4) o con curso hacia la mejoría antes de la administración del fármaco.Coma, estupor, hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada.Existencia de un sangrado activo.Retinopatía hemorrágica.

Punción arterial reciente en una localización que no permita la compresión externa.Punción lumbar en los últimos 7 días.Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg o presión arterial diastólica mayor de 110 mm Hg, antes de la administración del tratamiento o si es preciso un tratamiento antihipertensivo agresivo para mantener la presión por debajo de estos límites.

Existencia de diátesis hemorrágica o trombopenia menor de 100.000 plaquetas por mm3 o tratamiento con heparina durante las 48 horas previas y TTPA>39 sgo tratamiento actual con anticoagulantes oraleso tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulanteso prolongación del TTPA>39 segundos, del ratio TTPA>1.5, del tiempo de protrombina>15 segundos o del INR>1.7 por trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación

Embarazo, lactancia o parto (últimos 30 días). Excluir la posibilidad de embarazo en la mujer en edad fértil.Realización de cirugía mayor en los últimos 14 días.Traumatismo importante (no craneal), hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos.Realización de cirugía intracraneal o existencia de un traumatismo craneo-encefálico en los 3 meses previos.

Antecedentes de hemorragia cerebral de cualquier tipo, malformación arterio-venosa o aneurisma.Hiperglucemia mayor de 400 mg/dl o hipoglucemia menor de 50 mg/dl.Sospecha de complicaciones tras infarto de miocardio reciente: pericarditis, trombo o aneurisma ventricular.Existencia de crisis epiléptica al inicio del ictus.

CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO EN UNIDAD ICTUS.

Pacientes: Ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de evolución. Podrán incluirse pacientes con inicio de los síntomas > 24 horas si se trata de un ictus fluctuante o inestable, a criterio del neurólogo de guardia.Edad: No existe un criterio de exclusión por edad.Gravedad clínica: Pacientes con un déficit leve-moderado.Los AIT se benefician poco de una UI, por lo que el ingreso en la UI debería realizarse en caso de AIT de repetición, o en casos de alto riego de recurrencia (cardioembolismo o estenosis carotídea).

Criterios de exclusión:Pacientes en coma.Enfermedades concurrentes graves o con esperanza de vida < 3 meses .Demencia previa con afectación en Actividades de Vida Diaria.Déficit residual previo importante o dependencia previa que ocasionen un Rankin > 2.

CRITERIOS DE INGRESO EN HOSPITAL DE AGUDOS.

Se recomienda el ingreso hospitalario en una sala de Neurología o Medicina Interna de todos los ictus de < 72 horas de evolución, que precisen diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones, y prevención de la recidiva del ictus, y que cumplan los criterios de exclusión de ingreso en la unidad de ictus.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES QUE NO REQUIEREN INGRESO EN HOSPITAL DE

AGUDOS.Se recomienda remitir a su domicilio o ingreso en unidad de atención domiciliaria:

Ictus estables de >72 horas de evolución, con comorbilidadprevia grave que no presenten urgencia vital o sociosanitaria.AIT en aquellos centros que tengan protocolo de diagnóstico ambulatorio rápido (<7 días), en tratamiento con fármacos de prevención secundaria, y de los factores de riesgo vascular.

Se recomienda remitir a hospital de media o larga estancia.

Pacientes con ictus estable de más de 72 horas de evolución, o pacientes con ictus estable en situación vital previa dependiente o con elevada comorbilidad.

CONCLUSIONES.

Ictus = emergencia médica = valoración en “Urgencias” hospitalarias.Tiempo es cerebro (fibrinolisis).Nuevas técnicas diagnósticas (TAC de perfusión/RMN de difusión-perfusión) pueden ampliar la ventana terapéutica de la fibrinolisis.