M G P A M E L A B E R T O L D O

¿QUÉ ES EL DOLOR?

« es una experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada con un daño tisular real o potencial descripta

en términos de dicho daño»

M G P A M E L A B E R T O L D O

http://www.iasp-pain.org/

ALIVIO DEL DOLOR

Evaluar el tipo de dolor

Proceso que ocasiona el

dolor (patología)

Elevación del umbral ó interrupción de la causa

de dolor

M G P A M E L A B E R T O L D O

Mecanismo

Causa

Intensidad

Tiempo

VALORACIÓN

Conducta

Parámetros fisiológicos

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN………

M G P A M E L A B E R T O L D O

ESCALERA DE LA OMS

Esca

lón

1

Esca

lón

2

Esca

lón

3 Opiode fuerte:

Morfina

Fentanilo

Oxicodona

Buprenorfina

Metadona

Dolor severo

Opioide débil:

Codeína

Tramadol

Dextropropoxiifeno

Dolor moderado

No opioide

+ coadyuvante

Dolor leve

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

OMS

M G P A M E L A B E R T O L D O

DESARROLLO

Describir diferentes patologías de dolor crónico no maligno en pacientes primera

vez UTD.

Conocer cambios en la Calidad de vida relacionada a salud (CVRS), intensidad del

dolor, estrategias de afrontamiento y ansiedad/depresión al cabo de 6 meses de

seguimiento de estos pacientes.

Relación entre variables

Conocer los cambios en l puntuaciones de los parámetros anteriores según

los grupos diagnósticos.

My M:. Se administran varios cuestionarios, de calidad de vida (SF-36), de afrontamiento

(CAD-R), ansiedad y depresión (HAD) y la intensidad del dolor (EVA).

M G P A M E L A B E R T O L D O

RESULTADOS

119 pacientes,-- 93

Los pacientes refieren una mejoría significativa en: dominios rol físico, dolor corporal y vitalidad

del SF-36 a 6 meses. Tendencia a disminuir intensidad del dolor y la sintomatología depresiva, sin

sintomatología ansiosa en aumento

Las estrategias de afrontamiento más utilizadas por la muestra son activas.

Asociación negativa entre el estado de salud con la sintomatología de ansiedad, depresión y la

intensidad del dolor.

Grupos diagnósticos el grupo de fibromialgia y dolor osteoarticular es el que peor evoluciona.

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

CLASIFICACIÓN DE DOLOR

Dolor

Nociceptivo

A-/C

Somático Visceral

Neuropático

Periférico Central

M G P A M E L A B E R T O L D O

MECANISMOS DEL DOLOR

M G P A M E L A B E R T O L D O

Alodinia

Disestasia

Hiperestasia

Hiparlagesia

RELACIÓN ENTRE MECANISMO DE DOLOR Y

FÁRMACOS

Nociceptivo Neuropático

Somático Visceral Compresión

del nervio

Destrucción

del nervio

Tipo de dolor Localizado Difuso Irradiado

Aines +++ ++ + + -

Opioide ++ +++ + + -

Coadyuvante -- + - ++ + -

Otro ++ ++ +++

M G P A M E L A B E R T O L D O

Extraído de Dr. Laggomarsino Módulo IF en el dolor

TIPOS DE FÁRMACOS

A I N E S

• Indicados en dolores

inflamatorios en

diferentes enfermedades

prevalentes

• Analgésicos,

antiinflmatorios ,

antipiréticos

O P I O D E S

• Indicados en dolores

potentes, crónicos o

agudos

• Efectos analgésicos

M G P A M E L A B E R T O L D O

AINES Eliminación Fármaco Dosis máxiam en

adultos

Efecto Metabolismo Observaciones

Vida media

corta

Aspirina* (acido

acetilsalicilico)

0.05–1 gm (6 gm)

(no

en uso)

10mg/Kg/

dosis

Analgesico,

antipirético

Metabolismo

hepático y

renal

Síndrome de Reyé

Antiagregante

Ibuprofeno 200–800 mg (200

mg)

10mg/Kg./

dosis 4 - 6 hs.

Analgesico,

antipirético

antiinflamatorio

Ojo vía EV

Diclofenac 25–75 mg (150

mg)

cálculo de la

relación

dosis/frecuencia

Ketorolac 25–100 mg (200

mg)

MUY POTENTE!!!! No indicar más de

5 días

Vida media

larga

Naproxeno 250–500 mg

(1.25 gm)

Analgesico,

antipirético

antiinflamatorio

Piroxicamn 20–40 mg; dosis

inicial:

40 mg

Paracetamol 10-15mg/Kg/

dosis

Analgesico,

antipirético

Toxico

hepático

Más seguro que

AAS

M G P A M E L A B E R T O L D O

SEGURIDAD DE IBUPROFENO

M G P A M E L A B E R T O L D O

SEGURIDAD DE IBUPROFENO

Anexo II resolución ANMAT

«La administración endovenosa de ibuprofeno debe realizarse en forma diluida, muy

lentamente o por venoclisis. Se han notificado al Sistema Nacional de

Farmacovigilancia dos casos de pacientes a los que se les inyectó ibuprofeno

endovenoso en antebrazo y presentaron casi inmediatamente dolor distal,

vasculitis necrotizante que requirieron amputación del miembro superior.

No se descarta que se pueda atribuir a una inyección intra-arterial, aunque es

difícil este tipo de confusión entre arteria y vena para su aplicación. «

M G P A M E L A B E R T O L D O

PAUTAS DE AINES

1. Menor dosis posible de inicio

2. Vida media corta preferente sobre larga ( evaluar cinética)

3. No aumentar la dosis hasta > del doble de recomendada

4. No asociar

5. Evaluar efectos adversos

M G P A M E L A B E R T O L D O

EJEMPLOS

Hombre, de mediana edad atropellado por un coche cuando se desplazaba

en bicicleta cayendo al suelo. Padece dolor en el pecho , para el

tratamiento del dolor su medico le prescribe 10 mg. s.c. de morfina.

Consulta a medianoche al servicio de guardia refiriendo dolor insoportable,

nausea y vómito. Se le prescribe tomar 75 mg. de diclofenac.

Justifique la elección del fármaco

M G P A M E L A B E R T O L D O

RESOLUCIÓN

1. Absorción rápida

2. Inhibición muy potente de COX, con mayor inhibición de COX-2

que COX-1

M G P A M E L A B E R T O L D O

EJEMPLO

Hombre de 71 años, con dolor insoportable en su espina dorsal. Como consecuencia de

metástasis de un carcinoma de próstata cuyo crecimiento no fue completamente controlado.

Prescripción de tramadol líquido en una dosis de 100 mg., sin respuesta completa En su

desesperación agregó 3 g (6 tabletas) de aspirina y a pesar de la incomodidad gastrointestinal,

encontró alivio.

El médico tratante cambió esta combinación y prescribió morfina (de liberación sostenida) y

naproxeno junto con un inhibidor de la bomba de protón (PPI). El paciente se mostró mejor tras

esta nueva prescripción

M G P A M E L A B E R T O L D O

RESPUESTA

En metastasis del tumor esta rodeada por una capsula de tejido inflamatorio que

Expresa abundantes nociceptores activos. Esta capa de células inflamatorias

Produce muchas prostaglandinas, que llevan a una hiperalgesia periférica y central.

Combinando al inhibidor de COX- 2 con opiaceos, se alcanza el máximo efecto.

El naproxeno se eligió porque se elimina de forma lenta y, en la dosis correcta, es

suficiente para aliviar el dolor durante toda la noche.

M G P A M E L A B E R T O L D O

¿DE QUE HABLAMOS?

Cefalea 1rias

Migraña: episodio donde le componente principal es la cefalea

Cefalea tensional

Cefalea del trigémino, otras

Cefalea 2rias

Traumatismo

Trastorno Vascular o no

Supresión de fármacos

Psiquiátricos, otras

M G P A M E L A B E R T O L D O

http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO PREVENTIVO,

SINTOMÁTICO Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

Dolor de cabeza: Cefaleas primarias

Migraña

Mujer

Asociado a menstruación

Menopausia

Uso de estrógenos

Hombre

Cefalea tensional

Cefalea en racimos

Cefalea crónica daira

M G P A M E L A B E R T O L D O

CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑAS

Con o sin aura

Características:

Unilateral, pulsátil,

incapacitante,

central, fotofobia

Aura: reversibles,

entre 4 a 60¨, cefalea

Crisis previas

Migraña crónica

Tiempo de cefaleas: 15

días o 3 meses.

5 episodios sin aura

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

Extraído de guías Fisterra

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIGRAÑA

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑAS

M G P A M E L A B E R T O L D O

Betabloqueantes

Antidepresivos

Antagonistas de calcio

Cambios de hábitos

Descartar ansiedad y depresión

6-12 meses y re evaluar

Rotar esquema en fracaso.

Asociar

ALGUNAS CONSIDERACIONES CUANDO

Crisis 3 ó más al mes

Intensidad grave con limitación de vida cotidiana (aun con tratamiento

preventivo)

Aura incapacitante.

Contraindicaciones para tratamiento agudo (ó automedicación)

Efectos secundarios a fármacos de tratamientos agudos

M G P A M E L A B E R T O L D O

INDICACIONES: OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Reducir

frecuencia de las crisis (<50%)

consumo de fármacos en momento agudo.

número de consultas de urgencias

M G P A M E L A B E R T O L D O

TRATAMIENTOS PROPUESTOS

Tratamiento sintomático específicos

(analgésicos )

Tratamiento sintomático no específico

Fármaco Dosis Fármaco Dosis

Ácido acetilsalicílico 1.000 mg (oral) Metoclopramida 10 – 20 mg (oral)

10 mg (parenteral)

Ibuprofeno 200 – 800 mg (oral) Domperidona 20 – 30 mg (oral)

Naproxeno 500 – 1.000 mg (oral) Ergotamina 1 – 2 mg (oral, rectal)

Ketorolaco 30 mg (oral)

30 – 60 mg (parenteral) Dihidroergotamina 0,5 – 1 (oral)

Diclofenaco

50 – 100 mg (oral)

100 mg (rectal)

75 mg (intramuscular)

Paracetamol 1.000 mg (oral)

Sumatriptan

25, 50, 100 mg (oral)

25 mg (rectal)

10 – 20 mg (intranasal)

6 mg (subcutánea)

M G P A M E L A B E R T O L D O

TRATAMIENTOS PREVENTIVOS

Grupo farmacológico Fármaco Dosis

Betabloquenates Propranolol 40-240

Bloquenates de calcio Flunarizina 5-10

Nicardipina 40-60

Anticonvulsivantes Ácido valproico 500-1.800

Topiramato 25-100

Antidepresivos Amitriptilina 10-50

Venlafaxina 75-150

Otros Gabapentina 1.200-1.600

M G P A M E L A B E R T O L D O

SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS

M G P A M E L A B E R T O L D O

7 casos , 6mujeres 1 varón. Abuso de ergotaminas para tratar migraña

Todos con signos clínicos, ecográficos y angiográficos de constricción arterial severa.

No alucinaciones.

Suspenden tratamiento. Mejora de síntomas isquémicos

1 paciente presenta pérdida de 2 dedos del pie por ergotismo gangrenoso

M G P A M E L A B E R T O L D O

SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS

RESUMEN DEL CASO

Paciente femenino 36 años de edad, con disfunción cerebral difusa y focal se

encontró que tenía pulsos periféricos ausentes. Con migraña desde 17 años. Consumo de

supositorio de ergotamina . Consulta por hemiparesia mano izquierda. La angiografía

cerebral evidencia revelada de una arteritis con carotidea bilateral de alto grado

estenosis. Cuando no hubo confirmación de laboratorio de la arteritis, Se sospechó una

etiología iatrogénica (ergotismo). Esto fue confirmado más tarde por el paciente. La

literatura pertinente sobre el ergotismo es crítica, y se insiste en que el ergotismo puede

desarrollarse en pacientes en dosis terapéuticas de la droga.

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

*Pérdida total o completa de la visión

M G P A M E L A B E R T O L D O

ENCEFALINAS Y MORFINA

M G P A M E L A B E R T O L D O

RECEPTORES OPIOIDES

Receptor μ Receptor δ Receptor κ

3 subtipos 1, 2 3 2 subtipos 1, 2 3 subtipos 1, 2 3

Apertura de canales de potasio Cierra canales de calcio

Responsable de efectos

adversos

Localizado en corteza

cerebral y a nivel

periférico

Agonistas leve

Sitio de acción de

analgésicos

Analgesia espinal

M G P A M E L A B E R T O L D O

CLASIFICACIÓN QUÍMICA

op

ioid

es Derivados de morfina

Derivados fenilpiperidínicos

Análogos de metadona

Otros: Tramadol

M G P A M E L A B E R T O L D O

Antídoto:

Naloxona

CINÉTICA

Absorción: buena a nivel gastrointestinal. Morfina disponibilidad

25%, codeína ó metadona 60%

Distribución: morfina hidrofílica. Resto lipofílicos. Todos atraviesa

BHE

Metabolismo: hepático

Excreción: renal

M G P A M E L A B E R T O L D O

ANÁLOGOS DE MORFINA

Morfina Codeína Buprenorfina Oxicodona

Receptores Agonista

Receptor μ

Agonista

parcial μ Antagonista κ

Agonista no

selectivo μ

δ κ

Efecto

farmacológico

Tratamiento

de dolor

intenso

Antitusivo

Biotransforma

morfina

10% leve

analgésico

Dolor potencia

30 veces >

morfina.

Efecto <

8 hs.

Potencia

semejante a la

morfina vida

media 3 hs.

Vía de

administración

Oral

Parenteral

Oral Transdérmica

Oral

Tolerancia Baja

M G P A M E L A B E R T O L D O

DERIVADOS FENILPIPERIDINICOS

M G P A M E L A B E R T O L D O

Meperidina Loperamida Fentanilo

Receptores Agonista

Receptor μ

Agonista

selectivosμ

Efecto

farmacológico

Tratamiento de

dolor

Astringente en

diarreas

Dolor potencia

100 veces >

morfina. Efecto

rápido.

Vía de

administración

Oral

Parenteral

Oral Parenteral/

Trasndérmico

En el grupos otros Metabolito

normeperidina

(50%) igual

efecto analgésico

Remifentanilo/

Alfentanilo (10

veces más

potente)

DERIVADOS DE METADONA Y OTROS

M G P A M E L A B E R T O L D O

Metadona Propoxifeno Tramadol

Receptores Agonista

Receptor μ Receptor μ

Agonista no

selectivo μ δ κ

Efecto

farmacológico

Tratamiento de

dolor .< potencia

que morfina

Deshabituacipob

de adictos a

heroína

Analgésico.

20veces < que

morfina (dolor

moderado)

Dolor.

Actividad en

recaptación de

serotonina, NA y α

2

Vía de

administración

Oral

Oral. Parenteral Parenteral/ Oral

NALOXONA

• Antagonista de receptores μ en bajas concentraciones

• En alta concentraciones antagonista total

• Indicación en intoxicaciones

• Acción corta 30-45 minutos

• Usado en efectos periféricos Ej. Prurito, nauseas , vómitos

M G P A M E L A B E R T O L D O

EQUIVALENCIA ENTRE OPIOIDES

Fármaco

Dosis equivalente aproximada

(mg)

Factor de conversión

aproximado

Morfina oral 30 mg 1

Morfina parenteral

10-15 mg 2:1, 3:1

Oxicodona 15mg 2:1

Metadona

variable variable

Codeína

300-360 mg 1:10 a 1:12

Tramadol 300 1:10

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

EJEMPLO

• Ejemplo 1: paciente que toma codeína 60 mg cada 6 horas (= 240

mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240

mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día.

• Ejemplo 2. Para pasar la morfina oral a SC se divide en dos (dosis total)

20 gotas al 0,6% (6mg/ml) 6 veces día 36mg. Pasa a 18 mg día ( 2

ampollas)

• Ejemplo 3. Titulación

M G P A M E L A B E R T O L D O

ROTACIÓN DE MORFINA ORAL A FENTANILO

TRASDÉRMICO

M G P A M E L A B E R T O L D O

OXICODONA: DOSIFICACIÓN

• 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral.

• En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg

cada 12 horas. Titular la dosis, con incrementos del 25-50%.

• Medicación de rescate de más de dos veces al día indica que debe

aumentarse la dosis.

M G P A M E L A B E R T O L D O

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

«Son aquellos fármacos que cuando se utilizan incorrectamente

tienen mayor probabilidad de causar daño graves o mortales a los

pacientes.»

Los errores con estos medicamentos no son más frecuentes pero

el daño que producen es más grave.

M G P A M E L A B E R T O L D O

ISMP HTTP://WWW.ISMP-

ESPANA.ORG/FICHEROS/MEDICAMENTOS%20ALTO%20RIESGO%202012.PDF

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

EXPLICACIÓN DEL TRABAJO

38 pacientes post operatorio de reemplazo de cadera con tratamiento de

morfina IM o IV 10mg para nivel de dolor específico.

Doble ciego, escala de dolor, función respiratoria con paCO2, paO2 y

frecuencia, nivel de sedación, hemodinamia.

Resultados: IV tuvo incremento de paCO2 a los 5, 10, 15 minutos

comparado con IM. Más rápido efecto analgésico., estuvieron más sedados

a los 5-10 minutos.

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

CONCLUSIÓN DE LA PRESENTACIÓN

La combinación dual de opiodes morfina/oxicodina comparado con el uso

Individual de ambos es efectivo en el control del alivio del dolor pors

quirúrgico reduciendo los EA del uso individual

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA

Estudio observacional retrospectivo. Se seleccionaron pacientes sometidos a cambio

de opioide. Criterios: tratamiento con fármacos escalón 3 de la escalera de la OMS

junto a coadyuvantes durante más de 6 meses y presentar una EVAal menos 5, con o

sin EA.

Variables: mejoría clínica, disminución superior o igual a 3 de EVA, o la supresión de

dos o más EA y reducción de dosis equianalgésica,

M G P A M E L A B E R T O L D O

M G P A M E L A B E R T O L D O

CONCLUSIÓN

«El cambio de opioide fue ventajoso en el manejo de pacientes con dolor

crónico no oncológico y baja respuesta al tratamiento opioide y/o con

efectos adversos. Para realizar un cambio de opioide con seguridad se debe

reducir dosis inicialmente del nuevo opioide.»

M G P A M E L A B E R T O L D O

D A Ñ O D E L S I S T E M A N E R V I O S O A N I V E L D E N E R V I O S

P E R I F É R I C O S , G A N G L I O S D O R S A L E S , M É D U L A

E S P I N A L , O S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L .

S O N S I T U A C I O N E S D E D O L O R P E R S I S T E N T E S

Q U E I N V O L U C R A N A L T E R A C I O N E S S E N S O R I A L E S

( P É R D I D A D E S E N S I B I L I D A D ) , P A R E S T E S I A S Y

C O M P L I C A C I O N E S A N I V E L D E O T R A S F U N C I O N E S

M G P A M E L A B E R T O L D O

TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO

Independiente de estímulo

Descripción: Punzante, quemante, hormigueo, letc.

Involucra parte de un trayecto nervioso

Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes

y poco sensible a AINES

Evocado por estímulo

Hiperalgesia

Alodina

Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes

y poco sensible a AINES

M G P A M E L A B E R T O L D O

GABAPENTINA

Aumenta la concentración de GABA. Bloquea canales de Ca.

Dosis 5-15mg/k con aumentos progresivos. Dosis máxima 3600mg/d

M G P A M E L A B E R T O L D O

PREGABALINA EN DOLOR NEUROPATICO

Antagonista de los canales de calcio dependientes del voltaje que se une

específicamente a la subunidad alfa2-delta para producir acciones antiepilépticas y

analgésicas. Interviene en la modulación de los transportadores de aminoácidos

excitatorios (glutamato dependiente de sodio tipo 3), de los canales de potasio

dependientes de ATP (un posible mecanismo analgésico) y en la inhibición de las vías

Que involucran mediadores inflamatorios (liberación de neuropéptidos como la

sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina)

Indicación en neuropatía diabética y la neuralgia pos herpética.(FDA).

ND: 150-600 mg/día durante 4 a 14 semanas. El alivio del dolor y mejora

de síntomas relacionados en dos semanas de tratamiento, efectos sostenidos y

larga duración

M G P A M E L A B E R T O L D O

PREGABALINA :EA

Cefaleas, boca seca, edemas periféricos, aumento de peso, visión borrosa,, baja

coordinación

motora y ataxia, (1% al 10% ) con dosis bajas.

dosis, > efectos ( 600 mg/día) , mareos (l70%), visión borrosa ( 63%) , cefaleas (

31%)

Puede causar abuso por alteraciones a nivel del sistema nervioso central.

Administrarse con atención en dependencia de alcohol o benzodiacepinas, ya que la

administración conjunta puede provocar depresión SNC

M G P A M E L A B E R T O L D O

ADYUVANTES??

M G P A M E L A B E R T O L D O

CORTICOIDES

Dexametasona

Dosis 0,2-0,6mg/k/d. Dosis Max. 16-24mg/d

Triamcinolona

Solo vía parenteral

Consideraciones generales

Protección gastrica

Reducción de dosis

Tiempo de tratamiento

M G P A M E L A B E R T O L D O

ANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina (tricíclico)

Dosis 0,1-0,5mg/k. Dosis nocturna. Adultos 25-100mg/ en dosis divididas.

Preparaciones magistrales 2%. Titulación de dosis

Fluoxetina (IRSS)

Dosis0,1-0,4mg/k dosis en la mañana. Tiempo de latencia (para inicio de

efecto terapéutico) 7-14 días.

M G P A M E L A B E R T O L D O

EJEMPLO

Hombre 60 años diabético tratado con hipoglucemiantes orales desde hace 7 años

Refiere desde hace unos meses sensaciones de ardor importante en sus pies por la

noche, que él alivia introduciendo en balde de agua fría No recibe hasta el momento

tratamiento médico. Consulta por inflamación dolorosa en dedos del pie izquierdo

Con herida infectada. Se prescribe insulina, antibióticos, analgésicos y un

antidepresivo tricíclico. Se explica la necesidad de un buen control de la glucosa y el

uso de calzado apropiado. En 3 semanas el paciente refiere mejoras de los síntomas.

M G P A M E L A B E R T O L D O

NEUROPATÍA DIABÉTICA Neuropatía es la complicación mas común y la mayor fuente de morbi- mortalidad.

Enfermedad microvascular: 1er paso vasoconstricción. espesamiento de la

Membrana del sótano capilar, hiperplasia endotelial- disminución del suministro de

oxigeno hipoxia. La isquemia neuronal es una característica bien establecida de la

Neuropatía diabética.

Descripción: dolor agudo con hormigueo, entumecimiento o dolor severo con

estímulos normalmente no causan dolor (“alodinia”). Punzante, profundo, ardiente,

eléctrico punzante con parestesia o hiperestesia. Tipicamente, desarrollo en pies y la

parte inferior de las piernas, aumenta por la noche.

M G P A M E L A B E R T O L D O

CASO PARA PENSAR 1

Como médico general; usted recibe un paciente de sexo masculino de 75

años con un historial de diabetes mellitus. Ha tenido carcinoma

broncogénico y está Actualmente en quimioterapia. Tiene dolor en el lado

izquierdo del pecho a lo largo de la distribución del 5°, 6° y 7° nervios

intercostales. ¿Cuál es su posible diagnóstico?

M G P A M E L A B E R T O L D O

NEUROPATÍA HERPÉTICA

Dolor que dura más de 3 meses después de una infección de herpes

aguda

Síntomas

Dolor agudo , punzante, ardor , dolor profundo y penetrante

Sensibilidad extrema al tacto y cambios de temperatura

Prurito y entumecimiento)

Cefaleas

Enrojecimientos en la piel

No tolera su ropa debido a la hipersensibilidad de la piel

Vesículas dolorosas

M G P A M E L A B E R T O L D O

NEUROPATÍA HERPÉTICA

1. Ibuprofeno / diclofenac

2. Co analgésicos: amitriptilina 25mg noche o gabapentina 100mg

3. Opiodes débiles Ej. tramadol inicio 50mg hasta 100mg día. Máxima

150mg/día. Opción 2 dextropropoxifeno

4. Rotar opiode a uno de mayor potencia

5. Agregar analgésicos tópicos tipo EMLA

M G P A M E L A B E R T O L D O

DOLOR NEUROPATICO CENTRAL

Consecuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecta el sistema

somato sensorial

La enfermedad cerebral mas común

que causa el dolor central es el derrame

cerebral (8% de quienes tuvieron esta

enfermedad tienen este síntoma)

M G P A M E L A B E R T O L D O

Extraído de ASJP

Amitriptilina usual para dolor central posterior a ACV. Inicio 10–25 mg.

Incremento en 10–25 mg. hasta 50–150 mg. Por RAM cambiar.

Carmamacepina 100 mg.dos veces al día, aumento en 100 mg. En varios días

hasta l 400–800 mg. / dia.

Pregabalina eficaz para el dolor de lesion en la medula espinal

Gabapentina 300 mg. por la tarde Aumento de dosis 300 mg/ dia o cada dos

dias. Dosis diaria esta dividida en tres. La dosis eficaz es de 900–3600 mg. / dia,

dividido en tres.

M G P A M E L A B E R T O L D O

DOLOR NEUROPATICO CENTRAL

DOLOR REUMÁTICO

El síntoma mas importante en la reumatología es el dolor.

El dolor puede ser inflamatorio, mecánico o continuo.

Dolor matutino acompañado de rigidez.

Mecánico se intensifica y luego desaparece.

Tratamiento: educación de los pacientes, intervencin mínima: AINEs

(dosis alta) o esteroides (15 a 20 mg. de prednisolona) por unas

semanas. Parenteral de ser necesario

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ÁRBOL DE DECISIÓN PARA DOLOR REUMÁTICO

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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Principal nervio sensitivo de la cabeza y el nervio motor de la masticación.

Trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3),

que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además,

fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2 y V3 se afectan

con mayor frecuencia.

Síntomas: dolor facial punzante, inicio brusco, duración breve (1 segundo a 2

minutos), intenso, generalmente unilateral, recurrente y localizado lugar de alguna de

las ramas

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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Afecta a 4,3-8 de cada 100.000 habitantes / año.

Más frecuente en mujeres que en hombres.

Cualquier edad, > 50 años

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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

1ra elección:

Carbamazepina. eficacia con respuesta en 70% de los casos, 20% de

recaídas y 5-10% de reacciones adversas.

2da elección

Lamotrigina: solo en casos refractarios a la 1ra elección

Gabapentina y pregabalina: asociados a carbamacepina o refractarios.

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CASO PARA PENSAR 2

Paciente de sexo femenino 70 años de edad que tiene tratamiento con

Buprenorfina 10mg desde hace 2 años, amitriptilina 2% en III gotas tomas

por noche. Utiliza benzodiacepinas para inducir el sueño. Continúa con

dolor persistente, incapacitante. Se auto medica con paracetamol.

¿Cuál será el nuevo tratamiento propuesto?

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RAQUIDEA -EPIDURAL

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fuera del saco de líquido alrededor de la

médula espinal, denominado espacio

epidural.

dentro del líquido en la médula espinal. Esto

por lo regular se hace sólo una vez, de esta

manera usted no necesitará que le pongan

un catéter.

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CONCLUSIONES

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«Hay pruebas moderadas para las epidurales interlaminares en la columna cervical y

limitada evidencia en la columna lumbar para el alivio a largo plazo. La evidencia

para transforaminal cervical y lumbar inyecciones epidurales de esteroides es

moderada para la mejora a largo plazo en la gestión de los nervios el dolor de la raíz.

La evidencia de las inyecciones de esteroides epidurales caudales es moderada para

el alivio a largo plazo en el manejo del dolor de la raíz nerviosa y el dolor crónico de

espalda baja.»

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RECOMENDACIONES: DOLOR POLINEUROPATÍA (PPN)

(ESPECIALMENTE RELACIONADA CON LA DIABETES

1ra línea Antidepresivos tricíclicos , gabapentina, pregabalina y IRSSN (duloxetina, venlafaxina)

(Nivel A).

Tramadol (Nivel A) 2da línea excepto pacientes con exacerbaciones de dolor (para la

combinación tramadol / acetaminofeno) o con dolor predominante coexistentes no neuropático

(en vista de su eficacia en gran medida establecida en el dolor nociceptivo).

3ra línea incluye opioides fuertes (tener en cuenta seguridad y abuso)

En (VIH) polineuropatía solamente la lamotrigina (en pacientes que reciben tratamiento

antirretroviral) (Nivel B), fumar cannabis (Nivel A) y parches de capsaicina (Nivel A) se encuentra

moderadamente útil.

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RECOMENDACIONES NEURALGIA POST HERPETICA

1ra línea Antidepresivos tricíclicos o gabapentina / pregabalina (Nivel A).

En mayores lidocaína tópica (Nivel A, resultados menos consistentes) si hay

preocupaciones con respecto a los del sistema nervioso central (SNC)

efectossecundarios de los medicamentos orales.

2da opción opioides fuertes (Nivel A) y la crema de capsaicina

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RECOMENDACIONES NEURALGIA DEL TRIGEMINO

1ra línea carbamazepina (Nivel A) y oxcarbazepina (Nivel B)

Oxcarbazepina puede preferirse debido a la disminución potencial de

interacciones farmacológicas.

Pacientes con efectos secundarios intolerables pueden prescribir

lamotrigina (Nivel C), ó considerar intervención quirúrgica.

No se dispone de ECA en TN sintomático.

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RECOMENDACIONES NEUROPATICO CENTRAL

1ra línea Pregabalina (Nivel A), amitriptilina (Nivel B, Nivel A en otros [NP] condiciones

neuropáticas) o gabapentina (Nivel A en otras condiciones NP)

2da línea. Tramadol (Nivel B)

3ra línea. Opioides fuertes (nivel B)

Lamotrigina puede ser considerada en el dolor central post-ictus (CPSP) o lesión de la

médula espinal (SCI) dolor con lesión incompleta espinal y alodinia cannabinoides en

esclerosis múltiple (MS) (Nivel A) sólo si todos los demás tratamientos fallan .

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CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Nivel A (establecido como eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos una clase

convincente que estudio o al menos dos, estudios consistentes clase convincente II.

Nivel B (probablemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos un estudio

convincente clase II o clase III abrumadora evidencia.

Nivel C (posiblemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos dos estudios clase

III convincente.

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