Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria

22/2/2014 Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria.

http://www.cedimcat.info/html/es/dir2439/doc26907.html 1/10

1. Definición

2. Clasificación

3. ¿Cuáles son los criterios de derivación?

4. ¿Se deben desbridar las flictenas? [1,2,5,8-10]

5. ¿Qué es el signo del pelo? [2,6]

6. ¿Qué se tiene que valorar en un paciente

quemado?

7. Pasos para tratar las quemaduras menores [1, 2,

4, 6]

8. ¿Es necesaria la antibioterapia tópica? [1, 2, 4-6]

9. ¿Se deben utilizar apósitos? [1, 2]

10. Fases de curacio?n de la herida [2]

11. Herida epidérmica (primer grado) [1,2,10]

12. Herida dérmica superficial (segundo grado

superficial) [2]

13. Herida dérmica profunda (segundo grado

profundo) [2]

14. Herida subdérmica (tercer grado) [2]

15. Signos de alarma [2]

Bibliografía consultada

Autores del Documento

Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria.

1. Definición

Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por el efecto de distintos agentes que causan lesiones o

muerte celular que tiene tres consecuencias: pérdida de líquido (hipovolemia), perdida de calor (hipotermia) y

perdida de la acción de barrera (infecciones)( 1-2 ).

2. Clasificación

2.1. Según etiología [1,3]

2.1.1. Térmicas: producidas por el efecto del calor.

• Escaldadas: causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduraas limpias, con una extensión y

profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.

• Fuego: causadas por llamas o gases inflamables. Son quemaduras más sucias que pueden ir asociadas

a la inhalación de humo.

• Superficie candente: son quemaduras bien delimitadas pero profundas.

2.1.2. Eléctricas: producidas por el paso de corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es

representativa de la verdadera destrucción de tejidos internos.

De bajo voltaje (doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen gran riesgo de lesión

cardiaca.

Alto voltatje: provocan una gran destrucción del tejido muscular y estructuras internas.

2.1.3. Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy

importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15-20 minutos.

2.1.4. Radioactivas: les lesiones tardan 24-48 horas en manifestarse. En estos casos es muy importante

prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura.

2.1.5. Solares: las lesiones son de aparición tardía. También puede haber síntomas generales asociados.

2.1.6. Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las

flictenas y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales.

Temas Servicios Generalitat Cataluña

CedimCat Centre d'Informació de Medicaments de Catalunya

http://www.gencat.net/temes/cas/index.htm

http://www.gencat.net/serveis/cas/index.htm

http://www.gencat.net/generalitat/cas/index.htm

http://www.gencat.net/catalunya/cas/index.htm

http://www.cedimcat.info/html/es/Du53/index.html



2.2. Según profundidad (tabla 1) [1-3,5,6,8,9]

Es importante recalcar que la profundidad ha de ser reevaluada periódicamente, dado que el grado puede

aumentar debido a la propia evolución, a un tratamiento inapropiado o bien a una sobreinfección (2,8).

Imagen 1 . Classificación de las quemaduras según la profundidad.

Epidérmicas

(primer

grado)

Dérmicas superficiales

(segundo grado

superficial)

Dérmicas profundas

(segundo grado

profunda)

Subdémicas

(tercer grado)

Zona

afectadaEpidermis

Epidermis y dermis

papilar

Epidermis hasta a

dermis reticular

Epidermis, dermis y tejido

suubcutáneo, hasta a

estructuras más profundas.

Signos

- Eritema

- No exudado

- Edema no

existente o

leve

- Flictena (tejido rojo

rosado)

- Exudado muy

abundante

- Edema sin riesgo de

compresión

- Flictenas (tejido

pálido o blanco)

- Exudado abundante

- Edema importante

con riesgo de

compresión

- Escara

- No exudado

- Edema importante con

riesgo de compresión

- No flictena

SíntomasIrritación,

tirantez

Hiperestesia

(terminaciones

sensitivas intactas pero

irritadas)

Hipoestesia

(destrucción de

terminaciones

sensitivas)

Anestesia al tacto.

Puoden coexistir diferentes

fases (posible dolor en

alguna zona)

Evolución

4-6 días

(desaparecen

las molesties)

7-14 días

Más de 15 días. En

quemaduras extensas,

de 50 a 60 días.

Meses

Secuelas No No

Discromías

permanents y déficit

funcional

Discromías permanentes y

déficit funcional



Tratamiento Hidratación - Flictenectomía, si

procede

- Apósito adiente

- Flictenectomía, si

procede

- Apósit adiente

Quirúrgico

2.3. Según extensión [1 2,4-6,8,9]

2.3.1. Regla de los 9 de Wallace :ésta no es válida para niños. Se asignan porcentajes según la parte del

cuerpo afectada y la extensión de la quemadura.

– Cabeza y cuello: 9 %

– Tronco anterior: 18 %

– Tronco posterior: 18 %

– Extremidades superiores: 18 % (9 % cada extremidad)

– Extremidades inferiores: 36 % (18 % cada extremidad)

– Genitales: 1%

Imagen 2: Regla de los 9 de Wallace

2.3.2. Regla de la palma de la mano: es válida tanto para adultos como para niños. Se mide la palma de la

mano del paciente con los dedos juntos y estirados. Se calcula que la palma equivale a un 0,8-1% de la

superficie total. Ésta es sólo es aplicable si la superficie total afectada es menor del 10% o bien si es superior

al 85% dado que en estos casos se podría calcular la superficie sana fácilmente (8).

2.3.3. Classificación de Land i Browder es la que se utiliza en los niños. Calcula la extensión en función de la

edad del paciente ( tabla 2 ) (2).

TABLA 2. Regla de Land and Browder (abreviada)

Zona Anatómica De 0 a 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años

Cabeza 19% 17% 13%

Cuello 2% 2% 2%

Tronco anterior 13% 13% 13%



Tronco posterior 13% 13% 13%

Nalgas 5% 5% 5%

Brazo derecho 4% 4% 4%

Brazo izquierdo 4% 4% 4%

Antebrazo derecho 3% 3% 3%

Antebrazo izquierdo 3% 3% 3%

Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5%

Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5%

Muslo derecho 5,5% 6,5% 8%

Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8%

Pierna derecha 5% 5% 5,5%

Pierna izquierda 5% 5% 5,5%

Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5%

Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5%

Genitales 1% 1% 1%

Total 100% 100% 100%

(Variación de los porcentajes de las distintas zonas anatómicas en relación con la edad)

3. ¿Cuáles son los criterios de derivación?

Se calcula que sólo el 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario (9).

1. Quemaduras de segundo grado con extensión > 10 % y de tercer grado con extensión > 3-5 % de la

superficie corporal total (SCT). Se ha de valorar la derivación en las quemaduras de primer grado si ésta

afecta a las zonas de riesgo (punto b) o bien si su extensión es superior al 10 % de la STC en los niños.

2. Quemaduras en cara, manos, pies, perineales, genitales y articulaciones mayores, sobretodo si son de

segundo o de tercer grado de profundidad (alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así

como elevado riesgo de infección, dado que son zonas habitualmente colonizadas).

3. Afectación del estado general.

4. Quemaduras químicas o eléctricas.

5. Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.

6. Quemaduras circunferenciales a tronco, cuello o extremidades (asfixia o síndrome compartimental )

7. Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.

8. Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años,

mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones-heridas penetrantes.

9. Problemática socio-cultural o bien sospecha de cuidadores inadecuados (5).

10. Sospechas de maltratos (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras con cigarros).

4. ¿Se deben desbridar las flictenas? [1,2,5,8-10]

Las flictenas no son patognomónicas de quemaduras de segundo grado superficial. Debajo puede aparecer una

quemada de segundo grado profunda y en algunos casos hasta de tercer grado. Por lo tanto, en general, para

conocer la profundidad de la quemadura, se debe desbridar la flictena. (2,5,8)

Aunque ésta cuestión es controvertida y la evidencia en este aspecto es escasa, la mayoría de los autores son

favorables al desbridamiento como parte del tratamiento (5,9).



Otra opción que habitualmente se plantea es retrasar el desbridamiento 48 horas y esperar que haya una

disminución del dolor para entonces realizar la cura (10).

Tras la revisión de la literatura, se podría aplicar lo siguiente:

– si la flictena ya está rota, si su aspecto es frágil o bien si el contenido tiene un aspecto turbio, lo más

indicado podría ser desbridarla.

– si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frágil (piel gruesa), existe controversia,

pero en estos casos se podría optar por no desbridarla si es de tamaño pequeño (<1cm) y desbridarla si

es extensa.

Esta controversia viene provocada por el hecho de que el líquido de la flictena puede retardar la curación de la

misma, pero por otra parte si la eliminamos, podría aumentar el riesgo de infección.

Se debe remarcar que si se opta por el desbridamiento, este se debería realizar con medidas asépticas

(guantes, pinzas estériles…).

5. ¿Qué es el signo del pelo? [2,6]

Es una maniobra rápida que puede ayudar a saber si la quemadura es superficial o profunda.

– Si se tira de un pelo y notamos resistencia y dolor, indica que la raíz no está afectada (superficial).

– Si por el contrario no se encuentra resistencia ni dolor, indica que la raíz está afectada (profunda).

6. ¿Qué se tiene que valorar en un paciente quemado?

Extensión (regla de los nueves)

Profundidad

Zona anatómica

Edad

Estado de salud inicial

Etiología de la quemadura

Hora cero (más tiempo, más riesgo de complicaciones )

Complicaciones

7. Pasos para tratar las quemaduras menores [1, 2, 4, 6]

1. Separar el paciente del agente etiológico.

2. Retirar la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel o

bien si la quemadura es muy extensa.

3. Lavar con suero fisiológico o con agua , según si la primera atención se practica en un centro sanitario o

bien fuera de él, durante un mínimo de 20 minutos, temperatura tibia (agua fría provocaría

vasoconstricción y puede empeorar la extensión y la profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de



hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10 % ). El agua elimina agentes nocivos,

disminuye el dolor y disminuye el edema (estabilización de mastocitos y disminución de la liberación de

histamina ) (1,2,6,9).

4. Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida está

muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina (1,2,4,6 ).

5. Tratamiento de las flictenas (valorado en el punto 4 ).

6. Plantear la necesidad de un antibiótico tópico (ver punto 8 ).

7. Plantear la necesidad de apósito (ver punto 9 ).

8. Vacunación antitetánica si precisa, siguiendo las recomendaciones habituales al respecto.

9. Analgésica si precisa. Se pueden utilizar los analgésicos habituales, como paracetamol, AINES y

metamizol. Podemos utilizar analgésicos de mayor potencia en caso de necesidad, siempre siguiendo las

recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS.

10. Antibiótico oral si precisa. Se tiene que valorar la existencia de signos de infección inicialmente y en les

curas posteriores.

11. Curas posteriores y seguimiento del paciente ( ver puntos 11-14 )

8. ¿Es necesaria la antibioterapia tópica? [1, 2, 4-6]

Según la literatura revisada, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapia tópica.

Se recomienda individualizar la decisión, y si en caso necesario, se podria utilizar sulfadiazina argéntica o bien

bacitracina como primeras opciones.

Se planteará su uso cuando haya signos locales de infección (eritema perilesional, supuración…), cuando la

quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas (ver punto 3b) y también según su etiología (p.ej:

quemadas por fuego habitualmente son más sucias).

Se debe tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta, en la que se produce un

empeoramiento del aspecto inicial o bien un aumento del eritema a pesar de la utilización de tratamiento

tópico, se debería plantear el uso de antibióticos por vía oral.

Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

Es el antibiótico tópico de primera elección.

Es activa frente pseudomona spp. y staph. aureus ( patógenos más frecuentes en las

sobreinfecciones de las quemadas ).

Es efectiva contra BGP, BGN, levaduras y determinados hongos.

Es liposoluble, hecho que implica una aplicación y retirada fácil.

Contraindicada durante el embarazo, prematuros o recién nacidos < 2 meses y si el paciente presenta

hipersensibilidad a las sulfamidas.

No aplicar a zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración grisácea de la piel )

Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

Es la alternativa a la sulfadiazina. No existen estudios comparativos. (1)

Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina, cuando la quemadura esté localizada en zonas

expuestas a la luz solar y también en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.

La bacitracina sólo es efectiva frente a BGP. Es por este motivo que habitualmente se comercializa en

combinación con neomicina y polimixina B, efectivas contra bacilos gram negativos (BGN).

La neomicina es hidrosoluble i frecuentemente provoca dermatitis de contacto.

La bacitracina por vía sistémica tiene una elevada toxicidad renal.

No se recomienda su uso durante el embarazo ni durante la lactancia.

No se recomienda tampoco su utilización en recién nacidos (elevado riesgo de absorción sistémica).



No se recomienda si la superficie quemada es extensa (elevado riesgo de absorción sistémica).

Nitrofurazona (Furacin®)

Sólo es efectiva frente a BGP.

Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuentemente, que podría retrasar la curación).

Aplicación desagradable (puede provocar sensación de irritación al paciente)

No aparece a les guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada. ( 1,6

).

No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo y la lactancia.

9. ¿Se deben utilizar apósitos? [1, 2]

No existen guías clínicas donde se describa como se debe seleccionar un apósito y no hay evidencia clínica

sobre el uso de cada uno de ellos, pero parece aceptado el papel positivo de los apósitos en las curas de las

quemaduras (1).

Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las infecciones, absorben el exudado y promueven

la cicatrización (2).

En general, ante cualquier quemadura menor, se podría recomendar la aplicación de gasas impregnadas de

parafina, recubiertas de capas de material absorbente. Si además de esto se considera necesaria la aplicación

de apósitos, de forma orientativa, se podrían utilizar las recomendaciones expuestas en la tabla 3, donde

además se presenta un listado de los diferentes apósitos disponibles en nuestro entorno. (1)

HIDROCOLOIDES

(recomendados si exudado

moderado así como en

zonas de difícil acceso.).

SIMPLES Urgotul®*, Comfeel Ulcus®, Askina® Biofilm®

Transparent

EXTRAFINOS Comfeel Plus Transparente®

+ALGINATO Comfeel Plus Extraabsorbente®

OTROS Aquacel®Ag, Comfeel Ag®

POLIURETANOS

(se recomienda si exudado

abundante, preferiblemente

hidrocelulares y espumas. Si

exudado escaso o bien si

hay afectación articular, se

recomienda apósito

adhesivo semipermeable)

(Opsite®, Tegaderm®)

FILMS Opsite®

HIDROPOLIMÉRICOS Biatain®, Biatain Ag®

HIDROCELULARES

Allevyn®, Allevyn® Adhesive, Askina®

Transorbent®*, Allevyn Compression®, Askina®

Touch*, Askina® Ultra Fino*

ESPUMAS POLIMÉRICAS

Allevyn® Thin* (gel + poliuretà), Cellosorb®,

Tegaderm Foam Adhesive oval® 3M™ Tegaderm™

Foam Adhesive Dressing

ALGINATOS

(recomendables si exudado

abundante.)

Algisite® M, Askina Sorbsan®, SeaSorb Soft®, Melgisorb®

CARBONOS Carboflex® (alginat + hidrocol·loide)



HIDROGELES

(se recomienda si exudado

moderado y también ante la

sospecha de infección

aeróbica.)

PLACA Hidrosorb®*, Geliperm®*

AMORFS Un-gel®, Intrasite Gel®, Normlgel®

OTROS

(Si se prevé cambios

frecuentes o bien en el caso

de niños, se recomienda

apósito antiadherente con

malla de silicona ( Mepitel ))

Mepitel®*(làmina de silicona), Versiva®*(hidrocoloide + poliuretà),

Atrauman®*, Medipore + PAD®*, Linitul®, Unitul®* (vaselina), Acticoat Ag®

* Apósitos no específicos para quemaduras pero si aplicables en lesiones superficiales o profundas en la fase

exudativa o durante el proceso de granulación y/o epitelización.

10. Fases de curacio?n de la herida [2]

1. Fase inicial: existe abundante exudado y posible edema (se debe intentar utilizar apósitos que se

expandan para evitar síndrome compartimental). Se pueden realizar las curas cada 24-48 horas y tiene

una duración de 3-5 días habitualmente.

2. Fase de granulación: se observará la aparición de tejido de granulación, con una disminución del

exudado. En esta fase es mejor utilizar apósitos antiadherentes (hay poco exudado, y por lo tanto

mayor riesgo de adherencia). Se pueden espaciar las curas cada 48-72 horas y tiene una duración entre

6-8 días aproximadamente.

3. Fase de epitelización: el tejido de granulación está cubierto de una fina capa de epitelio brillante, con

desaparición de exudado. La herida ya está cerrada y no es necesario el uso de pomadas

bacteriostáticas. Sí puede ser necesario una correcta hidratación y protección de la zona. La durada

máxima debería de ser de entre 15-20 días (si no, se debería valorar la derivación).

4. Fase de consolidación: puede durar meses.

11. Herida epidérmica (primer grado) [1,2,10]

Se recomienda enfriar la zona y también la aplicación de crema hidratante cada 2-6 horas durante 3-4 días

(por ejemplo aloe vera o rosa mosqueta).

La piel se irá oscureciendo, desprendimiento de la misma y aparición de nuevo tejido de coloración clara o

rojiza.

Algunos especialistas recomiendan el uso de corticosteroides tópicos para evitar la formación de edemas y

disminuir el dolor de la zona. No existe evidencia al respecto y puede provocar dolor urente en la zona de

aplicación (1,2,10).

12. Herida dérmica superficial (segundo grado superficial) [2]

1. Primera cura



Enfriar y limpiar-desinfectar con suero fisiológico y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se

recomienda en caso en que sea muy necesario (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias), y no se

recomienda la aplicación de antisépticos colorantes, ya que enmascararían el aspecto de la herida y no se

podría valorar la profundidad o la extensión de la quemadura (9).

Desbridar las flictenas y retirada de los restos de epidermis desvitalizada, excepto si existiesen

adherencias.

Si la herida está muy sucia (tierra), no frotar la zona para evitar el sangrado. En este caso, podría ser más

conveniente la aplicación de gasas con abundante pomada, cambiándolas cada 12-24 horas y la tierra se

irá desprendiendo sola.

Selección y aplicación de apósitos intentando cubrir siempre 5-10 cm más allá de la lesión y cubrir estos

apósitos con gasas secas (harán la función antimicrobiana, aislante térmico, absorción del exudado y

protección de posible golpes).

Aplicar malla elástica de sujeción. No se recomienda la aplicación de compresión para evitar el posible

síndrome compartimental secundario al exudado existente.

2. Cures sucesivas

Se procederá a la limpieza de la herida, eliminación del exudado abundante y los restos de pomada

existentes, con posterior aplicación de suero fisiológico.

Recambio del apósito.

A los 4-6 días aparecerá el tejido de granulación. Las curas no deberán ser enérgicas (para evitar el

sangrado) y no será necesaria mucha cantidad de pomada. Las curas Se podrán espaciar (48 horas).

En 7-12 días la quemadura se encontrará en fase de epitelización y en ésta se puede mantener destapada,

se puede aplicar crema hidratante y también un envenado elástico o medias para evitar la estasis venosa.

13. Herida dérmica profunda (segundo grado profundo) [2]

Se debe aplicar todo lo anteriormente explicado.

La diferencia se encuentra en el tiempo de evolución y la posible necesidad de tratamiento quirúrgico.

14. Herida subdérmica (tercer grado) [2]

Requiere siempre intervención quirúrgica. Las curas se realizaran cada 12-34 horas hasta la intervención. Si

afecta de forma circular a una extremidad, tronco o cuello, requerirá escarotomía.

15. Signos de alarma [2]

Aparición de exudado purulento

Signos inflamatorios alrededor de la lesión

Profundización de la lesión

Fiebre o MEG

Evolución no correcta de la herida



Fecha de publicación: 26/04/2010 Fecha de revisión: 26/04/2010Comparteix:

Bibliografía consultada

1. Anònim. Tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Infac 2005;13(5):21-24.

2. Petit Jornet, J.M.ª. Atenció al malalt cremat. Post-grau d´infermeria d´urgències 2008-2009. Universitat

Ramon Llull. Escola Universitària Blanquerna.

3. Alfaro Davila M. Quemaduras (2003). Consultat gener 2010. Disponible a

http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.

4. Goëns A. Quemaduras: tratamiento de emergencia en pacientes pediátricos y adultos. Consultat desembre

2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El%20Salvador.pdf

5. Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Consultat desembre

2009. Disponible a http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/22.pdf

6. García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM.

Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a

http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf

7. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actuación

ante el paciente quemado. Consultat desembre 2009. Disponible a wwww.slideshare.net/azanero33/paciente-

quemado-3091200

8. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds . BMJ. 2009 Apr

8;338:b1037. doi: 10.1136/bmj.b1037

9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener

2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/

traumazaragoza.com/Documentaci%C3%B3n_files/Quemaduras.pdf

10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a

www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf

11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010.

Disponible a http://www.quemados.com.

Autores del Documento

Diego González Chavero

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.

Alba Soldevila Fontelles

Enfermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.

Correu | Aviso legal | Sobre la web | © 2010 CedimCat

más...

http://www.facebook.com/share.php?u=http://www.cedimcat.info/html/es/dir2439/doc26907.html

http://twitter.com/home?status=http://www.cedimcat.info/html/es/dir2439/doc26907.html

http://del.icio.us/post?url=http://www.cedimcat.info/html/es/dir2439/doc26907.html

mailto:[email protected]

http://www.cedimcat.info/html/ca/dir1534/doc10769.html

http://www.cedimcat.info/html/ca/dir1534/doc10770.html

Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria

Documents

Transcript of Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria