Tratamiento de las Espondiloartritis No EA

Eduardo CollantesEduardo CollantesServicio de Reumatologia. Hospital Universitario Reina SofServicio de Reumatologia. Hospital Universitario Reina Sofíía. Universidad de Ca. Universidad de Cóórdobardoba

Espondiloartropatías

Espondiloartritis Espondiloartritis AnquilosanteAnquilosante

Espondiloartritis

Indiferenciadas..

ArtritisPsoriásica..

ArtritisReactivas

EIIC..ArtritisCrónica

Juvenil.

No Existen No Existen Recomendaciones Recomendaciones TerapTerapééuticasuticaspara el Grupopara el Grupo

SSíí Existen Recomendaciones Existen Recomendaciones TerapTerapééuticas para la EAuticas para la EA

Espondiloartritis Espondiloartritis AnquilosanteAnquilosante Formas Axiales Formas Axiales

Espondiloartritis

Indiferenciadas..

ArtritisPsoriásica..

ArtritisReactivas

EIIC..

ArtritisCrónica

Juvenil.

Objetivos del tratamiento

Controlar el dolor 

Controlar la rigidez articular

Eliminar la inflamación de articulaciones periféricas

Prevenir daño articular / anquilosis

Prevenir deformidades 

Mantener capacidad funcional

Mantener calidad de vida

Tratamiento de las espondiloartritis

“Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico”

Formas axiales– Similar a la Espondiloartritis Anquilosante

Forma entesítica

Artritis periférica

Formas Extraesqueléticas

Tratamiento de las espondiloartritis

“Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico”

Formas axiales– Similar a la Espondiloartritis AnquilosanteForma entesíticaArtritis periféricaFormas Extraesqueléticas

EducaciónEjercicioTerapia físicaRehabilitaciónAsociaciones de pacientesGrupos de autoayuda

AINEsFormasaxiales

Formasperiféricas

Sulfasalacina

Corticoides locales

Antagonistas del TNF

Analg

ésico

s

Ciru

gía

Zochling J et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52.

Tratamiento farmacológico: formas axiales

Aines

Dudoso beneficio con sulfasalazina1

Beneficio conflictivo con metotrexato2

Poco beneficio con pamidronato3

No beneficio con leflunomida3 

Beneficio indudable con Terapia Biológica

1.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2005, (2):CD004800

2.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2004, (3):CD004524

3.-van Denderen JC. Ann Rheum Dis 2005;64:1761-64

Tratamiento farmacológico: Formas periféricas

Aines

Infiltraciones locales 

útil SSZ 

¿MTX?

Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a

La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382

FAMES: Sulfasalazina

Sulfasalazina (Salazopyrina). Beneficiosa en formas periféricas y probablemente en algunas axiales

Dosis: 2 –3 g/día en dos tomas

Al menos 3 meses

10‐25% suspenden por efectos adversos (nauseas, dispepsia, cefalea, confusión, inestabilidad). Toxicidad hematológica

Hemograma y bioquímica cada 2‐4 semanas los 3 primeros meses. Después trimestral

FAMES: Metotrexato

Indicado en formas periféricas de Artritis psoriásica

7,5 –20 mg/sem V.O. Se puede aumentar hasta 25 mg vía IM o SC

Efectos adversos: hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar, mielosupresión

Hemograma y bioquímica (GOT, albúmina y creatinina cada 4‐8 sem)

FAMES: Otros

Leflunomida (artritis psoriásica)1

Pamidronato (útil en osteoporosis de EA)2

Talidomida (datos aislados)3

1 1 Kaltwasser JP. et al Arthritis Rheum 2004;50:1939-502 2 Maksymowych W et al Arthritis Rheum 2002;46:766-773

3 3 Wei JC et al. J Rheumatol 2003;30:2627-2631

Tratamiento farmacológico: entesitis

Datos limitados

Aines

Infiltraciones locales 

No útil SSZ ni MTX

Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a

La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382

Corticosteroides

Complementario a AINES

No se utilizan por vía oral (salvo oligo‐poliartritis periférica)

Infiltraciones locales en articulaciones periféricas y ocasionalmente en sacroilíacas

Pulsos de 1 g iv de dudosa eficacia

Espondiloartritis

Indiferenciadas..

ArtritisPsoriásica..

ArtritisReactivas

EIIC..

ArtritisCrónica

Juvenil.

Entidades NosolEntidades Nosolóógicasgicas

Artritis Reactivas: Manifestaciones clínicas

Síntomas generales: fatiga, MEG, fiebre, ..Síntomas musculoesqueléticos: – Artritis:

Asimétrica y aditiva.De MMII: (rodillas, tobillos, subastragalina, MTF, IFP de pies)Muy dolorosa y expresiva.Pueden existir ¨ dactilitis¨

– Fascitis, tendinitis y entesitis.– Lumbalgia inflamatoria (sacroileitis aguda)

Artritis Reactivas: Manifestaciones Extraarticulares

Urogenitales: consecuencia o reactiva a la enfermedad.– Uretritis, Prostatitis– Cervicitis o salpingitis

Oculares: – Conjuntivitis transitorias ‐ uveitis anterior agresiva.

Mucocutáneas:– Úlceras en boca superficiales, transitorias y asíntomáticas.

– Queratodermia blenorrágica: en palmas y plantas ( vesículas‐costras)– Balanitis circinada en glande (vesículas‐erosiones superficiales indoloras)– Lesiones ungueales

Otros: Defectos de conducción, insuficiencia aórtica, SNP e infiltradospleuro‐pulmonares.

Artritis Reactivas: Tratamiento

No existe un tratamiento específico.

Medidas físicas: reposo, calor local, fisioterapia ..

AINE, (indometacina y fenilbutazona), 

Infiltraciones  locales (articulaciones,  tendinitis  aquílea  y  en  la  fascitis plantar)

azatioprina y metotrexato: En los casos más graves, 

En  las  uveítis  se  emplean  los  esteroides  locales  junto  con midriáticos.

terapia antibiótica (?)

Terapia Biológica

Pronóstico:

Las recidivas agudas del proceso son frecuentes. 

Los síntomas articulares persisten entre un 30‐60%

Hasta un 25%presentan incapacidad laboral.

El HLA B27 parece conferir peor pronóstico.

ARTRITIS ENTEROPÁTICAS: 

La enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EIIC) incluye a  la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn´s (EC)Asociación de artritis periférica y sacroileitis.

Las artritis se desarrollan en más del 20% de  los pacientes con E. de Crohn o con CU.

La afectación articular periférica es más frecuente que  la  axial,  y  ambas  son  la  sintomatología extradigestiva más frecuente de la EICI .

Manifestaciones clínicas:

AfectaciAfectacióón perifn periféérica:rica: (10‐20%)

– oligoartritis asimétrica, no erosiva, de inicio brusco, 

– Predominio  en  MMII  (rodillas  o  tobillos),  aunque  también 

puede afectar a muñecas, codos o manos. 

– Generalmente se autolimita en 3‐4 semanas sin deformidad.

– las manifestaciones intestinales suelen ser previas.

– Suelen asociarse otras manifestaciones extradigestivas.

– El  pronóstico  es  bueno  y  mejora  con  el  control  de  la 

enfermedad intestinal y la colectomía.

Manifestaciones clínicas:

Manifestaciones Axiales: – Más frecuente en la CU (20%) que en la EC (2‐8%). – Más frecuente en hombres.– No se relacionan con  la actividad de  la enfermedad intestinal ni con su extensión, por lo que no responden al tratamientode la EICI. 

– Se asocia al HLAB27– Hasta  un  30%  la  afectación  axial  precede  al  inicio  de  la enteritis.

Manifestaciones extraarticulares:– Oculares: 

• La uveitis anterior aguda (3‐11%) • Episcleritis, escleritis

– Cutáneas (10‐25%) • El eritema nodoso • El pioderma gangrenoso 

Tratamiento:

Es  fundamental  el  tratamiento  de  la enfermedad intestinal. Suele  realizarse  con  corticoides  y  ácido  aminosalicílico (5‐ASA) (2‐3 gr/d); 

La sulfasalazina es eficaz tanto en la afectación articular como en la intestinal. 

Aines (Cox2) 

Las terapias antiTNF alfa han demostrado ser muy eficaces tanto en EC activa como en la fistulizante y en diversas manifestaciones extraintestinales, como las Eas refractarias.

Cirugía 

Artritis Psoriásica: Manifestaciones clínicas

Dermatológicas.Cualquier variedad puede asociar artritis.

En un 60% preceden a las articulares

Suele existir sincronismo.

en el 70‐80% de las artritis aparecen las lesiones ungueales (el pitting, la hiperqueratosis subungueal, la onicolisis, y los surcos horizontales palpables).

Extrarticulares: • Oculares: uveítis, iritis, S Sjögren, conjuntivitis..

• Cardiacas, Pulmonares,  GI: similares a las EAS.

• Renales: nefropatía IgA.

• Linfedema en EESS..

Osteoarticulares:No existe diferente distribución por géneros.Edad de inicio: 30‐40 añosArtritis periférica:

Diferentes patrones: Monoarticular (20%), oligoarticular (23%),  o poliartritis (50%)  generalmente asimétrica

Afectan a MCF,MTF, IFD, IFP, muñecas y rodillas.Tendosinovitis ó Dactilitis (40%)EspondilitisEntesopatíaÓsea: SAPHO, onicopaquidermo‐periostitis

Tratamiento:

AINES: muy útiles en formas axiales y en algunas sinovitis.

Corticoides: para el control de brotes y en formas agresivas con mala respuesta a AINES y FARAL. De elección localmente en entesitis, dactilitis y monoartritis rebeldes.

FARAL (Fármacos antirreumáticos de acción lenta):1.1. SulfasalacinaSulfasalacina:  útil en formas periféricas y axiales. No 

efectos sobre las lesiones cutáneas.2.2. MetrotexatoMetrotexato: eficaz tanto para psoriasis como para artritis.3. Crisoterapia4. Antipalúdicos de síntesis: eficaces, pero pueden 

desencadenar reacciones cutáneas graves y agravación de la psoriasis. 

5. Ciclosporina ACiclosporina A: 

eficaz tanto en lesiones cutáneas como articulares  (64‐100% de los pacientes entre las 2‐8 sem). Limitación por toxicidad renal dosis dependiente. Dosis inicial 2,5 mg/kg/dia. Dosis de 

mantenimiento:5 mg/Kg/día.

6. Retinoides:Retinoides: ( derivados de la vitamina A) útil en psoriasis y APs, pero muy limitado por sus efectos secundarios.

7. Otros:Otros: Leflunomida, Colchicina, derivados de la vitamina D, 

terapias biológicas, somatostanina, PUVA.

8) La terapia anti8) La terapia anti‐‐TNF debe considerarse en pacientes TNF debe considerarse en pacientes con persistente alta actividad de la enfermedad y con persistente alta actividad de la enfermedad y fracaso de otras terapias, de acuerdo a las fracaso de otras terapias, de acuerdo a las recomendaciones de ASASrecomendaciones de ASAS

Agentes biológicos

Agentes bloqueantes del TNF

•Infliximab

•Etanercept

•Adalimumab

Infliximab

Humano(IgG1)

Ratón(lugar de unión al TNFα) Se Se uneune al TNFal TNFαα con con altaalta

afinidadafinidad y y especificidadespecificidad

AnticuerpoAnticuerpo monoclonal monoclonal quiméricoquimérico ((murino/humanomurino/humano) ) IgG1 IgG1 

5 mg/kg (5 mg/kg (¿¿3 mg/kg?)3 mg/kg?)

iv 0,2,6, / 8 semiv 0,2,6, / 8 sem

Adalimumab

Anticuerpo monoclonal humano

Se une al TNF‐α con alta afinidady especificidad

40 mg/14 días

Inyección subcutánea

Etanercept

Dominio extracelulardeldel receptor

de TNF humano p75

CCHH33 CCHH22

SSSS

SSS

SS

SS

SS

RegiónRegión FcFcde de IgG1 IgG1 humanahumana

Se Se uneune al TNFal TNF‐‐αα y al LTy al LT‐‐αα solublessolubles y y de de membranamembrana

AfinidadAfinidad de de uniónunión moderadamoderada a a altaaltaal TNFal TNF‐‐αα

50 mg sc/ sem en 50 mg sc/ sem en unauna o dos o dos vecesveces

CONSENSO DE LA SER SOBRE EL USO DE ANTI-TNFEN LAS ESPONDILOARTRITIS

BASDAI < 2EAV ENF < 2 cm

Circunst. especiales

TERAPIAANTI-TNF

IneficaciaIntoleranciaToxicidad

Entesitis, dactilitis, mono-oligoartritisinfiltraciones locales con GC

Afectación periféricaAINE +

Sulfasalazina 2-3 gr/día3-4 meses

Afectación exclusivamente axial:Probar 2 AINE

3 meses(COXIB)

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

F. axiales = EAF. oligoartic: no sinovitis

F. poliartic: NAT<3Circunst. especiales

TERAPIAANTI-TNF

IneficaciaIntoleranciaToxicidad

Metotrexato: 7,5 a 20-25 mg (oral o parenteral)Sulfasalazina 2-3 gr/día 3-4 meses

Leflunomida 20 mg/día 3 meses

PROBAR2 FAME

ARTRITIS PSORIÁSICA

Formas axiales (SpAs): indicación de anti TNF‐a

CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71

Formas axiales SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a

CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71

Formas periféricas SpAs indicación de anti TNF‐a

CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71

Formas períféricas SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a

CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71

Artritis psoriásica

INFLIXIMAB ETANERCEPT

102 PTS. 16 SEM. IMPACT

8

69

0

49

0

29

0

10

20

30

40

50

60

70

ACR 20 ACR 50 ACR 70

PLACEBOETANERCEPT

9,8

70

0

52

0

25

0

10

20

30

40

50

60

70

ACR 20 ACR 50 ACR 70

PLACEBOINFLIXIMAB

Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 46:S381 Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 47:506

Artritis psoriásica

ADALIMUMAB151 PTS. 24 SEM.

14

58

1

59

0

10

20

30

40

50

60

ACR 20 PASI 75

PLACEBOADALIM

Mease PJ et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3279

Agentes bloqueantes del TNF en espondiloartritis

Ventajas:– Alivio de síntomas y signos

– Mejoría de la calidad de vida

– Mayor supervivencia del fármaco (relación eficacia/tolerancia) que en AR.

Inconvenientes– Recaída al suspender (¿tratamiento indefinido?)

– Efectos adversos

– Coste 

Dudas– Impacto sobre progresión del daño estructural

– Efectos adversos a largo plazo

Supervivencia de anti‐TNF en BIOBADASER

2) El Control del paciente con EA debe incluir, en la historia clínica, registros de parámetros clínicos, analíticos y radiológicos de acuerdo con los sistemas propuestos por ASAS (BASDAI, BASFI, BASMI)

3) La terapéutica no farmacológica debe incluir: educación del paciente, ejercicio regular y terapia física individual o en grupo. Los Grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes son de Los Grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes son de gran utilidadgran utilidad

Medidas no farmacológicas

Eficacia demostrada (Indicado en la mayor parte de los pacientes)

– programas de ejercicios

Acuerdo general sobre su utilidad. Ausencia de estudios controlados (ECA) (Indicado en todos los pacientes)

– educación, información

Algún ECA de baja calidad. Desacuerdo sobre su utilidad (Indicado en algunos pacientes)

– termoterapia, electroterapia

Ningún ECA. No hay datos que sugieran su utilidad

– masajes, terapia manual, tracción

Ningún ECA. Acuerdo casi general sobre la posible utilidad (Indicado en fases avanzadas y casos muy seleccionados)

– terapia ocupacional, cirugía

Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30

Información/ Educación del paciente

Fundamental

Facilita el cumplimiento

Con frecuencia– se omite

– es errónea

– es equívoca en función de las fuentes

Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30

Programas de ejercicios

Mejor supervisados

Personalizados

Adaptados a nivel de afectación– Estadio inicial

– Estadio intermedio‐avanzado

– Fase de anquilosis

Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30

Terapias Biológicas en SpAs:  Asuntos pendientes

Evaluación de la eficacia y modificación de la enfermedad– Movilidad espinal– Funcion– Progresion radiografica– Manifestaciones extraarticulares

Determinar el regimen terapeutico optimoImpacto de las terapias en la comorbilidad y mortalidad de las SpACostes y BeneficiosDesarrollo de nuevos y mejores criterios diagnósticosEstudios longitudinales basados en cohortes bien diseñadas y seguidas

RESpóndia (Registro Iberoamericano de Espondiloartritis)

Objetivo:Obtener datos sociodemográficos, clínicos y de tratamientotratamiento

(extra‐articulares, estado funcional, actividad,)radiográficos, biológicos y genéticos de pacientes con SpA en Iberoamérica. 

•REGISPONSER‐RESpondia:•10 PAISES

ESPAÑA 2367

BRASIL 1035

ARGENTINA 412

MÉXICO 172

CHILE 109

VENEZUELA 69

PERÚ 60

URUGUAY  53

COSTA RICA 33

PORTUGAL 20 

TOTAL 4330

Tratamientos Iberoamérica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

A IN Es a demanda

A IN Es habitual

Gluco rt ico ides

M eto trexate

Salazo pirina

Lef luno mida

Inf liximab

Etanercept

A dalimumab

Total N=1963 EA N=1099

Adalimumab

Etanercept

Infliximab

Leflonomida

Salazopirina

Metotrexate

Corticoide

AINEs hab

AINEs a d

Tratamiento en Chile

TRATAMIENTOS (EspaTRATAMIENTOS (Españña)a)% pacientes

1110,3

1,6

73

16,2

12,5

4,1

1,9

0 10 20 30 40 50 60 70 80

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Muchas Gracias por su atenciónMuchas Gracias Muchas Gracias por su atencipor su atencióónn