Las Espondiloartritis. Guía de la enfermedad para el paciente

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íaLAS ESPONDILOARTRITIS

Coordinador:

Dr. F. Javier Ballina

Autores:

Dr. Eduardo Collantes

Dr. Xavier Juanola

Dra. Lucía Pantoja

Dr. Luis Linares

Dr. Rubén Queiro

Dra. Sara Marsal

Dr. Eugenio Chamizo

Dr. Juan Mulero

Dr. Antonio Gómez

Dr. Jordi Fiter

Dr. Javier Ballina

Guía de la enfermedad para el paciente

primeras 24/4/06 19:17 Página 1

LAS ESPONDILOARTRITISGuía de la enfermedad para el paciente

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© de la presente edición: los autores

Coordinación editorial:

Jarpyo Editores, S.A.Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid.Telf. 91 314 43 38 – 91 314 44 58e.mail: [email protected]: www.jarpyo.es

Depósito legal:

No está permitida la reproducción total o parcial del presente libro, ni su tratamiento informáti-co, ni su transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, porfotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso preciso y por escrito de los titulares delCopyright.

El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejandolas opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación.Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Wyeth, ni los de ningu-na de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusiónde las mismas en dicha publicación.


LAS ESPONDILOARTRITIS

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ia Guía de la enfermedad para el paciente

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¿Qué son las Espondiloartritis y qué es el HLA-B27? . . . . . . . . . . . .9Dr. Eduardo Collantes Estévez

¿Qué síntomas tienen las Espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Dr. Xavier Juanola Roura

Espondilitis anquilosante: ¿Cuáles son los síntomas y cómo se diagnostica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Dra. Lucía Pantoja Zarza

Espondilitis Anquilosante: ¿Cuál es el pronóstico y el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Dr. Luis Francisco Linares Ferrando

¿Qué es la Artritis Psoriásica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Dr. Rubén Queiro Silva

¿Qué es el Síndrome SAPHO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Dra. Sara Marsal Barril

¿Qué relación existe entre la artritis y las enfermedades intestinales inflamatorias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Dr. Eugenio Chamizo Carmona

¿Qué son las artritis reactivas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Dr. Juan Mulero Mendoza

¿Qué es la espondiloartritis juvenil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94Dr. Antonio Gómez Centeno

índice de temas:



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ia¿A qué llamamos Espondiloartropatía indeferenciada? . . . . . . . . .104

Dr. Jordi Fiter Aresté

Guía de medicaciones

en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

Dr. Javier Ballina Garcia

Guía de ejercicios

en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122


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ia¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o que voy a tener la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades? . . .18

¿Es importante realizar ejercicio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

¿Estas enfermedades pueden incapacitar laboralmente? . . . . . . . . .26

¿Cuál es el riesgo de que mi hijo herede una espondilitis? . . . . . . . .35

¿Es malo fumar en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

¿Las terapias biológicas mejoran los síntomas o también frenan la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

¿Las espondiloartritis producen osteoporosis? . . . . . . . . . . . . . . . .49

¿Las espondiloartritis son diferentes en hombres, mujeres y niños? .58

¿Influyen el clima o la dieta en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . .59

¿Por qué no puedo respirar bien en los brotes de la espondilítis? . .67

¿Puedo utilizar una faja o un corsé para aliviar el dolor de la columna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

¿Es lo mismo espondilitis que espondilosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

¿Qué médico es el adecuado para tratar las espondiloartritis? . . . .81

¿Cómo se puede combatir la fatiga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

índice de preguntas de los pacientes:



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iaGuía de la enfermedad para el paciente

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¿Es perjudicial el embarazo en las mujeres que padecen

alguna de estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

¿Tengo que hacerles a mis hijos el test del HLA-B27? . . . . . . . . . .102

¿Hay que tener alguna consideración especial con los niños

escolarizados con estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Es importante mantener buenas actitudes posturales? . . . . . . . .109

¿Alguna de las terapias alternativas ha demostrado eficacia

en las espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Tenía una enfermedad autoinmune,

crónica e incurable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Mi enfermedad comenzó hace 17 años, cuando tenía 14 . . . . . . . .50

Hace 16 años que me diagnosticaron Espondilitis . . . . . . . . . . . . .69

Un día noté un dolor fuerte en la zona inguinal . . . . . . . . . . . . . . .90

Testimonios de los pacientes:



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Prólogo

l cambio sociológico que se ha realizado en nuestro país en los últimosaños, ha supuesto una nueva realidad para los pacientes que acuden alas consultas. Los médicos estamos tratando, en proporción creciente, aenfermos cuyo nivel cultural es cada vez mayor. Los medios de

comunicación informan con mucho detalle y precisión de las investigaciones ydescubrimientos médicos, y hay una preocupación de la población general hacia lostemas de salud. Internet aporta una información médica exhaustiva, si bien muchasveces con ausencia de controles de calidad. Por todo ello, el paciente del siglo XXI vaa caracterizarse por asumir un papel activo en la toma de decisiones, y será más quenunca un ciudadano con derechos y deberes, y no un mero sujeto pasivo de laasistencia.

Consciente de esta realidad, la Sociedad Española de Reumatología, constituida porlos médicos españoles expertos en las enfermedades del aparato locomotor -y en laque en sus fines estatutarios figura la defensa de los intereses de los enfermos- hade implicarse en cubrir las necesidades de estos nuevos pacientes que se acercan anuestras consultas. Una de estas necesidades, es la información actualizada, veraz yfiable, como sólo puede ofrecerla una Sociedad Científica. Por ello, en este libro, laSociedad Española de Reumatología, busca informar a los pacientes de la situaciónactual de las Espondiloartritis, enfermedades que producen graves perjuicioseconómicos y en la calidad de vida de aquellos que la padecen, pero cuyo pronósticoy tratamiento ha mejorado, de forma muy notable, en los últimos años. Deseamosde corazón haberlo conseguido y poder así ser útiles a pacientes y familiares.

Wyeth-Lederle, laboratorio farmacéutico comprometido de antiguo con eltratamiento de las enfermedades reumáticas, se ha brindado generosamente a

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LAS ESPONDILOARTRITISGuía de la enfermedad para el paciente

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patrocinar el desarrollo de esta obra y su difusión, por lo que merece elreconocimiento y la gratitud de reumatólogos y pacientes en su lucha diaria contraestas enfermedades.

JESUS TORNERO

Presidente de la SER

JAVIER BALLINA

Coordinador


1¿Qué son las

Espondiloartritis yqué es el HLA-B27?

Dr. Eduardo Collantes Estévez

Profesor Titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba

Desde la aparición de los primeros síntomas de la Espondilitis hasta su diagnóstico ycon el paso del tiempo, se nos plantean numerosas dudas sobre qué es laenfermedad: ¿por qué se produce?, ¿cuál es su tratamiento?, si éste logra hacerdesaparecer el proceso, si tener algún factor hereditario quiere decir que tenemos ovamos a tener la enfermedad, si la pueden heredar nuestros hijos, o si se puedehacer un diagnóstico precoz, y sobre qué repercusiones a largo plazo puede tenersobre el trabajo y sobre la calidad de vida esta enfermedad.

Las Espondiloartritis son enfermedades crónicas, de larga evolución y de naturalezainflamatoria. Este término de espondiloartritis procede de la palabra griega“Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación y “itis” = inflamación. LasEspondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto deenfermedades reumáticas que afectan al esqueleto, fundamentalmente a la columnavertebral y a las articulaciones sacroilíacas, aunque también pueden afectar a otrasarticulaciones más alejadas de la columna, a las que llamamos articulacionesperiféricas; e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel, aparatodigestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular (figura 1).

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capitulo 1 24/4/06 19:18 Página 9

Una característica importante y muyespecífica de estas enfermedades es queademás de a la columna vertebral y a laslocalizaciones reflejadas en la figura 1,esta inflamación afecta con mayorpredilección a unas estructuras delorganismo llamadas entesis, que son laszonas de unión del hueso con lostendones, ligamentos y cápsula articular(figura 2). La inflamación aguda de lasentesis se denomina entesitis y afectafundamentalmente a la columna vertebraly zonas periféricas, como talones, crestasilíacas, trocánter mayor, etc. Lainflamación crónica de las entesis producefibrosis, osificación y formación de huesonuevo, provocando la pérdida demovilidad del tronco y rigidez progresivadel paciente, conocida como anquilosis.

Otro concepto de gran interés para elpaciente con una Espondiloartritis y queen muchas ocasiones es objeto deincertidumbre sobre su posible relacióncon la herencia de estas enfermedades, esel gen HLA-B27. Este gen, localizado en elcromosoma 6, forma unas moléculas queaparecen en la superficie de algunascélulas del organismo y cuya función es lade reconocer fragmentos de bacterias ovirus que nos infectan y hacen que seproduzca la destrucción de la célulainfectada. En la Espondilitis Anquilosante,que es la Espondiloartropatía másfrecuente, hay que saber que el 90% de lospacientes son portadores de estamolécula, es decir, son HLA-B27 positivo.


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Figura 1.- Articulaciones afectadas en lasespondiloartritis.

Articulaciones afectadas en lasEspondiloartropatías

1.- Hombros2.- Columna vertebral3.- Articulaciones sacroilíacas4.- Caderas5.- Rodillas6.- Tobillos

1

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4

5

6


En la población sana, sin embargo, sólo el 7% son HLA-B27 positivos, es decir, de100 sujetos sanos sólo encontramos 7 con positividad al B27. Y de esos 7 sujetossanos con B27 positivo, sólo desarrollarán la enfermedad un 2-5%. Pero si un sujetosano es B27 positivo (7% de la población) y tiene un familiar de primer grado(padres, hermanos) con Espondilitis Anquilosante, el riesgo aumenta desde el 2-5%al 20%.

Las manifestaciones clínicas de las Espondiloartropatías suelen evolucionar de formalenta. El paciente suele tener períodos libres de síntomas y períodos conexacerbaciones de la enfermedad. No obstante, y a pesar del carácter crónico deestas enfermedades, son pocos los pacientes que van a evolucionar a una formainvalidante y lo normal es que presenten pocas secuelas, permitiéndole tener unavida normal.

El término Espondiloartritis o Espondiloartropatías se agrupa a un conjunto deenfermedades, que son:

a) Espondilitis Anquilosante.

b) Artritis Reactiva.

c) Artritis Psoriásica.

d) Artritis de pacientes conenfermedad inflamatoria intestinal.

e) Algunas formas de Artritis IdiopáticaJuvenil.

f) Espondiloartritis Indiferenciadas.

Cualquiera de estas enfermedadesproduce síntomas muy similares en elpaciente, sobre todo en las primerasfases de la enfermedad, lo que indicaque alteran el organismo por unmecanismo similar (lo que se conoce


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Figura 2.- Entesis.


como mecanismo patogénico común). Los síntomas que comparten y que, en mayoro menor intensidad, pueden aparecer en las Espondiloartritis son:

a) Sacroilitis (figura 3). La inflamación de las articulaciones sacroilíacas y/o lacolumna se manifiesta clínicamente por un dolor lumbar o lumbago, y a menudosuele ser el primer síntoma de la enfermedad. Es un lumbago que aparece cuando elpaciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma eldolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de lamadrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama.

b) Artritis inflamatoria periférica variable y/o entesitis. La inflamación y el dolortambién pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas otobillos o bien a la inserción del tendón con el hueso, “entesitis”, que se manifiestapor dolor e inflamación en estas zonas, siendo la más frecuente la del tendón deAquiles.

c) Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Enfermedad deCrohn o Colitis Ulcerosa).

d) Asociación con psoriasis y otras lesiones que afectan a piel y mucosas.


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Figura 3.- Sacroilitisradiológica con o sinespondilitis anquilosanteacompañante.

Radiografía de sacroileítis con afectación deambas articulaciones sacroilíacas.


e) Inflamación ocular anterior(uveítis) (figura 4).

f) Agregación familiar y fuerteasociación con el antígenoHLA-B27.

Estas manifestaciones puedenaparecer indistintamente en lafase inicial de cualquierEspondiloartropatía, haciendodifícil distinguir entre ellas y

complicando el diagnósticodiferencial. No obstante, comomuestra la siguiente tabla,

algunos síntomas (manifestaciones subjetivas del paciente) y signos (característicasobjetivas evidenciadas por el médico) siguen una distribución típica en cadapatología (tabla 1).

Con respecto a la clínica extraarticular de las Espondiloartropatías, de más a menosfrecuencia, encontramos las siguientes manifestaciones, que serán más ampliamentecomentadas en el capítulo siguiente:

a) Uveítis Anterior Aguda.

b) Afectación Cardiovascular.

c) Manifestaciones pleuropulmonares.

d) Manifestaciones genitourinarias.

Aunque también van a ser revisadas, una a una, las distintas patologías quecomponen el grupo, quisiera hacer una breve definición de cada una de ellas, ya quedespués nos será de ayuda a la hora de comprender cada patología.

La Espondilitis Anquilosante es la más conocida y frecuente de todas lasEspondiloartropatías. Es más frecuente en varones y aparece entre los 15-30 años de


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Figura 4.- Inflamación ocular anterior (uveítis).

Uveítis anterior aguda.


edad. Se relaciona estrechamente con la presencia de HLA-B27, ya que más del 90%de los pacientes con Espondilitis son HLA-B27 positivos, mientras en la poblaciónsana sólo encontramos un 7% de sujetos que tienen el B27. Cursa con dolor encolumna lumbar de duración superior a 3 meses, empeora con el reposo, despierta alsujeto durante el sueño y mejora con el ejercicio. Es lo que se define como dolor decaracterísticas inflamatorias. Suele producir rigidez por la mañana. También seafectan articulaciones periféricas y se producen manifestaciones extraarticulares enojos, aparato cardiovascular, sistema genitourinario, etc.


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TABLA 1.- Características diferenciales de las Espondiloartritis

Características Espondilitis Anquilosante A. Reactiva

Edad de Inicio >16 años >20 añosGénero H>M H>MTipo de debut Insidioso AgudoSacroilitis > 95% 20%Simetría (Sí) Sí NOArtritis Periférica + ++Entesitis + +Espolón Calcáneo + ++Positividad HLA-B27 > 90% 40-80%Riesgo en sujetos B27 positivos 2-10% 20%Agregación familiar + +Uveítis 25-30% ComúnAfectación cardíaca + +Prostatitis, uretritis, cervicitis – +


La Artritis Reactiva aparece, normalmente, al mes de haber sufrido el paciente unproceso infeccioso (generalmente una infección genitourinaria o gastroenteritis). Esuna enfermedad característica de adultos jóvenes, aunque también se han descritocuadros en niños y en ancianos. El 60-80% de los pacientes son HLA-B27 positivos,siendo estos pacientes que tienen positividad, los que presentan formas másagresivas de la enfermedad y con tendencia a convertirse en procesos crónicos.

La Artritis Psoriásica aparece en un 5-40% de sujetos que padecen psoriasis cutánea(enfermedad que cursa con la aparición de placas blancas, descamativas en cuero


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A. Psoriásica A. en EII Esp. Juvenil

Cualquier Cualquier <16 añosM>H M=H M>H

Variable Insidioso _50% 50% 80%NO Sí Sí++ + ++ + ++ ¿? +

40-50% 35-75% 70%¿? ¿? ¿?+ + +

Ocasional Común Común+ ¿? ¿?– – –



cabelludo, codos, rodillas, etc.). Afecta fundamentalmente a varones y la asociacióncon HLA-B27 es muy variable.

La Artritis que aparece en la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad deCrohn o Colitis Ulcerosa) suele afectar a articulaciones periféricas. La afectaciónarticular es posterior a los síntomas gastrointestinales y es más frecuente en varones,sobre todo en los que padecen afectación del colon. Puede controlarse con aquellostratamientos que resulten eficaces en el control de los síntomas digestivos.

La Artritis Crónica Juvenil de comienzo tardío afecta a varones por encima de los 8-10 años. Cursa con artritis en las articulaciones de miembros inferiores de formaasimétrica y entesitis. Se asocia a la presencia del HLA-B27 en el 80% de los casos yla evolución normal es hacia una Espondilitis Anquilosante.

Las Espondiloartropatías Indiferenciadas son un grupo de enfermedades quepresentan características clínicas, analíticas y radiológicas similares con lasEspondiloartropatías, pero que aún no cumplen todos los criterios necesarios parasu diagnóstico, por lo que podríamos considerarlas como un estadio precoz de laenfermedad que posteriormente evolucionará a una u otra Espondiloartritis.


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P A R A R E C O R D A R1 El término de espondiloartritis procede de la palabra griega “Spondylos” = vér-

tebra, “arthron” = articulación e “itis” = inflamación.

2 Las Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjuntode enfermedades reumáticas que afectan a la columna vertebral y a las articula-ciones periféricas, e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel,aparato digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular.

3 A pesar del carácter crónico de estas enfermedades, son pocos los pacientesque van a evolucionar a una forma invalidante de la enfermedad.


¿

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Preguntas de los paciente

¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o quevoy a tener la enfermedad?

De lo comentado en el capítulo se deduce que la respuesta es que No.

El tener el gen B27 positivo no indica, ni mucho menos, que vayamos adesarrollar una Espondiloartropatía a lo largo de nuestra vida. Sólo una escasaminoría de sujetos B27 positivos la desarrollarán, con un riesgo ligeramente

superior si hay un familiar de primer grado afectado. En este grupo, elriesgo de desarrollar la enfermedad es del 5%. Es

decir, de cada 1.000 personas, sólo 70 tienen esaseñal en sus células, y de estas 70, sólo 4desarrollarán la enfermedad.

El riesgo de padecer la enfermedad es algomayor si un miembro de su familia (padre ohermano) desarrolla la enfermedad y si ustedtiene el test para el antígeno HLA-B27positivo. Entonces el riesgo de padecer laenfermedad es del 20%. Es decir, para tener laenfermedad hay otros factores, todavía noconocidos, que influyen en que aparezca.

Por lo tanto, en la actualidad no se aconsejarealizar a los hijos de las personas conEspondiloartropatías el análisis de dicho antígeno,

respondidas por el Dr. Eduardo Collantes EstévezProfesor titular de Reumatología. Universidad de Córdoba.

Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”.Córdoba

capitulo 1 preguntas 24/4/06 19:20 Página 17


?

Preguntas de los pacientes

debido a la baja incidencia de la enfermedad.

¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estasenfermedades?

De vital importancia es el diagnóstico precoz; es decir, realizar el diagnóstico de laenfermedad lo antes posible desde la aparición de los primeros síntomas. Paraevitar que la enfermedad progrese a lo largo de los años sin un diagnóstico y untratamiento adecuados, es muy importante que se acuda al médico ante losprimeros síntomas descritos anteriormente (Lumbalgia inflamatoria, artritis dearticulaciones periféricas, dolor en talones, enrojecimiento ocular con pérdida devisión, ….). El médico de cabecera, al reconocer estos síntomas típicos de laenfermedad, debe de derivar al enfermo lo más pronto posible al reumatólogopara que se realice la confirmación del diagnóstico y se instaure un tratamientoeficaz.

Actualmente se dispone de criterios clínicos y pruebas analíticas que facilitan eldiagnóstico precoz de las Espondiloartritis. Recientemente se están incluyendo

otras técnicas que permiten realizar eldiagnóstico antes de que se produzca el dañovertebral o articular, como es la ResonanciaNuclear Magnética.

Por tanto, ante la pregunta de si se puedehacer un diagnóstico precoz de estasenfermedades, la respuesta es sí, y paraello es de vital importancia quecercano al paciente se pueda disponerde reumatólogos en los centros desalud, ya que con frecuencia sonlos médicos de cabecera y lostraumatólogos los que se encargande estas primeras etapas de laenfermedad, lo que sin dudacondiciona en muchas ocasionesun retraso en el diagnóstico, y, portanto, en el tratamiento, dando

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2¿Qué síntomas tienen lasEspondiloartritis?

Dr. Xavier Juanola Roura

Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)

Los síntomas que producen las espondiloartritis se pueden clasificar en tres grandesgrupos.

1. Síntomas de la columna vertebral

La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales que son lasresponsables del soporte y rotación de la cabeza, doce vértebras dorsales o torácicasque junto con las costillas y el esternón forman la caja torácica, cinco vértebraslumbares en su parte móvil más distal, el hueso sacro y finalmente el cóccix (figura 1).El hueso sacro está unido al resto de la pelvis mediante las llamadas articulacionessacroilíacas. Estas articulaciones son las que se afectan de forma característica en laespondilitis anquilosante (figura 2). Sin embargo, a lo largo de su evolución, todaslas articulaciones que existen entre las vértebras pueden estar inflamadas, con lo quela afección de la columna puede ser generalizada.

Cabe destacar en primer lugar que los problemas de espalda denominados muchasveces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeñoporcentaje de éstos corresponden a espondilitis anquilosante. Será el médico, yespecialmente el reumatólogo, como especialista no quirúrgico del aparato

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locomotor, el profesional quedeberá valorar en cada caso lascaracterísticas de los síntomas yestablecer el diagnóstico en basea sus conocimientos y suexperiencia. La espondilitisanquilosante se confunde concuadros de ciática, con artrosis odesgaste o con lumbalgiasmecánicas, lo que provoca queen muchos casos se puedaproducir una demora muyimportante en el diagnóstico dela enfermedad.

La mayor parte de los pacientesque tienen inflamación en lasarticulaciones de la columnainician los síntomas de laenfermedad entre los 20 y los 30años y es muy raro queaparezcan antes de los 9 ydespués de los 40 años. En laespondilitis anquilosante lossíntomas que aparecen alprincipio son, con mayorfrecuencia, el dolor y lasensación de rigidez localizadaen la columna vertebral lumbar yen las nalgas. Tanto el dolorcomo la rigidez suelen aparecerde forma gradual en el curso desemanas o meses. Al inicio, el

dolor de nalgas suele afectar a un solo lado, alternándose a la derecha o a laizquierda de forma intermitente. Suele ser de localización poco precisa y es difícil delocalizar con un solo dedo. Durante la noche o de madrugada, el dolor se hace másevidente, lo que provoca que en muchas ocasiones despierte al paciente y le obliga a


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Figura 1.

C1

C o l u m n acervical

C o l u m n adorsal

C o l u m n alumbar

Sacro

Articulación Sacroilíaca

C7D1

D6

D12L1

L5


levantarse de la cama. La movilización de la columna o el ejercicio suave, así como elcalor pueden aliviar los síntomas y permitir de nuevo el descanso nocturno.

2. Síntomas en articulaciones periféricas

Además de los síntomas que aparecen en la columna vertebral, muchos pacientescon espondiloartritis pueden desarrollar síntomas en articulaciones periféricas, comopies, tobillos, rodillas, caderas, muñecas, manos, codos y hombros. Esta afectaciónes más frecuente en las articulaciones de las extremidades inferiores (pies, tobillos,rodillas y caderas) con presencia de inflamación que se puede observar por unaumento de tamaño de la articulación (que se produce por un aumento de líquidosinovial en su interior) por la disminución de la movilidad articular y por laexistencia de dolor. En ocasiones puede incluso afectarse la articulación mandibularque provoca dolor al abrir la boca y dificultad para comer.

En algunos pacientes, el dolor se localiza también en zonas del esqueleto donde sefijan o insertan los tendones o los ligamentos a los huesos, que se denominanentesis. La inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar al hueso deltalón, en la parte posterior o inferior del pie, son las localizaciones donde seproducen con mayor frecuencia estas inflamaciones, que pueden dar lugar a lapresencia de los denominados espolones que se ponen de manifiesto mediante la


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Figura 2.

Articulación Sacroilíaca

Sacro

Hueso Ilíaco

Fémur

Pubis



radiografía. Estas inflamaciones pueden dar lugar a un dolor intenso de difíciltratamiento, que provoca una marcada limitación para caminar normalmente. Lapelvis, la zona colindante al esternón o la columna vertebral, son otras localizacionesdonde puede existir inflamación de las inserciones.

3. Síntomas sistémicos

Podemos considerar que las espondiloartritis son enfermedades sistémicas, ya quelos síntomas que pueden producir no se limitan al aparato locomotor, sino que enocasiones pueden afectar a otros órganos o sistemas del cuerpo.

En las fases iniciales de estas enfermedades puede haber fiebre (generalmente pordebajo de 38ºC), pérdida de apetito y malestar general. En un alto porcentaje depacientes el cansancio o la fatiga, denominada también astenia, constituyen tambiénun síntoma en fases iniciales, pero que puede mantenerse durante mucho tiempo yaumentar en determinadas fases de la misma.

Manifestaciones cutáneas y mucosas: La Psoriasis consiste en la aparición de una ovarias placas enrojecidas y descamadas, localizadas en las superficies de extensión delas articulaciones, como son la parte posterior de los codos y la anterior de lasrodillas, aunque también son zonas de afectación habitual el cuero cabelludo y laparte posterior de las orejas. La Queratodermia Blenorrágica es la lesión máscaracterística de la artritis reactiva y se detecta en el 12-14% de los pacientes.Consiste en unas lesiones de tipo pustuloso que aparecen en palmas y plantas,

indistinguibles de la Psoriasis. La BalanitisCircinada consiste en pequeñas úlceras

indoloras en el glande, que tambiénsuelen preceder a la aparición de unaartritis reactiva.

Manifestaciónes genitourinarias: LaUretritis Inespecífica es leve ytransitoria y precede a la artritisentre una y tres semanas. Producesíntomas de quemazón al orinar.Con frecuencia se añade prostatitis.


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Manifestaciones oculares: La inflamación del ojo se produce en un 30-40% de las personascon espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento ydisminución de la visión. Suele afectar a un solo ojo, aunque en sucesivos episodiospueda ir cambiando de localización. Se produce por una iritis o uveítis anterior quecorresponde a una inflamación de la capa media del ojo. Suele tener una evoluciónhacia la curación bajo tratamiento médico aunque es frecuente la aparición de diversosepisodios repetidos a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es importante que, alaparecer los primeros síntomas, sean valorados de forma urgente por un médicoespecialista para la realización de las oportunas exploraciones y el establecimiento deltratamiento perceptivo. En la artritis reactiva la manifestación ocular más frecuente esla conjuntivitis, que suele desaparecer entre una y cuatro semanas.

Manifestaciones cardiovasculares: En un pequeño porcentaje de casos puedenpresentarse cambios en las válvulas o en la conducción eléctrica del corazón,denominados bloqueos cardíacos. Las alteraciones de las válvulas cardíacas suelenaparecer en fases tardías y la válvula que se afecta con mayor frecuencia es laaórtica. Los trastornos de la conducción eléctrica constituyen la causa más frecuentede manifestaciones cardíacas en los pacientes con Espondilitis y que afectan entre un10 y un 30% de los pacientes. En muchos casos no provocan síntomas y sólo sondetectados si se realiza un electrocardiograma por alguna otra causa. Se aconsejaque los pacientes con espondilitis anquilosante deberían ser valorados como mínimouna vez cada año por un especialista.

Manifestaciones intestinales: Algunos pacientes pueden desarrollar en el curso de suevolución episodios de diarrea importantes que pueden significar el desarrollo deuna enfermedad inflamatoria intestinal. Dentro de estas enfermedades intestinales seincluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La reiteración de los episodiosdiarreicos, la pérdida de peso o la presencia de diarreas con sangre o moco debenalertar sobre esta posibilidad y se deberá consultar con diligencia al especialista.

Manifestaciones pulmonares: La afección de la columna dorsal y de la caja torácicapuede provocar una disminución en la expansión de los pulmones. En la mayor partede los casos suele ser poco importante, por lo que no suelen aparecer síntomasrespiratorios. Si la expansión disminuye de manera muy significativa o si el pacientepresenta otras causas que puedan perjudicar la respiración, entonces sí que sepodrán producir síntomas respiratorios. Por todo ello es imprescindible laabstención absoluta del tabaco en los pacientes con esta enfermedad.


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P A R A R E C O R D A R1 Los problemas de espalda denominados muchas veces “lumbago” son muy fre-

cuentes en la población general, pero sólo un pequeño porcentaje de éstoscorresponden a espondilitis anquilosante.

2 La inflamación de la inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantaral hueso del talón, en la parte posterior o inferior del pie, pueden dar lugar ala presencia de los denominados espolones, que se ponen de manifiestomediante la radiografía

3 La inflamación del ojo (uveítis) se produce en un 30-40% de las personas conespondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y dis-minución de la visión.

Afección renal: Los riñones pueden presentar alteraciones de sus funciones en relacióna la propia enfermedad o a algunos tratamientos necesarios para el control de laespondilitis anquilosante como los antiinflamatorios no esteroideos. Los controlesanalíticos periódicos permiten la valoración correcta del estado de la función renal yactuar en consecuencia.

Manifestaciones neurológicas: Hasta un 10% de los pacientes con Espondilitis puedenpresentar síntomas neurológicos durante el curso de la enfermedad que suelenrelacionarse con compresiones de la médula o de los nervios periféricos. La apariciónde hormigueo, pérdida de fuerza o dificultad progresiva para caminar puedenconstituir señales de esta afección neurológica que requiere de una atenciónpreferente.

Osteoporosis: Los pacientes con Espondilitis pueden presentar fracturas vertebralesque son debidas a la coexistencia de una osteoporosis o pérdida de la masa ósea. Enocasiones no provocan dolor y en otras el dolor es atribuido a la propia Espondilitis,por lo que no son diagnosticadas.


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¿Es importante realizar ejercicio?

La realización de ejercicios físicos dirigidos sigue constituyendo, a pesar de lasinnovaciones terapéuticas aparecidas en los últimos años, el punto másimportante en el tratamiento de las espondiloartritis. Los ejercicios deben sercontinuados de forma permanente, y deben incluir ejercicios respiratoriosorientados fundamentalmente a mantener la expansión torácica y a fortalecer laespalda, para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de la columna vertebral.La valoración inicial y seguimiento por parte de fisioterapeutas y rehabilitadoreses importante en la mayor parte de los casos.

Dentro de la práctica deportiva son aconsejables aquellas actividades queestimulen la extensión de la espalda y mantengan la movilidad de los hombros ylas caderas. La natación es uno de los deportes más recomendables, ya quepermite una actividad equilibrada de los músculos y articulaciones de la espalda,

y se realiza en un medio líquido, lo que disminuye demanera importante la posibilidad de lesiones o

contusiones que se pueden producir en otrasactividades. En aquellos pacientes con unaimportante limitación de la columnacervical, que dificulte la respiración alpracticar la natación, puede ser necesariala utilización de gafas acuáticas y de untubo de respiración para evitar larotación cervical. También la realizaciónde ejercicios físicos en piscina, como“Aqua Gym”, y otros ejercicios deestiramiento, como, por ejemplo, el “TaiChi”, pueden ser aconsejables.

respondidas por el Dr. Xavier Juanola RouraHospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)


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Deben evitarse los deportes o actividades de contacto físico, como el fútbol o elbalonmano, por la mayor posibilidad de que se produzcan traumatismos óseos yarticulares. El golf, que requiere de una flexión, extensión yrotación continua, forzada y brusca de lacolumna, es poco aconsejable en lospacientes con espondilitisanquilosante.

¿Estas enfermedadespueden incapacitarlaboralmente?

La mayor parte de las personas conespondilitis anquilosante o conespondiloartritis que afecten a lacolumna, pueden realizar suactividad laboral de una maneranormal, eficaz y productiva. Enlas fases de mayor actividad dela enfermedad con presencia dedolor persistente y que dificultael descanso nocturno puede ser aconsejable, en algunos casos, un período de bajalaboral.

Los trabajos ideales para las personas afectas de espondilitis anquilosante sonaquellos que permiten una amplia variedad de movimientos (andar, sentarse,estar de pie) sin realizar actividades de sobrecarga. Si la actividad consiste enactividades sedentarias, como trabajos de oficina o administrativos, esconveniente levantarse y pasear cada cierto tiempo. En los pacientes que estánconduciendo durante períodos largos es recomendable que realicen paradas cadacierto tiempo para realizar ejercicios de estiramiento de piernas, brazos ycolumna. No son recomendables trabajos de carga y descarga, que sometan a unsobreesfuerzo mecánico intenso a las distintas estructuras de la columnavertebral.


Tenía una enfermedad autoinmune,

crónica e incurable

En 1990 recibí una de las peores noticias de mi vida: tenía unaenfermedad autoinmune (en aquellos momentos no sabía qué podíasignificar esto), crónica, incurable y que se llamaba Espondilitis. Teníaentonces 30 años, y llevaba con problemas de dolor en mi espaldadesde los 20 o 21 años. Al principio eran molestias leves, pero en elcurso de los años se habían agravado y me incapacitaban mucho enalgunas ocasiones. Había consultado con varios médicos, pero ningunoera capaz de encontrarme un tratamiento que fuera satisfactorio y mepermitiera no tener dolores. Fue mi médico de cabecera, al ver unaradiografía, el que puso un nombre a mi enfermedad y me informó queya tenía dos niveles de la columna fusionados y que toda la espalda seme podía quedar rígida.

Como os podéis imaginar, salí de la consulta completamentedestrozado y sin esperanzas. Me vi a mí mismo en una silla de ruedas enpocos años. Mi trabajo de auxiliar administrativo en una empresa deseguros, que tanto me había costado conseguir, me parecía seriamenteamenazado. Durante muchos meses, no les dije a mis padres, con losque vivía entonces, nada de lo que me pasaba. Creía que iba a hacerlesmucho daño con mis problemas y prefería que no supieran nada.

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Me negué a tomar antiinflamatorios y calmantes del dolor. Losprimeros me molestaban algunas veces en el estómago, y los dejé pormiedo a futuras complicaciones. Los calmantes me dejaban atontadodurante el día, y no podía rendir bien en mi trabajo. Como veía que lamedicina, digamos “oficial”, no me daba resultados, comencé a visitarcuranderos y a tomar medicinas alternativas. En una de estas visitas merecomendaron poner una faja rígida en la columna, que llevé durante 3meses; cuando me la quitaron, era mi columna la que se había quedadocompletamente sin movimiento. Así sigue desde entonces.

Un año después, se me inflamaron lasdos rodillas y un tobillo y se me hizoimposible caminar y acudir al trabajo.Mis padres, un poco a la fuerza, mellevaron a urgencias de un hospital, ydespués me pasaron a la consulta deReumatología. Allí confirmaron lo quepadecía, si bien apreciaron una pequeñalesión en la piel de las rodillas, y queahora sé que es psoriasis. La psoriasis latiene mi madre desde su juventud, pero aella no le ha dado reumatismo como amí. En Reumatología estoy ahora con untratamiento nuevo biológico, que hacambiado radicalmente mi enfermedadpara bien, afortunadamente. Fue unalástima no haberlo empezado a ponerhace 15 años, cuando aún no tenía laenfermedad tan avanzada, pero estoycontento de que, por fin, no tengo quesustituir los dolores de reuma pordolores de estómago, a causa de losantiinflamatorios.

Ahora he cambiado mucho, como resultado de mis años de sufrimiento.La enfermedad me ha hecho descubrir quién soy y qué significa para míla vida. Dormir la noche completa sin dolor, levantarme sin rigidez,

HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona

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Como veía que la medicina, digamos“oficial”, no me dabaresultados, comencé a visitar curanderos.

En una de estas visitas me recomendaron

poner una faja rígida en la columna; cuandome la quitaron, era mi

columna la que se habíaquedado rígida.

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caminar, conducir mi coche hasta eltrabajo, son logros del día a día quevaloro más cada vez.Desgraciadamente, hace un añotuve que dejar mi trabajotemporalmente por un brote dedolor, pero ni pienso en jubilarmeanticipadamente. También heaprendido que una de las cosas quemás me satisfacen es ayudar a losdemás. Colaboro con unaasociación de pacientes reumáticos,donde procuro explicar, a los quevienen por primera vez, loimportante que es compartir losproblemas con los otros, y noquedarse cerrado en tu propio ytriste mundo. También les cuentoque la medicina oficial, que antestanto despreciaba, tiene solucionespara estas enfermedades, aunque nopueda curarlas. Incluso puedefuncionar en casos tan avanzadoscomo era el mío. Mi experiencia me desaconseja acudir a loscuranderos, si bien no sé si esto será igual para todas las personas.

Antonio Gonzalez(Valencia)

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Ahora he cambiadomucho. La enfermedadme ha hecho descubrir

quién soy y qué significapara mí la vida. Dormir lanoche completa sin dolor,

levantarme sin rigidez,caminar, conducir mi

coche hasta el trabajo,son logros del día a día

que valoro más cada vez

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Las Espondiloartritis. Guía de la enfermedad para el paciente

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