Adrita Jiménez C.

Espondiloartropatías

Dra. Guardia

¿Qué son las espondiloartritis?

Tienen varios nombres como espondilitis, espondilitis anquilosante, espondiloartropatías.

Son un grupo de enfermedades reumáticas que está relacionadas desde el punto de vista

etiopatogénico y desde el punto de vista de manifestaciones clínicas y de tratamiento, pero

se pueden distinguir entre ellas varias diferencias. Tienen una agregación familiar importante,

en algunas familias más que en otras, todas presentan asociación con el HLA-B27 y usualmente

lo que presentan son:

Dolor lumbar, pero puede ser a lo largo de toda la columna; que es de patrón

inflamatorio, es espinal o axial (lumbar y sacroiliaco). Importante cuando se va a hablar de un

tipo de dolor, hay que saber identificar cuáles son las características, el dolor mecánico, que

es el más frecuente, es el dolor que se presenta cuando por ejemplo alguien pasa todo el día

moviendo cajas y es el que la persona desea reposar para que se le alivie. El dolor inflamatorio

es el que se asocia a cualquier enfermedad que produzca un proceso inflamatorio, que por el

contrario con el dolor mecánico, va a empeorar con el reposo. Entonces los pacientes con

espondilitis anquilosante pasan por un tiempo quejándose de dolor de espalda, le dicen que

repose y este paciente dice que cuando se acuesta le duele todavía más.

El dolor de la artritis reumatoide las pacientes le dicen que se despiertan en la mañana

con las manos más rigidez y adoloridas, pasan más de una hora hasta que les empieza a bajar

la rigidez y el dolor.

Pueden tener artritis periférica que por lo general, a diferencia de la artritis reumatoide

(AR), es oligoarticular, asimétrica y de predominio en miembros inferiores (AR es de predominio

simétrico, en miembros superiores), sin embargo puede afectar a cualquiera de las

articulaciones.

También se caracteriza por tener:

Entesitis: La entesis es el sitio donde se inserta el tendón en el hueso, es un punto de unión.

El más característico en estas enfermedades es el tendón de aquiles, que tiene más

carga mecánica. Entonces a nivel del talón, en la inserción del tendón de Aquiles, es el

sitio que más frecuentemente se inflama. Pero puede ser cualquiera de las zonas de

inserción tendinosa en el hueso.

Dactilitis: inflamación de los tendones de los dedos, las falanges se hinchan y los dedos

se ven como ¨dedos en salchicha¨, afecta todo el dedo, y no solamente la articulación

en sí.

Uveítis o inflamación ocular.

Clasificación

Hay dos formas de clasificarla, la más característica es por el tipo de enfermedad, es

decir enfermedades que tienen relaciones entre sí pero que se pueden distinguir. La

característica (espondilitis anquilosante) es en la que se va a enfocar la clase y después se verá

la diferencia con las otras.

Espondilitis anquilosante: es la más típica .

Espondiloartritis asociada a psoriasis: siempre cuando se entrevista al paciente, aparte

de preguntarle los antecedentes familiares y enfermedades reumáticas, también se les

pregunta por enfermdedades cutáneas.

Espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: CUCI y Crohn.

Espondiloartritis indiferenciada: donde se mete aquellas que no se pueden diferenciar.

No son cuadros tan floridos y tan severos como la espondilitis anquilosante, no tienen

psoriasis, no tienen enfermedad inflamatoria intestinal y tampoco tienen procesos

infecciosos como en la artritis reactiva. Por ende, hay gente que dice que esta entidad

no existe como tal, que es porque aún el paciente no ha desarrollado las

manifestaciones clínicas que podría permitir caracterizar en una de ellas.

Artritis reactiva: asociada principalmente a procesos infecciosos y esta típicamente no

es crónica

Otro tipo de clasificación es la que depende de lo que esté más afectado:

Compromiso de predominio axial: columna, articulación sacro-ilíaca y caderas y

prácticamente no tienen artritis periférica.

Compromiso de predominio periférico: es más similiar a la de artritis reumatoide, hay

afectación de manos, piernas, pies. Casi no tienen compromiso a nivel axial o no es la

manifestación principal.

Compromiso axial y periférico: ambos por igual.

Esto ayuda para el tratamiento, porque este varía dependiendo de la zona que esté

más afectada.

A veces en la indiferenciada se usa más esta clasificación para saber cuál es la zona que tiene

más afectada.

Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática crónica y lo más importante

es que es inflamatoria, que es lo que nos va a ayudar a distinguirlos porque consulta por

lumbalgia es algo de todos los días, entonces está característica que tiene (inflamatoria y

crónica) es lo que nos ayuda. Puede tener tanto compromiso axial como periférico, que es lo

que le diferencia de otras enfermedades como la Artritis Reumatoide (donde en AR predomina

el compromiso periférico).

La evolución se caracteriza por ser en brotes inflamatorios, lo usual es que los pacientes

le dicen que tienen años de padecer y pasan por periodos de mucho dolor, y de pronto a otro,

incluso sin tratamiento, el cuadro baja, y el paciente se siente mejor, y después otra vez recurre.

El comportamiento de estas enfermedades es cíclico y de hecho los tratamientos lo que

intentan es espaciar sus crisis pero a veces no se logran apagar por completo. La idea es que

el período en que el paciente está bien se vuelvan más largos y las crisis más cortas.

El primer sitio donde se busca el proceso inflamatorio para hacer el diagnóstico son las

articulaciones sacroilíacas y generalmente posterior al proceso inflamatorio se va a tener

fibrosis y posterior anquilosis. Se puede dar la posición del esquiador, como vemos en la figura:

el sr hace una hipercifosis dorsal con rectificación de la columna lumbar, el cuello lo tiene tieso

y las rodillas dobladas.

Si recuerdan de la clase de artritis la AR es más erosiva y está más bien tiende a

neoformación por la fibrosis, por eso es que los pacientes quedan tan rígidos. La espondilitis

anquilosante es el prototipo de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor que

afectan al esqueleto axial, englobadas bajo el término de espondiloartropatías.

Muchos de los pacientes que tienen espondilitis anquilosante con mayor compromiso

axial, también pueden tener compromiso de las articulaciones periféricas, entesis y afectación

de otros tejidos extraarticulares (existe de muchas manifestaciones, pero la mayoría son raras,

la más frecuente y la más grave es del ojo, sobretodo cuando empiezan en edades muy

tempranas, chiquillos de 15, 16 años, donde estos cuadros juveniles se asocian con afectación

ocular, la uveitis. Y esto consiste en una de las pocas emergencias reumatológicas que hay, la

uveitis hay que tratarse inmediatamente porque sino puede perder el ojo.)

Típicamente la espondilitis se da en personas jóvenes. La enfermedad empieza muy muy

temprano, consultan a los 20-22 años y muchos dicen que desde que están en el colegio tienen

síntomas, especialmente en hombres, que es donde se presenta en forma más típica, casi que

el 80% antes de los 30 años ya tienen manifestaciones, es decir no es una enfermedad de

viejitos. Por eso muchos cuando le dan dolor no van donde el médico, sino que se

automedican, pero lo malo es que después de cada brote siempre dejan secuelas.

Epidemiología

Afecta principalmente personas jóvenes (promedio de 26 años, entre los 20 y 30 años)

80% inician antes de los 30 años

Es de las pocas enfermedades reumáticas que es más frecuente en hombres,

aproximadamente 3 hombres por cada mujer.

En cuanto al HLA – B27 es más frecuente en población caucásica, en Norte de Europa,

USA, Canadá, entre más del Norte sea la población, mayor frecuencia. La incidencia

de B27 es más rara en la población asiática y Africana. Por lo tanto, la incidencia de la

enfermedad va a depender la frecuencia de B27 que se presenta.

En CR no es tan frecuente, es menos útil el B27 en el sentido que si estamos pensando

que el paciente tiene una espondilitis y el B27 es negativo puede igual tener la

enfermedad.

Etiopatogenia

La causa específica es desconocida, si se sabe que es una inflamación crónica

mediada inmunológicamente. Su afectación o su línea innmunológica también es diferente al

del otro grupo de enfermedades como lupus, AR,etc; estas son más mediadas por anticuerpos,

por complejos inmunes y que están mediadas más por el sistema inmune adaptativo. La

espondilitis está más mediada por el sistema inmune innato, es el que tiene un rol

predominante. Esto afecta el tratamiento, ya que los tratamientos contra linfocitos B o T no

serán efectivos en esta patología, los corticoesteroides tampoco me vaN a ayudar en este

caso.

Se ha visto que hay una interacción entre los genes de susceptibilidad (relacionado con

el B27), pero que también hay microorganismos que ayudan en la activación, eso está muy

claramente definido sobretodo en la artritis reactiva, y lo que da es tanto inflamación matriz

ósea y entesis y neoformación ósea, entonces si tiene un origen diferente con respecto a las

otras enfermedades inmunológicas.

Con respecto a la HLA B27, Con esto se explica la parte ambiental.

En gemelos monocigotos que tienen el B27 positivo y que eventualmente desarrolla uno

de ellos la enfermedad, el 50 – 75% de su gemelo la va a desarrollar también y en los dicigotos

es todavía menor, un 15%. Esto es más alto que inclusive en pacientes con lupus. Esto es en

caucásicos, no aplica para nuestra población.

En la población caucásica, la gran mayoría de los pacientes con espondilitis

anquilosante son B27 (+), pero solo un pequeño % de la población que tiene B27( +) va a

desarrollar la enfermedad, masomenos un 5%. Entonces aquí es donde se ve que

definitivamente hay un factor ambiental y no es sólo la parte genética.

Manifestaciones Clínicas

Lo típico o más frecuente es;

Dolor axial de tipo inflamatorio.

Sacroilitis: es lo característico. Paciente refiere ¨dolor en las nalgas¨, primero una y

después la otra.

Oligoartritis asimétrica en miembros inferiores.

Entesitis: el lugar más típico es el tendón de Aquiles porque es el tendón más fuerte y el

que tiene más tracción.

Dactilitis: dedos en salchicha.

Uveítis: es un poco menos frecuente.

Psoriasis: preguntar no solo personal, sino también familiar.

Compromiso gastrointestinal.

En etapas avanzadas hay disfunción en la movilidad de la columna.

Examen Físico

Generalmente lo vamos a encontrar cuando hay cierto proceso inflamatorio establecido y

cuando hay cierto de limitación grado de movilidad. Hay un milón de pruebas descritas, pero

las más sencillas y las que más se usan son estas:

Test de Schöber ≥ 5 cm

Es la más característica. A nivel de la espinoiliaca posterosuperior (en la union de L5 con

S1), se hace una raya con el lapicero. Entonces nos vamos a las

crestas ilíacas y ahí masomenos está la unión L5-S1 y ahí se hace la

raya 10 cm más para arriba. Después se le pide al paciente que se

agache como para tocar el piso sin doblar las rodillas hasta dónde

puede llegar, no importa hasta donde llegue mientras no doble las

rodillas. Lo normal, en una persona joven, es que la distancia entre

estas dos líneas se pueda aumentar por lo menos 5cm. Si es menos

de 5cm se dice que la prueba fue positiva. Obviamente que para

un paciente de 80 años, esta prueba no es tan válida porque ellos

tienen menos movilidad.

Prueba de Fabere

Se hace como el 4 del borracho, se busca inflamación sacroilíaca.

Típicamente cuando el paciente tiene sacroilitis lo que describe es

dolor en los muslos y a veces los que se describe característicamente

es que es alternante. Flexión, abducción y rotación externa. Se tiene

que sostener la cadera de otro lado para que no se dé vuelta, y aquí

lo que aqueja el paciente es el dolor de nalga. Es un signo indirecto

de la sacroilitis, porque con está prueba lo que se hace es comprimir

o forzar la articulación. Es positivo si el dolor se reproduce a nivel

glúteo.

Expansión torácica ≥ 5 cm

Con un centímetro, pasan el centímetro en las mujeres por debajo de las mamas y en

los hombres masomenos a la altura de los pezones. Le piden al paciente que exhale todo el

aire y que inspire profundamente varias veces, unas 3-4 veces. Se ve lo máximo que puede

aumentar esa distancia de la circunferencia torácica. Lo normal es que sea 5 cm al menos, si

está por debajo de 5 entonces está disminuida.

Distancia occipucio – pared 0 cm

Se pone al paciente a que pegue todo el cuerpo contra la pared, normalmente la persona

puede pegar el occipucio sin esfuerzo. Estos pacientes no pueden, ellos hacen el esfuerzo para

pegar la cabeza, pero esto no se vale. Lo normal es que no debería haber distancia.

Exámenes de laboratorio & gabinete

Casi nada sirve. Hay un pequeño porcentaje de paciente que tiene los reactantes de fase

aguda elevados.

VES y PCR: Pueden estar elevados, pero hasta un 40% de pacientes los tienen normales.

La PCR es más confiable que la VES. Puede ser que el paciente este francamente

sintomático y con un proceso inflamatorio, y a diferencia de las otras enfermedades

reumáticas, no se ve manifestado en los exámenes de laboratorio.

HLA – B27: según grupo étnico; hay poblaciones donde es muy útil, en la de nosotros no

lo es. 90% de pacientes presentan B27 ( +) . Por eso si no lo presentan no podemos

descartar la presencia de la enfermedad.

Factor Reumatoide, Péptidos Citrulinados y ANA son negativos, NO hay que pedirlos.

Tampoco hay algún anticuerpo que sirva porque como se dijo es una enfermedad del

sistema inmune innato.

Uno se guía más con la clínica

Figura (flecha). Entesitis del Talón de Aquiles.

Tendón totalmente grueso e inflamado si se

compara con el normal. Siempre preguntar el dolor

en talones.

Figura (flecha). Dedo en salchicha. Se les pone rojo

y duele un montón por tener un proceso inflamatorio

sumamente activo. Lo más común es a nivel de pies,

pero también se ve en manos. Todo el dedo está

inflamado

Radiología

Es lo que más ayuda, siempre hay que pedirla cuando se sospecha esta enfermedad, inclusive

si se tiene dudas hay que recurrir a la resonancia.

La sacroilitis es el sello distintivo de la enfermedad. Las imágenes son cruciales en el dx de la

enfermedad, con cambios de sacroilits, sindesmofitos, entesopatía.

Esto depende del hospital, pero en teoría uno debería pedir una radiografía que se llama

Rx de Fergusson, es una radiografía que entra con un ángulo diferente. Busca mejorar las

articulaciones sacroilíacas, las ve desde arriba para poder ver toda la imagen. El problema es

que aquí cuesta que hagan bien las placas, entonces aquí se pide una radiografía AP de la

pelvis.

Este sacro es bastante normal, hay espacio, la

articulación parece estar bien, no se ve esclerosis, el

color está parejo.

Pero si se compara con esta, hay un poco de escleroris del

hueso, se ve más blanco y del lado del hueso ilíaco

típicamente. Por traumas, embarazos se pueden ver cambios

en la articulación. La parte ilíaca si es muy característica de

las espondilitis.

Esta tiene cambios todavía más evidentes. Hay zonas donde

se pierde el espacio, hay partes donde ya se pierde el

espacio y donde parece que está fusionado los huesos y hay

una zona de esclerosis importante.

Está es totalmente fusionada las dos. Se perdió la articulación

Esto es una imagen de resonancia magnética. Se tienen

pacientes que por ejemplo consultan por tener un año de dolor

axial, un muchacho joven, de 20 años que hace deporte y que

en las mañanas despierto con mucho dolor lumbar y mucho dolor

glúteo y tiene examen físico totalmente normal y en las placas no

ha desarrollado todavía ningún cambio, entonces ahí es cuando

se usa la RM, se ve edema óseo.

No confundir osteofito de la artrosis con sindesmofito

de la espondilitis. El osteofito parece pico de lora (flecha),

tirado hacia fuera, horizontal, mucho más grueso, cambia

totalmente el aspecto de la vértebra, estos cambios son de

artrosis. Mientras que los sindesmofitos son flaquitos, muy

finos, verticales totalmente, en este caso se ve lo que se

llama la columna en “caña de bamboo” y son cambios muy

avanzados, la vértebra se ve muy cuadrada, es uno de los

primeros cambios que se ven.

Esta es una radiografía de talones, lateral de

calcáneos, se ve la zona de entesis, se va a ver

calcificación e inclusive erosión del hueso. Se ve el

pico, donde uno pensaría que es el espolón de artrosis,

pero este es mucho más fino y más puntiagudo y si es

una persona de 25 años, delgada, no tiene el porqué

de tener ese espolón, y nos traduce más bien a una

entesitis crónica. No es el espolón que un ve en la paciente gordita, de 60 años, que tiene dolor

en los talones y los pies como “tamales”, el espolón es mucho más grueso y más grande.

CRITERIOS DE DOLOR AXIAL INFLAMATORIO

Es en personas jóvenes, con inicio insidioso, refieren que

tienen años y a veces está mejor y otras veces peor. Los

criterios para dolor inflamatorio se cumple con al menos

4 de los 5 criterios.

Dolor lumbar más de 3 meses.

Personas jóvenes menos de 40 años.

De inicio insidioso. Que sea progresivo en la base de la

enfermedad.

Que mejore con el ejercicio.

Que no mejore con el reposo.

Que tenga dolor nocturno que despierta el paciente y que mejore con el paciente

levántandose.

Los criterios diagnósticos para la enfermedad, hay varios, están estos que son los criterios de

Nueva York, son los más utilizados y los más viejos.

Dolor lumbar de más de 3 meses que mejora con el

ejercicio pero no alivia con el reposo.

Limitación del movimiento lumbar en los planos

sagitales y frontales.

Limitación de la expansión torácica.

Criterios radiológicos.

Sacroilitis mayor a grado 2 bilateral o 3-4 unilateral, la 4 era que ya está totalmente

fusionada. La 3 hay zonas de fusión pero todavía se ve cierto grado de la articulación y la 2

hay algunas erosiones y en la 1 es apenas un poco de esclerosis.

El criterio radiológico tiene que asociarse por lo menos con un criterio clínico.

También están los criterios de ASAS. El grupo ASAS es

actualmente el grupo más grande que tiene los europeos y

miembros de Estados Unidos, que son los que estudian las

espondilitis más a fondo y que desarrollaron estos criterios para

lo que es espondilitis axial y periférica. Se va a tener:

Sacroilitis en imágenes con alguna de las siguientes

características clínicas:

Dolor inflamatorio.

Artritis.

Entesitis.

Uveítis.

Historia familiar de espondiloartritis.

Psoriasis.

Crohn, CUCI.

HLA-B27.

PCR elevada

que tengan el B27 y dos características clínicas.

Espondiloartritis periféricas

Lo típico es el componente axial, pero si

hay afectación perfiférica entonces el

diagnóstico se hace teniendo presente:

Artritis: donde se haya descartado

que no es otro tipo de artritis

inflamatoria.

Entesitis o dactilitis + 1 o 2 de estas

opciones:

Más 1 Más 2

Uveítis Artritis

Psoriasis Entesitis

Crohn, Cuci. Dactilitis

Infección previa. Dolor inflamatorio en espalda

HLA-B27 Historia familiar de espondilitis.

Sacroilitis en imágenes

Tratamiento de Espondiloartropatías

Cuadro de resumen de tratamiento, es bastante sencillo.

Para todos los pacientes, se le da

educación, se le manda a hacer ejercicios, les

ayuda a mantener movilidad, por ejemplo

natación, pilates, yoga. También se les manda

terapia física, rehabilitación.

1era línea para TODOS: AINES, típicamente

todos mejoran con estos. El que sea, pero a dosis

máxima y fija, que se lo tome a la misma hora

todos los días, hay que dárselos crónicamente.

Con protección gástrica, ya que los AINES son

muy gastroirritativos. Estos generalmente con los

esteroides no mejoran.

Si con los AINES no mejoraron en la espondilitis axial, la única otra cosa que sirve son los

biológicos, son los anti-TNFs (siempre que sea por la actividad inflamatoria de la enfermedad

y no pos secuelas). Los pacientes que tiene enfermedad periférica si se benefician más de las

drogas modificadoras de la enfermedad:

Sulfasalazina, metrotexate y muchos de los que se usan en AR.

Esteroides locales; en algunos, en dosis bajas a pacientes que tienen comprimiso de

manos, rodillas.

Anti-TNFs,

Este tipo de enfermedades, a diferencia de la AR, son más díficiles de detener su progresión.

Estos pacientes con AINES usados a la dosis máxima del medicamento que le sirva y usados

crónicamente, pueden enlentecer o retrasar la progresión de la enfermedad. El paciente que

tiene una enfermedad más agresiva, por más AINES que tome, igual va a ir haciendo fibrosis.

Los anti-TNF son medicamente muy muy caros, más de 1000 dólares mensuales, y lo que se ha

visto es que no detienen como los AINES. Aquí la diferencia está en la calidad de vida, muchos

de los que se les da anti-TNF mejoran drásticamente su calidad de vida, siguen tiesos pero no

les duele.

También se les da a los que no se les puede dar AINES porque no responden, les da alergia,

hicieron una úlcera gástrica,etc. Cuál de los AINES responde mejor depende mucho del

paciente, desde el punto de vista teórico, la indometacina es la que tiene más potencia

inflamatoria, el problema es que es muy pesada. Tienen que haber probado por lo menos 3

AINES para pasar al anti-TNF, por esa misma variabilidad.

Los analgésicos también incluyen al acetaminofén y al tramal. En caso de ser necesario,

cirugía si se presenta alguna complicación.

Artritis Psoriásica

En los diferentes subgrupos que se ven a ver, la parte de la artritis es muy parecida, se

van a ver las pequeñas diferencias.

La psoriasis es una enfermedad sumamente común en la población general, la artritis

psoriásica es una artritis inflamatoria que aparece en 10% pacientes con psoriasis.

Lo que es muy muy característico son las lesiones ungueales

por psoriasis. No se sabe porque pero los pacientes que hacen

onicodistrofia por la psoriasis tienen muchísimo más riesgo de

desarrollar artritis psoriásica. De los pacientes que solamente hacen

psoriasis cutánea solo el 40% tiene compromiso de las uñas, mientras

que los que tienen artritis psoriasica casi el 90% tienen cambios en las

uñas.

Estas placas son las típicas manifestaciones cutáneas que hay. Es

importante revisar el cuero cabelludo de los pacientes, porque a veces ni

ellos se dan cuentan de la existencia de estas placas, y se aquejan de

caspa, si tienen alguna lesión en el cuero cabelludo, en el ombligo, detrás

de las orejas, pliegue de glúteos. Revisar si hay compromiso en las uñas

porque fácilmente los confunden con hongos, y en realidad es una

onicopatía psoriásica. SIEMPRE ESTAR SEGUROS QUE NO TIENE PSORIASIS.

Lo más frecuente es que el paciente tenía psoriasis y después desarrollo la artritis. Por lo

general, los pacientes tienen las manifestaciones cutáneas antes de la artritis

(aproximadamente un 60%), otro 20% debutan con artritis y pasa que por ejemplo están

clasificados como indiferenciados y a los años hacen las manifestaciones cutáneas de la

psoriasis. El otro 20% restante debutan con ambas cosas a la vez.

Es la que más frecuentemente tiene los patrones clínicos de artritis periférica, hay

pacientes que su cuadro es prácticamente igual a la de una AR, hay otros que si tiene

espondiloartritis simétrica de miembros inferiores.

Se describen 3 patrones clínicos en la psoriasis:

Oligoartritis: similar a la oligoartritis de los espondiloartropatías, de predominio en

miembros inferiores, en articulaciones grandes y medianas.

Poliartritis: similar a la de artritis reumatoide, con la diferencia que aquí sí afecta a las

interfalangicas distales.

Artritis axial.

Los criterios de CASPAR son los que se criterios que se

utilizan para hacer el diagnóstico, son parecidos a la

de espondilitis.

Dx previo de psoriasis por un médico o tener

algún familiar con dx de psoriasis.

Presentar distrofia psoriásica en uñas.

Factor reumatoide negativo, osea que no sea

una AR.

Dactilitis, actual o con historia

Cambios radiológicos similares a los vistos antes;

sindesmofitos, sacroilitis, etc.

Artritis Enteropática

O artritis relacionada a la enfermedad inflamatoria intestinal, un porcentaje importante

de los pacientes que tienen artritis, si se les toma biopsia de intestino, van a tener cambios

inflamatorios aunque no tengan síntomas. En pacientes que ya tiene diagnosticada

enfermedad inflamatoria intestinal, masomenos un 20% desarolla artritis y más en el Crohn que

en el CUCI (desde el punto de vista teórico, porque en el hospital se ven más CUCI); con Crohn,

aproximadamente un 17 – 20% puede cursar con artritis. Se trata de una asociación bastante

frecuente

Hay pacientes que desde el punto de vista intestinal no tienen muchas molestias o

manifestaciones, realmente la parte digestiva no es tan problemática y su parte de

compromiso articular les afecta totalmente su calidad de vida. Hay otros pacientes con

compromiso intestinal muy severo y que no tienen mayor compromiso articular. No hay

correlación entre el grado de inflamación articular e intestinal, igual que en la psoriasis. En la

psoriasis, tampoco hay correlación entre el grado de inflamación articular con la manifestación

cutánea. Se puede tener una plaquita, pero la artritis con mucho dolor.

Por lo general la artritis de estos pacientes es migratoria, no es tan deformante, tiende a

ser más transitoria en las crisis, pero tienen muchas recaídas. Los antiinflamatorios pueden

empeorar la parte intestinal, entonces son pacientes que mejor se dejan con el anti.-TNF.

Artritis Reactiva

Antes se les llamó como la Enfermedad de Reitter.

Importante los pacientes que tuvieron un cuadro gripal o respiratorio y que de pronto

está con artralgias, eso no es una artritis reactiva. La artritis reactiva es un cuadro muy

característico donde se presenta artritis periférica aséptica (se cultiva el líquido articular y no

tiene nada infeccioso, se le hace PCR y no hay microorganismos ahí), pero que sí ocurre un

después de un proceso infeccioso, después de un proceso infeccioso, generalmente digestivo

o genitourinario.

Los gérmenes más asociados son:

A nivel del tracto genitourinario: Chlamydia trachomatis

A nivel GI: enteritis por Gram-negativos como Shigella, Salmonella, Yersinia o

Campylobacter.

Muchas veces el paciente ni siquiera se acuerda.

La triada clásica, que casi nunca aparece es (Triada clásica del Síndrome Reiter)

Artritis: Típicamente es una oligoartritis, asimétrica, de miembros inferiores, de

articulaciones grandes.

Conjuntivitis

Uretritis

La mayoría de las artrtitis reactivas NO se cronifican, lo típico es que lleguen con un cuadro

severo, los pacientes le dicen yo estaba bien y empezó un día con dolor y al día siguiente

estaba super inflamado y no podía caminar; es muy aparatoso y muy agudo, algunos pueden

resolver espontáneamente. En promedio se resuelve en 4 – 5 meses con AINES y algunos con

modificadores de la enfermedad. Algún porcentaje pequeño empieza con diagnóstico de

artritis reactiva, se les documentó el proceso infeccioso, pero a veces con el tiempo se dan

cuenta que era una espondilitis y que el proceso infeccioso lo desencadenó, esto sólo se sabe

con el tiempo.

Ya cuando el paciente llega con la artritis y tuvo un cuadro infeccioso hace un mes, para

nada se la va a dar antibióticos, a veces si no se está seguro de si fue una Chlamidia o no hay

serología se le puede dar doxiciclina; entonces si el cuadro infeccioso ya resolvió de nada sirve

darle antibióticos.

En estos casos de uretritis por clamidia, la erradicación del germen sí puede prevenir que la

enfermedad se cronifique, entonces aunque la paciente esté sin síntomas se les trata con

antibióticos (NO se le cambia el curso, pero SI evita la cronificación).

El 15 – 30% desarrollan artritis crónica, sacroilitis o espondilitis. La mayoría de pacientes sólo

requieren AINES.

Resumen

¿Cuales son las características clínicas predominante en cada una?

Espondilitis

anquilosante

Artritis

psoriásica

Artritis

enteropática

Artritis

reactiva

indiferenciada

Artritis de

predominio

axial

Se compromete

más a nivel

periférico.

Tanto axial o

periférico.

frecuente la

conjuntivitis y

la uretritis

Un poco de

cada cosa,

inespecífico,

leve. Puede

tener cualquier

cosa.

Psoriasis Lo importante

es el

compromiso

intestinal.

Puede ser que

lo que le falta

es tiempo, en

donde

posteriormente

puede

desarrollar

alguna pista

clínica para su

clasificación.