TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA · Hiperkalemia I.renal Anomal as fetales Edema angioneur...

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TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

Dr.Edgardo Escobar

Profesor de Medicina

Universidad de Chile


Clasificación IC

Disfunción Sistólica:! Fracción de eyección menor de 40 %

Disfunción Diastólica (o IC con fracciónde eyección conservada)


A

B

C

D

IC RefractariaSíntomas en reposoHospitalización

Enfermedad estructural

Síntomas previos o actuales

Cambios estructurales: HVI, IM, Dilatación VI Valvulopatía . DVI sistólica/diastólica AUSENCIA DE SÍNTOMAS

F de R : HA - DM – CC – ER – Drogas Cardiotóxicas- Hx familiar de MD SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES NI FUNCIONALES AUSENCIA DE SÍNTOMAS

1.7%

6.3%

32%

60%

Brozena S,Jessup M. Geriatrics,June 2003


Medicamentos

concomitantesExtrema precaución

Aine-Corticoides-Litio- broncodilatadorescon efecto simpaticomimético

Contraindicados

Antidepresivos tricíclicos-Antiarritmicos claseI- CaA no dihidropiridinas:verap.,

diltiazem;y dihidrop.de 1 gen: nifedip

Rosigliotazona; Anorexigenos; efedrina

IC: Objetivos del

tratamiento"Prevenir ocurrencia o progresión de IC

"Mejorar o mantener calidad de vida! Reducir los síntomas

! Evitar efectos secundarios de la terapia! Prevenir morbilidad ( ej. TE/ ! hosp.)

"Reducir mortalidad


IC: TRATAMIENTO PALIATIVO

REPOSO- REGIMEN- EJERCICIODIURETICOSIECA O ARA IIANTIALDOSTERONICOSVASODILATADORES:NITRITOS/HIDRALAZBETABLOQUEADORESDIGITAL Y OTROS INOTRÓPICOSANTIARRITMICOSRESINCRONIZACIÓN - DEFIBRILADOR

IC: Uso de Diuréticos

Utiles en el tramiento inicial

Activación SRA puede limitar su utilidad

Uso con IECA, importante entratamiento a largo plazo

Relativamente seguros a dosis bajas

Diuresis agresiva se asocia a depleciónde K y predispone a arritmias


Diuréticos en IC

IC LEVE: TIAZIDICOS

HCTZ: 25mgrs c/12 o 24 horas

Metolazona: 2,5mgrs c/24 horas

IC Moderada a severa

Furosemida 20-40mgrs c/12 o 24 horas(máximo 400mgrs)

Furosemida IV 20-40mgrs Se puedecombinar con tiazidicos

IC: Uso IECAConsensus CF 4

n - 253

ENA vs PI 1d – 20 m < Mort

< IC

SOLVD(Trat)

CF 2-3

n - 2569

ENA vs PI 22 – 25 m Id

V - HeFTII CF 2-3

n - 804

ENAvs H -I 0.5 – 5.7años

< Mort

< MB

SOLVD(Prev)

CF 1

n - 4228

ENA vs PI 14.6 – 62 m < Mort

< ICC

< Hosp


INHIBIDORES ECA EN IC

mgrs Dosis inicial Máxima

Captopril 6,25 c/8 h 50 c/8h

Enalapril 2,5 c/12 10-20 c/12

Lisinopril 2,5 c/24 20-40 c/24

Perindopril 2 c/24 8-16 c/24

Ramipril 1,25-2,5 c/24 10 c/24

Quinapril 5 c/12 20 c/12


Efectos secundarios

IECAHipotensión arterial

Tos

Hiperkalemia

I.renal

Anomalías fetales

Edema angioneurótico

Disgeusia


ARA II EN IC

mgrs Dosis inicial Máxima

Losartan 25-50 c/12h 50-100 c/24

Valsartan 20-40 c/12 160 c/24

Candesartan 4-8 c/24 32 c/24

INDICADOS SI HAY INTOLERANCIA A IECA

IECA + ARA II EN IC

Estudios Valiant y ValHeft conValsartan…..efectos adversos

Estudio CHARM (Candesartan) disminuciónde mortalidad/rehospitalizaciones,pero >hipotensión,deterioro fx renal e hiperkalemia

COMBINACION NO RECOMENDADA ENFORMA RUTINARIA HASTA MAYOREVIDENCIA


ANTAGONISTAS DE

ALDOSTERONA EN ICUtiles en IC crónica moderada a severa

y en postinfarto con FE <40%

Espironolactona 12,5mg /dia hasta25mg/dia

No usar con Cl de creatinina <30ml/mino potasemia > 5mEq/l

Evaluar K a los 3 y 7 dias y c/30 hastalos 3 meses


DIGITAL EN IC

Digoxina 0,25mg/dia

Disminuir a 0,125 m en mayores de 70años o con daño renal

Concentración plasmática idealalrededor de 1.0 ng/ml


IC: Betabloqueadores

¿Deben usarse en el tratamiento de la IC?

Si es así¿cómo deben usarse?


Terapia antiarritmica--IC

No está indicada,exceptuando los BBpara prevención primaria en pac conarritmias asintomáticas

En caso de síntomas:Amiodarona o BB

DEF.IMPLANTABLE para prevenir MS,en pac en CF II,III,post IAM>40 días yFE <30-40%

DEF en pac sintomáticos con FE<30%


Factores No Cardiacos

Que Pueden Contribuir a

Intolerancia Al Esfuerzo

Función vascular periférica

Fisiología del músculo esquelético

Actividad neurohormonal

Actividad autonómica refleja


Filosofía tratamiento IC

¿Cuántas drogas?Disfunción miocárdica en IC

Pac. Asintomático

(No congestivo)

Pac. Sintomático

Congestivo

Estrategias de Prevención

IECA

BB

Estrategias de Tratamiento

Diuréticos

IECA (o ARAII)

BB

Digoxina . Antialdost.

No olvidar medidas no farmacológicas

IC: Tratamiento Escalonado

•Establecer Severidad

•Terapia Específica

IECA / Betabloqueadores

IECA / Diuréticos

Digital / Vasodilatadores/Antialdos

Inotrópicos parenterales

MP.Biventricular

Trasplante

Apoyo Mecánico

Cardiomioplastía

DX

A

B

C

D


RESINCRONIZACIÓN

Pacientes de preferencia en RS con ICIII-IV a pesar de tratamientofarmacológico óptimo y FE < 35% y queen el ECG tienen BCRI con QRS > 120mseg

Que es IC con Fx

sistólica conservadaIncapacidad para alcanzar llene VIadecuado sin elevación anormal de PDF,por rigidez de la cámara o relajaciónmiocárdica inadecuada. FE >40%

Puede producirse con disfunción sistólica, oaisladamente

Hasta un 50% de pac. Con IC sintomát.

Más frec en mujeres,obesos,hipertensos ytercera edad.


Disfunción diastólica:

Procesos subayacentesHVI

Propiedades miocárdicas alteradas! Envejecimiento

! Fibrosis

! Diabetes

Isquemia miocárdica


Candersartan en IC por

Disfunción DiastólicaEstudio Charm-Preserved

n: 3025 pac.

Disminución de muerte yhospitalización por IC en 11% y dehosp.por IC de 15%

Sin efecto en mort. Cardiovasc.

Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-81

Errores Frecuentes en

Tratamiento ICHipert. arterial no bien tratadaFalta de adhesion al tratamientoNo considerar revascularizaciónmiocárdicaSubutilización de inhibidores ECASubutilización de bloqueadoresreceptores AGNo considerar uso de betabloqueadores


Errores Frecuentes en

Tratamiento ICNo considerar uso de antagonistas dela Aldosterona

No controlar bien peso corporal

No controlar bien ejercicio

Inadecuado uso de diuréticos

Errores diagnósticos:

valvulopatías, pericarditis constr.

Evaluación De IC

1. Historia y Examen físico completos

2. ECG

3. Radiografía de tórax

4. Eco bidimensional con Doppler (inicial)

5. Ventriculografía radioisotópica

6. Coronariografía y Viabilidad miocárdica


Evaluación De IC

7. Otros estudios:! Biopsia miocárdica

! Tolerancia al esfuerzo (VO2)

! Cateterismo cardiaco

! Concentraciones de sustanciasvasoconstrictoras o vasodilatadoras

! ECG ambulatorio

! Estudio electrofisiológico

Evaluación del

Tratamiento de la IC

Sintomas

Evaluación de retención de líquido(peso)

Necesidad de medicación concomitante

Tolerancia al esfuerzo

Autoevaluación(escala de cal.de vida)

Sobrevida

Lab:Fx ventricular(Eco); Hemodinámica

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